О П Р
Е Д Е Л Е
Н И Е
№ 27
гр. Пловдив, 16.01.2020 год.
ПЛОВДИВСКИЯТ
АПЕЛАТИВЕН СЪД, наказателно отделение, в разпоредително заседание на шестнадесети
януари две хиляди и двадесетата година,
в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:ВАСИЛ ГАТОВ
ЧЛЕНОВЕ: МИЛЕНА РАНГЕЛОВА
МИХАЕЛА БУЮКЛИЕВА
след
като се запозна с материалите по ВЧНД № 2
по описа на ПАС за 2020 година, докладвано от съдия Рангелова, за да се
произнесе, взе предвид следното:
Второинстанционното
производство е по реда на чл. 243, ал. 7 НПК
Образувано
е по жалба на адв. П.Т., защитник на М.М.М., дъщеря на починалата на 15.01.12
г. в МБАЛ „П.д-р С.К.“ АД гр. С.З.пациентка П. С.П., смъртта на която се
разследва по ДП № ***г. по описа на ОСлО в ОП-С.З.като резултат от незнание или
немарливо изпълнение на лекарската професия – евентуално престъпление по чл.
123, ал.1 НК. Жалбата е насочена срещу определението
№ 759/09.12.19 г. по ЧНД № 356/19 г. по описа на Старозагорския окръжен съд, с
което е потвърдено постановлението от 02.08.19 г. на ОП-Стара Загора за
прекратяване, на осн. чл. 243, ал.1, т. 1 вр. чл. 24, ал. 1, т. 1 НПК, на
наказателното производство по делото.
В жалбата, която не е просрочена, се отстоява
мнението, че първата инстанция е действала незаконосъобразно, потвърждавайки
незаконосъобразното прокурорско постановление, като се преповтарят аргументите,
изложени в първоинстанционната жалба. Основното оплакване е за некачествени
експертни произнасяния. Излага се становище, че повторната експертиза и нейното
допълнение не са обосновани и възникват съмнения, конкретно посочени, за
тяхната правилност. Поради това не се явяват изпълнени указанията, дадени с
предходното определение на ПАС (от 07.03.17 г.) за връщане делото на ОП-Стара
Загора. Претенцията е ПАС да отмени и съдебния, и прокурорския акт и да разпореди
ново връщане на делото на първата процесуална фаза за изпълнение на указанията
в споменатото първо определение на въззивната инстанция.
Пловдивският апелативен съд, след като
прецени съображенията в обжалваното определение, в жалбата и в прекратителното
постановление на ОП-Стара Загора, произнесено по реда на чл. 243, ал. 1, т. 1 НПК, прие, че жалбата е основателна.
Въззивната
инстанция се съгласява с мнението на обжалващия, че указанията в първото
определение за връщане на делото не са изпълнени в цялост. Става дума за
определение № 136/07.03.17 г. по ч.н.д. № 76/17 г., с което ПАС изрази становище
за немотивираност, противоречивост и
свързана с тях неразбираемост на СМЕ, върху която са били изградени
потвърдените от предходния състав на СтОС изводи на прокурора за
несъставомерност на поведението на лекувалите г-жа П. лекари. И съответно даде
указание за назначаване на повторна седморна СМЕ, която да бъде изготвена от
други вещи лица.
Прокурорът
е изпълнил указанието за подбиране на различен експертен екип и ПАС недоумява
как се е получило така, че и повторната експертиза (а също назначеното по почин
на прокурора нейно допълнение) страда от идентични несъвършенства – очевидна
голословност и трудна разбираемост на изводите. И как така и в нея липса ясен и
непротиворечив отговор на двата най-важни за правилното решаване на делото въпроса:
(а) дали, считано от 12.01.12г. до 20.00 часа на 15.01.12 г. са били извършени всички
необходими и възможни за изясняване на кардиологичния проблем на пациентката действия
и по-конкретно дали неназначените ЕКГ, КТ с контрастно вещество и перикардиоцентеза
могат да бъдат категоризирани като такива необходими и възможни за изпълнение
дейности; (б) дали времето от 16.00 часа до 20.00 часа на 15.01.12 г. е било
достатъчно за констатиране на необходимост от оперативно лечение, както и за транспортиране
на пациентката до най-близкото място за изпълнение на такова лечение.
По-конкретно:
1.
ПАС констатира, че авторите на повторната експертиза и на нейното допълнение са
си позволили формални и декларативни отговори. А не са били притискани от
времето; напротив – разследващите органи
са ги оставили необезпокоявано да анализират, месеци наред, писмените и гласните
доказателствени данни по делото.
Именно
за да се избегне подобен подход, първият състав на ПАС даде изрични указания
експертните изводи да бъдат предхождани от обстоятелствена част, в която
хронологично и подробно да бъдат описани предполагаемите етапи на заболяването
на г-жа П.и неговото усложнение и успоредно с това да бъдат посочени: (1)
резултатите от съответните изследвания и анализ на съответните данни
(амнестични и от физикални прегледи); (2) кое лице (от медицинския персонал,
занимавал се с лечението и оформянето на документацията на починалата); (3) кога
(за времето от 12.01.12 г. до смъртта) и (4) какво (какви манипулации, преценки
и разпореждания за изследвания или за консултации с друг специалист) е сторило,
респ. какво не е сторило, а е трябвало. Именно хронологията би заставила
авторите на експертизата да дадат мотивирани отговори (междинни и крайни). При
положение че в настоящите повторни експертизи липсва подреждане във времето на
събитията и резултатите от изследванията, не се вижда връзката на промеждутъчните
изводи един с друг, а също връзката между тези изводи и основополагащите
констатации. Отделен въпрос е, че самите изводи и констатации не са придружени
от мотиви. Ето пример: не е ясно защо да е нямало време да бъде извършено
транспортиране до пловдивска болница и защо да е липсвала изискуемата
„логистика“. За да се направи подобно заключение, е необходимо, разбира се, да
се посочи от кое събитие започва да се изчислява нужното време и колко е то
(час, два, десет…). Необходимо е също да се съобщи защо извършването на
логистика да е било затруднително (или невъзможно) и какви конкретно са били
проблемите по транспортиране на болната. Друг пример: изводът, че
медионекрозата е настъпила скоропостижно при извършване на хемодиализата и
свързания с него междинен извод, че в спешния център не е имало признаци на
развиваща се сърдечна тампонада, е трябвало да бъдат предхождани от назоваване
на източника на сведения за изграждането им, вкл. от анализ на патоанатомичните
находки. А това не е направено. Друг пример: за обосноваване на извода, че в
настоящия случай не са били налице амнестични и физикални данни за поставяне на
диагнозата дисекираща аневризма в СО, е следвало да се посочат данните, които
биха били информативни в този смисъл, респ. да бъде установена причината за ненабавяне
на липсващата информация и др.
Може
да се обобщи, че и новият екип вещи лица е предпочел отговори „по принцип“,
непридружени от нужните на лаика разяснения. Така делото продължава да е без
достатъчно информативна основа, върху която да бъдат построени отговори на
въпросите: какви са необходимите, достъпни и традиционно прилагани при
аналогична симптоматика методи на изследване; дали са били използвани в
конкретния случай всички възможни клинични, лабораторни и инструментални методи
за откриване на сърдечното страдание на спешната пациентка; ако не са били приложени
(всички или някои от тях), дали е оправдано проявеното бездействие и накрая – било
ли е възможно при конкретната симптоматика ангажираните с пациентката
медицински лица да поставят правилна диагноза или не и защо. Ето защо са останали
неизяснени кардиналните проблеми – за наложителността (и допустимостта) на
кардио-операция, осъществима в пловдивска болница, или поне на перикардна
пункция (с диагностична или с лечебна цел), осъществима в отделението по
„Гръдна хирургия“ на старозагорската болница, следобяд на 15.01.12 г. В
атакуваното постановление на ОП-С.З.е изложена тезата, че амнестичните данни и
данните от проведените физикални, инструментални и лабораторни изследвания не сочат
на необходимост за операция или перакардна пункция. Споменатата теза е очевидно
необоснована при положение че в последните повторни експертизи липсва мотивировка
точно в коментираните аспекти.
2.
На следващо място трябва да се посочи и особено същественото противоречие между
основната повторна експертиза и нейното допълнение по въпроса за неизвършената ЕКГ. В основната
експертиза се приема, че такова изследване е можело да бъде назначено
(от консултиращия кардиолог д-р Т.З.). Вметнато е, че неизвършването му не се е
оказало фатално, защото по принцип ЕКГ е информативна за дисекация на аортата
до около 70% от случаите. Същевременно при отговора на въпрос № 4
допълнителната експертиза сочи, че за краткия престой на г-жа П. в болничното
заведение са ѝ били направени всички
възможни медицински прегледи, консултации с различни специалисти и изследвания.
3.
Трябва да се отбележи и това, че в края на основната повторна експертиза е обявено,
че няма валидизирани правила за разпознаване на дисекиращата аневризма. Явно вещите
лица не са съобразили, че въпросният извод противоречи на споменатото по-горе
обобщение, че ЕКГ все пак може да визуализира дисекираща аневризма (макар и в
30% от случаите).
4.
Най-съществено и необяснимо е разминаването, очертано (1) между частите на настоящите
повторни експертизи и (2) между тях и първите експертизи, написани от други
вещи лица. А именно: първоначалните СМЕ сочат, че разслояването на аортата е
започнало известно време преди 15.01.12 г., без да може да бъде уточнено като
ден и час (а непосредствено преди смъртта е прераснало в разкъсване на този съд
и сърдечна тампонада), като до първото връщане на делото тази констатация не е будела
възражения, нито е била предмет на спор; според основната повторна експертиза
от 2018 г. „наличните материали по делото не могат категорично да потвърдят или
отхвърлят срока на началото на болестния процес“ (вж. л. 31 от експертизата);
според допълнението към нея от 2019 г. и разслояването, и разкъсването на
аортата, последвани от излив на 450 мл. кръв в околосърцевата торбичка, са
настъпили внезапно и неочаквано (скоропостижно) за времето на провеждане на извънредната
хемодиализа (вж. л. 22, л. 24 и л. 28 от допълнението). ПАС не разполага със
специални знания, за да прецени на кой от тези противоположни изводи да даде
вяра, още повече че в патоанатомичния протокол се съдържа информация, която не
личи да е била интерпретирана от страна на някой от експертните екипи в
подкрепа на изводите за времето на настъпване на разслояването. Не би могъл да
се довери на някоя от последните повторни СМЕ, както е направил окръжният съд,
доколкото по горните съображения и най-вече поради противоречията между тях приема,
че не са обосновани и възниква съмнение в тяхната правилност. Освен това
специално обсъжданият извод въобще не е мотивиран в нито една от тях.
Изводът
на първоначалните СМЕ за разслояване, започнало преди 15.01.12 г., поне е свързан
с позоваване на констатирана преди тази дата симптоматика. Може би точно поради
това прокурорът, за разлика от СтОС, е възприел точно този извод (вж. л. 15 от
постановлението). Отделен въпрос е, че разискваният извод не е съвместим с констатацията
му за полагане на всички възможни усилия за диагностициране.
Ясно
е, че въпросът кога е настъпила дисекацията, е централният въпрос –
разковничето за правилното решаване на делото. Това е така, доколкото
настъпването на разслояването на аортата точно преди смъртта (към 22.00 часа на
15.01.12 г.) бездруго би означавало неиформативност на евентуална ЕКГ,
направена преди това. Казано накратко, в такъв случай и общопрактикуващият
лекар, и лекарите от спешното отделение нищо не са могли да направят за
предотвратяване на леталния изход, включително
организиране ЕКГ или друго някое специализирано кардио-изследване. Ако пък
се приеме, че разслояването е било налично известно време преди 15.01.2012 г.,
евентуална ЕКГ при приемането на г-жа П. в спешното отделение следобед на тази
дата би била ориентир за диагностициране на дисекиращата аневризма. Ето защо в
последния случай твърдението за липса на валидизирани правила за разпознаване
на дисекиращата аневризма ще се яви без основание – назначаването на ЕКГ би било
едно от правилата.
5.
Отделен въпрос е, че нито един от експертните екипи не дава ясен отговор на
въпроса дали в случай на неинформативност на ЕКГ за дисекация на аортата (било защото
разслояването на аортата е започнало непосредствено преди смъртта, било поради
друга причина), тази графия би била информативна за наличие на сърдечен проблем
(конкретно неопределим), който да бъде подложен на по-обстойно изследване,
анализ и евентуално решение за перикардиоцентеза. Всъщност от допълнението на
повторната експертиза може да се изведе, но само по предположение, извод в
търсения смисъл – посочено е, че смъртта е могло да бъде „отложена“ с
провеждане на перикардиоцентеза. Вижда се, че нито един от експертните екипи не
е обсъждал задълбочено въпроса за
други изследвания, посредством които би могло да се верифицира сърдечно
страдание. Жалбоподателите са изразили предположение за възможност за
назначаване и ползване на КТ и/или ТЕЕ, относно които изследвания не е
проведено експертно разискване, вкл. не е обосновано мнение дали са били
съвместими със състоянието на бъбреците на пациентката и т.н.
Всеки от поставените по-горе въпроси следва
да бъде подложен на детайлно експертно проучване и съответно – да намери място
в поредно експертно заключение.
За съжаление е очевидна необходимостта от поредна
повторна експертиза, която да отговори на всички въпроси, записани в
постановлението за назначаване на повторната експертиза от 2018 г., а не само
на тези, на които не е отговорено обстойно и мотивирано, доколкото отделните въпроси
са във взаимовръзка и се базират едни на други. Нужно е също в постановлението
за назначаване на поредната повторна експертиза да се напомни на вещите лица да
отговорят на всички други въпроси, които се отнасят до разглеждания случай
според чл. 152, ал. 3 НПК. Това означава, че те трябва да отговорят и на
непоставените въпроси, за задаването на които юристът не притежава необходимите
специални знания.
Поредната
повторна експертиза следва да бъде възложена на седем други вещи лица със
същите специалности като авторите на повторната СМЕ от 2018 г. Ако в хода на
изготвяне на експертизата вещите лица счетат, че са им необходими устни
разяснения от страна на вече разпитаните лица, следва да уведомят разследващите
органи за това, с цел организиране на съответните уточняващи разпити.
Ако
новата експертиза достигне до извода, че ЕКГ или друго някакво специализирано
кордио-изследване е могло да бъде извършено, докато г-жа П. е била
транспортабилна, но би дало не сигурност, а вероятност (в някакъв процент – 5,
10, 20, 30 и т.н. %) за развиваща се дисекираща аневризма, прокурорът следва да формира и изрази недвусмислено
мнение дали преценява пропуснатият шанс като достатъчен или напротив – като
недостатъчен за извод за лекарска грешка. Съдът не се съмнява, че прокурорът ще
проучи няколкото решения на ВКС на РБ, в които се третира темата за шанса,
който всеки пациент има, респ. който потенциалният субект на престъпление по
чл. 123 НК следва да осигури, дори ако е нищожен.
Заради
посочените по-горе пропуски и противоречия в последните повторни експертизата,
неглижирани от прокурора, не е споделимо виждането на окръжния съд за
законосъобразност на постановлението за прекратяване на наказателното
производство. Очевидно е, че прокурорският акт се опира на необосновани
експертизи, които осъществяват хипотезата на чл. 153, пр. 2 НПК. Заобикаляйки
въпросния проблем, старозагорският съд не е отчел, че се касае за „експертно“
дело, т.е. за дело, което въобще не може да се бъде решено без качествена
експертиза. Ето защо следва да бъде отменено неговото потвърдително определение,
а след това и потвърденото прокурорско постановление.
След
осъществяване на поредна повторна СМЕ прокурорът е свободен, разбира се, да
достигне до идентичен извод за липса на основание за ангажиране отговорността
на лекувалите г-жа П. лица. ПАС вярва, че този път изводите му ще бъдат
предхождани от събиране, в разумен срок,
на цялата необходима информация (доказателствена и експертна).
По изложените съображения въззивният съд
в настоящия състав
О
П Р Е
Д Е Л
И :
ОТМЕНЯ определението № 759/09.12.19 г.
по ЧНД № 356/19 г. по описа на Старозагорския окръжен съд, с което е потвърдено
постановлението № 296/ 02.08.2019 г. на ОП-С.З.за прекратяване, на осн. чл. 243,
ал. 1, т. 1 вр. чл. 24, ал. 1, т. 1 НПК, наказателното производство по ДП № ***.
по описа на ОСлО при ОП-Стара Загора.
ОТМЕНЯ постановлението 296/02.08.2019
г. на ОП-С.З.за прекратяване на наказателното производство по ДП № ***. по
описа на ОСлО при ОП-С.З.и ВРЪЩА делото на ОП-Стара Загора за изпълнение на дадените указания.
ОПРЕДЕЛЕНИЕТО не подлежи на
обжалване и протест.
ПРЕДСЕДАТЕЛ :
ЧЛЕНОВЕ
: