Решение по дело №564/2018 на Районен съд - Велико Търново

Р Е Ш Е Н И Е

№ …….

Гр. В. Търново, 11.07.2018 г.

 

В  И М Е Т О  Н А  Н А Р О Д А

 

 

Великотърновския районен съд, първи състав, в публично заседание на двадесет и девети юни през две хиляди и осемнадесета година, в състав:

 

 Районен съдия: Явор Данаилов

 

при секретаря Анита Бижева, като разгледа докладваното от съдията Данаилов гр. Д № 564 по описа за 2018г., за да произнесе, взе предвид следното:

 

Предявен е иск с правно основание чл.79, ал.1 от ЗЗД.

Ищецът МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов” АД гр. В.Търново, чрез пълномощника си се позовава на разпоредбите на чл. 45 и чл. 47 от Закона за здравното осигуряване, във вр. с чл. 2, ал.1, т.7, вр. с чл. 9, ал.1, вр. с чл.10, т.З и т.4 от НАЦИОНАЛЕН РАМКОВ ДОГОВОР ЗА МЕДИЦИНСКИТЕ ДЕЙНОСТИ между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 година, във вр. с чл. 1, ал.1, във вр. с чл. 20 и чл. 40, ал.1 от Договор № 040468/23.02.2015година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и чл. 79 от ЗЗД. Счита и третира за нищожна, като противоречаща на Закона, разпоредбата на чл. 40, ал.2 от Договор № 040468/23.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, в частта, с която заплащането за извършените и отчетени от изпълнителя дейности по договора се извършва от възложителя в рамките на стойностите по Приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ". Доколкото в тази си част разпоредбата, чрез съответното Приложение № 2, въвеждащо общи месечни стойности - лимити, в рамките на които следва да се заплаща на изпълнителя оказаната от него медицинска помощ на здравноосигурени лица, то тази клауза е нищожна, поради противоречие с новелата на чл. 35, ал.1 от Закона за здравното осигуряване, съобразно която всяко здравноосигурено лице има право да получи медицинска помощ. Същата тази разпоредба от индивидуалния договор на представляваното от мен лечебно заведение, е в нарушение и на задължението на Националната здравно-осигурителна каса да заплати оказването на медицинска помощ. Лимитирането /размера/ на подлежащите на заплащане средства за лечебните заведения за болнична помощ, сключили договор с НЗОК за извършване на медицински дейности по ЗЗО през 2015 година намира фактическото си основание в т.2 и т.З от Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 година на Надзорният съвет на НЗОК, в които е прието да се разпределят до 95 % от средствата, получени през 2014 година за изпълнителите на болнична медицинска помощ при които има спешна диагностика, респективно до 90 % от средствата, получени през 2014 година на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна медицинска помощ. С Решение № 5750/29.08.2016 година по адм.дело № 7527/2015 година на Административен съд-София, град, II отделение, 27-ми състав, Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 година на Надзорният съвет на НЗОК, в частта на т.2 и т.З е прогласено за нищожно. Така постановения съдебен акт влязъл в сила, доколкото и потвърден с Решение № 493/12.02.12018 година по адм.дело № 11702/2016 година по описа на ВАС, VI отделение. Водещите мотиви на съдилищата при постановяването на въпросните две решения, е че стойността на разходите за болнична медицинска помощ е определена на законодателно ниво, чрез Закона за бюджета на НЗОК за 2015 година, като НЗОК има правото да приема правила за годишните общи стойности на разходите на всяка РЗОК, но не и материална компетентност да определя обема на финансовите средства, които ще се разпределят по реда на болничната медицинска помощ. Фактически сумата от 6199 лева, представлява разликата между исканата от дружеството с писмо изх. № 35-45/14.04.2015 година актуализацията на Приложение № 2 относно дейността на дружеството по КП за месец Март на 2015 година в размер на 22 260 лева и реално извършената актуализация на стойностите в Приложение № 2, за същия този период, чрез Споразумение от 14.04.2015 година, в размер на 15 901 лева, която сума е изплатена. Сумата от 6199 (шест хиляди, сто деветдесет и девет) лева, е сбор от стойността на проведени в лечебното заведение 12 (дванадесет) броя хоспитализации, в това число 2 спешни, като индивидуализиращите белези на всяка една дейност, като рег.№, данни за пациент, ИЗ, код, дата на хоспитализация и единична стойност на лечението, е видна от Справка от информационната система на НЗОК за неплатени случаи от НЗОК за месец март на 2015 година. Ищецът предявява против ответника иск по чл.79, ал.1 от ЗЗД за заплащане на сумата 6199 лв. дължима по НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015г., както и иск по чл.86 от ЗЗД за заплащане на законна лихва от подаване на исковата молба до окончателното й изплащане. Претендира разноските по делото.

Ответникът НЗОК гр.София – РЗК гр. В.Търново, чрез упълномощения си процесуален представител оспорва исковете. Въпреки обявяването за нищожно на Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на Надзорния съвет на Националната здравно осигурителна каса, в частта му по т. 2 и 3, между страните е останал да действа Договор № 040468/23.02.2015, неразделна част от който са описаните от ищеца допълнителни споразумения и приложения към него. Този конструкт от договори в крайна сметка е уредил отношенията между НЗОК и „МОБАЛ Д-р Стефан Черкезов" АД по начина, разписан в обявеното за нищожно Решение на Надзорния съвет на НЗОК, т.е. договорната връзка е останала и е била достатъчно основание за незаплащане на претендираните от ищеца 12 броя история на заболяването за сумата 6 199 (шест хиляди сто деветдесет и девет лева). Договор № 040468/23.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно с Приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявалия в условията на болнична медицинска помощ", Споразумение № 1 от 09.03.2015 година към Договор № 040468/23.02.2015 година, ведно с Приложение №2, Споразумение № 3/25.03.2015 година към договор № 040468/23.02.2015 година, ведно с Приложение № 2, Споразумение от 14.04.2015 година, ведно с Приложение № 2 и Споразумение № 5 от 07.05.2015 година са подписани от представляващия лечебното заведение, с което той се е съгласил със съдържащите се в приложенията финансови параметри на договора. Претендиралата от ищеца нищожност на клаузата на чл. 40, ал. 2 от Договор № 040468/23.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки поради противоречие с нормата на чл. 35, ал. 1 330 не почива на правна логика. Определянето на обеми и стойности, които да бъдат заплащани на изпълнителите на медицинска помощ, не влиза в противоречие с цитирания текст от Закона за здравното осигуряване. Основанието Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса, в частта му по т. 2 и 3, да бъде обявено за нищожно не е противоречие на нормата на чл. 35, ал. 1 от 330, а липса на компетентност на органа, издал нормативния административен акт. Остават в действие разпоредбите на Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г., съгласно които са приети обема и стойността на заплащаната от НЗОК медицинска дейност. Заплащането на претендираните от ищеца суми би довело до нарушаване на финансовата рамка на бюджета на НЗОК, т.е. до противоречие на закона (ЗБНЗОК 2015). Дори да се приеме, че нормата на чл. 40, ал. 2 е нищожна, това би означавало, че определените на нейна база стойности в приложение № 2 към Договор № 040468/23.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки също са нищожни, т.е. на договорния партньор е определена стойност 0.00 (нула) лева - след като Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на Надзорния съвет на Националната здравно-осигурителна каса е нищожно в частта му по т. 2 и 3 и чл. 40, ал. 2 от индивидуалния административен договор на изпълнителя на болнична медицинска помощ също е нищожен, то тогава не остава база, въз основа на която да са определени каквито и да е стойности за конкретния изпълнител, което резултира в извода, че определената му стойност е нулева и дължи възстановяване на получените суми по договора – без правно основание. Ищецът пропуска и следния факт - в началото на 2016 г. между РЗОК - Велико Търново и „МОБАЛ Д-р Стефан Черкезов" АД е проведена кореспонденция във връзка с годишното приключване на бюджетната 2015 г. С писма изх. № 29 - 00 - 15 от 27.01.2016г. на Директора на РЗОК - Велико Търново на ищеца е съобщено какви са задълженията на НЗОК към него към дадения момент. Важно е да се отбележи, че в писмото попада и периода на дейност, във връзка с който ищеца има претенция. Претендираната с исковата молба сума не е включена в писмото до представляващия лечебното заведение, като на същия е предоставена възможност за възражение. Такова към настоящия момент не е постъпило в РЗОК - Велико Търново, т.е. ищецът се е съгласил, че няма вземания за 2015 г., извън тези описани в писма изх. № 29 - 00 - 15 от 27.01.2016г., които прилагаме към отговора на исковата молба. На следващо място ответникът посочва, че претендираната от ищеца дейност за заплащане не е навременно и надлежно фактурирана. Съгласно чл. 20, т. 5 от договор 040468/23.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клинична пътека, ако извършената дейност по клинична пътека е отчетена при условията и по реда на Методиката за заплащане и настоящия договор. Съгласно чл. 28, ал. 1 от договор 040468/23.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки възложителят заплаща договорената и извършена дейност по клинични пътеки на изпълнителя след представяне на първия екземпляр от направление за хоспитализация, както и фактура и спецификация за извършена дейност по клинична пътека. Договорният партньор не е спазил тези изисквания по договора, не ги е изпълнил и към момента на предявяване на исковата молба - към нея се съдържа само неподписан документ със заглавие „незаплатени случаи от НЗОК за м. март 2015", който документ не удовлетворява изискванията на цитираните по-горе текстове от договора. Моли съда да отхвърли исковете.

Съдът, като прецени събраните по делото доказателства и взе предвид становищата на страните, приема за установено следното и достига до следните правни изводи:

            Страните нямат спор помежду си, че между тях е сключен договор № 040468 от 23.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, който е в сила от 01.01.2015г. Неразделна част от договора са приложение № 1 – Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по КП” и приложение № 2 - Списък на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ. По силата на чл.1 от договора, ищецът се е задължил да оказва на здравно-осигурените лица, на здравно неосигурените лица, на лицата по §7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. НЗОК се е задължил да заплаща стойността на дейностите по предмета на договора, съгласно нормативните правила за остойностяването им и методиката – чл.40, ал.1 от Договора. Според чл.40, ал.2 от Договора заплащането се извършва в рамките на стойностите по приложение № 2.

            Медицинските дейности за едно денонощие, извършени от лечебното заведение, се отчитат ежедневно по електронен път по утвърден от НЗОК формат – чл.32 от договора. По силата на чл. 21, ал.7 от Постановление №57/16.03.2015г., стойностите на финансово отчетните документи не следва да надвишават размера на определените стойности на изпълнителя на болнична медицинска помощ, определени в Приложение №2 към индивидуалния договор. За първото тримесечие на 2015г. от ищеца са надвишени стойностите на заложения бюджет. За месец март 2015г. стойността на извършената дейност от ищеца надвишава лимита за този месец по Приложение №2 към договора със сумата 22 260 лв. Ищецът е поискал увеличение размера на месечната стойност по клинични пътеки за месец март 2015г. със сумата 22 260 лв. Сключено е споразумение от 14.04.2015г. между страните, с което е извършена актуализация в Приложение №2 относно стойностите, подлежащи на заплащане, като тази стойност е увеличена със сумата 15 901 лв. Останала е незаплатена сумата 6 199лв., която е сбор от стойността на проведени в лечебното заведение 12 броя хоспитализации, в това число две спешни.

            По делото е допуснато изслушването на съдебно медицинска експертиза, по която вещото лице констатира, че горните 12 броя хоспитализации попадат в предметния обсег на сключения между страните договор. Остойностяването на всяка една от 12-те незаплатени хоспитализации е извършено съобразно утвърдената методика, както и тези хоспитализации са включено в дневните отчети по чл. 32 от договора.

            Предвид установената фактическа обстановка, съдът намира, че претенцията на ищеца за сумата от 6 199 лв. представляваща стойността на извършени от болничното заведение разходи за лечение по клинични пътеки за месец март 2015г., надвишаващи заложените в Приложение №2 от договора стойности за месеца, е основателна.

            Съдът намира, че разпоредбите, на които се позовава ответникът за отказа си да заплати извършените от ищеца болнични дейности, а именно разпоредбите на чл.42 от сключения между страните договор, уреждащи месечен лимит за тези дейности, са нищожни, като противоречащи на чл.35 от ЗЗО, на основание чл.26, ал.1, пр. 1 от ЗЗД, и като такива не произвеждат правно действие. Осъществената болнична помощ следва да бъде заплатена в изпълнения обем, тъй като за оказването на болнична помощ по клинични пътеки няма уговорени лимити. След като е сключен договор между болницата и здравната каса, то последната дължи заплащане на всички дейности по уговорените клинични пътеки, и дейности в рамките на лимитите за тях.

Тези разпоредби са в противоречие с духа и целта и ЗЗО, респективно с основните разпоредби на сключения между страните договор. Следва да се извърши плащане и на „надлимитните” дейности, тъй като в договорите не е предвидена възможност след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в договора изрично е въведено изискване ищецът в качеството му на изпълнител постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица – чл.5 от договора, т.1 и т.2, както и изрично в т.8 е посочено да разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти; в т.9 – да осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност. Следователно от посочените основни задължения на ищеца се установява, че НЗОК му е възложила изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не е поставено ограничение на приема на здравно-осигурени лица, съобразно лимита на договорените средства. В чл.5, т.10 изрично е посочено, че не следва да се изисква заплащане или доплащане от здравно-осигурени лица за дейност, предмет на настоящия договор, от което следва извода, че всяка извършена дейност от Приложение №2 към договора следва да бъде заплатена от възложителя.

            Предвид изложеното съдържание на сключения договор следва да се направи извод, че извършените над определения лимит дейности са извършени от лечебното заведение в изпълнение на неговите задължения по договора. Поради това и лечебното заведение се явява изправна страна по същия договор и следва да бъде възмездено за извършената престация – предмет на исковата претенция. Ответникът следва да бъде осъден да заплати на ищеца сумата 6199 лв. дължима по НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015г., заедно със законната лихва по чл.86 от ЗЗД от подаване на исковата молба до окончателното й изплащане

На основание чл. 78, ал.1 от ГПК ответникът следва да бъде осъден да заплати на ищеца сумата от 1599.27 лв. разноски съобразно представения за това списък.

 Водим от горното, съдът

 

Р Е Ш И:

 

            ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА гр. София, ул. Кричим №1, да заплати на МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов” АД гр. В.Търново, ул. Ниш №1, ЕИК *********, сумата 6199 лева /шест хиляди сто деветдесет и девет/, дължима по НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015г., ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска - 22.02.2018г. до окончателното изплащане на сумата; както и сумата от 1599.27 лева /хиляда петстотин деветдесет и девет лева и двадесет и седем стотинки/ направени разноски по делото.

Решението подлежи на въззивно обжалване пред Великотърновския окръжен съд в двуседмичен срок, считано от връчването му на страните. 

 

 

 

Районен съдия: