Р Е Ш Е Н И
Е
№ 1120
гр. Пловдив,
14.06.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд – Пловдив, XXVIII състав, в публично съдебно заседание на двадесет и пети
април през две хиляди и двадесет и трета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ВЛАДИМИР ВЪЛЧЕВ
при
секретаря Р.А, като разгледа докладваното от председателя административно дело
№ 10/2023г. по описа на съда, за да
се произнесе, взе предвид следното:
Производство по чл.145 и сл. АПК, вр. чл. 76а, ал.3 от ЗЗО.
Образувано е по жалба на УМБАЛ “Свети
Георги” ЕАД – Пловдив, с ЕИК115576405,
със седалище гр. Пловдив, представлявано от изпълнителен директор проф.К.Д., против
Писмена покана № РД-28-235 от 09.12.2022 година, издадена от Директор РЗОК –
Пловдив за възстановяване на суми, получени без правно основание, в частта, с
която лечебното заведение следва да възстанови сумата от 1 535,46 лева за
пациент с ИЗ № 59864/2022 г. Твърди се, че алгоритъма на клиничната пътека е
изпълнен. Иска се отмяна на писмената покана.
Към жалбата е приложено Възражение вх.№ 8989/5/15.11.2022г. на Началник Клиника
по урология. В съдебно заседание жалбоподателят се представлява от пълномощника
адв. В., която поддържа оспорването и ангажира доказателства. По същество
счита, че жалбата е основателна и моли да бъде уважена. Претендира разноски.
Ответникът по жалбата – Директор
на РЗОК Пловдив, чрез процесуалния си представител юрк. Л. оспорва жалбата и
ангажира доказателства, съдържащи се в административната преписка по издаване
на акта. По същество на спора и в писмени бележки счита, че издаденият
административен акт е законосъобразен и отговаря на установените при проверка
обстоятелства. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение.
От фактическа страна съдът намира
за установено следното:
Със заповед № РД-25-1837
/10.10.2022 г. на директора на РЗОК - Пловдив от 11.10.2022 г. до 08.11.2022 г.
е наредено извършването на проверка на УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД. Целта на
проверката била контрол по изпълнение на договорения пакет за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, и
извършване на клинични процедури с НЗОК, в съответствие с общите и специални
условия на НРД за МД за 2020-2022 г., по изпълнение на договор № 161331/25.02.2020
г. и всички допълнителни споразумения към него за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, и извършване на клинични
процедури с НЗОК. В хода на административното производство е съставен Протокол
с констатации № РД-25-1837-1/08.11.2022г., като процесното нарушение се отнася
до констатацията, че са установени нарушения по КП № 141 „Трансуретрално
оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочния мехур", по 3
броя ИЗ. Относно процесната ИЗ №59864/2022г. е посочено, че не са спазени
заложените както спешни, така и планови индикации за хоспитализация по КП № 141
"Трансуретрално оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочния
мехур". Не са спазени изискванията на чл. 275, ал. 1, т. 1; чл. 292, т. 6
/а/ ; чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., във връзка с чл. 55,
ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. На основание чл. 390, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022
г., стойността на КП № 141 "Трансуретрално оперативно лечение при онкологични
заболявания на пикочния мехур" за ИЗ №59864/2022г. следва да бъде
възстановена като неоснователно получена сума в размер на 1535.46 лв. Във връзка с констатациите е издаден и Протокол за
неоснователно получени суми № РД-25-1837-2 /08.11.2022 г., връчен на 08.11.2022
г. на упълномощено лице на УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД. В Протокол №
РД-25-1837-2/08.11.2022г. за неоснователно получени суми е отразено, че се дължи възстановяване на
такива съгласно чл.76а, ал.1 ЗЗО, получени без правно основание във връзка със
сключения договор № 161331/25.02.2020г. и всички допълнителни споразумения към
него за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на
амбулаторни процедури, и извършване на клинични процедури с НЗОК. Срещу
Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-1837-2/02.06.2022г. в
предвидения срок не е подадено възражение, за което е издадена обжалваната
писмена покана. Недоволен от така издадената Писмена покана за възстановяване
на суми, получени без правно основание жалбоподателят е инициирал и настоящото
съдебно производство, само в частта, с която лечебното заведение следва да
възстанови сумата от 1 535,46 лева за пациент с ИЗ № 59864/2022 г.
В хода на съдебното производство
по искане на жалбоподателят е проведена съдебно-медицинска експертиза с вещо
лице д-р Н.М.. В заключението е направена обосновка, че добрата медицинска
практика след извършване на образните изследвания е извършване на цистоскопия
(оглед на пикочен мехур) с диагностична цел и при съмнение за прорастване или
суспектна зона в пикочния мехур да се извърши ТУР (трансуретрална резекция)
биопсия от пикочен мехур. Анамнестичните данни и клиничната картина при
конкретната пациентка са индикация за спешно състояние и необходимост от спешен
прием в урологично звено. Експертизата заключава, че от извършената проверка и
анализ на предоставените документи, в конкретния случай е спазен диагностично-лечебния
алгоритъм при пациента. Така приетото заключение, неоспорено от страните, съдът
кредитира като компетентно, обосновано, методически правилно изготвено, без
възникнали съмнения в неговите изводи.
При така установеното от
фактическа страна, като прецени становищата на страните и съобрази събраните
доказателства, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност, съдът прие следното
от правна страна:
Жалбата е подадена в рамките на
предвидения за това срок и при наличието на правен интерес, поради което се
явява процесуално допустима. Разгледана по същество, тя е основателна поради
следните за това съображения:
Оспорената писмена покана е
издадена от компетентен орган, в кръга на предоставените му по чл.76а, ал.3 ЗЗО
правомощия. Същата е издадена и в законоустановената форма и носи съдържанието,
предвидено в чл.59, ал.2
от АПК, като е в утвърдения по издадената на основание чл.72, ал.10 от ЗЗО
Инструкция за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал. 2, 3,
4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване формуляр. С оспорената
писмена покана завършва проведена в съответствие с установените
административнопроизводствени правила процедура по контрол на изпълнителя на
болнична медицинска помощ по раздел Х на Глава Втора от ЗЗО. Извършената
проверка на жалбоподателя е възложена и осъществена от компетентни длъжностни
лица от РЗОК, въз основа на заповед на директора на РЗОК, в установения в
заповедта срок, при което са спазени изискванията по чл.72, ал.2 и ал.3 от ЗЗО.
Проверката е приключила със съставяне на протокол, който е бил надлежно връчен
на жалбоподателя, като му е бил предоставен и предвиденият в чл.76а, ал.2 от ЗЗО
седемдневен срок за възражение. Предвид характера на издадения протокол и изведените
по протокола констатации по повод контрол за изпълнение на договора с
изпълнителя за медицинска помощ, а именно за неоснователно получени от
изпълнителя на болничната помощ суми, правилно е било пристъпено и към
издаването на процесната писмена покана, след изтичане на срока за възражения. Не
са налице съществени процесуални нарушения, обуславящи нейната нищожност.
По
отношение на дължимата преценка на оспорената заповед с материалноправните
разпоредби и целта на закона, съдът прие следното:
Следва да
се отчете, че по отношение на ИЗ №59864/2022г., касаещи
изложените твърдения на ответния административен орган, че от страна на
жалбоподателят е налице неспазване на заложените като спешни, така и планови
индикации за хоспитализация по КП № 141 "Трансуретрално оперативно лечение
при онкологични заболявания на пикочния мехур", в писмената покана не са
отразени никакви констатации. В тази връзка е заключено единствено, че не са
спазени изискванията на чл. 275, ал. 1, т. 1; чл. 292, т. 6 /а/ ; чл. 352, ал.
1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3
от ЗЗО. Съгласно чл.275, ал.1, т.1 от НРД за МД 2020 – 2022г., за да бъде
хоспитализиран/приет пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с
непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице индикациите за
хоспитализация/лечение, включени в КП, Апр и КПр. Според чл.292, т.6/а/ от НРД
2020-2022 г. за МД, клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които
са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като сред тях са
индикациите за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за
заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от
хоспитализация. Съгласно посочената норма на чл.325, ал.1, т.3 от НРД НЗОК
заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за случай по КП при наличие
на няколко условия, сред които и спазени индикации за хоспитализация и
диагностично-лечебен алгоритъм, поставена окончателна диагноза и критериите за
дехоспитализация по съответната КП, както и изпълнение условията за завършеност
на съответната КП.
В конкретния случай, констатациите по
отношение на посоченото 1 бр. ИЗ се отнасят до неспазване на заложените
индикации за т.нар. спешна хоспитализация. Следва да се съобрази, че преценката
за това дали следва да се осъществят незабавно дейностите и услугите, заложени
за изпълнение или да се отложат във времето и планират, е на съответния лекар,
който извършва преглед на пациента и установява наличие на едно от конкретно
изброените заболявания, посочени като такива за прием по конкретната КП, при
съобразяване, както с развитието, тежестта и остротата на съответното
заболяване, така и с определения диагностично-лечебен план за същото. В тази
насока и вещото лице е пояснило, че при пациентката, патогенезата на карцинома
на женските репродуктивни органи и последващата лъчетерапия са предпоставка за
образуването на фистулни ходове към отделителната система (пикочен мехур,
уретери) или ректум. Една от честите причини е и локален рецидив на основното
онкологично заболяване и прорастване към пикочен мехур - в конкретния случай
везико-кутанна фистула. Добрата медицинска практика след извършване на
образните изследвания е извършване на цистоскопия (оглед на пикочен мехур) с
диагностична цел и при съмнение за прорастване или суспектна зона в пикочния
мехур да се извърши ТУР (трансуретрална резекция) биопсия от пикочен мехур. Анамнестичните
данни и клиничната картина при конкретната пациентка са индикация за спешно
състояние и необходимост от спешен прием в урологично звено. Отделно от това,
от заключението на вещото лице се установява и че от извършената проверка и
анализ на предоставените документи, в конкретния случай е спазен
диагностично-лечебния алгоритъм при пациента.
В
обжалваният административен акт липсва конкретно отразяване на индикациите,
които според контролния орган определят посочения на практика от него краен
извод за липса на основания за планов или за спешен прием по повод на конкретно
установеното заболяване. В тази насока, при липса на яснота за контролния орган
в описанието по медицинската документация, не става ясно от съдържанието на
заповедта, как същият определя, че по посоченото ИЗ №59864/2022г. пациентът не
е следвало да се приеме по спешност. Единствено е отразено, че нито данните от
анамнеза, нито снет обективен статус, нито локалния такъв са били в подкрепа на
осъществена хоспитализация. Съдът намира, че в нарушение на чл. 59, ал. 2, т. 4
от АПК административният орган не е извършил собствена преценка, съответно не е
изложил мотиви за издаване на писмената покана за възстановяване на суми в
обжалваната част, а се е задоволил единствено с преписване на констатациите от
протокола за извършената проверка. Допуснатото нарушение е съществено и e
самостоятелно основание за отмяна на издадения акт в тази му част, като в този
смисъл е и константната съдебна практика по действалите в миналото аналогични
текстове от ЗЗО /Решение № 16030 от 29.12.2010г. по адм. д. № 8037/2010г. на
ВАС, Решение № 15079 от 9.12.2009 г. по адм. д. № 4911/2009г. на ВАС, Решение №
3257 от 8.03.2011 г. по адм. д. № 9369/2010 г. на ВАС и др./. Същевременно се
констатира, че оспореният административен акт противоречи и на целта на
закона, като се има предвид, че основен принцип при договарянето между
изпълнителите на медицинска помощ и НЗОК е заплащането на договорения пакет от
дейности, тогава, когато е имало основание за извършването им и те действително
са били извършени, както се установява в случая и при конкретния пациент. В
тази насока издадената писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание, според съда се явява в противоречие с принципа за съразмерност
по чл.6, ал.1 и ал.2 от АПК.
По изложените съображения жалбата
като основателна следва да бъде уважена, а издадената писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание от 09.12.2022г на Директор РЗОК-Пловдив се явява
незаконосъобразна и подлежи на отмяна.
С оглед изхода на спора и при
направени от страните своевременни искания за присъждане на разноски, такива се
дължат на жалбоподателят съобразно разпоредбата на чл.143 ал.1 от АПК. Същите
възлизат в общ размер на 890 лева, от които 50 лева държавна такса за
образуване на делото, 300 лева заплатено възнаграждение на вещо лице и 540 лева
възнаграждение за един адвокат.
Водим от горното и на основание
чл.172 ал.2 от АПК, Съдът
РЕШИ :
ОТМЕНЯ по жалба на УМБАЛ “Свети Георги”
ЕАД, ЕИК *********, със седалище в гр. Пловдив, представлявано от изпълнителен
директор проф.К.Д. Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание № РД-28-235 от 09.12.2022 година, издадена от Директор РЗОК –
Пловдив, в частта с която лечебното заведение следва да възстанови сумата от 1
535,46 лева представляваща стойността на Клинична пътека №141, за пациент с ИЗ
№ 59864/2022 г.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса гр.Пловдив, да
заплати на УМБАЛ “Свети Георги”
ЕАД, ЕИК *********, седалище гр. Пловдив сумата от 890,00
/осемстотин и деветдесет/ лева разноски
по делото.
Решението подлежи на касационно обжалване
по реда на АПК пред Върховен Административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
АДМ. СЪДИЯ: