Р Е Ш
Е Н И Е №260045
22.03.2021 г. гр. Пазарджик
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПАЗАРДЖИШКИЯ ОКРЪЖЕН СЪД,
гражданска колегия, търговски състав, на двадесет и втори февруари две хиляди двадесет и първа година в открито заседание в
следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
Борислав Илиев Секретар:
Галя Младенова
Прокурор:
като разгледа докладваното от съдия
Б.Илиев т.д.№ 88 по описа за 2020 година, за да се произнесе взе предвид
следното:
Образувано е по исковата молба на УМБАЛ „Пълмед“ ООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление в гр.Пловдив, Ул. „Перущица" №1А,
представлявано от управителя д-р Й.Л.П. против Национална здравноосигурителна каса, ЕИК121858220, със
седалище и адрес на управление, гр. София, ул. „Кричим“ №1.
В исковата молба и направените към нея
уточнения ищеца излага следните обстоятелства :Между ищеца, като
изпълнител и ответника, като възложител, бил сключен Договор за оказване на
болнична помощ по КП с № 13/РД-29-422 от 01.06.2017 г., който носел белезите на
административен договор по чл.19а от АПК по силата на който ищецът се задължил
да оказва болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки (КП) срещу заплащане. Договорът от 2017г. бил изменен и допълнен с множество допълнителни
споразумения,които прилагат към настоящата искова молба.Твърди се също,че
страните сключили и Договор за оказване
на болнична помощ КП№13/РД-29-422 от 29.05.2018г. който също носи белезите на административен
договор по чл.19а от АПК.В изпълнение на задълженията си по договора за
оказване на болнична помощ от 2017г. УМБАЛ „Пълмед“ ООД –клон Медицинска
структура Здраве ООД извършило медицински дейности,в прериода от м.април 2017г.
до м.декември 2017г.- включително . Голямата
част от извършените медицински дейности са останали незаплатени Произходът на
тези задължения е посоччен в нарочна таблица. За тази извършена дейност има изпратени
писма между двете страни: Твърди се,че сумата на общото
задължение на НЗОК към УМБЛЛ „Пълмед“ ООД - клон Медицинска структура Здраве
ООД за периода от месец април 2017 до месен ноември 2017г. включително към
настоящия момент възлиза на 322 597.00 лева. При така установените между
страните правоотношения за посочените по-горе фактури УМБЛЛ „Пълмед“ ООД -
клон Медицинска структура Здраве ООД е получило от НЗОК справки за
дейности, които ме следва да фактурира на НЗОК, защото общата стойност на
медицинските дейности за съответния месец надхвърля установения лимит.
Измененията на
договора, породили действието си по силата на допълнително споразумение, които
не позволяват да бъдаг фактурирани извьршените медицински дейности над установения
лимит, противоречат на закона, поради което са нищожни, въвеждането на лимити
за заплащане на медицинските дейности не се основава на закона и противоречи на
Конституцията и на добрите нрави. В изпълнение на задълженията си по Договор за
оказване на болнична помощ по КП №13/РД
- 29 - 422 от 29.05.2018г., УМБЛЛ „Пьлмел“ООД - клон Медицинска структура
Здраве ООД е извършило медицински дейности, в периода от месеците април и май
2018 г. включително. Голямата част от извършените медицински дейности са
останали незаплатенн Произходът на тези задължения е посочен в нарочна таблица. За тази извършена дейност има изпратени
писма между двете страни. По силата на сключените помежду им
Договор и допълнителни споразумение, НЗОК се задължава да заплаща дейностите по
оказване на болнична медицинска помощ по договорени цени за отделните клинични
пътеки, като се определя стойността на посочените дейности съобразно
правила, приети на основание Закона за бюджета на НЗОК. На основание
правомощията на НЗОК да определя обши месечни стойности и обеми на медицинската
дейност по договора, са сключени допълнителни споразумения, с кои го е налице
изменение на определените стойност на медицинските дейности. Последните не са
резултат от договаряне между страните, а са едностранно определени от НЗОК.Счита, че осъществената болнична помощ,
следва да бъде заплатена в изпълнения обем, като съображенията им за това са
следните: При
сключен договор между лечебното заведение и ПЗОК, последната дължи заплащане на
всички дейности по уговорените клинични пътеки и дейности, в рамките на
лимитите за тях. Тези разпоредби били в противоречие с духа и целта на ЗЗО,
респективно с основните разпоредби на сключения между страните договор.
Заложените в договора клаузи за лимит на извършената дейност са нищожни като
противоречащи на чл.35 от ЗЗО, на основание чл.26 ал.1 пр.1 от ЗЗД и като
такива не произвеждат действие. Нещо повече - в договорите не била предвидена
възможност, след изчерпване па предварително определените стойности, лечебното
заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности.
Напротив, в договора изрично е въведено изискване лечебното заведение, в
качеството му на изпълнител постоянно да осигурява договорената болнична
медицинска помощ на здравноосигуренпте лица, да разполага по всяко време на
изпълнение на договора с медицински специалисти, да осигурява непрекъснато 24
часово изпълнение иа лечебната дейност . Извършената от лечебното
заведение болнична медицинска помощ е в изпълнение на задълженията им по
договора, като същото се явява изправна сграна по договора п следва да бъде възмездено
за извършената престация, предмет на настоящата искова претенция. Липсвало
както законово, така и договорно основание ла се отказва предоставяне на
болнична помощ на здравноосигуренпте лица, поради което няма и основание да се
отказва запчащането на така предоставената помощ, напротив, доколкото тази
болнична помощ се дължи с оглед статута на едно лице като здравно осигурено,
съответното здравно заведение, оказало такава помощ, следва да получи
заплащането й.Позовава се на разпоредбата на чл. 52, ал.1 от Конституцията на
Република България съгласно която „Гражданите имат право на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и ма безплатно ползване на
медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Константна
била практиката на Конституционния съд иа Република България относно
разбирането за задълженията на държавата, съответно на държавните органи за
гарантиране на публичното право „право на здраве" като цел на националната
здравна подтика (така решение No 8/28.06.2016 г. по к.дело 9/2015 г.). Задължението
на държавата по чл.4, ал.2 и чл.52, ал.З н 5 от Конституцията е съответно иа
"правото на здраве" иа гражданите, уредено по специфичен начин в
чл.52, ал.1 от Конституцията като право па здравно осигуряване, гарантиращо
достъпна медицинска помощ, и безплатно ползване на медицинско обслужване, при
условия и по ред, определени със закон. Счита,че аконодателят може по
целесъобразност при задължителното здравно осигуряване да определя обема на
медицинската помощ, гарантирана от бюджета на НЗОК, и нейното разделяне в един
или повече пакети, доколкото не се нарушават- принципи н разпоредби на Основния
закон. Твърди,че в чл. 2, ал. 1 от Закопа за здравното осигуряване
регламентира, че задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп
на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем
пакет от здравни дейности, както и свободен пзбор на изпълнител, сключил
договор с районна здравноосигурителна каса, като правото на избор е валидно за
цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано но географски и/нли
алмпмпсфашшш основалия (чл. -1 oт ЗЗО). Съгласно чл.5, т.5 от ЗЗО вр. чл. 4,
ал.2 от ЗЗО, един от основните принципи, ма които се основава задължителното
здравно осигуряване е равнопоставеност при ползването на медицинска помощ,
включително и достъпьт до свободно избран изпълнител на медицинска дейност.
Именно от тези принципи се изхожда и при регламентацията на правото на
българските граждани на достъпна медицинска помощ съгласно Закона за здравето -
чл.81, ал.2, т.2 от Закона за здравето. Категорични са разпоредбите и на
подзаконова регламентация. В чл. 19а от Наредбата за осъществяваме правото па
достъп до медицинска помощ (ред. ДВ бр. 22/22.03.2016 г.) се сочи, че
задължително здравноосигуреното лице има право да избере лечебно заведение,
сключило договор с НЗОК за оказване на съответната болнична помощ, на
територията на цялата страна, като е недопустимо чрез административни механизми
да бъдат ограничавани основни конституционно гарантирани права на гражданите,
като чрез ограничаване на свободата на избор на здравиоосигурените лица да се
обезпечава доста гьчпостта на обществения финансов ресурс.Считат ,че оглед гореизложеното, с цитираните по-горе и
приложени към насгоящата искова молба за пореден път са поискали НЗОК да
изпълни задължението си и да им заплати тази сума, но до настоящия момент това
не се е случило,поради което твърдят , че от страна на ответника е налице
неизпълнение на сключения между нас договор н гой ни дължи изпълнение на
основание чл.79 от ЗЗД, както и обезщетение за забавата на това изпълнение,
представляващо законната лихва по см.на чл.86 от ЗЗД, считано от датата на
забавата до окончателното изпащане на дължимите суми ,като са посочени дати на забавата следва ,като мораторните
лихви върху горните суми и периоди до датата на завеждане на ИМ, са изчислени с
помощта на софтуера „Лихвен калкулатор на НЛП" и общият им размер е 66
847.05 лева.Считат, че им се дължи и законна лихва, считано от датага на
завеждане на ИМ до окончателното изплащане на сумата по главницата — 345 924
лева. В законоустановения срок по чл.367, ал.1 ГПК е
постъпил отговор от ответника, чрез пълномощника ст.юрисконсулт В.Л.В същия
излага съображения относно подсъдността на предявените искове,по допустимостта
им и тяхната основателност. Не възразява
по приемането на приложените писмени доказателства и по искането за допускане на ССч.Е
,възразява по искането за разпит на двама свидетели.Прави доказателствени
искания за допускане на СМЕ.
Развити са подробни съображения за това,
че НЗОК не дължи заплащане на претендираните суми предвид разпоредбите на
Закона за бюджета на НЗОК Посочено е, че ответника заплатил на ищеца
средствата, които са влизали в рамките на определения бюджет за процесния
период съгласно приложение №2 към договора, но не е поемал задължение за
заплащане на исковите суми. Твърди се, че в договора между страните, както и в
относимите към казуса нормативни актове, липсвал предвиден ред, респ.
задължение НЗОК да заплаща средства, отчетени в превишение на бюджета определен
на ищеца или отчетени в нарушение на правилата разписани в чл. 20, ал.1, т.6,
чл. 28, ал.2 и чл. 29, ал.1 във връзка с чл. 40, ал.6 от договора Оспорена е основателността и на акцесорния иск
за мораторна в претендирания размер . В заключение се иска отхвърляне на
претенциите. Сочат се доказателства В срока предоставен на ищеца по реда чл.372 от ГПК,
същият е упражнил правото си да подаде
допълнителна искова молба в който изразява становище относно твърденията на ответника, по допустимостта
на иска и основателността на предявените искове , счита същите за неправилни.Твърди, че
процесната дейност е извършената от ищеца за процесния период и отчетена по
надлежния ред, по електронен път чрез изискуемите ежедневни отчети в ПИС системата на НЗОК, а също така и писмено.Твърди ,че за
извършената медицинска дейност са издадени фактури, дебитни известия към тях,
ведно със спецификации, съгласно задължението на ищеца по двата договора, които
документи са представени на ответника, но последният е отказал плащане на
стойността й.Подържа,че тези факти се установяват от представените с исковата
молба фактури, дебитни известия към тях и спецификации, както и от
многобройната кореспонденция между страните.
В срока предоставен на ответника по реда чл.373 от ГПК, същият е упражнил правото си да подаде допълнителен
отговор на искова молба с който поддържа направените с отговора на исковата
молба твърдения,,доказателствените искания и доводи за недопустимост и
неоснователностна предявените искови претенции.Подробно обективира правни
твърдения и доводи в писмен вид и излага подробни съображения.
В съдебно заседание страните поддържат
становищата си.
Съдът, след анализ на приетите по делото
доказателства поотделно и в тяхната съвкупност и при съобразяване доводите на
страните, приема за установено следното:
По делото не се спори,установи се от
събрания доказателствен материал, че между страните са били сключени описаните
- Договор за оказване на болнична
помощ по КП с №13/РД-29-422 от 01.06.2017,по силата на който ищецът се задължил да
оказва БМП по КП от Приложение №5 към чл. единствен на Наредба № 40 от
24.11.2004 г., за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК и със съдържание, посочено съответно в Приложение № 16/
изброени в т.1 и т.2 на същия член по подробно описани приложения, а от своя
страна НЗОК се е задължила да заплаща договорената, извършена и отчетена от
изпълнителя дейност по КП по цени съгласно двустранно подписан списък с медицински
изделия. В изпълнение на задълженията си по договора за оказване
на болнична помощ УМБАЛ Пълмед ООД –клон
Медицинска структура Здраве ООД извършило медицински дейности,в прериода от
м.април 2017г. до м.декември 2017г.- включително ,като голямата част от
извършените медицински дейности са останали незаплатени. Не се спори също така,че заа тази извършена
дейност има изпратени писма между двете
страни в които е посочена сумата на общото задължение на НЗОК към
УМБЛЛ Пълмед ООД - клон Медицинска структура Здраве ООД за периода от месец
април 2017 до месен ноември 2017г. включително към настоящия момент възлизаща
на 322 597.00 лева.
Не се спори по
делото и,че страните сключили и Договор
за оказване на болнична помощ КП№13/РД-29-422 от 29.05.2018г. .В изпълнение на задълженията си по договора
за оказване на болнична помощ от 2018г. УМБАЛ „Пълмед“ ООД –клон Медицинска
структура Здраве ООД извършило медицински дейности,в периода от месеците април и май 2018 г.
включително. Голямата част от извършените медицински дейности са останали
незаплатенн Произходът на тези задължения е посочен в нарочна таблица. Липсва спор, че съгласно
чл.40, ал.2 от същите договори, сключени между страните, РЗОК се е задължил да
заплаща за извършена и отчетена дейност, в рамките на стойностите, посочени в
приложение №2 към договора, както и че уговорките включват също така
задължението на възложителя да заплаща ежемесечно договорената, извършена и
отчетена дейност след проверка на документите по чл.28 и чл.52, ал.1 от
договора.
Не се спори
по делото и за това, че болничното
заведение реално е извършило описаните в чл.1 от договора дейности по клинични
пътеки в съответствие с приложенията към договора. Няма спор, че за процесния период., ищецът е предоставил на
здравноосигурени лица медицинска помощ по клинични пътеки, включени в основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК в претендирания
размер.
По делото въз основана на приетата и
неоспорена от страните СТЕ ,която съдът кредитира се установява,че извършената
от ищеца в посочения период дейност от 01. До 11.2017г. и м.04. и 05.2018г. медицинскта
дейност е отчетена учрез електронната система ПИС като за част от извършените
дейности са получени справки за неодобрение и не са изплатени от
ответникът.ВСички дневни отчети за процесните месеци не подавани чрез
ел.система ПИС от УМБАЛ „Пълмед“ ООД
гр.ПЛовдив клон Медицинска структура „Здраве“ Пазарджик са приети
от РЗОК –Пазарджик НЗОК .В противен случай нямаше да има възможност за анализиране сумите на всяка една дейност
по клинична пътека и подаване на справки за низплатени извършени дейности за
всеки един от процесните месеци.
От приетата и неоспорена от страните ССЕ, се установява, че договорената
стойност по договор за оказване на доболнична помощ КП№13/РД-29-422 от
01.06.2017г. и допълнителни споразумения
към него за периода април-ноември 2017г. са както следва-за дейности по
клинични пътеки:5 474 089лв. ,а за медицински изделия:47 880лв. и
договорената стойност по договор за оказване на доболнична помощ
КП№13/РД-29-422 от 29.05.2018г. и
допълнителни споразумения към него за периода април и май 2018г. са както следва-за
дейности по клинични пътеки:1 541 996,лв.лв. ,а за медицински изделия:14
040лв. От заключението на в.л. се
установява,че реално извършените
и отчетени стойности по договор за оказване на болнична помощ за същите
периоди по посочения по-горе договор от 2017г. са съответно- 5 796 686лв. , а по
договор от 2018г. са -1 565 323лв. и
общата стойност на отчетените по двата договора медицински дейности и услуги за
периода м.април –м.ноември 2017г. и
месеците април-май 2018г. са в размер на 7 362 009лв. В.л. установява също,че реални разплатените стойности
по договор за оказване на болнична помощ за същите периоди по посочения по-горе
договор от 2017г. са съответно-
5 474 089лв. , а по договор от 2018г. са -1 541
996лв. и общата стойност на разплатените
по двата договора медицински дейности и услуги за периода м.април –м.ноември
2017г. и месеците април-май 2018г. са в
размер на 7 016 085лв. Или в заключението си в.л. установява разликата между договорените и
реално извършените,отчетени и разплатени стойности по договор за оказване на
болнична помощ от за същите периоди по
посочения по-горе договор от 2017г. са
съответно- 322 597лв. , а по договор от 2018г. са – 23 327лв. , и
общия размер на разликата между договорените,отчетени и разплатени по
процесните договори идоп.споразумения
към тях медицински дейности и услуги за периода м.април-м.ноември 2017г. и м.април и
май 2018г. са
345 924лв. В о.с.з в.л. е
направило корекция в следния смисъл:сумата която е неразплатена за 2018г.
трябва да бъде намалена с оглед констатираната в днешното съдебно заседание
фактура №**********/12.06.2018г. със сумата в р-р на 775лв. ,което е на стр.13
от заключението „отчетни стойности“-7 362 009лв. трябва също да се
намали със сумата от 7875лв.,“разликата между отчетени,договорени и разплатени
стойности“ също следва да се намали с тази сума-775лв. , Общия размер
на разликата между договорените ,отчетените и разплатени по процесните договори също
следвада се намали с тази сума -775лв. , „Разликата отчетени,договени и
разплатени стойности“ също следва да се нами с тази сума -775лв. Законната
лихва трябва да се намали с р-р на 93,87лв. от общия размер 66 931,41лв.
Освен това в.л. установява и стойността на лихвата по чл.86
от ЗЗДвърху главницата за периодите на забава ,посочени в исковата молба до
22.08.2019г. които са в р.-р на 66 938,41лв..
От заключението на в.л. се установява,че
договорената медицинска дейност по действащите през 2017г-2018г. договорни правоотношения между ищеца и НЗОК е
заплатена от ответника.
Също така в заключението си в.л. е
установило,че в месец на дейност юни-2017г. /плащане юли/ са изменени
утвърдените стойности от 575 821лв. на 703 827лв. като допълнителното
финансиране е в р-р на 128 006лв. ,а в месец на дейност ноември
2017г./плащане м.декември/ са иенени утвърдените стойности от 710 481 лв. на
753 221лв. допълнително финансиране в р-р на 42 740лв. В.л.
заявява,че за останалите месеци не е представена информация за договорено
допълнително финансиране.
По
делото е допусната и приета,като
неоспорена от страните СМЕ ,която съдът кредитира като комтетентно
изготвена и от която се установява,че на база представените истории на зцаболяване при
проверката на място в лечебното заведение през 2018г. са извършени дейности
отчетени като пътеки-ощо 31 броя,както следва:м.април 11броя , и м.май 20 броя
и извършена дейност отчетена като клинична процедура 5броя през м.май.През
2017г. са извършени дейности отчетени като клинични пътеки общо 465броя както
следва:м.април 50броя ,м.май 105броя ,м.юни 15броя , м.юли 19броя , м.август
63броя,м.септември 33броя ,м.октомври 145броя и м.ноември 38броя .Отчетената
дейност е по 23 клинични пътеки съгласно сключения договор между лечебното
заведение и НЗОК.В.л. установява,че ищеца УМБАЛ“Пълмед“ООД Медицинска структура
„Здраве“ Пазарджик , е извършил и отчел дейност
по 496 клинични пътеки и 5 клинични процедури,чието заплащане се
претендира над договорените лимити. От заключението на в.л. се установи,че след
проверка на представените истории на заболяване са установени,че не са вложени
медицински издалия във вр. с дейността,чието изплащане се претендира.Също така
в.л. установява,че всички пациенти от проверените истории на заболяване са
хоспитализирани по спешност. Овен това в.л. е установило,че претендираните от
ищеца неизплатени медицински дейности,няма такива от планов характер.
Съдът като
съобрази така установеното от фактическа страна
приема, че предявения иск с правно основание чл.79,ал.1 от ЗЗД във вр. с
чл.59 ,ал.1 от ЗЗО в р-р на 345 924лв.
и акцесорен иск по чл.86,ал.1 от ЗЗД в р-р на 66847,05лв. са процесуално
допустими, а по съществото си и частично основателни.
Окръжен съд - Пазарджик, след преценка
на събраните по делото доказателства – поотделно и в тяхната съвкупност, намери
за установено следното:
Липсва спор досежно обстоятелството,
че ищецът е лечебно заведение, което притежава разрешение за осъществяване на
лечебна дейност. В подкрепа на това обстоятелство е представено разрешение за
осъществяване на лечебна дейност № МБ-293 / 30.12.2016г.
Няма спор, че между ищеца, като изпълнител и ответника, като възложител, бил сключен
Договор за оказване на болнична помощ по КП с № 13/РД-29-422 от 01.06.2017 г.,
който носи белезите на административен договор по чл.19а от АПК по силата на
който ищецът се задължил да оказва болнична медицинска помощ (БМП) по клинични
пътеки (КП) срещу заплащане. Договорът
от 2017г. е изменен и допълнен с
множество допълнителни споразумения,които прилагат към настоящата искова
молба.Няма спор също,че между страните е
сключен и Договор за оказване на
болнична помощ КП№13/РД-29-422 от 29.05.2018г.
който също носи белезите на административен договор по чл.19а от АПК. В
изпълнение на задълженията си по договорите за оказване на болнична помощ от
2017г. и 2018г. УМБАЛ „Пълмед“ ООД –клон
Медицинска структура Здраве ООД извършило медицински дейности,в периода от
м.април 2017г. до м.декември 2017г.- включително и м.април и май 2018г. . Голямата част от извършените медицински
дейности са останали незаплатени Произходът на тези задължения е посочен в
нарочна таблица. За тази извършена
дейност има изпратени писма между двете
страни: По силата на сключените помежду им Договор и допълнителни
споразумение, НЗОК се задължава да заплаща дейностите по оказване на болнична
медицинска помощ по договорени цени за отделните клинични пътеки, като се определя
стойността на посочените дейности съобразно правила, приети на основание Закона
за бюджета на НЗОК. На основание правомощията на НЗОК да определя обши месечни
стойности и обеми на медицинската дейност по договора, са сключени допълнителни
споразумения, с кои го е налице изменение на определените стойност на
медицинските дейности. Последните не са резултат от договаряне между страните,
а са едностранно определени от НЗО.
Спорът по делото е правен и е
съсредоточен около проблема каква сума във връзка с предоставената медицинска
помощ по клинични пътеки подлежи на заплащане от НЗОК ако общата месечна
стойност на тези пътеки превишава стойността, определена в приложение № 2 към
индивидуалния договор.
За отговор на повдигнатия спор и
конкретно основателно ли е възражението на ответника и освобождава ли го от
отговорност за изпълнение, следва да се посочи, че съгласно чл. 52 от Конституцията на Република
България, гражданите
имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ,
както и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред,
определени със закон. В ал. 2 на същата разпоредба е предвидено, че
здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от
работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници
при условия и по ред, определени със закон. Законът, който урежда отношенията
във връзка със здравното осигуряване в държавата, е Законът за здравното осигуряване при отчитане правилата, на който
закон следва да се уреждат и отношенията межда страните по настоящия спор.
Съгласно чл. 1, ал. 2 от ЗЗО здравното осигуряване е дейност
по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните
средства и тяхното разходване за заплащане на здравни дейности, услуги и стоки,
предвидени в този закон, в националните рамкови договори
(НРД) и в застрахователните договори.
Съгласно чл. 2 от ЗЗО, задължителното здравно осигуряване е
дейност по управление и разходване на средствата от задължителни
здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, което се
осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните
териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Това
осигуряване предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК.
Бюджетът на НЗОК е основен финансов
план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно
осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Неразделна част от същия е
годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от
НЗОК.
В чл. 24 от ЗЗО е предвидено за какво следва да
се разходват средствата от бюджета на НЗОК, а в чл. 25 изрично е предвидено, че
в същият задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и
неотложни разходи. Съгласно чл. 26, ал. 2 от ЗЗО със средствата от резерва се
плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на
средствата за здравноосигурителни плащания.
Разпоредбата на чл. 4, ал. 1 от ЗЗО сочи, че задължителното здравно
осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ
чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и
свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна
каса, а ал. 2 на същата разпоредба определя правото на избор като валидно за
цялата територия на страната и забранява ограничаването му по географски или
други административни основания.
В чл. 35 от ЗЗО са определени правата на
задължително осигурените лица, а пакетът от здравни дейности, гарантиран от
задължителното здравно осигуряване е посочен в чл. 45 от ЗЗО.
В чл. 46 от ЗЗО е предвидено, че редът за
предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска
помощ по чл. 45 се определят в Националния рамков договор (НРД) и в договорите
между РЗОК и изпълнителите. Според чл. 4а ЗЗО Националният рамков договор е
нормативен административен акт, който има действие на територията на цялата
страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на
медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. Той, видно от чл. 53 от ЗЗО, се приема за срок от една година за
осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, като относно медицинските такива
приемането става между НЗОК и Б. Л. Съюз. Приемането от своя страна следва да
стане не по-рано от обнародването на бюджета на НЗОК за следващата година и не
по-късно от последния работен ден на текущата година/чл. 54 ЗЗО/. Самият договор с оглед чл. 55, ал. 2 от ЗЗО определя: 1. условията, на които
трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване
на договори с тях; 2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45; 3. условията
и реда за оказване на помощта по т. 2; 4. критерии за качество и достъпност на
помощта по т. 2; 5. документацията и документооборота; 6. задълженията на
страните по информационното осигуряване и обмена на информация; 7. други
въпроси от значение за здравното осигуряване.
Съгласно разпоредбата на чл. 55д от ЗЗО обемите и цените на медицинската
помощ, предвидена в НРД не са част от същия, а са предмет на самостоятелно
ежегодно договаряне, като се определят в съответствие с бюджета на НЗОК за
съответната година и следва да бъдат приети в срок до 14 дни от обнародването
на закона за бюджета на НЗОК за следващата календарна година, които
съгласно чл. 55д, ал. 8
от ЗЗО се
обнародват в ДВ и са задължителни за НЗОК, РЗОК и за изпълнителите на
медицинска помощ. Нормата на чл. 55д ЗОО е отменена с ДВ бр. 48/ 27.06.2015 г.,
но според пар. 44 от ЗИД на ЗОО националните рамкови договори, обемите и цените
на медицинските и на денталните дейности, методиките за остойностяване и
заплащане на медицинската помощ и решенията по чл. 54, ал. 8 и/или 9, които
действат към момента на влизането в сила на този закон, се прилагат до приемането на нови
национални рамкови договори.
Изложеното до тук налага извод за
това, че претендираните от ищеца субективни права като част от възникналото
между страните правоотношение на основание на чл. 59 и сл. от ЗЗО, което пряко обслужва интересите на
трети лица, ползващи се от здравни услуги, са обусловени от предвиденото
в чл. 52 от Конституцията на
РБ право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ, осъществяване на която гаранция е разписано и в Закона за здравното осигуряване - чл. 2, чл. 4 и чл. 35 от ЗЗО.
Именно с цел осигуряването на този
достъп, а и за гарантиране спазването на правата на здравноосигурените лица е
предвидена разпоредбата на чл. 45 от ЗЗО, съгласно която НЗОК е задължена да
заплаща определени видове медицинска помощ. Коментираната разпоредба има
императивен характер, който се потвърждава и от следваща разпоредбата на чл. 46 от ЗЗО, която сочи, че с Националният рамков
договор и индивидуалните договори не може да се игнорира задължението за
плащане, а единствено на определяне подлежи реда за нейното предоставяне и
момента, в който това следва да стане.
Видно от изложеното, предоставянето на
гарантирания пакет здравни дейности на лицата, осигуряващи се задължително, е
обусловено от сключването на национален рамков договор за съответната година и
от договорите, сключени между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ по чл. 59 от ЗЗО. Част от индивидуалните договори,
съгласно чл. 24 от НРД са цените на медицинските дейности, установени по реда
на чл. 55д ЗЗО, както и приложения за стойност на
медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия,
прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при
злокачествени заболявания.
Тези две изисквания според съда са
продиктувани от съдържанието на чл. 4 от ЗБНЗОК , изискващо НЗОК да определя за
всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите,
разпределена по месеци, а самите РЗОК да определят стойността за дейностите към
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по
месеци. Следва да се има предвид, че ЗБНЗОК за 2017 г. изрично овластява
Надзорния съвет на НЗОК да използва преизпълнението в приходната част на
бюджета от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи за допълнителни
здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи – вж. § 1 от ПЗР на
ЗБНЗОК. Казаното означава, че нито финансовият план, нито ЗЗО предписват
бюджетна рамка като предел на отговорността на държавата при обезпечаване на
покрития от НЗОК пакет от услуги.
Изложеното до тук, съобразено със
съдържанието на цитираните по- горе разпоредби на ЗЗО, налага извод, че
предвиденото в чл. 52 от КРБ право може да бъде упражнено в
рамките на бюджетът на НЗОК за съответната година при условие, че с
предвидените разходи за медицинска помощ в този бюджет следва да са съобразени
НРД за годината, договорът определящ обемите и цените на медицинската помощ, а
и самите индивидуални договори с изпълнителите на такава. Именно за да се
създадат условия за спазване на съответната бюджетна рамка е предвидено и
споменатото по - горе изискване на чл. 4 от ЗБНЗОК. Това обаче не означава, че
разходването на бюджета за годината в един по-ранен период лишава гражданите да
се възползват от правата си по чл. 52 от КРБ, нито освобождава държавата от
отговорност спрямо изпълнителя, осъществил обещаната от нея и финансово
обезпечена чрез бюджета на НЗОК медицинска помощ. Бюджетът очертава обещаните
средства, без обаче да лимитира отговорността на НЗОК, в който смисъл и следва
да се коментира правилото което ангажира органите на управление на НЗОК
периодично да анализират и при необходимост да коригират разпределените суми в
рамките на предвидените с бюджета средства за НЗОК при предварително утвърдени
правила , вкл. и с използване на бюджетния резерв. В подкрепа на изложеното е и
разпоредбата на чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, съгласно която със средствата от
резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното
разходване на средствата за здравноосигурителни плащания, т. е. водещото е
осигуряване на предвиденото в Конституцията право на гражданите по чл. 52, а
не съблюдаване на фискалната дисциплина.
Осъществената болнична помощ, следва
да бъде заплатена в изпълнения обем, тъй като за оказването на болнична помощ
по клинични пътеки няма уговорени лимити. Противното би означавало възлагане на
финансова тежест за предвиден в закона пакет от медицинска помощ върху
частноправен субект – лечебното заведение, което е в пряко противоречие с
гарантираната цел на ЗЗО, както и с основните разпоредби на сключения между
страните договор.
Следва да се има предвид и факта, че в
договора не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително
определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на
определените по договора дейности. Напротив, в същия изрично е въведено
изискване, ищецът, в качеството му на изпълнител, постоянно да осигурява
договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица ,предвиденото
задължение за изпълнителя да разполага по всяко време с медицински специалисти,
както и да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност.
С посочените норми са уговорени основни задължения на ищеца по договорите.,
НЗОК му е възложила изпълнението на дейностите, предмет на договорите, без да е
поставено условие за изпълнението им - ограничение на приема на здравно
осигурени лица, съобразно лимита на договорените средства. Дори напротив посочено, че изпълнителят не следва да изисква
заплащане или доплащане от здравно осигурени лица за дейност, предмет на
настоящия договор, от което следва извода, че всяка извършена дейност от
приложение 2 на договора следва да бъде заплатена от възложителя.
Коментираното до тук е изцяло
съобразено с конституционно гарантираните права на здравно осигуряване,
достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при
свободен избор, осигуряващи опазването на здравето на гражданите като състояние
на пълно физическо, психическо и социално благополучие, като в конкретния
случай, дружеството ищец при провеждане на леченията е изхождало именно от този
принцип в съответствие с критериите за добра медицинска практика – чл. 46, ал. 3 ЗЗО, действаща към процесния период.
Изложеното налага да се приеме, че
извършените над определения лимит дейности са по повод на изпълнение
задълженията на изпълнителя по договора, за които същият следва да бъде
възмезден, а наведеното възражение от ответника за това, че не дължи плащане,
тъй като извършеното е над установения лимит, е в категорично противоречие с
целите и предмета на сключения между страните договор.
Според настоящия съдебен състав,
посочените императивни разпоредби на закона, както и съдържащите се в договора
между страните задължения за изпълнителя на БМП, изключват възможността
болницата да отказва предоставянето на такава в рамките на гарантирания пакет
на избралите ги ЗОЛ. Следователно след като извършването и отчитането на
медицинските дейности от изпълнителя съответства на предмета и условията на
договора, и не противоречи на закона, не би могло да се приеме, че
превишаването на утвърдените стойности на
разходите, води до освобождаване на възложителя от задължението му да заплати
извършените медицински дейности. Дори и да се приеме, че изпълнителят на БМП е
действал в нарушение на разпоредбата на чл.21, ал.4 от Приложение №2Б към
Методиката, то предвид факта на извършването й и съответно възникване на
основание за заплащането й от страна на НЗОК съгласно разпоредбата на чл.45 от ЗЗО, то това може да се осъществи на един по - късен етап, но в рамките на
съответната бюджетна година, като компетентен да вземе решение в този смисъл е
Надзорният съвет на НЗОК, разбира се при спазване изискванията на финансовата
дисциплина и разпоредбите на чл.26 от ЗЗО, както бе посочено по – горе. В този смисъл следва да се отбележи и още, че
задълженията, включително и паричните, следва да се изпълняват от държавата,
държавните органи и институции, когато са страна по договор, а разходната част
на бюджета им, като финансово предвиждане за тяхната дейност, не е основание за
неприлагане на закона спрямо тях. (в т.см. Определение № 542 от 28.06.2019 г. на ВКС по гр. д. № 1200/2019 г., III
г. о.)
Ето защо предявения главен иск като частично основателен и доказан следва
да бъде уважен до р-ра на сумата от
345 149лв. а до претендирания р-р на 345 924лв. искът следва да се отхвърли като неоснователен. Този извод мотивира частичната основателност
и на акцесорната претенция за изтекли лихви в размер на 66 753,18лв. , периода от 02.06.2017г. до 23.09.2019г.
като началният момент е определен доколкото тази дата е първата след 30-то
число на месеца, следващ отчетния такъв, през който са издадени процесните дебитни
известия/в този смисъл е
налице многобройна практика за дължимостта от НЗОК на лихва,при липса на плащане виж решение
№78/30.05.2017г. по гр.д.№3551/2016г. докладчик съдия С. Ц./. както и дължимите законни лихви от датата на
завеждане на иска до изплащането на главницата.. До претендирания р-р на 66 847.05 лева. акцесорния иск
за изтекли лихви за посочения по-горе период е неоснователен и следва да се отхвърли като
такъв.
При този изход на делото и на основание
чл. 78, ал.1 от ГПК ответната страна следва да бъде осъдена да заплати на ищеца
сторените по делото разноски в общ размер на 17 505,59 лева,
представляващи платена държавна такса в размер на 16 905,59лв. лева и
платено възнаграждение за вещи лица в размер на 600 лева. Не следва да се
присъжда адвокатски хонорар на процесуалния пълномощник на ищеца, тъй като
липсват доказателства същият да е платен.В тежест на ищеца на осн.чл.78,ал.3 от ГПК следва да се присъдят сторените от ответника разноски в общ р-р на сумата
200лв.,представляващи платено възнаграждение за вещи лица в р-р на 200лв. и
юрк.възнаграждение на юрк.М. в р-р на 100лв.
Воден от горното Пазарджишкият окръжен
съд
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, със седалище и адрес на управление гр.София 1407
ул.“Кричим“ №1, БУЛСТАТ *********, да заплати на УМБАЛ „Пълмед“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в
гр.Пловдив, ул. „Перущица" №1А, представлявано от управителя д-р Й.Л.П., сумата в р-р
на 345 149 лева, за
извършена и неразплатена медицинска дейност
за м.април до м.ноември 2017г. и
м.април и м.май 2018г по Договор за оказване на болнична помощ по КП №
13/РД-29-422 от 01.06.2017г., и допълнително споразумение към него и по договор
за оказване на болнична помощ по КП № 13/РД-29-422 от 29.05.2018г., и
допълнително споразумение към него , сумата 66 753,18 лева, представляваща
изтекли лихви за забава за периода от
02.06.2016г. до 23.09.2019г., ведно със законната лихва за забава, считано от
датата на предявяване на исковата молба - 23.09.2019 г. до окончателното й изплащане, както и сумата от 17 705,59 лева, представляваща
сторени по делото разноски, от които 16 905,59 лв. – ДТ и 600 лв. – възнаграждение за вещи
лица,като
ОТХВЪРЛЯ
предявения главен иск за извършена и
неразплатена медицинска дейност за
м.април до м.ноември 2017г. и м.април и м.май
2018г., по договор за оказване на болнична помощ по КП № 13/РД-29-422 от
01.06.2017г., и допълнително споразумение към него и по договор за оказване на
болнична помощ по КП № 13/РД-29-422 от 29.05.2018г., и допълнително
споразумение към него до претендирания
размер на сумата от 345 924лв. както и акцесорния
иск за изтекли лихви за забава за
периода от 02.06.2016г. до 23.09.2019г. до претендирания размер на
сумата 66 847.05 лева ,като неоснователни .
ОСЪЖДА УМБАЛ „Пълмед“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в
гр.Пловдив, ул. „Перущица" №1А, представлявано от управителя д-р Й.Л.П. да
заплати на Национална здравноосигурителна каса, със седалище и адрес на
управление гр.София 1407 ул.“Кричим“ №1, БУЛСТАТ ********* сумата в р-р на 300лв., представляваща сторени по делото разноски от които 200лв. платено възнаграждение за вещи лица и 100лв.
юрк.възнаграждение на юрк.М .
Решението подлежи на обжалване в
двуседмичен срок от връчването му на страните пред Пловдивския апелативен съд.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: