Р
Е Ш Е
Н И Е
№ 51
гр. Русе, 16.01.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Русенски районен съд, ХІІ граждански
състав в публично заседание на 17 декември през две хиляди
и деветнадесета година в състав:
Председател : Десислава Великова
при секретаря Светла Г. и в присъствието на
прокурора……………….. като разгледа докладваното от СЪДИЯТА гр. д. № 4829 по описа
на 2019 г., за да се произнесе съобрази:
Ищецът „Специализирана болница за активно лечение по физикална и рехабилитационна
медицина – Медика“ ООД твърди, че с ответника НЗОК са сключили договор №
180354/17.02.2015 г. с предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки
/КП/ със срок на действие, действието на НРД за медицински дейности за 2015 г.
Договорът съдържал две приложения: Приложение № 1 – „Списък на специалистите
оказващи болнична помощ", посочени по клинични пътеки, специалност и
допълнителна квалификация и Приложение № 2 „Стойности на дейностите в болнична
медицинска помощ и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания
в условията на болничната медицинска помощ". В чл. 1 от договора бил
описан обема на договорената за изпълнение болнична медицинска помощ /БМП/ с
изброяване на клиничните пътеки /КП/, а в чл. 19, ал. 1 от договора били
посочени цените на КП по Приложение № 16. По силата на сключения договор,
лечебното заведение се задължило в качеството си на изпълнител да оказва
болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица, на здравно неосигурени лица
по параграф 2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по параграф 7, ал.1 от
ЗБНЗОК за 2015 г. болнична медицинска помощ по КП от Приложение № 5 към член
единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основания пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. По силата на този договор,
ответникът в качеството на възложител се задължил да заплаща обемите извършена
и отчетена болнична помощ, в съответствие с договорените цени, съгласно чл. 3,
ал. 1, т. 3 от договора, Договореният срок за заплащане, съгласно чл. 35 от
индивидуалния договор бил до 30-то число на месеца, следващ отчетния, с
изключение на плащанията, за които бил предвиден друг срок в чл. 31, ал. 3 и 4
от ИД. С допълнително споразумение № 3 от 2015 г. в процесния договор се
изменяли и допълвали множество съществени разпоредби в съответствие с
Постановление на МС № 57/16.03.2015 г., обн. в ДВ бр. 21/20.03.2015 г., с което
били приети „Методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ, по
чл. 55 от ЗЗО, включена в т.нар. „Основен пакет от медицински дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК по чл. 45
от ЗЗО, в сила от 20.03.2015 г. На 27.05.2016 г., във връзка с Решение №
РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК и на основание чл. 59. ал, 3 от ЗЗО, било подписано допълнително споразумение № 20/27.05.2016 г. към договор №
180354 от 17.02.2015 ., с което било постигнато съгласие сключеният договор да
продължи да действа във времето, считано от 01.04.2016 г. до приемането на нов
НРД или изменение на действащия, като множество договорни клаузи са били
изменени или отпаднали или заменени с нови. Считано от 01.04.2016 г. лечебното
заведение се задължило да извършва медицинска помощ по клинични пътеки от
Приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2016 г. за определяне основния пакет
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание, посочено в
Приложение № 11 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. Ответникът от своя
страна, се задължил да закупува договорената, извършена и отчетена дейност по
клинични пътеки в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния месец, както
и да закупува вложените при изпълнение на договорените клинични пътеки
медицински изделия. След подписването на споразумение били подписани още 6 бр.
допълнителни споразумения към договора за клинични пътеки, относими към
процесния период в изпълнение на решения на Надзорния съвет на НЗОК, с
предмет-корекция на стойността на дейностите в Болничната медицинска помощ.
Корекциите били според приложеното към всяко от Допълнителните споразумения,
Приложение № 2 „Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и
лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на
БМП". Всяко от следващите допълнителни споразумения отменяло предходното.
Считат, че били правени частични корекции на стойностите на дейностите за м.
юни и м. октомври 2016 г., както следва: Допълнително споразумение № 22 от
24.06.2016 г.; Допълнително споразумение № 23 от 18.07.2016 г.; Допълнително
споразумение № 24 от 20.07.2016 г.; Допълнително споразумение № 25 от
29.07.2016 г.; Допълнително споразумение № 26 от 12.09,2016 г.; Допълнително
споразумение № 28 от 04.11.2016 г. Ищеца бил подавал мотивирани заявления до
ответника за увеличаване на месечната стойност, като посочил причините за
извършването на надлимитни хоспитализации, както следва: с писмо, вх. № 29-02-502/12.07.2016
г. до РЗОК Русе било направено мотивирано искане за заплащане на отчетената
надлимитна месечна стойност за дейност за м. юни 2016 г.; със заявление, вх. №
29-02-751/20.09.2016 г. до РЗОК – Русе било мотивирано искане за преразглеждане
на бюджета за м. септември, октомври и за м. ноември 2016 г.; отново със
заявление, изх. № 66/09.11.2016 г, до ответника било мотивирано искане за
преразглеждане на бюджета за м. октомври 2016 г.; с писмо изх. №
29-02-583/24.02.2017 г. от РЗОК Русе били върнати финансово-отчетни документи
за дейности през м. юни и октомври, поради достигане на определените месечни
стойности. От тях било видно, че били правени частични корекции на стойностите
на дейностите за м. юни и м. октомври 2016 г., като по този начин лечебното
заведение било поставено в затруднено положение да планира извършването на
медицински дейности. За м. юни и м. октомври 2016 г. болницата получила
електронен документ в табличен вид, от който било видно, че част от вече
извършената от болницата медицинска дейност по клинични пътеки за процесиите
месеци била включена в тази ежемесечна справка. Не били ясни критериите за
съставянето й, както и кои случаи се включвали в тази надлимитна дейност и кои
не, какви били съответните основания реално за отхвърляне на лечението на
конкретен пациент с конкретна история на заболяването, избрал болницата на
ищеца, за да получи необходимата му медицинска помощ като здравно осигурено
лице или лице по параграф 2, ал.1 и параграф 8, ал.1 от ЗБНЗОК за 2016 г . За
двата процесии месеца били получавани ежемесечно справки от РЗОК Русе в табличен вид, съдържащи потвърдената
за заплащане дейност и отхвърлената от заплащане дейност по клинични пътеки и
съответните основания за отхвърляне. По отношение на извършената медицинска дейност
над определените максимални стойности за м. юни 2016 г. на база „Месечна
справка Над. Мес. Ст-ти по клинични пътеки били изготвени отделни спецификации
и фактури: фактура № ********** от 12.07.2016 г. на стойност 101 439 лв. за
клинични пътеки; дебитно известие № **********/20.07.2016 г. към фактура №
********** от 12.07.2016 г. на стойност 482 лв.; дебитно известие № **********
от 19.09.2016 г. към фактура № **********/12.07.2016 г. на стойност 2740 лв.,
като всички те били до утвърдената месечна стойност в Приложение № 2 и били
внесени в РЗОК – Русе за заплащане заедно с работните графици за съответния
месец и първи екземпляр от направленията за хоспитализация на пациентите. Не
била заплатена извършената и отчетена дейност над месечните стойности в размер
на 2 310 лв., за която имало дебитно известие № ********** от 25.01.2017 г. към
фактура № **********/12.07.2016 г., която била отразена в счетоводните регистри
на болницата дейност за м. юни 2016 г. и в протокол от 03.04.2017 г. Не била
заплатена извършената и отчетена дейност над месечните стойности в размер на
1980 лв. по клинични пътеки, за която имало издадено дебитно известие №
********** от 25.01.2017 г. към фактура № **********/08.11.2016 г, която била
отразена в счетоводните регистри на болницата дейност за м. октомври 2016 г. и
Протокол от 03.04.2017 г. Ищецът твърди, че бил оказвал болнична медицинска
помощ на пациентите по клинични пътеки в координация с други лечебни заведения
за болнична и извънболнична помощ като била осигурила е 24-часово непрекъснато
изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния чрез своя медицински
персонал, и била осигурила всички условия за спазване правата на пациентите и
правата на ЗОЛ, регламентирани в индивидуалните договори, по които бил
изпълнител. Заявява, че ответникът в качеството си на възложител не бил изпълни
изцяло задължението си да заплати извършената и отчетена болнична медицинска
помощ, обозначена като „надлимитна", извършена през м. юни и м. октомври
на обща стойност 4 290 лв., включваща 2 310 лв., представляваща стойността на
извършената, отчетена и незаплатена медицинска дейност по клинични пътеки за м.
юни 2016 г. над месечната стойност по клинични пътеки и 1 980 лв.,
представляваща стойността на извършената, отчетена и незаплатена медицинска
дейност по клинични пътеки за м. октомври 2016 г. над месечната стойност по
клинични пътеки. Иска да бъде осъден ответникът да им заплати сумата от 2310
лв., представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на
ЗОЛ по силата на сключен индивидуален договор между страните за периода от
01.06.2016 г. до 30.06.2016 г., ведно със законната лихва, считано от
01.08.2016 г. до 31.07.2019 г. – 702,68 лв., както и сумата 1980 лв.,
представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по
силата на сключен индивидуален договор между страните за периода от 01.10.2016
г. до 30.10.2016 г., ведно със лихва за забава в размер на 535,19 лв., считано
от 01.12.201 6 г. до 31.07.2019 г., ведно със законната лихва върху главницата,
считано от 31.07.2019 г. до окончателното й изплащане.
В отговора на исковата молба
ответникът НЗОК счита предявените искове за неоснователни.
След преценка на събраните по
делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното:
С Разрешение за осъществяване на лечебна
дейност № СБ-298 от 02.11.2012г, Специализирана болница за активно лечение по
физикална и рехабилитационна медицина – Медика“ ООД в качеството на лечебно
заведение за болнична помощ, е разрешено да осъществява следните дейности:
диагностика и лечение на заболявания, когато лечебната цел не може да се
постигне в условията на извънболнична помощ; рехабилитация, диагностика и
консултации поискани от лекар или лекар по дентална медицина от други лечебни
заведения; учебна и научна дейност, по медицинска специалност „физикална и
рехабилитационна медицина“. Посочени са и отделенията, в които се осъществява
лечебната дейност, както и нива на компетентност.
По делото не
се спори, че между страните е сключен договор № 180354/17.02.2015г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки, на основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в
съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и
БЛС за 2015г. По силата на договора /чл.1, ал.1/ ищецът-изпълнител се задължил
да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/, на здравнонеосигурени лица по §2,
ал.1 ЗБНЗОК за 2015г., /за акушерска помощ по чл.82, ал.1, т.2 ЗЗ/ и на лицата по §7, ал.1 ЗБНЗОК за 2015г.
болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки по приложение №5 към член единствен
на Наредба № 40 от 24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържанието, посочено съответно в
приложение №16/приложение №2 от НРД за МД за 2015г., по подробно посочени в т.1
клинични пътеки. Според чл.29, ал.1 НРД за 2015г. изпълнителите на медицинска
помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане на извършените
дейности при условията и по реда на сключения индивидуален договор. Съгласно
чл.1, ал.2 от договора ответникът-възложител се задължава да заплаща дейностите
по ал.1 съгласно Постановление № 94 от 24.04.2014г. на МС за приемане на
методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2,
т.2 ЗЗО по: Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ по
приложение № 2А към чл.2; Методика за заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ по приложение № 2Б към чл.2; Договор № РД-НС-01-2 от
29.12.2014г. за приемане обемите и цените на медицинската помощ за 2015г. между
НЗОК и БЛС. В чл.19 от договора са посочени цените на КП, съгласно договор
№РД-НС-01-2/29.12.2014г. между НЗОК и БЛС. Подписано е Приложение №2 „Стойности
на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП“ към договора.
След
сключване на договора е приета нова Методика на остойностяване и заплащане на
медицинската помощ, включена в основния пакет от медицински дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК и чл.45 ЗЗО, с Постановление на МС №57/16.03.2015г., а
именно Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ медицинска
помощ, съгласно приложение №2А и Методика за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ, съгласно приложение №2Б.
Съгласно чл.35 от договора и цитираната по-горе разпоредба на НРД за 2015г.-чл.29,
ал.1, за извършената от ищеца медицинска дейност, ответника, чрез РЗОК дължи
съответното заплащане, до 30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение
на плащанията, за които е предвиден друг срок в чл.31, ал.3 и 4.
Безспорно е
установено, че през 2015 година сключения договор е променян многократно, със
сключване на допълнителни споразумения № №, 23, 24, 25, 26, 28, с които са
коригирани стойностите в Приложение №2 , а с допълнително споразумение № 3 и №5
то 27.05.16г. са изменени множество клаузи от договора.
По делото е
установено от заключението на назначената по делото съдебно–медицинска
експертиза, което съдът възприема изцяло като компетентно и обосновано, че претендираните
за заплащане от ищеца надлимитни дейности по КП за м.06.2016 г, и м.10.2016 г.
са извършени действително от ищеца, документирани са в съответната медицинска
документация, намираща се в лечебното заведение , отчетени при ответника по съответния ред
като всички изисквания на процесния договор за извършване, документиране и
отчитане сбили изпълнени. Лечебното
заведение било работило съобразно правилата за добра медицинска практика.
Контролните органи на РЗОК - Русе били извършили проверки за дейност, извършена
през м. юни и м. октомври 2016 г., включително и на тази, отчетена над
утвърдените по Приложение № 2 към индивидуалния договор месечни стойности, като
не били констатирани нарушения.
Приетата по
делото икономическа експертиза е установила, че претендираните с исковата молба
вземания били за дейности на стойност надвишаваща месечната стойност по
Приложение №2, като за месец м.юни били в размер на 2 310лв, а за м.октомври
2016г. в размер на 1 980лв. Извършената, отчетена и неизплатена надлимитна дейност за процесния период
била осчетоводена при ищеца съгласно националните счетоводни стандарти и Закона
за счетоводството и той заплатил корпоративен данък за 2016г. в размер на 27820,41лв., като при определянето на
данъчната основа за същия била включена и стойността на претендираната
надлимитна дейност.; Размерът на
претендираната лихва за забава върху претенцията за месец юни 2016г. за периода
от 01.08.2016г. до 31.07.2019г. била в размер на 702,63лв., а за месец октомври
2016г. за периода от 01.12.2016г. до 31.07.2019г. -в размер на 535,15лв.
Представени
са по делото множество писмени доказателства-месечни справки над месечни
стойности, фактури за извършена медицинска дейност за процесния период, фактури
за заплатена дейност, спецификации, кореспонденция между страните.
При така установените
фактически положения, съдът прави следните правни изводи:
Спорът между страните се свежда основно до
това, налице ли е основание за ответника НЗОК да налага лимити при заплащане на
извършената от ищеца-изпълнител медицинска дейност и подлежи ли на заплащане
т.нар. „надлимитна дейност“. В сключения между страните договор, който е типов,
с клаузите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 са въведени
ограничения, предвиждащи, че възложителя заплаща на изпълнителя извършена и
отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 към
договора, както и че изпълнителя не може да отчита дейности на стойност
надвишаваща утвърдения месечен лимит. С исковата молба ищецът иска съда да
приеме, че тези клаузи са нищожни, поради противоречието им с правото на
здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл. 35, ал.
1, т. 1 от Закона за здравното осигуряване. Въведените с разпоредбите на чл.
20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от индивидуалния договор
ограничения при отчитането и заплащането на извършеното от изпълнителя по
договора, според съда противоречат на
императивни разпоредби, регламентиращи болничната медицинска помощ, въз
основа на които е сключен договора, а именно чл. 52 от Конституцията на
Република България, чл. 5 и чл. 35 ЗЗО. Според чл.52, ал.1 от Конституцията,
гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия
и по ред, определени със закон. В чл. 5 ЗЗО са уредени основните принципи на
задължителното здравно осигуряване, между които: отговорност на осигурените за
собственото им здраве; равнопоставеност на осигурените при ползването на
медицинска помощ и свободен избор от осигурените изпълнители на медицинска
помощ. В чл. 35 ЗЗО е регламентирано правото на задължително осигурените да
получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за
първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК, т. е., законът дава право
на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие при набиране на
здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение
и лекуващия лекар. В случая разпоредбите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3
и чл. 42, ал. 1 от индивидуалния договор поставят оказването на медицинска
помощ на здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта
от лечение е възникнала в рамките на определените от НЗОК стойностни лимити.
Това от своя страна води до неравнопоставеност при третирането на лица, с оглед
на това дали са потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези
лимитни стойности. Доколкото тези клаузи от индивидуалния договор противоречат
на цитираните по-горе императивни законови норми, то те се явяват нищожни, в
хипотезата на чл. 26, ал.1, пр.1 ЗЗД и като такива не произвеждат действие.
Обемът на предоставяната медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от
подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор, респ. негово
изменение. Следователно и за заплащането за оказана такава по клинични пътеки
не може да бъде поставяни лимити. Ето защо съдът намира, че следва да се
извърши плащане и на надлимитните дейности, тъй като в договора не е предвидена
възможност, след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното
заведение-изпълнител да прекрати извършването на определените по договора
дейности. Напротив, в него е въведено изискване и задължение ищецът в
качеството му на изпълнител постоянно да осигурява договорената БМП на ЗОЛ /чл.
5 т. 1 и 2, т.8/, да разполага по всяко
време на изпълнение на договора с медицински специалисти със съответна квалификация,
т.9 - да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност. В
този смисъл ответната НЗОК е възложила на ищеца изпълнението на дейностите,
предмет на договора, като не е поставено и липсва ограничение на приема на ЗОЛ,
още по-малко обвързано и съобразно
лимита на договорените средства. Напротив, в чл. 5, т.10 изрично е посочено, че
не следва да изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на
договора. Това сочи на извода, че всяка извършена дейност от Приложение №2 на
договора следва да бъде заплатена от възложителя НЗОК.
С оглед гореизложеното съдът
намира, че следва да се извърши плащане и на т.нар. надлимитни дейности, тъй
като в договора не е предвидена възможност след изчерпване на предварително
определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на
възложените му дейности или извършените дейности, надвишаващи поставените
лимити да остават за сметка на лечебното заведение. Като изпълнител на
медицинска помощ ищеца оказва такава на здравноосигурените лица своевременно и
според нуждите им, а не когато за дейността е налице финансиране. Обратното би
означавало да бъдат нарушени основни права на пациентите. Съдът намира, че от
събраните по делото писмени доказателства и назначените съдебни експертизи, се
установява наличието на реално изпълнение на задълженията на ищеца към
здравноосигурени лица, по клинични пътеки, които следва да бъдат заплатени от
НЗОК. Съвкупната преценка на събраните по делото доказателства води до извод,
че надлимитните медицински дейности са реално извършени, осчетоводени са
надлежно, включени са в ОПР, и са част от формираната данъчна печалба, за която
е внесен корпоративен данък. Дължимите суми за тази дейност за м.юни и м.
октомври 2015г. възлиза на общо 4290 лв.,
поради което и претенциите следва да бъдат уважени изцяло.
С оглед основателността на
главните искове, основателни се явяват и исковете с правно основание чл. 86,
ал. 1 ЗЗД, които следва да бъдат уважени в претендираните от ищеца размери,
общо 1237.87 лв., която сума е установена и от приетата съдебно-счетоводна
експертиза, считано от датата на падежа до 31.07.2019 г
В тежест на ответника са
направените от ищеца разноски по делото в размер на 1648.79 лв., съобразно
приложен списък по чл.80 ГПК.Съдът намира, че не следва да се намалява
възнаграждението на процесуалният представител на ищеца, тъй като е делото е с
фактическа и правна сложност: предявени
2 бр. обективно съединени искове по чл.79 от ЗЗД и още по чл.86 от ЗЗД, като
заплатеното на ищцовия адвокат възнаграждение е в минимален размер съобразно Наредбата за минималните адвокатски
възнаграждения.
Мотивиран така, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА Национална Здравноосигурителна Каса, ЕИК121858220,
със седалище и адрес на управление гр.София, ул. Кричим №1, да заплати на
„Специализирана болница за активно лечение по физикална и рехабилитационна
медицина – Медика“ ООД, ЕИК117629041, със седалище и адрес на управление
гр.Русе, ул.Пирот №24, вх.3, ет.1, ап.2, сумата от 2310 лв., представляваща
извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на
сключен индивидуален договор между страните за периода от 01.06.2016 г. до
30.06.2016 г., лихва за забава върху нея, считано от 01.08.2016 г. до
31.07.2019 г. в размер на 702,68 лв., сумата 1980 лв., представляваща извършена
и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключен
индивидуален договор между страните за периода от 01.10.2016 г. до 30.10.2016
г., ведно с лихва за забава върху нея в размер на 535,19 лв., считано от
01.12.201 6 г. до 31.07.2019 г., ведно със законната лихва върху главниците,
считано от 31.07.2019 г. до окончателното им изплащане, както и 1648.79 лв.
разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на въззивно обжалване пред Русенски
окръжен съд в двуседмичен срок от съобщаването му на страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: