Р Е Ш Е Н И Е
№ 220 12.02.2019г. гр. Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
Бургаският
административен съд ХХ-ти състав, в публично заседание на двадесет и осми
януари две хиляди и деветнадесета година, в състав ПРЕДСЕДАТЕЛ: ХР. ХРИСТОВ
при секретаря Ирина
Ламбова, като разгледа докладваното от съдия Хр. Христов административно дело №
3180 по описа за 2018 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във връзка с
чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Делото е
образувано по жалба от „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“
ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.Пещера, ул.“Нешо
Чипев“ № 1, представлявано от управителя д-р С.А., с адрес за кореспонденция:
гр.Бургас, ж.к. „Меден рудник“, зона А, против т.2 от Писмена покана с изх.№
29-02-737/25.10.2018г. на директора на РЗОК - Бургас за възстановяване на сума, получена без правно
основание от „МБАЛ Бургасмед” ЕООД в размер на 400.00 лева, заплатена за
извършена медицинска дейност по ИЗ № 2550 по КП № 1.
Иска
се отмяната на писмената покана в оспорената й част, като незаконосъобразна,
неправилна и необоснована.
В съдебно заседание жалбоподателят „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“
ЕООД се представлява от адвокат Петя Ш.,
която поддържа жалбата съобразно изложените в нея аргументи и доводи. Не претендира
присъждане на направените по делото.
Ответната страна Директорът на РЗОК - Бургас не изпраща представител. В предходно заседание
процесуалният представител на ответника старши юрисконсулт Елена Й. оспорва
жалбата. Не прави искане за присъждане на възнаграждение за юрисконсулт.
Съдът, като взе предвид
разпоредбата на чл.168 от АПК и прецени
събраните по делото доказателства, ведно с доводите и изразените становища прие за установено
следното:
В изпълнение на заповед № РД-25-430/26.03.2018г.
на директора на РЗОК - Бургас в периода от 28.03.2018г. до 20.04.2018г.
била извършена тематична проверка на лечебно заведение за болнична медицинска
помощ „Многопрофилна болница
за активно лечение Бургасмед“ ЕООД – жалбоподател по настоящото дело. Проверка била извършена
от д-р Атанас Александров Баев и Станимир Сталев Атанасов и двамата на длъжност
контрольор от отдел „ДКИОД” в РЗОК – Бургас, със задача „Контрол по
изпълнението на договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и
специални условия на НРД за медицинските дейности за 2017г. и ЗЗО.
За резултатите от извършената
проверка бил изготвен Протокол № 463/20.04.2018г. /л.8 и 9 от делото/, с който
по т.2 било установено следното: „При контрол относно спазване изискванията на
НРД за медицинските дейности за 2017г. и ЗЗО при повторни хоспитализации на ЗОЛ
по КП, съгласно справка на РЗОК Бургас за дублирани хоспитализации по една и
съща КП в рамките на 30 дни се констатира, че ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск”
както следва: - от 12-15-02-2018г. с ИЗ 1710 в „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД с
окончателна диагноза Лъжливо раждане преди навършени 37 гестационни седмици; -
от 13-16.03.2018г. с ИЗ № 2550 в „МБАЛ Бургасмед” ЕООД с окончателна диагноза
Лъжливо раждане преди навършени 37 гестационни седмици.
В протокола е отразено, че при
проверката не е констатирано нарушение на изискванията на алгоритъма на КП № 1.
Посочено е, че на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО е съставен протокол за
неоснователно получени суми № 470 за ИЗ № 2550, съгласно чл.349, ал.1 от НРД за
медицинските дейности за 2017г. /неприложен по делото/.
Протоколът от проверката бил
връчен на представител на „МБАЛ Бургасмед” ЕООД д-р Христо Добрев на 26.04.2018г.
Лечебното заведение подало възражение с вх.№ 29-02-319/02.05.2018г., което не е
било уважено с Решение № 27/06.06.2018г. на Арбитражната комисия.
Впоследствие на основание чл.76а,
ал.2 от ЗЗО и в изпълнение на заповед № РД-25-430/26.03.2018г. на директора на РЗОК – Бургас бил изготвен и Протокол за
неоснователно получени суми № 470-1/06.08.2018г. /л.7 от делото/. С т.2 от протокола
било установено следното: „При контрол относно спазване изискванията на НРД за
медицинските дейности за 2017г. и ЗЗО при повторни хоспитализации на ЗОЛ по КП,
съгласно справка на РЗОК Бургас за дублирани хоспитализации по една и съща КП в
рамките на 30 дни се констатира, че ЗОЛ с ЕГН ********** е хоспитализирано по
КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск” както следва: - от
12-15.02.2018г. с ИЗ 1710 в „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД с окончателна диагноза
Лъжливо раждане преди навършени 37 гестационни седмици; - от 13-16.03.2018г. с
ИЗ № 2550 в „МБАЛ Бургасмед” ЕООД с окончателна диагноза Лъжливо раждане преди
навършени 37 гестационни седмици.
В протоколът е отразено, че при
проверката не е констатирано нарушение на изискванията на алгоритъма на КП № 1.
Прието е, че съгласно чл.349, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2017г. е
налице неоснователно платена сума с ИЗ № 1087 по П № 68 на стойност 400.00
лева.
За извършената проверка възложена
със заповед № РД-25-430/26.03.2018г. на директора на РЗОК - Бургас била изготвена и докладна
записка до директора на РЗОК – Бургас от Тодорка Хаджиянева – началник отдел
ДКИОД /л.10-11 от делото/ без посочена дата на изготвяне и представяне.
На основание извършената проверка
и съставените протоколи директорът на РЗОК – Бургас д-р Стефко Георгиев издал
оспорената в т.2 Писмена покана с
изх.№ 29-02-737/25.10.2018г. на директора на РЗОК - Бургас за възстановяване на суми,
получени без правно основание от „МБАЛ Бургасмед” ЕООД в размер на 400.00 лева
заплатена за извършена медицинска дейност по ИЗ по КП № 1. Заповедта била
връчена на представител на лечебното заведение, чрез куриерска служба на 29.10.2018г.
„МБАЛ Бургасмед” ЕООД подал жалба срещу нея до Административен съд Бургас чрез РЗОК
Бургас с вх.№ 29-02-73782/12.11.2018г.
При така установената фактическа
обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима,
като подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и
интерес от обжалването. Разгледана по същество същата се явява основателна поради следните
съображения:
Предмет на оспорване в настоящото
съдебно производство Писмена
покана с изх.№ 29-02-737/25.10.2018г. на директора на РЗОК - Бургас за възстановяване на сума,
получена без правно основание от „МБАЛ Бургасмед” ЕООД в размер на 400.00 лева,
заплатена за извършена медицинска дейност по ИЗ № 2550 по КП № 1.
Оспореният административен акт е
издаден от компетентен административен орган - директора на РЗОК - Бургас д-р Стефко Георгиев, в кръга на неговите правомощия, съобразно
чл.76а, ал.3 от ЗЗО, в съответната писмена форма и съдържа необходимите
реквизити, което го прави валиден. Спазено
е и изискването на чл.76а, ал.2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС, надлежно връчен,
като жалбоподателя се е възползвал от правото си на възражение.
Същевременно съдът намира, че оспореният
административен акт е издаден при допуснато съществено нарушение на
процесуалните правила, при наличие на отменителни основания по чл.146, т.2 и
т.3 от АПК.
За да издаде поканата,
административният орган се е позовал на нормата на чл.349, ал.1 от НРД за
медицинските дейности за 2017г., съгласно която когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на
пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно
заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
Следва да се посочи, че аналогичен
текст е включен и в чл.29, ал.1 от Договор № 021372/11.05.2017г. между жалбоподателя „МБАЛ Бургасмед” ЕООД и НЗОК. Анализът на цитираните
норми обосновава извод, съгласно който, при констатиране на последваща
хоспитализация, каквито има в настоящия случай, административния орган дължи
извършване на проверка и в двете лечебни заведения. Целта на тази проверка и в
двете лечебни заведения е необходимостта от извършване на обективна преценка, в
кое от двете заведения - при първоначалната хоспитализация или при последващата
такава е извършено нарушение на осъществените медицински дейности, за да бъде
заплатен само един от случаите по клиничната пътека, т. е. да бъде заплатено
само на едното лечебно заведение.
В настоящият случай, в доказателствата по делото не се съдържат
данни, а и от страна на ответника не е заявено твърдение за извършена проверка
и в другото
лечебно заведение "УМБАЛ Дева Мария” ООД. В този смисъл,
административния орган е формирал извод за наличие на недължимо платени суми на
„МБАЛ Бургасмед”
ЕООД при
неизяснена фактическа обстановка.
Този извод следва и от анализа на другата приложима в настоящия случай разпоредба на
чл.15, ал.1 в Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС №
57/16.03.2015г., според която действително се заплаща само
едно лечение, но това не е по избор на административния орган, още по-малко,
когато не са установени нарушения в качеството и обема на извършените медико
диагностични дейности, каквито данни са установени при проверката на „МБАЛ Бургасмед” ЕООД.
Липсата на извършена проверка на
лечебното заведение по първата хоспитализация съставлява съществено нарушение на
административно-производствените правила, обосноваващо незаконосъобразността на
оспорената покана доколкото същото лишава съда от възможност да извърши
преценка дали е налице фактическия състав на предвидена в закона хипотеза.
Няма нормативно основание да се
приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на
30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата
на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. Доколкото в
конкретния случай липсват каквито и да било мотиви на административния орган,
че е налице нарушение при „МБАЛ Бургасмед” ЕООД, дори доказателствата са в обратната посока, то няма основание да
се приеме, че именно това лечебно заведение дължи връщане на средствата, а не
лечебното заведение, в което съответният пациент е хоспитализиран повторно.
Фактът, че е второ лечебно
заведение в хипотезата на повторно наложила се хоспитализация не е достатъчно
основание за подобно действие, след като преценката на кое от двете лечебни
заведения да бъде отказано заплащане на извършените дейности, не почива на ясни
и точни критерии и не е обоснована. В конкретния случай липсват критерии за
преценка коя от двете хоспитализации трябва да бъде заплатена. В обжалваната
покана липсват мотиви защо административният орган е избрал да бъдат
възстановени именно сумите по първата хоспитализация.
С оглед изложеното настоящата съдебна инстанция
намира, че оспореният административен акт е издаден при допуснато съществено
нарушение на процесуалните правила, при наличие на отменителни основания по
чл.146, т.2 и т.3 от АПК. В същия не са изложени в пълен обем фактическите
основания, които да обосноват издаването му. Съществена част от формата, в
която следва да бъде издаден един административен акт е излагането на
фактическите и правните основания съгласно чл.59, ал.2, т.4 от АПК.
Неспазването на това изискване има за последица издаването на административен
акт, постановен при съществено нарушение на закона. Изискването за обосноваване
на административния акт е една от гаранциите за законосъобразност на същия,
които законът е установил за защита на правата и законните интереси на
гражданите и организациите в административното производство. Тази гаранция се
проявява в две насоки. От една страна с излагането на мотивите за
административния акт се довеждат до знанието на страните съображенията, които
са дали основание на административния орган за издаването му, което дава възможност
да осъществят в пълен обем правото си на защита, а от друга наличието на ясно
формулирани мотиви прави възможен контрола върху законосъобразността и
правилността на акта, упражняван при оспорването му по административен ред и
пред съда. В този смисъл липсата на мотиви или излагането им в недостатъчна
степен и пълнота представлява съществено нарушение на процесуалните правила за
издаване на административния акт и е основание за неговата отмяна съгласно
чл.146, т.2 и т.3 от АПК.
В настоящия случай с оглед събраните в рамките на
проведеното административно производство доказателства, съдът намира, че
административният орган в нарушение на чл.35 от АПК не е изяснил в пълен обем
фактите и обстоятелствата от значение за случая, не е изпълнил задължението си
по чл.36, ал.1 от АПК да събере служебно всички доказателства относими към
конкретния казус, в резултат на което е нарушил основен принцип в
административното производство, залегнал в чл.9, ал.2 от АПК – да събере всички
необходими доказателства, независимо дали има искане на страните за това.
По изложените съображения, съда
намира оспорената писмена покана за постановена при съществени нарушения на
процесуалните правила, които са довели и до неправилно приложение на
материалния закон. С оглед на това, жалбата се явява основателна и като такава
следва да бъде уважена, а издадената писмена покана, като неправилна и
незаконосъобразна в оспорената й част, следва да бъде отменена.
С оглед изхода на делото и предвид
липсата на претенции от страните по делото за присъждане на направените от тях
разноски, съдът не дължи произнасяне в тази насока.
Водим от горното и на основание
чл.172, ал.2 от АПК, Бургаският административен съд, двадесети състав
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Т.2 от Писмена покана с изх.№
29-02-737/25.10.2018г. на директора на РЗОК - Бургас за възстановяване на сума, получена без правно
основание от „МБАЛ Бургасмед” ЕООД в размер на 400.00 лева, заплатена за
извършена медицинска дейност по ИЗ № 2550 по КП № 1.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от съобщаването му на
страните.
СЪДИЯ: