Р Е Ш Е Н И Е
№
гр. Варна, 17.02.2020
год.
В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
ВАРНЕНСКИ РАЙОНЕН СЪД, Гражданско отделение, тридесети състав, в публично заседание, проведено на шестнадесети януари две хиляди и двадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЕЛЕНА НИКОЛОВА
при участието на секретаря Антония Пенчева, като разгледа докладваното от съдията гр.д. № 5366 по описа за 2019 година на ВРС, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е образувано по предявен от „М.В.“
ЕООД срещу Национална здравноосигурителна каса, чрез РЗОК –
Варна, установителен иск с правно основание чл. 422 ГПК, вр. чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 59 ЗЗО за признаване за установено в отношенията между страните, че ответникът дължи на ищеца сумата от 10511,00 лв., представляваща стойността на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки за периода от 01.11.2015 г. –
30.11.2015 г., съгласно Договор № 031016/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на подаване на заявлението в съда –
01.02.2019 г. до окончателното ѝ изплащане, за което е издадена Заповед № 1158/14.02.2019 г. за изпълнение на парично задължение по чл. 410 ГПК по ч.гр.д. № 1670/2019 г. по описа на Районен съд –
Варна, 48 с-в.
Твърди се в исковата молба, че в съответствие с НРД и на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО между ищецът и
НЗОК, чрез Директора на РЗОК - гр. Варна е сключен Договор № 031016/25.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Поддържа се, че по силата на сключения договор ищецът в качеството си на изпълнител се е задължил да оказва болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурителни лица. От своя страна ответникът поел задължението да заплаща осъществените и отчетени от болничното заведение дейности по конкретно договорени цени чрез РЗОК. Навежда се довод, че съгласно изготвена спецификация към договора за периода от 01.11.2015 г. до 30.11.2015г. болницата извършила следните интервенции по клинични пътеки: 1.) „Бъбречнокаменна болест: уролитиаза-екстракорпорална литотрипсия по код
075- една интервенция на единична стойност 380/триста и осемдесет/ лева, в общ размер
380 /триста и осемдесет/ лева; 2.) „Декомпенсиран захарен диабет при лица над
18 години по код
104 - дванадесет интервенции на единична стойност 600 /шестотин/ лева,
в общ размер
7 200 /седем хиляди и двеста лева/;
3.) „Оперативни процедури при хернии с инкарцерация“ по код
168- една интервенция на единична стойност 601 /шестстотин и един/
лева, в общ размер
601 /шестстотин и един/
лева.; 4.) „Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“ по код
184.1 - четири интервенции на единична стойност 500 /петстотин/ лева, в общ размер
2 000 лева /две хиляди лева/;
5.) „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно
- двигателен апарат по код
244- една интервенция на единична стойност 330 /триста и тридесет/ лева, в общ размер
330 /триста и тридесет/ лева – всичките общо в размер на 10 511лв.
/десет
хиляди
петстотин
и
единадесет
лева/.
Сочи, че съответните медицински документи и финансово-отчетни документи са били връчени за плащане на НЗОК, но са били върнати от ответника, тъй като надвишавали размера на стойностите, определени в Приложение №2 към индивидуалния договор на изпълнителя на БМП. Ищцовото дружество намира отказът на ответника за плащане на претендираната сума за незаконосъобразен, тъй като медицинската помощ била оказана по спешност и по отчетната дейност по клинични пътеки на ищеца не били констатирани нарушения на ЗЗО, НРД за медицински дейности между НЗОК и БЛС. Счита, че ограничения при заплащането на оказаната от болничното заведение медицинска помощ като надлимитна дейност, противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи болнична медицинска помощ, въз основа на които индивидуалните договори са сключени, а именно чл. 52 КРБ, чл. 5 и чл. 35 ЗЗО, тъй като поставяли оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от здравната каса лимити. В тази връзка цитира съдебна практика. Твърди, че към момента на подаване на заявлението за издаване на заповед срещу длъжника и към настоящия момент ответното дружество имало непогасени задължения за извършена от ищеца дейност по следните клинични пътеки : 078, 083, 104, 168, 178 и 184.1 за болнична медицинска помощ, съгласно процесния договор. В съдебно заседание ищецът твърди, че в РЗОК са представени първи екземпляри от направления за хоспитализация с отразена основна диагноза и извършени основни диагностични процедури за цялата извършена дейност за ноември 2015 г., включително и за претендираната надлимитна такава и в установения за това срок, а именно от 01 до 08 месец декември 2015 г.; че по входирано негово заявление за увеличаване на месечния лимит за м. ноември 2015 г. няма произнасяне от НЗОК. В този смисъл моли за уважаване на предявения иск и присъждане на сторените съдебни разноски в заповедното и исковото производство.
В срока по чл. 131 ГПК е депозиран писмен отговор на исковата молба от ответника Национална здравноосигурителна каса, чрез РЗОК – Варна, с който се изразява становище за неоснователност на предявения иск. Не се оспорва твърдението, че е сключил с ищцовото дружество процесния договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Релевира възражение за изтекла погасителна давност по отношение на претендираната сума, касаеща извършена дейност през м. ноември 2015 г., като поддържа, че началният момент, от който започва да тече давността, е настъпването на падежа за нейното плащане, съгласно чл. 35 от договора, а именно 01.01.2016 г., като до датата на подаване на заявлението в съда – 04.10.2018 г. бил изтекъл давностният срок по чл. 111 ЗЗД. Прави възражение за недължимост на претендираните суми, поради тяхното неотчитане по надлежния ред в НЗОК, респ. РЗОК и неудостоверяване със съответните първични отчетни документи – фактура, спецификация към нея и първи екземпляри на направленията за хоспитализация. Сочи, че формално претендираната сума не е фактурирана и не е отчетена в РЗОК, не са спазени изискванията на чл. 28, ал. 1 от договора и чл. 19, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС 57/2015 г., свързани със заплащане на изпълнителите на болнична помощ, а именно извършената дейност по процедури да е отчетена при съответните условия и ред. Излага подробен анализ на нормативната уредба относно начина на определяне на стойността на дейностите за болнична медицинска помощ, като поддържа, че заплащането е в рамките на стойностите, определени по реда на приетите от Надзорния съвет на НЗОК правила и посочени в приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ“, а изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща утвърдената с приложение № 2 за съответния месец. Намира, че ограниченията при заплащането на надлимитната дейност не противоречи на законовите разпоредби на чл. 52 КРБ, чл. 5 и чл. 35 ЗЗО, като излага подробни аргументи в тази насока. Счита цитираното от ищеца Решение № 5750/29.08.2016 г. на Административен съд София по адм. д. № 7527/2015 г., потвърдено с Решение № 493/12.01.2018 г., по адм.д. № 11702/2016г. на ВАС, за неотносими, тъй като обявените за нищожни т. 2 и т. З от Решение на Надзорния съвет (НС) на НЗОК № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. по никакъв начин не касаят индивидуално определените месечни стойности по сключения договор между ищеца и ответника. Видно от подписаните анекси за определяне на стойностите в Приложение № 2 към договора, същите били определени по реда на Правилата, които съгласно посоченото решение на ВАС не са отменени (т. 1 от Решението на НС), а напротив - съдът коментирал, че са законосъобразни, тъй като e в правомощията на НС на НЗОК да приеме такива правила. Поддържа, че съгласно чл. 41 от договора корекция на стойностите по приложение № 2 се извършва на тримесечие, за което страните подписват допълнителни споразумения, каквато процедура не се твърди, нито са представени доказателства от ищеца, да е спазена. Оспорва дължимостта на претендираните суми за извършена дейност по КП през м. май 2015 г., тъй като същата е за дейност надвишаваща месечните стойности след прилагане на чл. 21 от Приложение № 2Б към чл. 2 от „Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ“ към ПМС № 57/16.03.2015 г. Счита, че съгласно нормативната уредба, действаща по време на процесния период, не е налице правно основание за заплащане от страна на НЗОК на недоговорени в приложение № 2 към договора годишни стойности. Поддържа, че съгласно приложимите нормативни разпоредби законодателят е установил задължителни стойности на бюджета за дейностите за болнична медицинска помощ за всеки изпълнител на болнична помощ, а НЗОК е орган, който администрира бюджета във финансовите рамки, установени от закона. Възразява, че за да бъде заплатена дейността за посочения месец ноември 2015 г., същата следва освен да е извършена, да е и договорена, както и да отговаря на определените в Приложение № 2 стойности, като последното условие в случая не е налице с оглед клаузата на чл. 20, т. 6 от договора, тъй като лечебното заведение е надвишило определените му (договорени) стойности на дейностите в БМП в Приложение № 2. Сочи, че съгласно чл. 23, ал.2, т.1 от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС 57/2015 г. финансово-отчетните документи на лечебното заведение по ал.1 на същия член не се приемат, когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията по чл.21 /надвишават размера на определените стойности на изпълнителя на БМП, определени в приложение № 2 към индивидуалния договор/. Аналогична е и разпоредбата на чл. 30, ал. 2, т.1 от договора. Възразява, че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща тази за съответния месец в Приложение № 2, както и че стойността по финансово-отчетните документи не следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г. и посочени в Приложение № 2 на процесния договор, с което императивно е вменено на НЗОК да не заплаща над определените месечни стойности. Поддържа, че ищецът като изпълнител би бил неизправна страна, ако отчете дейности и медицински изделия за БМП над определената месечна стойност, за която е бил уведомен и не е спазил задължението си да формира листа на чакащите. Сочи, че коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително заложените проценти и в посочените срокове – по тримесечия при писмено искане в регламентирания срок за представяне на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец – чл. 8, ал. 2 от Правилата на 2015 г. Възразява, че предвидената в чл. 41 от процесния договор възможност корекция на стойностите, определени по реда на Правилата да се извършва на тримесечие, касае само отчетени дейности с финансово-отчетни документи като коригиране на стойностите може да се извърши само при писмено искане и то в регламентирания срок, който е срокът за предоставяне в РЗОК на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец. Счита, че претендираната сума е извън договорените обеми за заплащане по сключените договор и се касае за неизпълнение на договорно задължение от страна на ищеца, поради което и последният не може да черпи права от собственото се виновно поведение. Моли за отхвърляне на иска и присъждане на съдебно-деловодни разноски.
Съдът, като прецени съобразно чл.12 и чл.235 ГПК поотделно и в съвкупност събраните по делото доказателства, доводите и възраженията на страните и по вътрешно убеждение, приема за установено от фактическа r правна страна следното:
От приложеното по делото ч.гр.д.№1670/2019 г. на ВРС е видно, че по него
е издадена Заповед
№ 1158/14.02.2019 г. за изпълнение
на парично задължение по чл. 410 ГПК
за процесната сума.
Между
страните по делото е прието за безспорно и ненуждаещо се от доказване, че между страните е сключен Договор № 031016/25.02.2015
г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, както и че процесните дейности за м. ноември 2015 г. са извършени от ищеца по клинични пътеки и те представляват надлимитна дейност на стойност посочена в исковата молба, че тази стойност надвишава размера на посочените стойности в приложение № 2 към договора, че част от тези дейности са извършени по спешност, а други са планови, съгласно представен списък, находящ се на л. 9 от делото, че информация за дейностите е постъпвала ежедневно чрез електронна система в НОИ, че процесните надлимитни дейности са фактурирани за първи път през 2018 г., че спецификация за дейностите е издадена през 2018 г.; че в РЗОК са представени първи
екземпляри от направления за
хоспитализация с отразена основна
диагноза и извършени основни
диагностични процедури за цялата извършена
дейност за ноември 2015 г.,
включително и за претендираната
надлимитна такава и в установения
за това срок, а именно от
01 до 08 месец декември 2015 г.
С Договор
№ 031016/25.02.2015 г. за оказване болнична помощ по клинични пътеки (л.37-50), сключен между НЗОК в качеството
на възложител и „Многопрофилна болница за активно лечение Варна“
ЕООД, като изпълнител, на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и в съответствие
с Националния
рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и Български
лекарски съюз за 2015 г., изпълнителят
се задължил да оказва на здравно осигурени лица и на здравно
неосигурени лица по §2, ал.
1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по §7, ал. 1 ЗБНЗОК за 2015 г. болнична
медицинска помощ (БМП) по клинични
пътеки (KП) oт приложение
№ 5 към член единствен
на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (Наредба
№40 от 2004 г.) със съдържание
посочено съответно в приложение
№ 16. Съгласно чл.
3, ал. 1, т.
3 възложителят се е задължил
да заплаща определените с Договор
№ РД-НС-01-2/29.12.2014 г. между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършената
и отчетена
болнична медицинска помощ. Съгласно чл. 18, ал. 1 възложителят заплаща
на изпълнителя договорената в чл. 1, ал. 1 от договора,
извършена и отчетена
от изпълнителя медицинска дейност по КП както и вложените
при изпълнение на определени КП медицински
изделия в предвидените
случаи. В чл. 19, ал.
1 са
посочени
цените
на
КП. В чл. 20 и
сл.
са уговорени условията, при които възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по КП като в т. 5 е посочено,
че извършената дейност по КП трябва да е отчетена
при условията и по реда на Методиката
за заплащане и договора,
а в т. 6 е поставено
изискването извършената и отчетена
дейност по КП да е в рамките
на стойностите, посочени в Приложение
№ 2 „Стойност
на дейностите, медицинските изделия и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията
на болнична медицинска помощ“. Отчетните
документи, които се съставят са хартиена или електронна фактура, спецификация за извършената дейност по КП, първи екземпляр
от направление за хоспитализация. В чл. 32, ал.
13 от
договора
са
предвидени
основанията
за
отхвърляне
на
заплащане
като
съгласно
т. 6 такова
основание
е дейност,
надвишаваща
стойността
по
чл.
42.
Договорът
е изменен
с Допълнително
споразумение от 03.04.2015 г., в което страните са договорили, че
член 42 се заличава, а
в
новата редакция на чл. 40, ал. 6 е предвидено, че
изпълнителят
не
може
да
отчита
с финансово-отчетни документи,
дейности,
лекарствени
продукти
и медицински
изделия
на
стойност,
надвишаваща
стойностите
за
съответния
месец
в приложения
№ 2 към
сключените
от
него
договори.
Начинът за заплащане
на отчетена над лимит дейност е регламентиран
в чл. 40, ал.
8-11. В
ал.
8 е
предвидено,
че
при
достигане
на
съответните
месечни
стойности,
водещи
до
липса
на
капацитет
на
изпълнителя
за
хоспитализации,
с изключение
на
случаите
на
спешна
диагностика
и лечение,
същият
формира
листа
на
чакащите
съгласно
чл.
22 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ, а когато се касае за случаи на спешна диагностика
и лечение
изпълнителят може да подаде към възложителя писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите за сметка на: (1) стойностите в приложение
№ 2 за следващите
месеци от тримесечието, в размер до 5 на сто от стойността
за съответното тримесечие или (2) до 5 на сто от стойностите за следващото тримесечие, като е изрично е уговорено, че тази възможност не се допуска през четвъртото тримесечие. В чл. 40, ал.
9 е
предвидено,
че
при
увеличение
размера
на
стойността
на
разходите
за
дейностите
в БМП промените в приложения № 2 по ал.
8 се
договарят
между
изпълнителя
и възложителя
в срока
за
представяне
на
отчетите
за
заплащане
на
дейността
за
съответния
месец.
Съгласно ал.
10, изпълнителят
задължително
спазва
реда
на
aл.
8. По изключение, при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани
с форсмажорни
обстоятелства, изпълнителят информира незабавно възложителя с писмо, в което излага мотиви за заплащане.
Тези случаи се внасят за разглеждане
от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния
съвет на БЛС, като решение
за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства. Съгласно ал. 11 стойността
на
заплащането
при
взето
решение
по
ал.
10, се
отразява
в приложение
№ 2 в месеца, в който се
извърши
заплащането.
В течение на цялата 2015 г. договорът е изменян четири пъти в частта по Приложение № 2, в което са определени стойностите на медицинските услуги за 2015 г., като по делото са представени 3 бр. Анекси към договора.
Представени са от ответника
Правилата за условията и реда за определяне
и изменение
на стойностите по чл. 4, ал.
1, т.
1 и т. 2 и за използване
на
средства
от
резерва
по
чл.
1, ал.
2, ред
1.4. от ЗБНЗОК за 2015 г. (Правилата),
приети с решение
на Надзорен съвет на НЗОК № РД-НС-04- 9/27.01.2015 г. на основание
чл. 4, ал
.4 от
ЗБНЗОК за
2015 г. и измененията им.
Съгласно чл.
3, ал.
2 от
Правилата
НЗОК чрез
Централното
си
управление
определя
за
всяка
РЗОК годишна
обща
стойност
на
разходите,
разпределена
по
месеци.
Съгласно чл.
4, ал.
4 от
Правилата
тези
стойности
и месечното
им
разпределение
се
внасят
за
утвърждаване
от
НС на
НЗОК. НС на НЗОК определя
за всяка РЗОК годишна
обща стойност на разходите за болнична медицинска помощ, разпределена по месеци. Всяка РЗОК определя
стойността за дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с ИБМП, разпределени
по месеци, в рамките
на утвърдените от НС на НЗОК за съответната
РЗОК стойности
по чл. 4, ал.
5. В чл. 5, ал.
2 от
Правилата
са
определени
критериите
за
изчисляване
на
стойностите
за
ИБМП по
ал.1, като при
това
следва
да
се
отчита
относителния
дял
на
плащанията
за
ИБМП от
размера
на
общите
разходи
на
РЗОК за
дейностите
за
2014 г. Разпоредбата
на
чл.
7, ал.1
от
Правилата
предвижда,
че
РЗОК изпращат
в ЦУ на НЗОК информация за
определените
стойности
по
чл.
5 и
чл.
6 от
Правила
за
утвърждаване
от
НС на
НЗОК, като
към
информацията
се
прилага
мотивирано
предложение
за
направеното
разпределение.
Съгласно чл.
7, ал.
2 от
Правилата
утвърдените
от
НС на
НЗОК стойности
за
ИБМП по
месеци
и по
тримесечия
са
задължителни
за
ИБМП и неразделна част
от
сключените
от
тях
договори
- Приложение
№ 2 към
индивидуалните
договори.
В
чл. 8, ал.
1 от Правилата е предвидено,
че изпълнител на болнична медицинска помощ, който за определен месец е отчел дейност
за случаи на спешна диагностика и лечение
над предварително договорената в Приложение
№ 2 към индивидуалните
договори, може да подаде в РЗОК писмено
заявление за увеличение на размера на стойността на разходите за дейностите в болнична
медицинска помощ в приложение
№ 2 от индивидуалните
договори, за сметка на: 1)
стойностите в приложение
№ 2 от индивидуалния
договор за следващите месеци от тримесечието в размер до 5% от съответното
тримесечие или 2)
до 5% от утвърдените по чл. 7, ал.2 стойности
за следващото тримесечие, като е изрично посочено, че тази възможност не се допуска през четвъртото тримесечие. Съгласно
чл. 8, ал.
4, случаите
извън
чл.
8, ал.
1 се
включват
в листата
на
чакащите.
Съгласно чл.
8, ал.
5 изключения
от
реда
на
чл.
8, ал.4
не
се
допускат, но при обективни обстоятелства ИБМП информира незабавно съответната РЗОК и след разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и Управителния съвет на БЛС при наличие на бюджетни средства се взима решение за заплащането на тези случаи.
В представената
от ищеца справка (л. 7-10 от делото)
са посочени стойностите на извършената и неплатена
дейност за периода от 01.11.2015 г. до 30.11.2015 г., като за същите е издадена Спецификация за болнична медицинска помощ по Договор № 031016/25.02.2015 г. от 03.12.2015 г. и фактура № **********/19.09.2018
г.
Представено е заявление с вх. № 29-02-1137/03.12.2015
г., депозирано до Директора на РЗОК-Варна, с което управителят на „М.В.“
ЕООД е поискал да бъде увеличена месечната стойност на разходите на лечебното заведение за м. ноември 2015 г. на осн. чл. 21, ал.6 от Постановление №57 от 16 март 2015 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.2, т.2 от Закона за здравното осигуряване на стойност 10511,00 лв.
От находящата се на л. 9 от делото извадка за надлимитните дейности се установява, че общо 19 приети и изписани в процесния период пациенти са надлимитни, на обща стойност от 10511,00 лв. От тях по спешност са били приети 10 пациента на обща стойност от 5801,00 лв. – всичките приети от 23.11.2015 г. вкл. насетне и 9 планови пациенти, от които 8 на обща стойност 3330,00 лв. приети преди 19.11.2015 г.и един на 24.11.2015 г. на стойност 380,00 лв. Констатациите в нея са приети изрично за безспорни между страните досежно характера на медицинската помощ (планова или спешна), както и стойността на същата (общо и по пациенти).
По делото е изслушана и приета съдебно-счетоводна експертиза – частично оспорена от ищеца, от която се установява, че с анекс от 12.09.2015 г. е определен лимит за последното тримесечие (септември, октомври и ноември) в общ размер на 156 785 лв., както следва: за септември – 51 535 лв., платими през октомври, за октомври - 57 775 лв., платими през ноември и за ноември 47 475 лв., платими през декември. С анекс от 16.10.2015 г. е предоговорен определения лимит за последното тримесечие (септември, октомври и ноември) в общ размер на 156 785 лв., както следва: за септември – 54 533 лв., платими през октомври, за октомври – 56 276 лв., платими през ноември и за ноември 45 976 лв., платими през декември. С анекс от 13.11.2015 г. е предоговорен определения лимит за последното тримесечие (септември, октомври и ноември) в общ размер на 156 785 лв., както следва: за септември – 54 533 лв., платими през октомври, за октомври – 61 068 лв., платими през ноември и за ноември 41 184 лв., платими през декември.
Окончателния лимит за дейността през месец ноември е определен с анекс от 02.12.2015 г., като за последното тримесечие (септември, октомври и ноември) са определени следните стойности в общ размер на 156 785 лв.: за септември – 54 533 лв., платими през октомври, за октомври – 59 190 лв., платими през ноември и за ноември 43 062 лв., платими през декември, или е имало увеличение в размер на 1 878 лв. поради извършено сторно за месец октомври на същата стойност.
От експертизата и справката е видно още, че с приемането на пациентите на 16.11.2015 г. е изчерпан лимитът за месеца, тъй като след изписване на тези пациенти е щяла да остане едва сумата от 34,00 лв. и то съгласно последния анекс от 02.12.2015 г. Съгласно по това време действащия анекс от 13.11.2015 г. болничното заведение е разполагало със сумата от 41 184 лв., която прогнозно е щяла е да свърши при изписването на пациент ИЗ№1271. Следвайки тази логика, че разходът за планово приетите пациенти е изчислен не по дата на изписване на пациентите (както се отчита от НЗОК), а по дата на изписване, съдът стига до заключението, че пациентите, приети от 17.11.2015 г. нататък са били извънлимитни и това се е знаело още при приема им, тъй като както се посочи, прогнозно лимитът е бил изчерпан с пациентите, приети на 16.11.2019 г., като болничното заведение освен, че знаейки че това е последният месец от договореният период, не само, че не си е оставило какъвто и да е аванс от средствата за спешни пациенти, но и е приело планово процесните пациенти.
Сключването на договор за оказване на медицинска помощ на основание чл. 59 ЗЗО между болничното заведение и НЗОК е само възможност за лечебните заведения и е между равнопоставени субекти, насочен към постигане на желан от двете страни резултат – в този смисъл Решение № 87/07.06.2010 г. по т.д. № 730/2009 г. на ВКС, II т.о. Договорът е облигационен и за уреждане на споровете по него се прилагат нормите на ЗЗД. Условията, при които същият се сключва, са лимитирани от разпоредбите на Националния рамков договор, ЗБНЗОК и ЗЗО, но важат правилата на договорното право в контекста на особения характер на регулираните отношения.
Процесният договор за осъществяване на медицински дейности има за предмет престирането на болнична помощ, но само в определени стойностни рамки, тъй като съгласно чл. 40, ал. 3 от същия изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или медикаменти на стойност надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. Изрично в чл. 32, ал. 13, т. 6 от Договора е посочено, че превишаването на стойността на дейностите е основание за отхвърляне на заплащането на извършени медицински дейности над утвърдените стойности.
Според чл. 2, ал. 1 ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителните здравно осигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, която се осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения –
РЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НК –
ал. 2 на чл. 2 ЗЗО. Съгласно чл. 46 от ЗЗО редът за предоставянето на медицинската помощ се урежда в Националния рамков договор (НРД) и сключените въз основа на него индивидуални договори между изпълнителите на медицинска помощ и съответните РЗОК. Съгласно чл. 4а ЗЗО НРД е нормативен административен акт, който има действие за територията на цялата страна за определен срок. Съгласно чл. 55, ал.2, б. 3а ЗЗО НРД определя обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2. Приложим към процесното правоотношение е Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ за 2015 г. между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз (обн. ДВ, бр. 5 от 20.01.2015 г., в сила от 1.01.2015 г.). НРД предвижда, че Управителният съвет на БЛС съгласува Методиките за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, както и правилата по чл. 3, ал. 2 и чл. 4, ал. 4, т. 1 ЗБНЗОК за 2015 г. (така чл. 4, ал.5 НРД).
Бюджетът на НЗОК е основния финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет –
чл. 22 ЗЗО. Състои се от приходна, разходна част и задължителен резерв (чл. 25 от ЗЗО), вкл. за неотложни и непредвидени плащания. Тъй като процесният казус касае престирана болнична помощ за 2015 год., приложим е ЗБНЗОК за 2015 год. Съгласно ЗБНЗОК за 2015 г. в рамките на определените в плана годишни стойности, НЗОК определя за всяка РЗОК обща стойност на разходите, разпределена по месеци (чл. 4, ал. 1, т. 1), а РЗОК определя стойността за дейностите по тази алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. На основание чл. 4, ал.4 ЗБНЗОК Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по ал. 1, т. 1 и 2 и за осъществяване на контрол и корекции по ал. 3 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 за плащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ.
Относимите Правила за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК за 2015 год. са приети в съответствие със законовата делегация на чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК и регламентират подробно условията и реда за определяне стойностите на дейностите на болнична медицинска помощ. На основание чл. 5, ал.1 всяка РЗОК определя стойността за дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите. Утвърдените стойности са задължителни (чл.7, ал. 2).
Съвкупното тълкуване на всички относими законови норми сочи, че отношенията във връзка с разходването на здравноосигурителни средства и обусловеното от това договаряне и плащане на изпълнителите, е подчинено на финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства. Индивидуалното договаряне с изпълнителите е разчетено, строго лимитирано и се осъществява в рамките на утвърдени, предварително фиксирани обем и стойности.
Настоящият съдебен състав споделя становището на съдебната практика, обективирана в Решение № 64 от 04.04.2018г. по в.т.д. № 53/2018г. на Апелативен съд –
Варна, Решение от 18.04.2019 г. по в.т.д. № 21/2019 г. по описа на Апелативен съд –
Варна, Решение от 16.04.2019 г. по в.т.д. № 81/2019 г. по описа на Апелативен съд –
Варна, Решение от 05.06.2019 г. по т.д. № 626/2018 г. на Окръжен съд –
Варна, Решение от 06.06.2018 г. по в.т.д. № 63/2018 г. на Окръжен съд –
Силистра, Решение № 2927/12.12.2018 г. по т.д. № 3684/2018 г. на Апелативен съд –
София, Решение от 10.12.2018 г. по т.д. № 563/2018 г. на Софийски градски съд и др., че липсва колизия между правото на здравноосигурените лица да получат безусловна болнична помощ и нормативно и договорно определените месечни лимити за заплащане на стойностите на извършените през съответния месец дейности, като счита, че договорно въведените ограничения съответстват на законодателните такива. Цитираните разпоредби не водят до лишаване на здравноосигурените лица от правото им да получават медицинска помощ, а целят спазване на финансовата рамка, очертана от ЗБНЗОК, която става задължителна за изпълнителя на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване на договор. Съответствието на посоченото законодателно разрешение с Конституцията на Република България е изрично признато в Решение № 2 от 22 февруари 2007г. по к.д. № 12/2006г. на КС (Обн., ДВ, бр. 20 от 6 март 2007г.). Като аргумент в подкрепа на това е и приетата нова изрична норма на чл. 55, ал. 2 ЗЗО (в сила от 01.01.2019 г. и неприложима към процесния период), съобразно която НЗОК не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска помощ в нарушение на посочените в договорите по чл. 59, ал. 1 ЗЗО обеми и стойности.
Законодателното разрешение на проблемите във връзка с лимитираното заплащане на изпълнителите допуска корекция на предварителните, месечно заложени обем и стойност на медицинската услуга, но по специален ред и в специална процедура. Приложимите Правила за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК изрично визират, че при извършени и отчетени от изпълнител на БМП случаи, надхвърлящи месечните стойности и касаещи спешна диагностика и лечение, същият има право да подаде писмено заявление. В този случай изпълнителят има право на увеличение до 5% от стойността на съответното тримесечие или до 5% от утвърдените стойности за следващото тримесечие. Случаите извън спешните такива се включват в листа на чакащите, изготвена от изпълнителя. Изрично е предвидено, че при обективно възникнали обстоятелства изпълнителят на БМП информира незабавно съответната РЗОК, като случаите се внасят за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства, каквото в случая не е установено да е било налице. Становището на ищеца е сведено единствено до пълна дължимост поради недействителното лимитиране на насрещното заплащане. Част от претендираната помощ няма спешен характер, а страната не е навела твърдения в исковата молба за обективни пречки за приложение на чл. 8, ал. 4 от Правилата, респ. за наличието на форсмажорни обстоятелства, съгласно чл. 40, ал. 10 от договора. Отделно обаче в настоящия случай, тъй като месец ноември е последният отчетен месец, то съгласно цитираната разпоредба на чл. 40, ал.8, т.2 от Договора и на чл.8, ал.1, т.2 от Правилата отчетените случаи за спешна диагностика и спешно лечение, над предварително договорената в Приложение №2 към индивидуалните договори, може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на стойностите, като това обаче не се допуска за последното тримесечие, какъвто е настоящият случай. Или в конкретния казус не е налице бюджетен период, от който да бъде направено приспадане на преразходваните средства. Впечатление прави, че бюджетът на БМП е определен еднократно за целия процесен период, обхванат от процесния договор, и той е неизменен, като изменение са правени единствено в стойностите по месеци. Крайната стойност на бюджета е достигната с приемането на пациентите на 16.11.2015 г. и независимо от датата, на която е щяло да бъдат изписани тези пациенти, болничното заведение още при приемането им е било наясно, че те ще разходват припадащата им се част от бюджета. Бидейки търговец, по смисъла на Търговския закон, ищецът е следвало да положи дължимата грижа за организацията на работата си с оглед на средствата, с които разполага, както и всеки друг търговец, независимо от сферата на упражняваната от него дейност. Фактът, че се касае за престиране на здравни услуги не освобождава лечебното заведение –
търговец да полага дължимата грижа за коректното изпълнение на договорните си задължения и планиране и анализиране на извършваната от него дейност.
По отношение на позоваването от страна на ищеца на Решение № 5750 от 29.08.2016 г. по адм.дело № 7527/2015г. по описа на Администативен съд –
София град, съдът счита, че следва да се посочи, че с това решение са обявени за нищожни две решения по т. 2 и т. 3 на НС на НЗОК № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г., поради липса на компетентност на органа, издал решенията. Прието е от съда, че с тези решения се определят обеми на финансови средства за заплащане на дейностите за болнична медицинска помощ, залагайки процентен механизъм спрямо средствата, получени през 2014 г. Посочено е в решението, че стойността на разходите за БМП е определена на законодателно ниво със ЗБНЗОК, поради което и разпределението следва да се извърши в рамките на приетите със закона стойности. С решението на съда е отхвърлена жалбата за обявяване на нищожни приетите по т. 1 от същото решение на НС на НЗОК „Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.1 ал.2 ред 1.4 от ЗБНЗОК“.
В този смисъл съдът намира, че условията и реда за определяне на годишни общи стойности на разходите на РЗОК за болнична медицинска помощ и разпределението им по месеци, както и условията и реда за определяне стойността на дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите на болничната медицинска помощ са извършени съобразно действащите към процесния период Правила, приети от НС на НЗОК, които не са обявени за нищожни. Обявените за нищожни т. 2 и т. 3 от решение от 27.01.2015 г. на НС на НЗОК не касаят индивидуално определените месечни стойности по сключения между страните договор, тъй като същите са определени по реда на Правилата.
В допълнение настоящият съдебен състав счита, че ищецът не установи чрез пълно и главно доказване, предвид изричното оспорване от страна на ответника, че процесните дейности за м. ноември 2015 г. са надлежно отчетени пред НЗОК в срока по чл. 29, ал. 1 от договора –
ежемесечно по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността. Видно от представено от ищеца писмо с вх. №
29-02-1630/1/03.10.2018 г. финансово-отчетните документи за дейностите през м. ноември 2015 г. над определените месечни стойности са представени пред РЗОК с писмо от 25.09.2018 г., като фактурата за същите е издадена на 19.09.2018 г. Също така в чл. 40, ал. 10 от договора и чл. 8, ал. 5 от Правилата е въведено изискването за незабавно информиране на НЗОК, респ. РЗОК за особените обективни обстоятелства, довели до извършването на дейности извън съответните месечни стойности с обосноваване на мотивите за заплащане, като решението за това, както вече бе изяснено, се взима при наличие на бюджетни средства на НЗОК.
Съгласно изслушаните показания на свидетелката Е. А. Х.-Ж. - служител на ищеца, занимаващ се с отчитането на дейността пред НЗОК, се установява, че от първо до десето число на месеца в Здравна каса се ходи с финансови документи: фактура, спецификация и първи екземпляри от направления за хоспитализация. Това става след като от Здравна каса пуснат месечно известие в сайта си, в което е казано на каква сума ще бъде спецификацията и какво ще бъде заплатено. Пред екипа не може да се отиде с фактура и спецификация с различна сума от месечното известие, тъй като не приемат фактура извън тази стойност, нито по-малка, нито повече. Случвало се е да бъде върната, когато е отивала с фактура за цялата работна дейност на болницата. Единственият вариант, такива документи да бъдат подадени е това да стане в деловодството или по пощата, но това крие опасност от заплащане на определените месечни средства, без да гарантира заплащане на извънлимитните.
Тези показания на свидетеля кореспондират напълно с разпоредбата на чл. 40, ал.3 от Договора, съгласно която Изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности/лекарствени продукти / медицински изделия на стойност надвишаваща утвърдената в Приложение №2 за съответния месец. Ако обаче изпълнителят се е позовавал на чл. 40, ал.10 от Договора и чл.8, ал.5 от Правилата е следвало незабавно да се информира НЗОК, респ. РЗОК. Това се твърди да е направено със Заявление вх.№29-02-1137/03.12.2015 г. в същото обаче не са заявени каквито и да е особени обективни обстоятелства, довели до извършването на дейности извън съответните месечни стойности с обосноваване на мотивите за заплащане, а се позовава на общата норма на чл. 21, ал.6 от Постановление №57 от 16 март 2015 г. за приемане на методика за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.2, т.2 от Закона за здравното осигуряване, съгласно който високоспециализирани медицински дейности по пакет „Физикална и рехабилитационна медицина“ се отчитат след приключване на физиотерапевтичните процедури със следните документи: „Медицинско направление за високоспециализирани дейности“ (бланка МЗ – НЗОК № 3А) и електронен отчет за извършен преглед и назначени процедури на ЗОЛ, отразени в амбулаторни листове в определен от НЗОК формат.
Съдът също не приема за основателно и становището на ищеца, че е следвало надлимитните дейности, извършени от лечебното заведение за месец ноември 2015 г. да бъдат заплатени от специалния бюджетен резерв по чл. 25 от ЗЗО. Съгласно чл. 26, ал. 2 от ЗЗО със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. Заплащането на такива средства е предвидено в чл. 40, ал.10 от Договора и изисква наличието на „особено тежки или сложни случаи по медицински показатели както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства“, каквито в случая не са налице. Видно от приложението е, че кличните пътеки, по които са приемани плановите и спешните пациенти са едни и същи (най-често 104 и 184.4), като за тях е определена еднаква стойност и нищо не говори за особено тежки или сложни случаи. Не се твърди и форсмажор, какъвто например би бил налице при епидемия, катастрофа, земетресение и др., а не при прием на планови пациенти след изчерпване на определения с договора лимит.
Съдът не споделя и становището на ищеца, че приемът на пациентите бил многократно отлаган в предходни отчетни периоди паради изчерпване на лимита за тези периоди, тъй като счита, че тези пациенти е следвало да се запишат в листата на чакащите и да бъдат планирани за началото на месеца, когато няма риск от изчерпване на средствата, а не многократно за края на отчетния период.
С оглед изложените доводи и правни съображения, настоящият съдебен състав намира предявения иск за заплащане на извършена дейност на стойност, надвишаваща месечните стойности за м. ноември 2015 г. по Приложение № 2 към договора между страните от 25.02.2015 г. за неоснователен и следва да бъде отхвърлен.
При този изход на делото на основание чл. 78, ал. 3 и 8 ГПК в полза на ответника следва да бъдат присъдени сторените от него разноски в размер на 200 лв. за юрисконсултско възнаграждение, определено съобразно чл. 37 ЗПП, вр. чл. 25, ал. 2 НЗПП.
Така мотивиран, Районен съд –
Варна
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ предявения
от „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ВАРНА“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***,
пл. „Славейков“
№ 1, срещу
НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
***, установителен иск с правно основание чл. 422 ГПК, вр. чл. 79, ал. 1 ЗЗД и
чл. 59 ЗЗО
за признаване за установено в отношенията между страните, че ответникът дължи на ищеца сумата от 10511 лв., представляваща стойността на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки за периода от 01.11.2015 г. –
30.11.2015 г., съгласно Договор № 031016/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на подаване на заявлението в съда –
04.10.2018 г. до окончателното ѝ изплащане, за което е издадена Заповед № 1158/14.02.2019 г. за изпълнение на парично задължение по чл. 410 ГПК по ч.гр.д. № 1670/2019 г. по описа на Районен съд –
Варна.
ОСЪЖДА „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ВАРНА“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***,
пл. „Славейков“
№ 1, да заплати на НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
***, сумата от 200 (двеста) лв., представляваща сторени съдебни разноски за юрисконсултско възнаграждение на основание чл. 78, ал. 3 и 8 ГПК.
РЕШЕНИЕТО може да бъде обжалвано с въззивна жалба пред Окръжен съд – Варна в двуседмичен срок от връчването му на страните.
ПРЕПИС от Решението да се изпрати на страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: