Р Е Ш Е Н И Е №13
гр. ВРАЦА, 13.01.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Врачанският окръжен съд гражданско отделение в
публичното заседание на 11.12.2019 г. в състав:
Председател:Рената Мишонова-Хальова
Членове:Мария Аджемова
Иван Никифорски мл. с-я
в присъствието на:
прокурора секретар Виолета Вълкова
като разгледа докладваното от М. Аджемова
в. гр. дело N` 556 по описа за 2019 год., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е въззивно и се развива на основание чл. 258 и сл. от ГПК.
Образувано е по въззивна жалба вх. № 13573/07.08.19 г. на Национална
здравно осигурителна каса /НЗОК/ гр. София, представлявана от юрисконсулт Е.Б.Р.,
срещу решение на районен съд гр. Враца № 681/29.07.19 г., постановено по гр.
дело 981/19 г. по описа на същия съд, с
което е УВАЖЕН изцяло предявеният от Първа частна МБАЛ Враца ЕООД с ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление гр. Враца осъдителен иск общо за
сумата 14 971 лв. включваща стойността на извършената медицинска дейност по кл.
пътеки и стойността на вложените мед. изделия по кл. пътеки за конкретни
посочени в решението периоди от време през 2016 г., заедно със законната лихва
върху исковата сума от подаване на исковата молба 15.03.19 г. до окончателното
изплащане на сумата. Със същото решение районен съд е уважил и акцесорната
искова претенция за заплащане на сумата 4 329.46 лв. представляваща мораторна
лихва върху главницата за периода от 01.05.16 г. да 14.03.19 г. С обжалваното
решение, касата въззивник е осъдена на осн. чл. 78, ал. 1 от ГПК за заплати
съдебни разноски в производството.
След излагане и подробен анализ клаузите на сключения между страните
договор № 060369/19.02.15 г. и 13-те допълнителни споразумения към договора, а
също и на нормативната уредба залегнала в ЗЗО и ЗБНЗОК за 2106 г. във вр. с
обема на получаваната на мед. помощ от задължително осигурените лица, НЗОК
въззивник застъпва становище за незаконосъобразност и необоснованост на атакуваното
решение, като постановено в нарушение за материалноправни норми и събраните по
делото доказателства. Въззивникът не оспорва, че болницата ищец в гр. Враца е
оказала медицинска помощ на здравноосигурени лица по процесните клинични пътеки
и в процесните периоди. Оспорва, че тази помощ следва да й бъде заплатена в
изпълнения обем, който включва и надлимитните дейности. НЗОК гарантирала на
задължително здравноосигурените лица, чрез изпълнителите на мед. помощ, каквато
е болницата ищец, определени по вид и количество мед. дейности, но не изобщо, а
в рамките на бюджета на касата. Този извод се налагал от съдържанието на
сключения между страните индивидуален договор и нормативната уредба - ЗЗО и
ЗБНЗОК за 2016 г. НЗОК дължала плащане само на договорените стойности на мед.
дейности, по приложенията неразделна част от сключения между страните
индивидуален договор. По изложените съображения, възизвникът изразява
несъгласие с основната теза залегнала в мотивите на първостепенния съд, че НЗОК
дължи плащане за извършените медицински дейности извън договорените със
сключения между страните договор на основание статуса на пациента като
здравноосигурено лице, като според районен съд този статус обуславял правото на
лечебното заведение /болницата ищец/ да получи плащане за оказаната мед. помощ
от НЗОК, доколкото в нейния бюджет /на НЗОК/ постъпвали здравноосигурителните
плащания.
Въззивникът моли за отмяна на атакувания съд. акт и решаване на спора
по същество от настоящата инстанция, като исковата претенция на болницата ищец
бъде отхвърлени изцяло. Претендира
разноски за две съдебни инстанции.
Ответната Първа частна
многопрофилна болница за активно лечение ЕООД гр. Враца, чрез адв. Р.Х.,
представя отговор, в който мотивира становище за неоснователност на жалбата. По
делото било доказано, че претендираните за заплащане дейности са реално
извършени от ищеца, включени са в
съответната месечна справка за "надлимитни" дейности и са
отчетени в персонифицираната информационна система на НЗОК, при което изводът на
районен съд, че следва да се извърши плащане на извършената мед. дейност за
процесния период - м. март, април и юли 2016 г. над определените лимити, бил
правилен и законосъобразен. Това било така, тъй като сключеният между страните
индивидуален договор не съдържал договорка след изчерпване на предварително
определените месечни стойности на мед. дейности, посочени в Приложения № 2 към
договора, ЛЗ в качеството си на изпълнител по договора да прекрати оказване на
болнична мед. помощ, тя да остане за негова сметка или да изисква плащане от
страна на пациентите. В подкрепа на становището си, ответникът цитира съдебна
практика.
Моли решението на районен съд да бъде потвърдено, претендира съдебни
разноски.
Страните няма доказателствени искания.
Въззивният съд като взе предвид оплакванията в жалбата, доводите на страните и събраните по делото доказателства, приема за установено от фактическа и правна страна следното:
Жалба е подадена в законния срок, от надлежна страна в производството и срещу подлежащо на въззивно обжалване решение на районен съд, при което същата е допустима и подлежи на разглеждане по същество.
На основание чл. 269 от ГПК, въззивният съд след служебно извършена проверка на решението установи, че то е валидно и допустимо.
Страните по делото не спорят и от доказателствата по делото се установява, че между тях е възникнало валидно правоотношение по договор № 060369/19.02.2015 г., сключен при условията на чл. 59 от ЗЗО. Страните не спорят, че ищецът е изпълнил уговорената болнична медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки, съобразно Приложенията към договора. Няма спор, че ищецът е отчел по договорения начин процесната помощ, за сума в обща размер от 14 971 лева, за периода месец март, април и юли 2016 г. Възложителят се е задължил да заплаща извършените дейности съгласно действащата нормативна уредба и процесния договор. В чл. 18, ал. 1 е уговорено, че възложителят заплаща на изпълнителя: 1. / договорената в чл. 1, ал. 1 от договора, извършена и отчетена от изпълнителя болнична медицинска помощ по клинична пътека; 2. / вложените при изпълнение на определени клинични пътеки медицински изделия до съответните стойности, определени в Списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща в условията на болнична медицинска помощ, утвърден с Решение на НС на НЗОК РД-НС-04-61/10.06.14 г. В чл. 19 са посочени цените на клиничните пътеки, а в чл. 20 и сл. са уговорени условията, при които възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клинична пътека, като в т. 5 е посочено, че извършената дейност по клинична пътека трябва да е отчетена при условията и по реда на Методиката за заплащане, а в т. 6 е поставено изискването извършената и отчетена дейност по клинична пътека да е отчетена в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 "Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ". Съгласно чл. 31 възложителят заплаща по реда, определен в Методика за заплащане в рамките на съответния отчетен период след извършването й, като съгласно чл. 35 плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния.
По делото са приложени 10 броя допълнителни споразумения към договора, касаещи процесния прериод, с които се актуализира Приложение № 2 към договора, като неразделна част от него.
Не се спори, че за процесните месеци болницата-ищец в гр. Враца е оказал болнична помощ на правоимащи според договора лица по клинични пътеки, която дейност е била своевременно и надлежно отчетена и са били издадени фактури на стойност исковата сума в лева. Не се спори, че процесната сума е незаплатената и е над посочения лимит.
По делото е приета и съдебно-медико–счетоводна експертиза, неоспорена от страните, от която е видно, че медицинските дейности по клинични пътеки, включени в Договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 060369/19.02.2015 г., които не са заплатени от НЗОК за месеците март, април и юли 2016 г. са извършени. Според вещото лице Тодорова, общият размерът на извършената, отчетена с електронни ежедневни отчети и незплатена "надлимитна дейност", представляваща оказана болнична медицинска помощ от болницата ищец на здравно осигурените лица по КП за месеците март, април и юли 2016 г. възлиза на сумата 14 971 лв., а размерът на законната лихва върху претендираната неизплатена сума от 01.05.16 г. до датата на подаване на исковата молба 13.03.19 г. е 4 329.47 лв.
Първоинстанционният съд правилно е определил правната квалификация на обективно и кумулативно съединените искове - чл. 79, ал. 1 ЗЗД във вр. с чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, във вр. с чл. 29, ал. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г. и чл. 86, ал. 1 ЗЗД.
С оглед на установената по делото фактическа обстановка, страните по делото не спорят по фактите, спорът между тях, както пред първостепенния съд така и във въззивното производство е дали НЗОК дължи на Първа Частна МБАЛ-Враца ЕООД, със седалище гр. Враца, разликата между реално извършените и отчетени от болницата на основание индивидуалния договор по чл. 59, ал. 1 ЗЗО дейности, които са в обхвата на тази помощ, в случаите когато стойността им е над нормативно и договорно определените стойности и надхвърля определената за съответното болнично заведение бюджетна рамка.
Съгласно разпоредбата на чл. 52 от Конституцията на Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условията и по ред, определени със закон. Съгласно разпоредбата на чл. 2 Закона за здравното осигуряване ЗЗО/, задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с разпоредбите на закона, което се осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения - Районни здравноосигурителни каси (РЗОК). В разпоредбата на чл. 35, ал. 1 от ЗЗО е изрично уредено правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ в обхвата на пакета за здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. Следователно болницата, изпълняваща задълженията си да окаже здравна помощ на всички здравно осигурени или лица, за които се полага здравно осигуряване, изпълнява основна държавна функция по силата на сключените договори с НЗОК за изпълнители на болнична помощ. Съгласно ЗБНЗОК за 2015 г. в рамките на годишните стойности за здравнооситурителни плащания за лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болничната медицинска помощ, за медицинските изделия, прилагани в болничната медицинска помощ и за здравноосигурителните плащания за болничната медицинска помощ, НЗОК определя за всяка РЗОК обща стойност на разходите, разпределена по месеци - чл. 4, ал. 1, т. 1, а РЗОК определят стойностите за тези дейности към договорите с изпълнителите на болничната медицинска помощ, също разпределени по месеци – чл. 4, ал. 1, т. 2. Съгласно ал. 3 изпълнението на дейностите по ал. 1 се контролира по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Съгласно чл. 4, ал. 2 определените стойности и тяхното изменение по ал. 3 се утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК. Съгласно чл. 4, ал. 4, НС на НЗОК приема Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по ал. 1, т. 1 и т. 2 и за осъществяване на контрол и корекции по ал. 3 /т. 1. /, както и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 1, ред 1. 4 за плащане на разходи в случай на значително отклонения от равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с изпълнителите на болничната медицинска помощ.
Договорът и ЗЗО препращат към Националния рамков договор. Националният рамков договор е нормативен административен акт, който има действие за територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите- чл. 4а от ЗЗО.
За исковия период е действала Методиката за заплащане на болничната помощ, приета с ПМС № 57/16.3.2015 г. В чл. 21, ал. 1 от нея е посочено че стойностите на дейностите в болничната медицинска помощ по договорите с изпълнителите се определят съгласно чл. 4 от ЗБНК за 2015 г. и приетите Правила от НС на НК и са неразделна част от индивидуалните договори. В ал. 7 от чл. 21 от методиката е предвидено, че стойностите на финансово отчетните документи за оказана болнична помощ не следва да превишават размера на определените по ал. ал. 1 и 5 стойности на изпълнителя на болнична медицинска помощ, определени в Приложение № 2 към индивидуалния договор.
В съответствие с така дадената нормативна уредба са и разпоредбите на НРД за 2015 г., съгласно чл. 24 от който, определените в методиката ред, условия и срокове за заплащане на извършените и отчетени медицински дейности са част от съдържанието на индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ. Съгласно чл. 2, ал. 1, т. 7 от НРД за 2015 г., НЗОК заплаща извършените и отчетени медицински дейности, определени съгласно чл. 55д ЗЗО, а съгласно чл. 29, ал. 1 изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане на извършените дейности при условията и по реда на сключения договор, като изпълнителите предоставят медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на договорената, съгласно чл. 31, т. 2.
На здравноосигуреното лице е безусловно признато от закона право на свободен избор на изпълнител. С превишаването на уговорения размер от лимити, болницата не е нарушила договора, защото обема на възложената й работа се определя от пациентите, а не от НЗОК. Болницата-ищец е изпълнител на болнична медицинска помощ, за която не съществува правна възможност в рамките на гарантирания здравен пакет да откаже предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурените лица, поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети.
В договора също не е предвидена възможност при изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив с договора, болницата, в качеството й на изпълнител, е поела задължението непрекъснато 24 часа да осигурява договорената болнична медицинска помощ - чл. 5, т. 1, т. 2, т. 8, т. 9, без да й е поставено ограничение на приема съобразно лимита на договорените средства и без да може да изисква заплащане или доплащане от здравно осигуреното лице за дейност- предмет на договора.
Според настоящия съдебен състав, с установените лимити за клинични пътеки не може да се ограничава регламентираният с чл. 4 от ЗЗО свободен достъп на здравно осигурените лица до медицинска помощ, както и до свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК - чл. 35 ЗЗО. Следователно НЗОК е длъжен да заплати стойността на извършеното реално лечение от болничните заведения и над лимитните дейности. Ответникът дължи сумата на основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД като основание за реално изпълнение на задължението му поето с процесния договор.
В подкрепа на горните изводи е и обстоятелството, че определените обеми и стойности на изпълнителите на болнична медицинска помощ са прогнозни и е възможно те да бъдат надхвърлени, без изпълнителите на помощта да могат да влияят на това, самият законодател в ЗЗО е заложил в бюджета на НЗОК резерв, средствата от който следва да се разходват за заплащане на непредвидени и неотложни разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства - чл. 25 и чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, в който смисъл е и чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., като решенията за корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от надзорния й съвет съобразно приети от него правила – чл. 4, ал. 4 от ЗБ НК за 2015 г.
В този смисъл е и пар. 1 от ЗБНЗОК за 2016 г. според който текст преизпълнението на приходите от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи може да се ползва за като източник за допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи и предоставени трансфери по бюджета на НЗОК по решение на НС на НЗОК.
Делегираните бюджети, въведени от закона като задължителен финансов способ и принцип за финансиране на дейността в областта на болничната помощ, заплащана чрез системата на задължително здравно осигуряване, нямат за цел и не могат да прехвърлят финансовата тежест по опазване здравето на гражданите от държавата към изпълнителите на болнична помощ - търговски дружества, на които е забранено да извършват търговска дейност извън сферата на медицинско обслужване, както и да изискват заплащане от осигурените лица за дейности в обхвата на чл. 45 ЗЗО.
Следователно предявените искове за главници в общ размер на 14 971 лева са доказани по основание и размер, и правилно са уважени от първоинстанционния съд.
На основание чл. 3, ал. 2 от договора, при неизпълнение на задължението за изплащане в срок на главното задължение, ответникът дължи и заплащане на обезщетение за забава в размер на законната лихва, в установения от вещото лице размер на 4 329.46 лв.
При изхода от спора и с оглед своевременно направеното искане за разноски от въззиваемия, НЗОК следва да бъде осъдена да заплати на болницата ответник по жалба сумата от 1 330.80 лв., представляваща договорено и заплатено по банков път адвокатско възнаграждение за въззивното производство.
Предвид гореизложеното решението на районен съд гр. Враца е законосъобразно и правилно и следва да се потвърди, като освен изложеното, на осн. чл. 272 от ГПК, окръжен съд препраща към мотивите на първоинстанционния съд.
Воден от изложеното, окръжен съд гр. Враца
Р Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА решение на районен съд гр. Враца № 681 от 29.07.2019 г., постановено по гр. д. 981/19 г. по описа на същия съд.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на "Първа частна Многопрофилна болница за активно лечение гр. Враца" ЕООД, със седалище гр. Враца ЕИК *********, сумата от 1 330.80 лева, представляваща разноски за въззивното производство.
Решението подлежи на обжалване пред ВКС в едномесечен срок от съобщаването му на страните, при предповставките на чл. 280, ал. 1 и ал. 2 ГПК.
Председател ..... Членове 1...... 2........