Р Е Ш Е Н И Е
№ 1978 13.12.2021
година град Бургас
Административен съд –Бургас, дванадесети състав, на първи декември през две хиляди двадесета
и първа година, в публично заседание, в състав:
СЪДИЯ: ДИАНА ГАНЕВА
при секретаря Й. Б., като
разгледа докладваното от съдия Ганева
административно дело № 1824 по описа за 2021 година, за да се произнесе,
взе предвид следното:
Производството е
по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК),
във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас“АД (УМБАЛ Бургас
АД), ЕИК *********, с адрес гр. Бургас, бул. „Стефан Стамболов“ № 73, подадена
чрез изпълнителния директор Б. Г. М., против Писмена покана №
РД-25ПП-120/09.06.2021 г., на управителя на Националната здравно осигурителна
каса (НЗОК) - София, с която лечебното заведение е поканено да възстанови
неоснователно получена сума в общ размер на 26 024,20 лева. Излагат се доводи за нарушения на
административнопроизводствените правила и противоречие с материалния закон.
Иска се прогласяване на нищожността на обжалвания акт, както и отмяната на
същия като незаконосъобразен.
В съдебно заседание жалбоподателят не се
представлява. По делото е постъпила писмена защита, в която са изложени доводи
във връзка с незаконосъобразност на оспорения акт и е направено искане да бъдат
присъдени сторените по делото разноски.
Ответникът – управител
на НЗОК - София, редовно уведомен, се представлява в процеса от надлежно
упълномощен процесуален представител – старши юрисконсулт Мирослав Г.. Представя
административната преписка. Иска от съда да отхвърли жалбата, като недоказана и
да потвърди издадената писмена покана.
Настоящият
съдебен състав намира, че жалбата е процесуално допустима, като подадена в
срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от надлежна страна, с право
и интерес от обжалването.
Разгледана по
същество, жалбата е неоснователна.
Съображенията за това са следните:
От представените
по делото доказателства се установява следното:
На 18.02.2020г. в
гр.Бургас, между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като
възложител и УМБАЛ Бургас АД, като изпълнител, е сключен договор №
020607/18.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК
Със Заповед №
РД-25-161/04.03.2021 г. (л. 64), на основание чл. 72, ал. 2, ал. 5 и ал. 6 от ЗЗО и чл. 9, ал. 1 от Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване
на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4,5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, издадена от управителя на НЗОК; глава 20 и глава 21 от
Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за медицинските дейности
между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2020-2022 г., (НРДМД 2020 - 2022, обн. ДВ, бр. 7 от 24.01.2020г.), управителят на НЗОК е разпоредил извършване на планова
тематична проверка на УМБАЛ Бургас АД, със срок на проверката от 08.03.2021 г.
до 12.03.2021 г. и със задача „Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за
оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските
дейности за 2020-2022 г. и във връзка с жалба с вх. № 19-03-74/22.02.2021г. на
НЗОК.“ Заповедта съдържа само една
задача за изпълнение. Посочени са длъжностните лица, които следва да извършват
проверката. Определено е същата да приключи с протокол.
Във връзка с така
постановената заповед и в определения период, посочените контрольори са извършили указаната
проверка, като резултатите от същата са обективирани в Протокол № РД-25-101-1/16.03.2021
г. (л. 68). Видно от същия, резултатите от извършената проверка в УМБАЛ Бургас АД
са обобщени поотделно относно задача № 1 и задача № 2.
В изпълнение на
задача № 1 „Контрол по
изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична
медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.
и във връзка с жалба с вх. № 19-03-74/22.02.2021г. на НЗОК.“ е установено, че УМБАЛ Бургас АД
притежава следните разрешителни и лицензии:
·
Разрешение за осъществяване на лечебна дейност №
МБ-42/16.12.2016 г., издадено от Министерство на здравеопазването.
·
Разрешение за откриване на аптека на лечебно заведение за
болнична помощ
·
Лицензия за дейности с лекарствени продукти, съдържащи
наркотични вещества от Приложение № 2 и № 3 към чл. 3, ал. 2 от Закона за
контрол върху наркотичните вещества и прекурсорите, в аптека на лечебно
заведение за болнична помощ.
Проверени са истории на
заболяването (ИЗ) на пациенти, хоспитализирани в лечебното заведение в периода
октомври – декември 2020 г. по следните клинични пътеки (КП) КП № 104 – 47 бр.;
КП № 145 – 45 бр.; КП № 152 – 4 бр.; КП № 195 – 7 бр.; КП № 2017.1 – 31 бр.; КП
№ 218 – 7 бр. и КП № 220 – 25 бр. Посочени са номерата на всички проверени ИЗ. При
извършената проверка е установено съответствие на назначените по декурзуси и
отразени в температурните листи медикаменти с отпуснатите такива от болничната
аптека.
На място в
лечебното заведение е извършена проверка на предоставената документации и са
констатирани нередовности, които представляват нарушение на чл. 294, ал. 1 от
НРД 2020-2022, както следва:
|
№ по протокол |
ИЗ |
име на здравноосигуреното лице |
КП № |
хоспитализация |
дехоспитализация |
|
1 |
3104 |
И. Н. К. |
98 |
05.02.2020 |
10.02.2020 |
|
2 |
2609 |
И. Н. К. |
104 |
31.01.2020 |
04.02.2020 |
|
3 |
2145 |
Б. П. П. |
41.2 |
25.01.2020 |
29.01.2020 |
|
4 |
2593 |
Б. П. П. |
98 |
30.01.2020 |
04.02.2020 |
|
5 |
3623 |
Б. Ф. Б. |
98 |
11.02.2020 |
14.02.2020 |
|
6 |
3276 |
Б. Ф. Б. |
41.2 |
07.02.2020 |
10.02.2020 |
|
7 |
6377 |
М. Д. Т. |
98 |
15.03.2020 |
19.03.2020 |
|
8 |
5967 |
М. Д. Т. |
48 |
09.03.2020 |
14.03.2020 |
|
9 |
6910 |
Н. Д. А. |
68.2 |
26.03.2020 |
29.03.2020 |
|
10 |
7047 |
Н.Д.А. |
41.2 |
30.03.2020 |
03.04.2020 |
Извършена е
проверка на медицинската документация на 17 пациента, хоспитализирани по КПР 3
и КПР 4, а също и три ИЗ на пациентки, хоспитализирани в лечебното заведение,
при които в периода на хоспитализация е регистриран амбулаторен преглед при
личен лекар.
Установени са
случаи на получени суми без правно основание, които са описани в отделен
Протокол за неоснователно получени суми.
Извършена е
проверка и по жалба вх. № 19-03-74/22.02.2021 г. на Петя Стоянова Забунова,
като е установено, че оплакването е неоснователно.
По задача 2 -
Внезапен контрол по време на оказване на болнична медицинска помощ, не са
констатирани отсъствия на хоспитализирани пациенти и нарушения на воденето на
медицинската документация.
В протокола са
описани констатираните нарушения по изпълнение на договор с изпълнител на
медицинска помощ (чл. 294, ал. 1 от НРДМД 2020-2022) и са дадени задължителни
предписания - да се спазва нормативната уредба по отношение изпълнение на
договора на лечебното заведение. Протоколът е връчен на 23.03.2021 г. на д-р Стелиян Славов - заместник – директор на
УМБАЛ Бургас АД съгласно Заповед № VІ-Р-368/10.08.2018 г. (л. 67).
В резултат на
вече посочената проверка е съставен и Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС)
№ РД-25-101-2/16.03.2021 г. (л. 74) за извършване на контрол по изпълнението на
договорите с изпълнители на медицинска помощ. Отново във връзка със задача № 1 „Контрол по
изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична
медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.
и във връзка с жалба с вх. № 19-03-74/22.02.2021г. на НЗОК.“ е установено неспазване на
условията по чл. 30, т. 1 и т. 2 и чл. 278, ал.1, т. 1 и чл. 344, ал. 1, т. 1,
буква „б“ във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 4 от НРД МД 2020 - 2022 и във връзка
с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, всички по КП № 195, както следва:
|
№ по протокол |
ИЗ |
име на здравноосигуреното лице |
хоспитализация |
дехоспитализация |
сума за възстановяване, лв |
|
1 |
24227 |
С. М. М. |
29.11.2020 |
07.12.2020 |
2 659,80 |
|
2 |
19189 |
К. С. Х. |
17.09.2020 |
01.10.2020 |
2 659,80 |
|
3 |
20949 |
Д.П.В. |
10.10.2020 |
17.10.2020 |
2 659,80 |
|
4 |
20749 |
З. О. Ю. |
07.10.2020 |
16.10.2020 |
2 659,80 |
|
5 |
20956 |
Ф. М. А. |
10.10.2020 |
19.10.2020 |
2 659,80 |
|
6 |
20024 |
Н. Н. К. |
28.09.2020 |
04.10.2020 |
2 659,80 |
|
7 |
23707 |
Х. И. И. |
20.11.2020 |
25.11.2020 |
2 659,80 |
|
8 |
21808 |
В.С. М. |
21.10.2020 |
07.11.2020 |
2 659,80 |
|
9 |
24460 |
С. Х.Н. |
03.12.2020 |
14.12.2020 |
2 659,80 |
|
|
|
всичко: |
|
|
23 938,20 |
Установени са
нарушения, представляващи неспазени критерии при дехоспитализация при пациенти,
хоспитализирани двукратно в лечебното заведение, по различни клинични пътеки,
както следва:
1.Относно У. Ю. В.:
ИЗ 24789 - първа хоспитализация
от 10.12.2020 г. до 13.12. 2020 г. по КП 155
ИЗ 24942 - втора
хоспитализация от 13.12.2020 г. до 17.12. 2020 г. по КП 152
Проверяващите са приели, че предвид
анамнестичните данни при втората хоспитализация, клиничното състояние на
пациента и във връзка с окончателната диагноза, не са изпълнени критериите за десхоспитализация
при първия прием по КП 155 "Оперативни процедури на бъбрека и уретера със
среден обем и сложност". В протокола е посочено, че описаното в ИЗ
24789/10.12.2020 г. по КП 155, в деня на изписването (13.12.2020 г.) не
отговаря на действителното състояние на пациента при приема му на същия ден в
отделението по хирургия, когато той с приет по спешност с прояви на хематурия
по повод на цистит. По тази причина е
налице подлежаща на възстановяване сума в размер на 1 166 лева.
2.Относно П.К. С.:
ИЗ 18519 - първа
хоспитализация от 09.09.2020 г. до 16.09. 2020 г. по КП 74.1
ИЗ 19175 - втора
хоспитализация от 17.09.2020 г. до 0.10. 2020 г. по КП 187
Проверяващите са приели, че
предвид анамнестичните данни при втората хоспитализация, клиничното състояние
на пациента и във връзка с окончателната диагноза, не са изпълнени критериите
за десхоспитализация при първия прием по КП 74.1 "Диагностика и лечение на
заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума на лица над
18-годишна възраст". В протокола е посочено, че описаното в ИЗ 18519/09.09.2020
г. по КП 74.1, в деня на изписването (16.09.2020 г.), не отговаря на действителното
състояние на пациента при приема му на другия ден в отделението по хирургия,
когато той с приет по спешност с прояви на чернодробен абсцес по повод на
гангренозен холецистит. По тази причина е налице подлежаща на възстановяване
сума в размер на 920 лева.
Обобщено, на база
установените нарушения, в протокола са посочени следните суми за
възстановяване:
|
№ по протокол |
ИЗ |
име на здравноосигуреното лице |
КП № |
сума за възстановяване, лв |
|
1 |
24227 |
С. М. М. |
195 |
2 659,80 |
|
2 |
19189 |
К. С. Х. |
195 |
2 659,80 |
|
3 |
20949 |
Д.П. В. |
195 |
2 659,80 |
|
4 |
20749 |
З. О. Ю. |
195 |
2 659,80 |
|
5 |
20956 |
Ф.М. А. |
195 |
2 659,80 |
|
6 |
20024 |
Н. Н. К. |
195 |
2 659,80 |
|
7 |
23707 |
Х. И. И. |
195 |
2 659,80 |
|
8 |
21808 |
В. С.М. |
195 |
2 659,80 |
|
9 |
24460 |
С. Х. Н. |
195 |
2 659,80 |
|
10 |
18519 |
П. К. С. |
74.1 |
920,00 |
|
11 |
24789 |
У. Ю.В. |
155 |
1 166,00 |
|
|
|
всичко: |
|
26 024,20 |
В протокола е
посочено, че на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО сумата в размер на
26 024,20 лева подлежи на възстановяване
от УМБАЛ Бургас АД и е посочена възможността, лечебното заведение да
представи възражение в 7-дневен срок от деня на получаването му. Протоколът е
връчен на заместник – директорът на болницата
на 23.03.2021 г.
С писмо изх. №
20-02-144/18.03.2021 г. (л. 65), управителят на НЗОК е предоставил на директора
на РЗОК Протокол № РД-25-101-1/16.03.2021 г. и Протокол №
РД-25-101-2/16.03.2021 г. за неоснователно получени суми за връчване на УМБАЛ
Бургас АД. Дадено е указание за връчване на протоколите, както и за уведомяване
на НОЗК при постъпване на възражение, респективно при липса на такова в
законоустановения срок. Протоколите са връчени на заместник-директора на
лечебното заведение на 23.03.2021 г., видно от направените върху тях
отбелязвания.
С писмо изх. №
02/35-00-495/02.04.2021 г., РЗОК – Бургас уведомява НЗОК за връчването на
протоколите и изпраща оригиналите на същите.
Проверяваното
лечебно заведение е представило Възражение изх. № 3646/25.03.2021 г. срещу констатациите, съдържащи се в Протокол
№ РД-25-101-2/16.03.2021 г. за неоснователно получени суми. Представя се
структурата на лечебното заведение, както и техническите и кадровите проблеми
във връзка с епидемията от COVID 19. Твърди се, че въпреки недостига на
персонал, медицинските специалисти, макар и на ръба на физическо, психическо и
емоционално изтощение са продължили да лекуват пациенти в условията на
спешност. Направен е извод, че по посочените причини, липсата на втора
визитация за деня в декурзусите по съответните истории на заболяванията е
маловажно нарушение, поради което се иска отмяната на цитирания протокол за
неоснователно получени суми.
Управителят на
НЗОК не е приел възраженията на дружеството-жалбоподател и постановил
оспорената в настоящото производство Писмена покана (л. 8 - 13) за
възстановяване на неоснователно получени суми № РД-25ПП-120/09.06.2021 г. В
мотивите към нея, органът е преповторил обективираните в ПНПС №
РД-25-101-2/16.03.2021 г. факти. Основанията за възстановяване на суми са
обобщени в две групи, както следва:
І. Неспазени условията по чл. 30, т. 1 и т. 2 и чл. 278, ал. 1,
т. 1 и чл. 344, ал. 1, т. 1, буква „б“ във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 4 от НРД
МД 2020 - 2022 и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО при хоспитализации
на ЗОЛ по КП № 195.
ІІ. Неспазени условията по чл. 30, т.1 и т. 2 и чл. 292, т. 8, във
връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРДМД 2020 - 2022 и във връзка с чл. 55, ал.
2, т. 2 и 3 от ЗЗО, като за всяка от групите са посочени конкретно засегнатите
здравноосигурени лица.
На практика, в поканата е
посочено, че УМБАЛ Бургас АД дължи възстановяване на следните суми:
|
№ по протокол |
ИЗ |
име на здравноосигуреното лице |
КП № |
сума за възстановяване, лв |
|
1 |
24227 |
С.М.М. |
195 |
2 659,80 |
|
2 |
19189 |
К. С. Х. |
195 |
2 659,80 |
|
3 |
20949 |
Д. П. В. |
195 |
2 659,80 |
|
4 |
20749 |
З. О.Ю. |
195 |
2 659,80 |
|
5 |
20956 |
Ф.М.А. |
195 |
2 659,80 |
|
6 |
20024 |
Н. Н.К. |
195 |
2 659,80 |
|
7 |
23707 |
Х.И. И. |
195 |
2 659,80 |
|
8 |
21808 |
В. С.М. |
195 |
2 659,80 |
|
9 |
24460 |
С. Х. Н. |
195 |
2 659,80 |
|
10 |
18519 |
П. К. С. |
74.1 |
920,00 |
|
11 |
24789 |
У. Ю.В. |
155 |
1 166,00 |
|
|
|
всичко: |
|
26 024,20 |
Административният орган е
приел, че общо сумата от 26 024,20 лева подлежи на възстановяване от УМБАЛ
Бургас АД като неоснователно получена. Изложени са подробни мотиви във връзка с
постъпилото възражение. Посочено е, че с възражението не се оспорват
констатациите, а само се описват обстоятелства защо установената нередност е
маловажно нарушение. Решаващият орган се е позовал на § 1, т. 4 от ДР на НРД МД
2020-2022 относно легалната дефиниция на маловажен случай, която обаче се
отнася само до случаи, в които се реализира санкционно производство по смисъла
на чл. 76б от ЗЗО. Разглежданият казус се отнася до приложението на чл. 76а от ЗЗО, при който са налице недължимо получени суми от изпълнителя на болничната
помощ, но това не е свързано с нарушение на ЗЗО или НРД. С оглед на това
и на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, директорът на РЗОК-Бургас е приканил
изпълнителя „УМБАЛ-Бургас“АД да възстанови доброволно в 14-дневен срок от
получаване на поканата, неоснователно получената сума. Посочено е, че при
неизпълнение сумата ще бъде прихваната от следващото плащане по сключения
договор. ПНПС е връчена на УМБАЛ Бургас АД на 23.06.2021 г. (л. 107).
Недоволно от така
постановената писмена покана, лечебното заведение, чрез изпълнителния си
директор, обжалва същата в настоящото производство като „издадена при нарушенията на материалноправните разпоредби и
несъответствие с целите на закона, съществени процесуални нарушения в хода на
развилото се административнонаказателно производство, които са толкова
съществени и тежки, че водят до нищожност на акта.“ В жалбата се твърди, че
контрола върху лечебните заведения от органите на НЗОК следва да се извърши при
спазване на Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване
на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4,5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, издадена от управителя на НЗОК (л. 27) и Инструкция №
РД-1626/19.05.21 г. за изменение допълнение на Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. Жалбоподателят достига до извод, че
актовете за налагане на санкции следва да съдържат реквизити по чл. 57, ал. 1
от ЗАНН. Сочи се още в жалбата, че оспорената покана е издадена на основание
чл. 76, ал. 3 от ЗЗО и Протокол № 337/23.03.2021 г. Прави се възражение, че
УМАЛ Бургас АД е посочена като място за извършване на нарушението, но не е
уточнено в което от всички 32 отделения в структурата на лечебното заведение се
е случило това, като от тях 24
стационара са били проверени. Жалбоподателят счита, че мястото на извършване на
нарушението е от съществено значение и то не може да се извлече по презумпция от
посочените номера на клинични пътеки. Аналогични детайлни разсъждения са
изложени и относно „Част ІІ от поканата“. Разсъждавано е върху смисъла на
изискването заложено в чл. 57, ал. 1, т. 5 от ЗАНН относно посочването на
мястото на нарушението и индивидуализацията на самото нарушение. Според
жалбоподателя, неспазването на подобно изискване, нарушава неговото право на
защита. Жалбоподателят протестира, че като нарушител според него е посочен
представляващият лечебното заведение, като се позовава на чл. 69, ал. 2 от
Закона за лечебните заведения, съгласно който
представляващият няма функции на лекуващ лекар. В жалбата се твърди, че
„ ... за да
не е налице процесуален порок на Заповедта би следвало във всички нейни точки
да бъдат посочени имената на преките извършители - съответните лекуващи лекари
от съответните отделения. Тези реквизити не могат да бъдат извличани по пътя на
формалната или правна логика, тъй като това би имало за последица
неопределеност на регламентацията на обществените отношения и в сериозна степен
би застрашило правото на защита на привлеченото към отговорност лице. Предвид
гореизложеното правото на защита на привлеченото към
административно-наказателна отговорност лице е нарушено поради допуснато
съществено нарушение на процесуалните правила, представляващо основание за
отмяна на издадената Заповед.“ Може да се направи обобщение, че жалбоподателят въвежда
твърдение за наличие на пороци в оспорвания акт, изразяващи се в неспазването
на изискванията на чл. 57, ал. 1 от ЗАНН, както следва: т. 3. – не е спазено
изискването за посочване на данни за името, длъжността и местослуженето на съставителя на Протокол №
РД-25-101-1/16.03.2021 г. и Протокол № РД-25-101-2/16.03.2021 г. за
неоснователно получени суми; по т. 4 – идентификация на конкретния лекар,
извършил нарушението и по т. 5 – мястото
на извършване на нарушението. Релевира
се възражение, че едновременното връчване на двата протокола – този за
резултатите от извършената проверка и този за неоснователно получените суми, обуславя
порок на обжалваната покана – тя е издадена при нарушаване на административнопроизводствените
правила и при неправилно приложение на материалния закон. Жалбоподателят счита,
че е нарушено правото му на защита, гарантирано от нормата на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, която предвижда възможност да подаде възражение срещу направените
констатации в 7-дневен сок от връчването на протокола. Счита, че след
връчването на единия протокол, „наказващият орган“ е следвало да изчака 7 дни и едва тогава да връчи
следващия протокол. Оспорва позоваването на органа на нормата на чл. 409, ал. 5
от НРД МД 2020-2022, като считат, че в случая е приложима нормата на чл.409,
ал. 1.
С писмо изх. №
20-02-144/13.07.2021 г. (л. 2) НЗОК е препратил жалбата до Административен съд -
Бургас, като освен описа на приложената административна преписка е посочил, че не
може да представи в четлив вид истории на заболяванията, тъй като оригиналите
се съхраняват в УМБАЛ Бургас АД.
С Определение №
1521/19.07.2021 г. (л. 138) съдията - докладчик е конституирал страните и е
разпределил доказателствената тежест. На основание чл. 171, ал. 4 от АПК е
указал на жалбоподателя, че негова е доказателствената тежест за установяване
на фактите и обстоятелствата, от които черпи благоприятни правни последици,
както и твърдяната незаконосъобразност на обжалвания акт. На основание чл. 170,
ал. 1 от АПК е указал на ответника, че трябва да установи съществуването на
фактическите основания, посочени в обжалвания административен акт и
изпълнението на законовите изисквания относно издаването му. Със същото
определение жалбоподателят е задължен да представят истории на заболяванията,
цитирани в придружителното писмо на ответника, с което жалбата е изпратена до
съда. С молба вх. № 10518/ 14.10.2021 г. (л. 151) ответникът е посочил, че
цитираните за представяне истории на заболяванията не са свързани с обжалваната
Писмената покана за възстановяване на суми без правно основание – същите са
свързани със Заповед за налагане на санкции № РД-25ЗС-172/09.06.2021 г. (л. 158),
която от своя страна е предмет на обжалване по адм. д. № 1810/2021 г. по описа
на Административен съд – Бургас. По изложената причина жалбоподателят не
представя същите. В последното по делото съдебно заседание процесуалният
представител на ответника е изразил съгласие с твърдението на жалбоподателя.
В писмената
защита на жалбоподателя (л. 147) се твърди, че обжалваната покана е издадена
само на основание констатациите от Протокол № РД-25-101-1/16.03.2021 г., който
не съдържа информация относно цитираните в писмената покана клинични пътеки.
Изложени са разсъждения за приложението на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО във връзка с
липсата на констатации по КП в Протокол № РД-25-101-1/16.03.2021 г., въпреки че
за посочените ИЗ се дължи възстановяване на суми като неоснователно получени.
Сочи се нарушение на изискването на чл. 409, ал. 3, т. 1 от НРД МД 2020-2022
относно вписването на обекта на проверката, като жалбоподателя счита, че е налице нарушение, защото не е конкретизирано
в кое отделение е извършено съответното нарушение. Въвежда се твърдение, че
проверяващите са установили нарушения на чл. 55, ал. 1, т. 2 и т. 3 от ЗЗО,
поради което е следвало първо да се издаде наказателно постановление или
заповед за налагане на санкции, като в конкретния случай такива не са издавани
и не са връчвани на жалбоподателя. Изложени са главно доводи и възражения във връзка с
необходимостта от издаване на наказателно постановление и/или заповед за
налагане на санкции, а не на писмена покана за възстановяване на суми, които са
получени без правно основание.
Ответникът е
представил писмени бележки вх. № 12503/07.12.2021 г. (л. 164). Препредадено е
съдържанието на ПНПС № РД-25-101-2/16.03.2021 г. относно фактическите
установявания. Изложени са аргументи в защита на тезата, че писмената покана е
индивидуален административен акт и режимът на издаване и обжалване на този вид
актове е уреден в АПК. По посочената причина доводите на жалбоподателя за приложение
на ЗАНН са неоснователни. Развити са аргументи, че Инструкция №
РД-16-43/09.06.2020 г. съдържа уредбата на два вида производство - Производство
по налагане на санкции, предвидени в НРД за медицинските/денталните дейности и
Производство по налагане на административни наказания глоби или имуществени санкции
съгласно административнонаказателните разпоредби на ЗЗО, като в конкретния
казус не се касае за реализиране на административнонаказателна отговорност.
Съдът намира за
необходимо да отбележи, че по делото са представени доказателства, които се
отнасят само да резултатите от извършената проверка, но които не са свързани с
процесната Писмена покана за възстановяване на суми, както следва:
1. Становище – възражение изх. №
3719/29.03.2021 г. (л. 81) срещу Протокол
№ РД-25-101-1/16.03.2021 г.
2. ИЗ и епикризи на М. Д. Т. (л.
83, л. 134 – л. 136)
3. ИЗ и епикризи на Н. Д.А. (л.
85 – л. 92)
4. ИЗ и епикризи на И. Н. К. (л.
114 - л. 119)
5. ИЗ и епикризи на Б. П. П. (л.
120 - 127)
6. ИЗ и епикризи на Б. Ф.Б. (л.
128 – л. 133)
7. Писмо изх. №
20-02-144/14.04.2021 г. (л. 93), с което НЗОК препраща на РЗОК Бургас
преписката по постъпилото Становище – възражение изх. № 3719/29.03.2021 г. за
разглеждане в арбитражна комисия
8. Писмо изх. №
62-01-20/20.04.2021 г. (л. 95) на РЗОК Бургас до председателя на БЛС – Бургас
за определяне на представители в Арбитражната комисия и обратна разписка (л.
96)
9. Заповед за налагане на
санкции № РД-25ЗС-172/09.06.2021 г. (л. 108; л. 158)
10. Жалба изх. № 8521/30.06.2021
г. (л. 153) срещу заповед за налагане на санкции
При така изложените фактически данни, които се
подкрепят от приложените по делото писмени доказателства, съдът достига до
следните правни изводи:
Съобразно
разпоредбата на чл. 168, ал.1 от АПК, съдът преценява
законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК, като не е обвързан от
твърденията на жалбоподателя.
В тази връзка, преди да пристъпи към
разглеждането на обжалваната покана на основанията по чл. 146 от АПК, съдът намира за необходимо да посочи
следното:
Жалбоподателят УМБАЛ Бургас АД в сезиращата
жалба и в представените по делото писмени бележки е изложил подробни възражения
за нарушения на административнопроизводствените правила, формата и материалния
закон при издаването на оспорения акт, като се е позовал на нормите на ЗАНН и Инструкция №
РД-16-43/09.06.2020 г. Съдът намира за нужно да отбележи, че и в жалбата, и в
писмената защита е налице смесване на оплаквания за нарушения по ЗАНН с
понятия, взаимствани от АПК. Според
жалбоподателя, след като в писмената покана административният орган е използвал
термина „нарушения“, автоматично следва да се приложи Инструкция № РД-16-43
09.06.2020 г. в частта й за реализиране на административнонаказателната
отговорност на изпълнителя на болнична помощ. Пренебрегнат е факта, че
посочената инструкция принципно урежда два вида производство. Първото е тях е
това, при което в хода на извършена проверка не са установени нарушения, а само
получени парични суми без правно основание (какъвто е настоящия казус). В
последното по делото съдебно заседание процесуалният представител на ответника
изрично е направил изявление „Изрично уточнявам, че в случая е издадена писмена покана,
защото сме установили и констатирали само неоснователно получени суми, като
нарушения не са констатирани.“ Второто производство, уредено в цитираната инструкция, е
именно това, при което в хода на проверката са установени нарушения, които
подлежат на установяване по реда на ЗАНН и приключват с издаване на наказателно
постановление. В този смисъл, всички изложени от жалбоподателя доводи, свързани с характера на писмената покана като
акт, чрез който се реализира административнонаказателна отговорност, съдът
възприемат като ирелевантни за изхода на настоящия спор. Аналогично и за
твърдението, че решаващият орган е следвало първо да издаде наказателно
постановление.
Оспорената в настоящото производство
покана е издадена от административен орган с териториална компетентност.
Съгласно чл. 72, ал. 1 от ЗЗО управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол
върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Нормата на чл. 19, ал.
7, т. 2 от ЗЗО императивно въвежда задължение да организира и ръководи
оперативно дейността на НЗОК в съответствие със закона, правилника за
устройството и дейността на НЗОК и решенията на надзорния съвет. Не се спори
между страните, че обжалваната писмена покана е издадена от компетентен орган.
Писмената покана като индивидуален
административен акт отговаря на изискванията на чл. 59, ал. 2 за форма и
съдържание, включително е изготвена по образец - приложение № 6 от Инструкция №
РД-16-43/09.06.2020 г. Изискванията на чл.57, ал.1 от ЗАНН са относими към
наказателното постановление, а не към поканата, предмет на оспорване в
настоящото производство.
Съдът не установи нарушение на
административнопроизводствените правила, които да са основание за отмяна на
оспорената покана. В текста на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е указано, че контролът по
изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ
се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК,
определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Безспорно,
проверката е извършена от компетентни по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО
длъжностни лица от НЗОК, надлежно определени със Заповед № РД-25-161/14.03.2021
г. Спазено е и изискването на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО за съставяне на протокол, в
който са описани установените факти и екземпляр от този протокол е надлежно
връчен на надлежно упълномощен представител на лечебното заведение.
Процесната покана
е издадена при спазване на материалния закон.
Писмената покана
е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, съгласно който в случаите,
когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без
правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон
или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72,
ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.
Разпоредбата на
чл. 30, ал. 1, т. 1 и т. 2 от НРД МД 2020-2022 задължава изпълнителите на
медицинска помощ да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да
изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД,
както и да предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща
на договорената.
Така
предоставената от изпълнителя помощ се заплаща от НЗОК при императивните условия на чл. 352 от НРД
МД 2020-2022 – за да се извърши плащане, посочените в правната норма условия трябва
да са налице кумулативно. В конкретния случай за установените по т. 1 – т. 9
случаи е нарушено изискването на чл. 352, ал. 1, т. 4 – изпълнителят не е
полагал всички необходими грижи – липса на втора визитация през деня.
Според посочената разпоредба на чл. 278, ал.
1, т. 1 от НРД МД 2020-2022 изпълнителят
на болнична помощ е задължен да осигури на пациентите непрекъснатост на
болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, което в
случая не е сторено – неизпълнението на задължението за осигуряване на две визитации
от лекар през деня е нарушение на изискването за непрекъснатост на болничните
грижи.
Според чл. 344,
ал. 1, т. 1 буква „б“ от НРД МД 2020-2022, НЗОК закупува договорената и
извършена дейност от изпълнителите на болнична медицинска помощ за дейностите
по КП, които включват задължително медицински дейности и здравни грижи по КП, в
стойността на които се включват необходимите прегледи и консултации за
осъществяване на диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от
лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента
се записва „статус идем“). При неизпълнение на това задължение, след като
дейността не е извършена, същата не подлежи на плащане.
Относно т.
10 (ИЗ № 18519) и т. 11 (ИЗ № 24789)
административният орган е посочил, не са спазени условията по чл. 30, т. 1 и т.
2 и чл. 292, т. 8 във връзка с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД МД 2020-2022 и във
връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, като на практика е направен извод,
че пациентите в посочените случаи са дехоспитализирани при първия прием без да
са изпълнени критериите за това.
Разпоредбата на
чл. 292 от НРД МД 2020-2022 посочва основните компоненти на клиничните пътеки,
които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като в т. 8 е
предвидена дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните
критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при
хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. Заплащането на реализираната болнична помощ
от НЗОК съгласно чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД МД 2020-2022 ще се извърши, когато
са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм,
поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по
съответната КП, както и когато са изпълнени условията за завършена КП.
Следователно, при установено неспазване на критериите за дехоспитализация, НЗОК
не може да извърши плащане, а ако е извършил такова плащане сумите са недължимо
платени и следва да бъдат възстановени от извършителя на болничната помощ.
Не може да се
приеме за основателно възражението н жалбоподателя, че неправилно в писмената
покана (стр. 7, абзац втори отдолу нагоре – л. 105 от делото) ответникът е
посочил, че същата е издадена на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО и чл. 409, ал.
5 от НРД МД 2020-2022. Нормата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО въвежда изискване след
изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК, да издаде писмена покана за възстановяване на сумите,
получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска
и/или дентална помощ, което изискване е спазено. Не е налице нарушение и във
връзка с позоваването на чл. 409, ал. 5 от НРД МД 2020-2022, която е аналогична
на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. По така изложените мотиви съдът намира, че обжалваната
писмена покана е издадена при правилно приложение на материалния закон.
В рамките на
цялостния съдебен контрол за законосъобразност съдът не констатира отменителни основания по чл. 146
от АПК – оспорената покана е издадена от компетентен орган, в предвидената от
закона форма, при спазване на административнопроизводствените правила за
издаването й, постановена е в съответствие с нормите и целта на закона, поради
което подадената срещу нея жалба е
неоснователна и следва да бъде отхвърлена.
Мотивиран от
изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК,
Административен съд - Бургас, ХІІ-ти състав,
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за
активно лечение Бургас“ АД, ЕИК *********, с адрес гр. Бургас, бул. „Стефан
Стамболов“ № 73, подадена чрез изпълнителния директор Б. Г. М., против Писмена
покана № РД-25ПП-120/09.06.2021 г., издадена от управителя на Националната
здравно осигурителна каса - София.
Решението може да бъде обжалвано по касационен ред
пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на
страните.
СЪДИЯ: