РЕШЕНИЕ
№............../............2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ВАРНА,
ПЕТНАДЕСЕТИ СЪСТАВ,
В публичното съдебно заседание на
тринадесети юли две хиляди двадесет и втора година в състав
СЪДИЯ ЕВЕЛИНА ПОПОВА
При участието на секретаря
ВЕСЕЛКА КРУМОВА като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 1438/2021 г.,
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството по делото е
образувано по жалба на „Специализирана хирургична
болница за активно лечение професор Т.“ ООД – Варна срещу заповед № РД11-362/8/24.06.2021 г. на директора на РЗОК – Варна,
само в частта по точки 5, 6 и 7 от нея, с които на лечебното заведение, на
основание чл. 414 ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности
между НЗОК и БЛС за 2020 – 2022 г., са наложени три отделни санкции „финансова
неустойка“, всяка в размер на 200 лв., за извършени нарушения на чл. 275, ал.
1, т. 1 вр. чл. 292, т. 6, буква „а“ от НРД за медицинските дейности между НЗОК
и БЛС за 2020-2022 г.
По съображения за допуснати при
издаването на заповедта съществени административнопроизводствени нарушения
поради неотнасянето на спора до Арбитражна комисия въпреки постъпилите
възражения на лечебното заведение срещу констатациите в протокол № РД-11362/3/25.05.2021
г. и с твърдения за издаване на заповедта в противоречие с приложимите
материално-правни разпоредби, тъй като за пациенти с ИЗ № 1176/09/2020 г.; ИЗ №
1125/09/2020 г. и ИЗ № 1150/09/2020 г., обратно на приетото от административния
орган, са били налице индикациите са хоспитализация по КП 152 „Ендоскопски
процедури при обструкции на долните пикочни пътища“, се иска заповед №
РД11-362/8/24.06.2021 г. на директора на РЗОК – Варна да бъде отменена от съда
в обжалваните й части по т. 5, 6 и 7.
В проведените по делото открити
съдебни заседания жалбата се поддържа чрез пълномощника на жалбоподателя „СХБАЛ
професор Т.“ ООД – Варна адвокат И.О., която в пледоарията по същество на спора
в с.з. на 13.07.2022 г. моли съда при отмяна на заповедта да присъди на
доверителя й сторените по делото съдебни разноски, за които представя списък по
чл. 80 ГПК вр. чл. 144 АПК.
Директорът на РЗОК – Варна,
ответник по делото на основание чл. 153 ал. 1 предл. второ АПК, оспорва изцяло
жалбата чрез пълномощниците си юрисконсулт Й. Й. и юрисконсулт П. И.-С., която в
пледоарията по съществото на спора в с. з. на 13.07.2022 г. моли съда при
отхвърляне на оспорването да присъди на РЗОК-Варна разноски за юрисконсултско
възнаграждение, определено по размер съгласно чл. 78 ал. 8 ГПК.
Като съобрази, че като родово и
местно компетентен правораздавателен орган е сезиран с предявено от процесуално
легитимирано лице в преклузивния срок по чл. 149 ал. 1 АПК вр. чл. 76 ал. 5 ЗЗО
оспорване на подлежащ на съдебен контрол, съгласно чл. 76 ал. 5 ЗЗО,
индивидуален административен акт, съдът намира производството по делото за
процесуално допустимо и поради това за подлежащо на разглеждане и произнасяне
по основателността на отправеното искане за отмяна на заповед №
РД11-362/8/24.06.2021 г. на директора на РЗОК – Варна в оспорените й с жалбата
части по т. 5, 6 и 7. При преценката на срока по чл. 149 ал. 1 АПК съдът
съобрази, че съгласно приложеното на л. 103 от адм. преписка извлечение от Системата
за сигурно електронно връчване заповед № РД11-362/8/24.06.2021 г е връчена на
адресата „СХБАЛ професор Т.“ ООД – Варна на 24.06.2021 г., а оспорването срещу
нея е предявено на 05.07.2021 г. според поставения върху жалбата печат на Адм.
съд – Варна, където в нарушение на чл. 152 ал. 1 е подадена направо.
По основателността на оспорването
съдът прие за установено от фактическа и правна страна следното:
С издадена на основание чл. 72
ал. 3 ЗЗО заповед № РД11-362/01.04.2021 г. /л. 3 от адм. преписка/ директорът
на РЗОК – Варна е наредил в периода 01.04.2021 г. – 14.05.2021 г. да се извърши
първична тематична самостоятелна планова проверка на лечебно заведение „Специализирана
хирургична болница за активно лечение професор Т.“ ООД – Варна със задача
„Контрол на изпълнението на сключения договор във връзка с чл. 369 ал. 3 от НРД
за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 – 2022 г., чл. 14 ал. 1 от
Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4 ал. 1, 2 и 3 от Закона за
бюджета на НЗОК за 2020 г., приети с Решение № РД-НС-04-4/20.01.2020 г. на НС
на НЗОК, и констатирано надвишаване на определените за дейност м. септември
2020 г. месечни стойности за дейностите извън Приложение № 1“. Проверката е
възложена на контрольорите от отдел ДКБП в РЗОК – Варна доктор И. К. и доктор С.
Д. като е разпоредено за резултатите от нея да се състави и връчи протокол в 2
екземпляра – един за проверявания обект и един за директора на РЗОК-Варна.
Според изричното отбелязване под заповедта, скрепено с подпис на получателя, тя
е връчена на управителя на лечебното заведение М.Т.Й. на датата 29.04.2021 г.
С нова заповед №
РД-11-362/11.05.2021 г. на директора на РЗОК – Варна /л. 4 от преписката/ срокът
за извършване на проверката е удължен до 28.05.2021 г. като заповедта е
доведена до знанието на управителя на лечебното заведение на 13.05.2021 г.
В изпълнение на възложената им
задача контрольорите от РЗОК, след извършване на проверката за времето от 29.04.2021
г. до 25.05.2021 г., са съставили протокол № РД-11-362/2/25.05.2021 г. /л. 7 –
10 от преписката/, в който в частта на раздел ІІІ, съдържаща констатации по
проверени истории на заболяване /ИЗ/ по КП № 152 „Ендоскопски процедури при
обструкции на долните пикочни пътища“ са приели, че от страна на лечебното
заведение са нарушени определените в НРД условия и ред за оказване на
медицинска помощ като не са спазени индикациите за хоспитализация по клиничната
пътека по отношение на пациентите с ИЗ № 1176/09/2020 г.; ИЗ № 1125/09/2020 г.
и ИЗ № 1150/09/2020 г.
1/ Конкретно относно ИЗ №
1176/09/2020 г. в протокола е констатирано, че на 28.09.2020
г. лечебното заведение, при неспазване на индикациите за хоспитализация по
клиничната пътека, в нарушение на условията и реда за оказване на медицинска
помощ, определени в НРД, е приело за лечение пациент с ИЗ № 1176/09/2020г. по
КП № 152 от приложение № 17 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за
2020-2022г. Посочено е, че при проверката е установено, че се касае за мъж на
45 години с установен през м.01.2020 г. карцином на пикочния мехур, като
пациентът е приет по спешност в лечебното заведение поради зачестяване на проявена
от няколко дни хематурия. От общо практикуващ лекар му е
бил издаден амбулаторен лист № 5190/23.09.2020 г. за вторичен преглед с насока
за хоспитализация по КП № 152, в който не са отразени данни за провеждано
консервативно лечение по повод овладяване на хематурията и за проведени
изследвания, обективиращи обструкцията на долните пикочните пътища и налагащи
ендоскопска оперативна интервенция. В локален статус при постъпването в лечебното
заведение е отразена палпаторна болезненост в пубисната област като в извършените
по време на хоспитализацията клинично-лабораторни изследвания липсват данни за
анемия (нормални стойности на Hgb и Hct ); няма извършено образно изследване, установяващо
наличието на ретенция на урината или хемотампонада на пикочния мехур; в
изследваната урина липсват данни за хематурия; не са проведени изследвания,
които да обективизират ОБН в резултат на обструктивна уростаза. Посочено е, че
по данни от оперативния протокол са евакуирани стари коагули като мехурната
лигавица е с белези на хронично възпаление. Извършена е уретроцистоскопия, без
данни за обструкция на долните пикочни пътища.
В заключение е констатирано, че в
медицинската документация на пациента с ИЗ № 1176/09/2020 г. липсват данни за
обструкция на долните пикочни пътища с ретенция на урината; профузна хематурия,
неовладяна по консервативен път; изразена вторична анемия; хемотампонада на
пикочния мехур, ОБН в резултат на обструктивна уростаза, или за заболявания с
обструкция на долните пикочни пътища без остри прояви, налагащи ендоскопска
оперативна интервенция. Въз основа на това е прието, че
от страна на лечебното заведение са нарушени чл. 275, ал. 1, т. 1 и чл. 292, т.
6, буква „а“ от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г. и
е посочено, че тъй като НЗОК е заплатила отчетената дейност за ИЗ №
1176/09/2020 г. по КП № 152, то „СБХАЛ професор Т.“ ООД е получила суми без
правно основание за отчетената дейност за ИЗ № 1176/09/2020 г. по КП № 152.
2/ Относно
ИЗ № 1125/09/2020 г. в протокола е констатирано, че на 16.09.2020 г. лечебното
заведение, при неспазване на индикациите за хоспитализация по клиничната
пътека, в нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ,
определени в НРД, е приело за лечение пациент с ИЗ № 1125/09/2020г. по КП № 152
от приложение № 17 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за
2020-2022г. Посочено е, че се за мъж на 71 години с установен през 2014 г.
карцином на пикочния мехур, който е имал оплаквания за чести позиви за
уриниране, тънка и вяла струя, никтурия и честа кратковременна хематурия.
Издаден му е бил от общо практикуващ лекар амбулаторен лист № 2481/08.09.2020 г. за вторичен
преглед с насока за хоспитализация като в амбулаторния лист не са отразени
данни за провеждано консервативно лечение по повод овладяване на хематурия и за
проведени изследвания, обективиращи обструкция на долните пикочните пътища и налагащи
ендоскопска оперативна интервенция. В обективния статус при постъпване в
лечебното заведение е отразено: „ Корем на нивото на гръден кош с меко-еластични
стени, неболезнен при палпация“ като в извършените по време на хоспитализацията
клинично-лабораторни изследвания липсват данни за анемия (нормални стойности на
Hgb и Hct); няма направено образно изследване, удостоверяващо наличието на ретенция
на урината или хемотампонада на пикочния мехур; в изследваната урина липсват
данни за хематурия; не са проведени изследвания, които да обективизират ОБН, в
резултат на обструктивна уростаза. Посочено е, че по данни от оперативния
протокол са евакуирани множество стари коагули като мехурната лигавица е с
белези на хронично възпаление. Не е установен туморен рецидив. Извършена е
уретроцистоскопия, без данни за обструкция на долните пикочни пътища.
В заключение е констатирано, че в
медицинската документация на пациента с ИЗ № 1125/09/2020 г. липсват данни за обструкция на
долните пикочни пътища с ретенция на урината; профузна хематурия, неовладяна по
консервативен път; изразена вторична анемия; хемотампонада на пикочния мехур;
ОБН в резултат на обструктивна уростаза или за заболявания с обструкция на
долните пикочни пътища без остри прояви, налагащи ендоскопска оперативна
интервенция.
Въз основа на това е прието, че
от страна на лечебното заведение са нарушени чл. 275, ал. 1, т. 1 и чл. 292, т.
6, буква „а“ от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г. и
е посочено, че тъй като НЗОК е заплатила отчетената дейност за ИЗ № 1125/09/2020
г. по КП № 152, то „СБХАЛ професор Т.“ ООД е получила суми без правно основание
за отчетената дейност за ИЗ № 1125/09/2020 г. по КП № 152.
3/ Относно ИЗ № 1150/09/2020 г. в
протокола е констатирано, че на 23.09.2020 г. лечебното заведение, при неспазване
на индикациите за хоспитализация по клиничната пътека, в нарушение на условията
и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД, е приело за лечение
пациент с ИЗ № 1150/09/2020г. по КП № 152 от приложение № 17 към НРД за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. Посочено е, че се касае за
мъж на 62 години с установен през 2016 г. карцином на пикочния мехур, като
пациентът е приет по спешност в лечебното заведение поради зачестяване на проявена
от няколко дни хематурия. От общо практикуващ лекар му е бил издаден
амбулаторен лист № 004904/16.09.2020 г. за вторичен преглед с насока за
хоспитализация, в който не са отразени данни за провеждано консервативно
лечение по повод овладяване на хематурията и за проведени изследвания, обективиращи
обструкцията на долните пикочните пътища и налагащи ендоскопска оперативна
интервенция. В локален статус при постъпването в лечебното заведение е отразена
палпаторна болезненост в пубисната област като в извършените по време на
хоспитализацията клинично-лабораторни изследвания липсват данни за анемия
(нормални стойности на Hgb и Hct ); няма извършено образно изследване, установяващо
наличието на ретенция на урината или хемотампонада на пикочния мехур; в
изследваната урина липсват данни за хематурия; не са проведени изследвания,
които да обективизират ОБН в резултат на обструктивна уростаза. Посочено е, че
по данни от оперативния протокол са евакуирани стари коагули като мехурната
лигавица е с белези на хронично възпаление, без данни за туморен рецидив. Извършена
е уретроцистоскопия, без данни за обструкция на долните пикочни пътища.
В заключение е констатирано, че в
медицинската документация на пациента с ИЗ № 1150/09/2020 г. липсват данни за обструкция на
долните пикочни пътища с ретенция на урината; профузна хематурия, неовладяна по
консервативен път; изразена вторична анемия; хемотампонада на пикочния мехур;
ОБН в резултат на обструктивна уростаза или за заболявания с обструкция на
долните пикочни пътища без остри прояви, налагащи ендоскопска оперативна
интервенция.
Въз основа на това е прието, че
от страна на лечебното заведение са нарушени чл. 275, ал. 1, т. 1 и чл. 292, т.
6, буква „а“ от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г. и
е посочено, че тъй като НЗОК е заплатила отчетената дейност за ИЗ № 1150/09/2020
г. по КП № 152, то „СБХАЛ професор Т.“ ООД е получило
суми без правно основание за отчетената дейност за ИЗ № 1150/09/2020 г. по КП №
152.
Според отбелязването под протокол
№ РД-11-362/2/25.05.2021 г. той е връчен на управителя на „СБХАЛ професор Т.“
ООД на датата 07.06.2021 г.
На същата дата 25.05.2021 г. извършващите
проверката контрольори от РЗОК са съставили и протокол за неоснователно
получени суми № РД-11-362/3/25.05.2021 г., връчен на управителя на „СБХАЛ
професор Т.“ ООД отново на 07.06.2021 г. /заверено копие на протокол № РД-11-362/3/25.05.2021
г. е представено с жалбата до съда, л. 12 – 14 от делото, а след това и от ответника с молба с. д. № 16554/10.11.2021
г., л. 63 – 66 и л. 69 – 73 от делото/.
От съпоставката между
съдържанието на протокол № РД-11-362/2/25.05.2021 г. и протокол за
неоснователно получени суми № РД-11-362/3/25.05.2021 г. се установява, че в
двата документа контрольорите на РЗОК са изложили по абсолютно еднакъв начин констатации
си от проверката, свързани с ИЗ № 1176/09/2020 г.; ИЗ № 1125/09/2020 г. и ИЗ №
1150/09/2020 г., въз основа на които и в двата протокола са извели еднакви крайни
изводи, че с хоспитализацията на пациентите с ИЗ № 1176/09/2020 г.; ИЗ №
1125/09/2020 г. и ИЗ № 1150/09/2020 г. по КП № 152 „Ендоскопски процедури при
обструкции на долните пикочни пътища“ лечебното заведение е нарушило чл. 275,
ал. 1, т. 1 и чл. 292, т. 6, буква „а“ от НРД за медицинските дейности между НЗОК
и БЛС за 2020-2022 г. Във връзка с това отново и в двата протокола са се
позовали на раздел ІІ т. 2 „Индикации за хоспитализация и лечение” на КП № 152
“Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища“ от Приложение
№ 17 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г., според
който по тази пътека се хоспитализират пациенти за: 1/ ендоскопска диагностика
и оперативно лечение с клинични и/или данни от медико-диагностични изследвания
за обструкция на долните пикочни пътища и с: ретенция на урината, профузна
хематурия, неовладяна по консервативен път, изразена вторична анемия,
хемотампонада на пикочния мехур, ОБН в резултат на обструктивна уростаза; 2/ ендоскопска
диагностика и лечение при пациенти с диагностицирани заболявания с обструкция
на долните пикочни пътища без остри прояви, налагащи ендоскопска оперативна
интервенция.
След получаването на протоколите
управителят на „СБХАЛ професор Т.“ ООД е подал до
директора на РЗОК – Варна възражение вх. № 29-02-1161/11.06.2021 г. /л. 67 и 68
от делото/, в което по повод извършената проверка и изготвения протокол за
неоснователно получени суми № РД-11-362/3/25.05.2021 г. е изложил становището
си по направените констатации за нарушения във връзка с хоспитализацията на пациентите
с ИЗ № 1176/09/2020 г.; ИЗ № 1125/09/2020 г. и ИЗ № 1150/09/2020 г.
По отношение на пациента с ИЗ №
1176/09/2020 г. във възражението е посочено, че неспецифичната хематурия е
симптом на онкологично заболяване, пациентът е с доказано такова, и предвид
оплакванията му /зачестена хематурия, неколкократни микции, съпровождани с
болка, с променен цвят и еднократна кръв в урината/ е необходима адекватна и
бърза реакция от приемащите го лекари като липсата на нанесено лечение от
страна личния лекар в издадения амбулаторен лист не трябва да влияе при
вземането на решение относно спешния
прием на пациента в болницата, след като той съобщава за оплаквания, на
базата на които лечебното заведение е длъжно да го приеме за адекватно и бързо
лечение.
Относно пациента с ИЗ № 1150/09/2020
г. във възражението е посочено, че се касае за пациент, насочен от общо
практикуващия лекар със силно изразена болезненост в лумбалната област с
ирадиация към ингвиналната, който към момента на приема по снети анамнестични
данни е с оплаквания от зачестяване на хематурията и палпаторна болка в
пубисната област, неотшумяла от датата на прегледа при общо практикуващия лекар
и датата на приема. Посочено е още, че хематурията е симптом на заболяване и
адекватно лечение може да се извърши само след бърза реакция от страна на
лекуващия лекар и назначаване и извършване на оперативна процедура за точна
диагностика.
Относно пациента с ИЗ №
1125/09/2020 г. управителят на „СБХАЛ
професор Т.“ ООД е посочил във възражението, че той е постъпил по спешност
поради невъзможност за уриниране, която както и наличието на хематурия, са
индикации за хоспитализация и налагат своевременно и адекватно лечение в спешен
порядък.
Наред с това във възражението е
посочено, че в издадените от общо практикуващите лекари амбулаторни листи и на
тримата пациенти фигурира текст, че лечебната цел не може да се постигне в
условията на извънболничната помощ, което кореспондира на изискването на чл.
289 ал. 3 от НРД за 2020 – 2022 г. Посочено е също, че липсата на данни за
понижен хемоглобин не са критерий за липса на хематурия, а на кратък срок, в
който тя е проявена, като е обърнато внимание, че голяма част от пациентите с
доказан карцином на пикочния мехур, каквито са и тези по ИЗ № 1176/09/2020 г.;
ИЗ № 1125/09/2020 г. и ИЗ № 1150/09/2020 г., често са с резултати от пълна кръвна
картина в норма и микроскопска хематурия.
На 24.06.2021 г. директорът на
РЗОК – Варна е издал заповед № РД11-362/8 от 24.06.2021
г. /л. 99 – 102 от преписката/, в частта по т. 5, 6 и 7 на която при пълно
възприемане на обективираните в протокол № РД-11-362/2/25.05.2021
г. констатации на проверяващите досежно хоспитализацията на пациентите с ИЗ
№ 1176/09/2020 г.; ИЗ № 1125/09/2020 г. и ИЗ № 1150/09/2020 г. и на направените
въз основа на тях изводи за извършени от лечебното заведение нарушения на чл. 275,
ал. 1, т. 1 и чл. 292, т. 6, буква „а“ от НРД за медицинските дейности между НЗОК
и БЛС за 2020-2022 г., поради приетото отсъствие на индикации за хоспитализация
и при тримата пациенти по КП № 152 „Ендоскопски процедури при обструкции на
долните пикочни пътища“, е наложил на „СБХАЛ професор Т.“
ООД, на основание чл. 414 ал. 3 от НРД за 2020 – 2022 г., три отделни санкции
„финансова неустойка“, всяка в размер на 200 лв.
В заповед № РД11-362/8 от
24.06.2021 г. директорът на РЗОК – Варна изрично е посочил, че тя се издава на
основание чл. 74 ал. 5 ЗЗО и чл. 422 ал. 1 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г.
Според цитирания като основание
за издаване на заповедта чл. 74 ал. 5 ЗЗО, когато лицето – обект на проверката,
не изрази становище по ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа
възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации, директорът
на РЗОК издава заповед, с която налага санкция. В същия смисъл е и другата
цитирана в заповедта като основание за издаването й норма на чл. 422 ал. 1 от
НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г.
Под посоченото в чл. 74 ал. 5 ЗЗО
„становище по ал. 4“ се има предвид регламентираната с чл. 74 ал. 4 ЗЗО
възможност за лицето – обект на проверката да даде писмено становище пред
директора на РЗОК по направените констатации на длъжностните лица-контрольори в
съставения от тях при установяване на нарушения по чл. 73 ал. 1 ЗЗО протокол от
проверката. В случая това е протокол № РД-11-362/2/25.05.2021 г.
Що се отнася до протокол за
неоснователно получени суми № РД-11-362/3/25.05.2021 г., който също е съставен
от проверяващите контрольори на РЗОК при приключването на проверка, възложена
им със заповед № РД11-362/01.04.2021 г., неговото съставяне е регламентирано и подчинено
на чл. 76а ал. 2 вр.
ал. 1 ЗЗО, според който когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми
без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този
закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл.
72, ал. 2, те съставят протокол за неоснователно получени суми, срещу който лицето
- обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора
на РЗОК в 7-дневен срок от връчването му.
Разграничението между двата
протокола е от съществено значение в случая, тъй като видно от адресираното до управителя
на „СБХАЛ професор Т.“ ООД писмо изх. № 29-02-1161/1/02.07.2021 г. на директора
на РЗОК – Варна /л. 77 и 78 от делото/, административният орган е приел, че
лечебното заведение не е оспорило констатациите в съставения на основание чл. 74
ал. 3 ЗЗО протокол № РД-11-362/2/25.05.2021 г., а е подало възражение
единствено срещу протокол за неоснователно получени суми №
РД-11-362/3/25.05.2021 г. Поради това в писмо изх. № 29-02-1161/1/02.07.2021 г.
директорът на РЗОК – Варна е посочил, че спорът не е изпратен от него за
разглеждане от Арбитражна комисия, а направо е издал заповедта за налагане на
санкциите. Именно поради този факт в нея като основание за издаване са посочени
чл. 74 ал. 5 ЗЗО и чл. 422 ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022
г. Фактът, че спорът не е бил поставен за разглеждане от Арбитражна комисия се
потвърждава и от изпратеното до управителя на „СХБАЛ професор Т.“ ООД в отговор
на негово искане писмо изх. № 29-02-1250/06.07.2021 г. от председателя на
Арбитражната комисия към РЗОК – Варна /л. 79 от делото/.
Нормативната уредба придава съществено
значение на наличието на подадени в срока по чл. 74 ал. 4 ЗЗО възражения срещу
констатациите в протокола по чл. 74 ал. 3 ЗЗО, тъй като съгласно чл. 75 ал. 1 ЗЗО в случаите, когато тези констатации са оспорени от лечебното заведение –
обект на проверката, директорът на РЗОК не пристъпва направо към издаването на
заповед за налагане на санкции, а е длъжен да изпрати спора за разрешаване от
Арбитражна комисия, чийто състав следва да се определи при спазване на
изискванията на чл. 75 ал. 2, 3 и 4 ЗЗО. Съгласно чл. 76 ал. 1 вр. ал. 2 ЗЗО
едва след потвърждаване от Арбитражната комисия на констатациите на
длъжностното лице по чл. 72 ал. 2 директорът на РЗОК прилага санкциите,
предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална
помощ, като в този случай той действа изцяло в условия на обвързана
компетентност. При условията на оперативна самостоятелност директорът на РЗОК може
да наложи санкциите в случаите, при които арбитражната комисия не се произнесе
с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или при произнасянето й се получат равен брой гласове, поради което няма
прието решение, както и когато съответните районни колегии на съсловните
организации на лекарите не са посочили свои представители в сроковете по чл.
75, ал. 6 за създаване на арбитражната комисия – в този смисъл са чл. 76 ал. 3
и 4 ЗЗО.
При всички положения обаче при
наличието на подадено в срока по чл. 74 ал. 4 ЗЗО оспорване на констатациите в
протокола по чл. 74 ал. 3 ЗЗО административният орган не разполага с
възможността направо да пристъпи към издаване на заповедта за налагане на
санкции, а задължително трябва да отнесе спора до Арбитражна комисия, защото
правото му, ръководейки се от констатациите в протокола, изцяло сам да прецени има
ли основание за налагане на предвидената в ЗЗО и в НРД санкция за нарушението се
поражда единствено при наличието на някоя от изчерпателно уредените от
законодателя хипотези на чл. 76 ал. 3 и 4 ЗЗО.
В случая обаче административният
орган неправилно е приел, че лечебното заведение не е оспорило констатациите на
контрольорите от РЗОК, обективирани в протокол № РД-11-362/2/25.05.2021 г.
Действително, в подаденото от управителя на „СБХАЛ професор Т.“ ООД възражение
вх. № 29-02-1161/11.06.2021 г. е посочено, че то се подава по повод извършената
проверка и изготвен протокол за неоснователно получени суми №
РД-11-362/3/25.05.2021 г., без да е цитиран изрично и протокол №
РД-11-362/2/25.05.2021 г. По същество обаче във възражението са изложени именно
несъгласия с констатациите на длъжностните лица от РЗОК за извършени от
лечебното заведение нарушения при хоспитализацията на пациентите с ИЗ №
1176/09/2020 г.; ИЗ № 1125/09/2020 г. и ИЗ № 1150/09/2020 г., свързани с установеното
от контрольорите отсъствие на индикации за хоспитализация. Излагайки несъгласието
си с направените констатации, управителят на „СБХАЛ професор Т.“ ООД се е
позовал и на конкретни аргументи в подкрепа на становището си за липсата на нарушения,
като изобщо не е засегнал въпроси, свързани с получени, респективно и с подлежащи
на възстановяване суми. Не е формулирал и искане директорът на РЗОК да признае,
че няма неоснователно получени от страна на лечебното заведение суми.
При това положение, като се
изхожда от естеството на изложените във възражението доводи и като се има
предвид, че в протокол за неоснователно получени суми № РД-11-362/3/25.05.2021
г. проверяващите контрольори от РЗОК изцяло са възпроизвели констатациите си от
протокол № РД-11-362/2/25.05.2021 г. досежно установените от тях нарушения, то
се налага обоснован извод, че с подаването на възражение вх. №
29-02-1161/11.06.2021 г. лечебното заведение е упражнило правото си по чл. 74
ал. 4 ЗЗО да оспори констатациите в протокола по чл. 74 ал. 3 ЗЗО, поради което
директорът на РЗОК-Варна, наместо да пристъпи към издаването на заповедта за
налагане на санкции, е бил длъжен съгласно чл. 75 ал. 1 ЗЗО да отнесе спора за
разрешаване от Арбитражна комисия.
За да се достигне до извод, че с
възражение вх. № 29-02-1161/11.06.2021
г. управителят на „СБХАЛ професор Т.“ ООД е упражнил именно правото на
лечебното заведение да оспори в срока по чл. 74 ал. 4 ЗЗО констатациите за
извършени от изпълнителя на медицинска помощ нарушения на НРД от значение е и
фактът, че протокол № РД-11-362/2/25.05.2021 г. и протокол № РД-11-362/3/25.05.2021
г., освен че са съставени на една и съща дата, са и връчени на адресата отново
на една и съща дата и в тях никъде не е посочено правното основание за
издаването им. По този начин лечебното заведение донякъде е било въведено в
заблуждение с какви точно нормативно признати възможности за реакция разполага
и че в закона те са уредени поотделно за всеки един от протоколите. Поради това
при получаването на възражение вх. № 29-02-1161/11.06.2021 г., изхождайки от
естеството на изложените в него доводи и твърдения, изцяло свързани с
оспорването на направените констатациите за нарушения при хоспитализацията на
пациенти с ИЗ № 1176/09/2020 г.; ИЗ № 1125/09/2020 г. и ИЗ № 1150/09/2020 г., директорът
на РЗОК – Варна е следвало да предостави на лечебното заведение възможност
изрично да уточни, че възражението му обхваща и констатациите в протокол № РД-11-362/2/25.05.2021
г., след което да изпрати спора на Арбитражна комисия, съгласно чл. 75 ал. 1 ЗЗО. Като не е направил това, директорът на РЗОК – Варна е нарушил
административнопроизводствените правила, лишавайки лечебното заведение от
нормативно гарантираната му защита пред арбитражната комисия. При това
нарушението е съществено, тъй като видно от заключенията на допуснатите по
делото две съдебно-медицински експертизи, и двете извършени от специалисти
-уролози /л. 60 и 61; л. 144/, както и от разпита им в с. з. на 21.01.2022 г. и
в с. з. 13.07.2022 г., за пациенти с ИЗ №
№ 1176/09/2020 г.; ИЗ № 1125/09/2020 г. и ИЗ № 1150/09/2020 г. са били
налице индикациите за хоспитализация по КП № 152 “Ендоскопски процедури при
обструкции на долните пикочни пътища“, от
което с основание може да се заключи, че ако директорът на РЗОК – Варна бе
изпълнил задължението си да отнесе спора на Арбитражна комисия, която в изпълнение
на чл. 75 ал. 3 ЗЗО с участието на лекари - специалисти по „Урология“ да
разгледа постъпилите от лечебното заведение възражения, не би се стигнало до
издаването на заповедта за налагане на санкции в частта по т. 5, 6 и 7 от
съдържанието й.
Допуснатото съществено административнопроизводствено
нарушение, сочещо на наличието на основание за оспорване на заповедта по
смисъла на чл. 146 т. 3 АПК, е достатъчно да предизвика отмяната й в оспорените
с жалбата части.
Независимо от това следва да се
посочи, че заповедта в частта по точки 5, 6 и 7 е издадена и в противоречие с
материалноправните разпоредби.
Въз основа на извършените по
делото две съдебно-медицински експертизи безсъмнено се доказа, че са били
налице индикации за хоспитализацията по КП № 152 на пациентите с ИЗ № 1176/09/2020
г.; ИЗ № 1125/09/2020 г. и ИЗ № 1150/09/2020 г. Поради това като е приел, че
лечебното заведение е нарушило чл. 275, ал. 1, т. 1 вр. чл. 292, т. 6, буква
„а“ от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г. директорът
на РЗОК – Варна е издал административен акт, противоречащ на приложимите материалноправни
норми, което е основание за отмяната му по смисъла на чл. 146 т. 4 АПК.
Съгласно чл. 275, ал. 1, т. 1 от
НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г., за да бъде хоспитализиран
пациент за лечение по дадена клинична пътека, освен че трябва да е с непрекъснати
здравноосигурителни права, но трябва да са налице и индикациите за хоспитализация,
включени в клиничната пътека. За КП № 152 те са посочени в раздел ІІ т. 2
„Индикации за хоспитализация и лечение” на КП № 152 “Ендоскопски процедури при
обструкции на долните пикочни пътища“ от Приложение № 17 към НРД за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г. Според него за
хоспитализирането на пациенти по тази клинична пътека е достатъчно наличието на
данни от клинични и/или от медико-диагностични
изследвания за обструкция на долните пикочни пътища и с: ретенция на урината,
профузна хематурия, неовладяна по консервативен път,
изразена вторична анемия, хемотампонада на пикочния мехур, ОБН в резултат на
обструктивна уростаза.
От приобщеното в с. з. на
13.07.2022 г. заключение на съдебно-медицинската експертиза се установява, че
към момента на хоспитализирането им по КП № 152 и тримата пациенти /с ИЗ №
1176/09/2020 г.; ИЗ № 1125/09/2020 г. и ИЗ № 1150/09/2020 г./ са били с ясно изразена
обструкция на долните пикочни пътища и същевременно с анамнестични и клинични
данни за профузна хематурия, неовладяна по консервативен път. При изслушване на
заключението в с. з. на 13.07.2022 г. вещото лице е посочило, че и на тримата
пациенти е извършен амбулаторен преглед в рамките на една седмица като и на
тримата в амбулаторните листи е записано от прегледалите ги лекари /двама от
пациентите са прегледани от уролози, а един – от общо практикуващ лекар/, че
приемат назначената им терапия, но лечението не може да бъде осъществено
напълно в доболнична помощ, поради което са насочени за хоспитализация. В
заключението е посочено, че и тримата пациенти са приети по спешност като им е
извършена подготовка за оперативно лечение. При изслушването в с. з. на
13.07.2022 г. вещото лице е пояснило, че обструкцията на долните пикочни пътища
e състояние, при което поради
някаква причина, в конкретния случай при тримата пациенти поради образуването
на съсиреци в мехура, които запушват пикочния канал и предизвикват обструкция, те
не могат спонтанно и волево да уринират. Посочило е, че при постъпването им в
болницата и тримата пациенти са били със сходни оплаквания - уриниране със слаба
и вяла струя, болки в корема ниско долу, тъй като не са могли да уринират нормално,
и с хематурия. Уточнило е, че впоследствие това е доказано и от цистоскопията,
която им е направена, тъй като и при тримата са елиминирани множество коагули /съсиреци/
от мехура, което е било причина да не могат да уринират добре. Според вещото лице
и тримата пациенти са били за спешен прием поради факта, че са били с ретенция
– невъзможност волево да уринират.
Както първоначалното, така и второто
по реда си заключение на двете вещи лица-уролози сочат в случая на
кумулативното наличие при пациентите с ИЗ № 1176/09/2020 г.; ИЗ № 1125/09/2020
г. и ИЗ № 1150/09/2020 г. на всички изискуеми условия за хоспитализация по КП №
152: обструкция на долните пикочни пътища като същевременно и тримата пациенти са
били с профузна хематурия, неовладяна по консервативен път, включително и с
ретенция на урината. Фактът, че при пациентите това е установено единствено
посредством събраните клинични данни, без извършване преди хоспитализацията им
на медико-диагностични изследвания, не води до извод за отсъствие на
изискванията за хоспитализация по КП № 152 като се има предвид, че в раздел ІІ т.
2 „Индикации за хоспитализация и лечение” на КП № 152 на Приложение № 17 при
упоменаване на данните, посредством които се установява състоянието на пациентите
/клинични данни; медико-диагностични изследвания/ са употребени и двата съюза „и/или“,
от което с основание може да се заключи, че за хоспитализацията е достатъчно наличието
и само на клинични данни, сочещи на предвидените в раздел ІІ, т. 2 състояния.
Поради това като е приел, че с хоспитализирането на тези пациенти лечебното
заведение не е спазило индикациите за хоспитализация по клиничната пътека и на
това основание му е наложил по чл. 414 ал. 3 от НРД за 2020 – 2022 г. три
отделни санкции финансова неустойка, директорът на РЗОК – Варна е издал
административен акт в противоречие с материалноправните разпоредби.
Предвид установеното по делото
наличие на основания по чл. 146 т. 3 и 4 АПК, заповед № РД11-362/8/24.06.2021
г. на директора на РЗОК – Варна следва да се отмени от съда в оспорените й с жалбата
части по точки 5, 6 и 7 от съдържанието й.
При този изход на спора РЗОК –
Варна следва да бъде осъдена да заплати на жалбоподателя направените по делото
съдебно разноски в общ размер на 750 лв., съгласно приложените на л. 24, 37 и
147 доказателства за направени разходи за заплащането на държавна такса,
депозит за СМЕ и адвокатско възнаграждение.
Воден от изложеното, съдът
Р Е Ш И
ОТМЕНЯ по жалба на „Специализирана хирургична болница за активно лечение
професор Т.“ ООД – Варна заповед № РД11-362/8/24.06.2021 г. на директора на
РЗОК – Варна, САМО В ЧАСТТА по точки 5, 6 и 7, с които на „Специализирана хирургична
болница за активно лечение професор Т.“ ООД – Варна, на основание чл. 414 ал. 3
от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020
– 2022 г., са наложени три отделни санкции „финансова неустойка“, всяка в
размер на 200 /двеста/ лв., за извършени от лечебното заведение нарушения на чл. 275, ал. 1, т. 1 и чл. 292, т. 6, буква „а“ от НРД за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г.
ОСЪЖДА РЗОК – Варна да заплати на
„Специализирана хирургична болница за активно лечение професор Т.“ ООД – Варна
направените по делото разноски в общ размер на 750 /седемстотин и петдесет/
лева.
Решението подлежи на обжалване
пред ВАС РБ в 14-дневен срок от съобщаването му на страните по делото.
СЪДИЯ: