Р Е Ш Е Н И
Е
№ 289
гр.Плевен, 22.06.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд-Плевен, VІІ-ми
състав, в открито съдебно заседание на шести юни две хиляди двадесет и втора година,
в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Венелин Николаев
при секретаря Десислава Добрева като разгледа
докладваното от съдия Николаев адм.дело
№ 187 по описа за 2022 г. на
Административен съд - Плевен и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на Дял Трети от Административно-процесуалния кодекс /АПК/ на основание чл. 19ж, ал. 2 от АПК във връзка с чл. 45а, ал. 4
вр. чл. 45, ал. 1, т. 3 от Закон за здравното осигуряване
/ЗЗО/ и във вр. с чл. 79, ал. 1, пр. 1-во от Закон за задълженията и
договорите /ЗЗД/.
Делото е образувано по искова молба /ИМ/ от "Университетска
многопрофилна болница за активно лечение д-р Георги Странски" ЕАД, ЕИК
********* /УМБАЛ/ със седалище и адрес на управление: град Плевен, ул.“Г.К."
№ 8а, представлявано от изпълнителния директор Доцент доктор Ц.Х.Л., срещу
НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА /НЗОК/, с ЕИК *********, гр. София, ул.
"Кричим" № 1, относно неизпълнение на административен договор № 150504/25.02.2020
г. за оказване на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, за извършване на клинични
процедури и за извършване на амбулаторни процедури /ИД/ и допълнително споразумение №57/16.02.2021 г. към него за присъждане на
сумата от общо 73
603,99 лв. /седемдесет и три хиляди шестстотин и три лева и 0,99 ст./, която
според ищеца съставляваща незаплатена главница, дължима за стойността на
приложени лекарствени продукти при извършена болнична медицинска помощ на
задължително здравноосигурени лица по амбулаторна процедура /АПр./ №6 за месец
юли 2021 г. съгласно ИД, ведно със законната лихва върху сумата, считано от
датата на предявяване на иска до окончателното й изплащане.
В исковата молба се твърди, че „УМБАЛ д-р Георги Странски” ЕАД е търговско дружество,
регистрирано като лечебно заведение съгласно чл. 19, чл.20 и чл.23, ал. 1 от
Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ). Твърди
се, че лечебното
заведение е изпълнител на болнична медицинска помощ, оказвана на задължително
здравноосигурени лица (ЗОЛ) по клинични пътеки (КП), амбулаторни процедури
(АПр.) и клинични процедури (КПр.) съгласно сключен на основание чл.59, ал. 1
от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) ДОГОВОР №150504/25.02.2020
г. и Допълнително
споразумение №57/16.02.2021 г. към него, сключено на основание чл.59, ал.3, изр.второ
от ЗЗО. Страна, възложител по посочения договор за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни
процедури е НЗОК, чрез директора на РЗОК - Плевен. Сочи, че е налице спор, въз основа на преки отношения, свързани
с отчитането и разплащането на извършена медицинска помощ, които се развиват с
конкретна териториална единица на НЗОК в гр.Плевен - РЗОК-Плевен като
организационно обособена структура на НЗОК на териториално равнище съгласно чл.6, ал.2 от ЗЗО (вкл.Приложение към чл. 6, ал. 2
(Изм. и доп. - ДВ, бр. 113 от 1999 г.) Твърди се,
че съгласно сключения между страните
индивидуален договор №150504/25.02.2020 г., ответникът се е задължил да заплаща
ежемесечно, въз основа на фактури и спецификации оказаната болнична медицинска
помощ по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури в полза на
посочените в чл. 1, ал.(1) лица (ЗОЛ). В изпълнение на задълженията си
по посочения договор, съгласно чл. 1, ал. 1, Б, чл.339 на Национален рамков
договор за медицинските дейности за 2020-2022 г. /по-долу НРД/ и приложение
№18, болницата е извършила дейност по амбулаторна
процедура №6 (АПр №6) с наименование „Системно лекарствено лечение при
злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания”.
Твърди се, че на
21.07.2021 г., 22.07.2021 г. и 26.07.2021 г. на 10 (десет) пациенти са
приложени лекарствени продукти на обща стойност 73 603,99 лв. при лечението им
по АПр. №6 „Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и
хематологични заболявания”.
Сочи се, че при
отчитането им от страна на лечебното заведение по електронен път в утвърдени от
НЗОК формати в Персонализираната информационна система (ПИС) на НЗОК е
възникнал проблем в базата данни, поради който в електронните отчети за АПр №6
за 21.07.2021 г., 22.07.2021 г. и 26.07.2021 г. не са подадени реалните данни.
Твърди се, че с писмо изх.№8829/10.09.2021 г.,
подадено от болницата до директора на РЗОК-Плевен е поискано да бъде разрешено
повторното подаване на електронните отчети за посочения период. Към писмото е
приложен Протокол №20850-31977/09.09.2021 г. /номер/а на проблема от регистъра/
за извършени дейности по програмен продукт доставен от „Гама консулт -
Калинкин, Прокопов и СИЕ” СД. Съгласно Протокола, е направен анализ от страна
Гама консулт, който е установил, че целостта на базата данни е била нарушена
(повреден индекс) и не са влезнали в ежедневните отчети към НЗОК приложени
онкомедикаменти, както следва:
|
Дата на
|
|
|
В
протокола е посочено, че на 08.09.2021г. е коригиран индексът в базата данни, с
което проблемът е отстранен.
Сочи се, че с писмо
изх.№8829/10.09.2021 г. дружеството е поискало възможност за повторно подаване
на отчета за процесния период, посочвайки причината, но такава възможност от
страна на здравната каса не е предоставена, което го е лишило от възможността
да отчете извършената дейност в нормативно установените срокове. Твърди се, че
причина за непълното отчитане на извършената дейност по АПр №6 е форсмажорно
обстоятелство по смисъла на чл.366, ал. 13 от НРД за МД 2020-2022 г. и
се е дължи на обективна причина, независеща от волята и контрола на „УМБАЛ Д-р
Георги Странски” ЕАД. Твърди се, че „УМБАЛ Д-р Георги Странски” ЕАД е отправила
писмо (покана) с вх.№11-02-152/20.01.2022 г. до НЗОК и до РЗОК-Плевен за
заплащане на сумата от 73 603,99 лв., съставляваща сбор от цената, платена от
болницата за осигурените онкомедикаменти, по код на НЗОК, търговско
наименование на лекарствения продукт, ед.мярка /фл.,амп./. Твърди се, че за
реално извършената болнична медицинска помощ са съставени
първични медицински документи за всеки един от посочените пациенти, а именно:
отчет за приложени лекарствени продукти по клинични пътеки и амбулаторни
процедури, справка от склад на болнична аптека за разход сумарно по ЕГН и име
материал за медикаменти Онко и хематология, рецептурна бланка със съответен
номер за лекарствени продукти, заплащани от НЗОК на УМБАЛ Д-р Георги Странски
ЕАД с рег.№ **********. Съставени са и финансово-отчети документи, като към
поканата вх.№11-02-152/20.01.2022 г. до НЗОК и до РЗОК-Плевен за заплащане на
сумата от 73 603,99 лв. е изпратена фактура №**********/13.01.2022 г., ведно
със спецификация на приложените лекарствени продукти, изплащани от РЗОК, извън
цената на клиничната пътека/амбулаторната процедура по ИД. Претендира
заплащане на сума в общ размер на 73 603, 99 лева, ведно със законната
лихва от датата на завеждане на исковата молба, както и направените разноски по
делото.
С Разпореждане №1083/28.02.2022 г. /л.153/
ИМ е оставена без движение за внасяне на държавна такса, като такава е внесена
в посочения от съда срок /л.158/.
С определение №413/08.03.2022 г. /л.159/
са конституирани страните и е дадена възможност на ответника за писмен отговор.
Ответната страна - Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК) – гр. София в писмен отговор /л.л.166-173/,
чрез юрк. П. заявява, че предявената
искова молба е допустима, тъй като е подадена в срок и от лице,
притежаващо активна процесуална легитимация за това, но по своята същност е
необоснована и недоказана. Твърди, че позоваването от страна на „УМБАЛ Д-р Георги Странски“ ЕАД на
„форсмажорно обстоятелство по смисъла на чл.366, ал.13 от НРД за МД 2020- 2022 г.“
е необосновано и недоказано. Излагат се съображения, че за да бъде определено
едно събитие като „форсмажорно обстоятелство“ трябва да са налице кумулативно
следните елементи: непредвидимост на събитието; извънреден характер; причинна
връзка между тях и невъзможността за изпълнението. Сочи се, че съгласно чл.366, ал.13
от НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г. „Възражения във връзка с ал. 9 се разглеждат и решават
в съответната РЗОК само за случаите на форсмажорни обстоятелства, независещи от
изпълнителите на БМП. Изпълнителят на БМП трябва да уведоми за тези
обстоятелства РЗОК в сроковете по ал.5 и за представи писмени доказателства. Твърди се,
че за м.юли 2021 г. от страна на „УМБАЛ Д-р Георги Странски“ ЕАД не е подавано
възражение/писмо за наличието на проблем с подадения ежедневен отчет, както и
за настъпило „форсмажорно обстоятелство“ в посочените дни от м.юли 2021 г.
РЗОК-Плевен е информирана за възникналия проблем едва с писмо
вх.№51-05-299/10.09.2021 г. на изпълнителния директор на „УМБАЛ Д-р Георги
Странски“ ЕАД - Доц.д-р Цв. Л.. В този смисъл твърдението за „форсмажорно
обстоятелство“ се явява необосновано и недоказано от страна на жалбоподателя. На следващо място се твърди, че в НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.
няма нормативно предвиден ред или алгоритъм за повторно подаване на
допълнителни ежедневни файлове. Твърди се още, че дейността не е отчетена в
нормативно установените срокове, поради което не попада в ежедневните отчети за
21.07.2021 г., 22.07.2021 г. и 27.07.2021 г., както и в окончателния месечен
отчет на ЛЗ. Сочи се, че дейността от тези дни попада в хипотезата на
неотчетена и неприета от информационната система на НЗОК, което е основание за
неизплащането й, съгласно чл.366, ал.3 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г., съгласно който: “НЗОК не заплаща за дейност, която не е подадена
в ежедневните файлове и не е приета от информационната система на НЗОК в
сроковете по ал.5 и 8.“ Претендира
отхвърляне на иска.
С последваща молба
от 07.06.2022 г. /л.282/ и в о.с.з. на 06.06.2022 г. ищецът на основание чл.144 АПК вр. чл.214, ал.1, предложение 3 ГПК иска намаляване размера на иска,
предявен за 73 603,99 лева, като същият да се счита за предявен за 68 736,79
лева, с оглед приетото заключение по съдебно – икономическата експертиза. С
протоколно определение от о.с.з. на 06.06.2022 г. съдът на основание чл.144 от АПК, вр. с чл. 214, ал. 1 от ГПК изменя предявения
иск от "Университетска многопрофилна болница за активно лечение д-р Георги Странски" ЕАД, ЕИК *********
със седалище и адрес на управление: град Плевен, ул.“Г.К." № 8а, срещу
Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, град София, чрез намаление на
неговия размер от 73 603, 99 лв. на
68 736, 79 лв. и същият да се счита за предявен за сумата от 68 736,
79 лв. лв. ДОПУСКА изменение на предявения иск до сумата от 68 736.79 лв.
В съдебно
заседание ищецът – „Университетска многопрофилна болница
за активно лечение д-р Георги Странски"
ЕАД град Плевен, редовно уведомен от предходно съдебно заседание, се
представлява от адв. Т.Г. с пълномощно по делото. Моли
да се уважи предявения иск като основателен и доказан, със законните от това
последици като се присъдят и направените по делото разноски съобразно приложения
списък на разноските - за държавна такса, депозит и адвокатско възнаграждение в
минимален размер съобразно цената на иска. Твърди, че по приложения договор
сключен с НЗОК болницата се е задължила да предостави болнична медицинска помощ
на трети лица, които задължително следва да са здравно осигурени. Сочи, че посочените
лица действително са здравно осигурени. В противен случай самата информационна
система дава информация за това и съответния пациент, ако е с прекъснати права или
не е здравноосигурен, съответно НЗОК не заплаща за този пациент. В случая, моли
да се приеме, че по делото са събрани достатъчно доказателства, че е възникнал
софтуерен информационен проблем, който не е могъл да бъде предвиден от страна
на болницата и да бъде предотвратен и онкомедикаментите за посочените пациенти
не са могли да бъдат надлежно отчетени в сроковете, разписани в индивидуалния
договор между страните. Предвид това, с изрично писмо от 10.09.2021 година, от
страна на болницата е поискана възможност за повторно подаване на тези случаи,
тъй като софтуерът не е позволявал това да бъде направено едностранно от страна
на лечебното заведение. Твърди, че такава възможност не е предоставена от
страна на ответника, поради което е и предявен настоящия иск за процесната
сума. Излага съображения, че медикаментите
са онколекарства за сериозни заболявания, с оглед наименованието на т.нар.
амбулаторна процедура. Тоест, амбулаторната процедура № 6 от нейната абревиатура
се изписват тези лекарства. Твърди, че от представените по делото
доказателства, за всеки един пациент е установено заболяването, за всеки един
пациент е отпуснато лекарството от болничната аптека и всеки един го е получил,
тъй като за всеки един от посочените пациенти има т.нар. чекиране на личната
карта, което е задължително, преди да се пристъпи към получаването на
лекарствата. Болницата е осигурила тези лекарства, провеждайки обществена
поръчка по реда на ЗОП. Позовава се на непредвидено обстоятелство, тъй като
видно от установеното от вещите лица се касае за огромен обем информация.
Възможността да бъде предвиден един софтуерен проблем или една грешка, не
съществува такава възможност или тя не е в рамките на конкретния казус. В
заключение, моли да се приеме предявения иск за основателен и доказан и да се
уважи със законните от това последици, като се присъдят направените по делото
разноски. Позовава се в този смисъл на решение № 174/03.12.2021 г. на
Административен съд – Шумен по адм. дело № 251/2021 г., както и решение №
9379/08.09.2021 г. по адм. дело № 3768/2021 г. на ВАС. Счита, че достъпът до
здравна помощ и лекарствата, които се осигуряват чрез лечебното заведение
гарантират именно правата, прокламирани в чл. 52 от Конституцията, както и чл.
35 и чл. 5, т. 5 от Закона за здравното осигуряване.
В съдебно
заседание ответникът по иска - НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА /НЗОК/,
ГРАД СОФИЯ, редовно уведомен от предходно съдебно заседание се представлява от
юрк. П. с пълномощно по делото. Счита подадената искова молба за процесуално
допустима, тъй като е подадена в срок и от лице с процесуална легитимация за
това, но е изцяло недоказана и необоснована. Твърди, че не се спори за това
дали дейността е извършена или не е извършена и за това дали лекарствата са
вложени на описаните пациенти, а става въпрос за неправилно отчетена дейност в
НЗОК и поради това, от там третират тези файлове като грешни и дейността попада
в описанието на неизвършена и неотчетена по правилния начин дейност и това е
причината поради която не е заплатена. Счита за изяснено от заключението на
вещото лице по назначената компютърно – техническата експертиза, а и останалите
доказателства, че повторно подаване на
ежедневни отчети не е възможно. Сочи, че
това не е предвидено и в нормативните актове, т.е. затова от НЗОК са отхвърлили
поканата, която е депозирана до тях от страна на лечебното заведение. С оглед и
на изложеното в отговора на исковата молба, моли да се постанови решение, с
което да се отхвърли исковата молба подадена от УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ със
законните от това последици. В представена писмена защита допълнително сочи, че
съставянето, обработването и подаването на ежедневния отчет се извършва от
служители на ЛЗ, за процесните пациенти е въведена по грешен начин информация
за приложените лекарствени продукти, поради което се е получило дублиране на
тяхното количество. Твърди, че това
обстоятелство се потвърждавало от показанията на св. П.В., който заявява, че на
съответните дати „излизат грешки при електронно отчитане на отчета. Служителят
отстранява грешките и подава повторно отчета. И след подаване на отчетите, те
са успешно обработени.“ Навежда доводи, че е невъзможно съгласно чл.366, ал.15 от НРД да
се правят корекции на подадени файлове, приети и успешно обработени в
електронната система на НЗОК и не са налице форсмажорни обстоятелства. Прави
искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение в минимален размер.
Съдът, след като
обсъди събраните по делото писмени и гласни доказателства, заключението на
съдебната компютърно-техническа /КТЕ/ и съдебно-икономическа /СИЕ/ експертизи,
по отделно и в тяхната съвкупност, приема за установено следното от фактическа
страна:
По делото не се
спори, че ищеца "Университетска многопрофилна болница за активно
лечение д-р Георги Странски" ЕАД,
ЕИК ********* е лечебно заведение, регистрирано съгласно изискванията на чл. 9, ал.1, т.1 от Закона за лечебните заведения
/ЗЛЗ/ и чл. 113 и сл. от Търговския закон ТЗ/ и осъществява лечебна дейност.
Ответника НЗОК е
ЮЛ със седалище в гр. София и предмет на дейност: осъществяване на
задължителното здравно осигуряване съгл. чл. 6, ал. 1 от ЗЗО. РЗОК-Плевен е регионална структура на НЗОК със седалище гр.Плевен и
предмет на дейност: осигуряване на задължителното здравно осигуряване на
територията на област Плевен, управлява се от директор, който е второстепенен
разпоредител с бюджетни средства. В изпълнение на разпоредбите на чл. 20, ал. 1, т. 4 и чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и чл. 39, т. 5 и т. 11 от Правилника за устройство и дейност на НЗОК и
чл. 4, ал. 4, т. 4 и т. 5 от Правилника за устройство и дейност на РЗОК,
сключва договорите с изпълнителите на медицинска помощ на територията на област
Плевен и осъществява плащанията на изпълнителите по реда и в сроковете
предвидени в НРД и сключените индивидуални договори.
Видно от
представените писмени доказателства, на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицински дейности
за 2020-2022 г. /НРД/ между НЗОК и "Университетска многопрофилна болница
за активно лечение д-р Георги Странски"
ЕАД, е сключен договор /ИД/ № 150504/25.02.2020 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, и извършване на
клинични процедури, който договор е изменян с подписване на допълнителни
споразумения /ДС/ към договора, като същият договор и ДС са приобщени на
л.л.9-112. Този договор е действащ в процесния период.
Видно от протокол
между ЛЗ и „ГАМА КОНСУЛТ“ №20850-31977/09.09.2021 г. /номер/а на проблема от регистъра/ за извършени
дейности по програмен продукт доставен от „ГАМА КОНСУЛТ“ - страна по договор с ЛЗ за съпровождащи дейности при
ползване на софтуерни продукти /л.143/, на 08.09.2021 г. е установено, че
целостта на базите данни е нарушена /повреден индекс/ и в ежедневните отчети
към НЗОК за приложени медикаменти /подробно описани/ не са влезнали в
ежедневните отчети. Посочени са история на заболяването /ИЗ/, датата на
приложение, ЕГН на пациента, АПр, кода на медикамента и цената му, като
таблицата в протокола съответства изцяло на таблицата, цитирана по-горе в ИМ. Посочено
е, че протоколът е съставен чрез извършване на дейности със софтуер с отдалечен
достъп и телефон, като обаждането от ЛЗ е от 08.09.2021 г.
По делото са
приобщени отчети на приложените медикаменти по КП и АПр, справка за разходите и
рецептурни бланки за съответните лица /л.л.113-142/.
С писмо от
10.09.2021 г. /л.144/ ЛЗ е поискало от директора на РЗОК повторно подаване на
електронните отчети за клинични процедури за отчетния период, тъй като
софтуерът не е функционирал коректно, и с електронните отчети от 21, 22 и
26.07.2021 г. не са подадени реалните данни. Приложен е посоченият протокол №20850-31977/09.09.2021 г., като е посочено, че е извършен анализ от „Гама консулт - Калинкин,
Прокопов и СИЕ” СД.
От директора на
РЗОК на 13.09.2021 г. е изпратено писмо до управителя на НЗОК /л.л.176,177/, в
което се възпроизвеждат твърденията на ЛЗ, като се иска становище относно
искането за повторно подаване на електронните отчети за посочени дни.
Получено е в РЗОК
писмо от управителя на НЗОК от 17.09.2021 г. /л.л.179-180/, в което се сочи, че
за тези дати ЛЗ има успешно обработени ежедневни файлове, като от тях болницата
е премахнала случаите на пациенти, при които при първоначалното подаване на
ежедневните файлове е възникнала грешка от тип „Сумата от „quantitу_раск“ в таговете „Vеr_Соdе” трябва да е
равна на общата сума за лекарството в тага „quantitу” от „UserDrug“. Видно от подадените ежедневни
файлове, за пациентите се подава по грешен начин информацията за приложените
лекарствени продукти, при което се получава дублиране на количеството, разбито
по верификационни кодове. Искането за повторно подаване ще доведе до
технологични действия с информационните системи, за които няма нормативни
правила и по тази причина и алгоритъм за извършването им.
Няма данни по направеното
искане от ЛЗ да е получен отговор от РЗОК, или да му е изпратено писмото на
управителя на НЗОК.
От ЛЗ е изпратена
покана до НЗОК с копие до директора на РЗОК от 18.01.2022 г. /л.л.147-149/,
приложени към нея фактура № **********/13.01.2022 г. /л.150/ и спецификация за
приложени лекарствени продукти, заплащани от НЗОК, извън цената на КП/АПр
/л.151/. С поканата се иска заплащане на сумата от 73 603,99 лв.
Във връзка с
поканата на 07.02.2022 г. до изп.директор на ЛЗ е изпратено писмо от управителя
на НЗОК /л.152/, в което се описва писмото, изпратено през септември 2021 г., и
се сочи, че не са подадени реалните данни за приложени лекарствени продукти.
Сочи се, че ЛЗ е подало и има успешно обработени електронни файлове за 21, 22 и
26.07.2021 г., като ЛЗ е отстранило случаите на пациенти, при които при
първоначално подаване на ежедневните файлове е възникнала грешка. Съгласно
чл.366, ал.9 от НРД НЗОК не заплаща дейност, която не е подадена в ежедневните
файлове и не е приета от информационната система на НЗОК, в съответствие с
определените за това срокове.
По делото е
приобщена информация за подадените файлове за трите дни /л.л.188-246/.
По делото е
приобщено писмо от 29.01.2020 г. на управителя на НЗОК /л.л.181-182/, в което
се сочи, че в РЗОК следва да се създаде комисия, която да следи за прилагането
на чл.366 от НРД, като разглежда случаи на форсмажорни обстоятелства, поради
които не са подадени ежедневни отчети от изпълнителите на болнична медицинска
помощ. Посочено е, че такива искания следва да се правят в сроковете по чл.366,
ал.5 от НРД. Приобщена е заповед /л.л.183-184/ на директора на РЗОК Плевен, с
която се назначава такава комисия, както и правила за дейността й
/л.л.185-187/.
По делото е
назначена съдебно-икономическа експертиза /СИЕ/, чието заключение приобщено на
л.л.260-267. Съгласно последното, стойността на издадената
фактура № **********/13.01.2022 г. съответства на спецификацията за приложените
лекарствени продукти, заплащани от НЗОК, извън цената на клиничната
пътека/амбулаторна процедура по Договор №150504/25.08.2020 г. за извършена
дейност.
При отчитането от УМБАЛ „Д-р Георги Странски” ЕАД
гр.Плевен по електронен път в утвърдени от НЗОК формати на дейността по АПр. 06
на 21.07.2021 г., на 22.07.2021 г. и на
26.07.2021 г. е възникнал проблем в базата данни.
За дейност на 21.07.2021 г. са подадени три
ежедневни отчета: два – на 22.07.2021 г. - обработени с фатални грешки и един -
на 22.07.2021 г., преминал успешна обработка.
ЗОЛ /5 бр./ в справката за тази дата са включени
в първия и втория отчет, но не и в третия, които е успешно обработен.
Изключение е ЗОЛ с ЕГН ********** К.И.С. /ИЗ
11099/, което е включено както в първите два отчета, обработени с фатални
грешки, така и в третия, преминал успешна обработка.
За дейност на 22.07.2021 г. са подадени два
ежедневни отчета: един на 23.07.2021 г. - обработен с фатални грешки и един -
на 23.07.2021 г., преминал успешна обработка.
ЗОЛ /2 бр./ в горепосочената справка от тази дата
са включени в първия отчет, но не и във втория отчет, който е успешно
обработен.
За дейност на 26.07.2021 г. са подадени два
ежедневни отчета: един на 27.07.2021 г. - обработен с фатални грешки и един -
на 27.07.2021 г., преминал успешна обработка.
ЗОЛ /2 бр./ в горепосочената справка от тази дата
са включени в първия отчет, но не и във втория отчет, който е успешно обработен.
ЗОЛ с ЕГН ********** К.И.С. /ИЗ 11099/, на която
е приложен лекарствен продукт Votrient FILM-COATED TABLET 400 mg,
60 табл. нa стойност 4 867,20 лв. е
отразено в Спецификация по АПр. от 01.07.2021 г. до 31.07.2021 г. и Фактура №
**********/16.09.2021 г., издадена от УМБАЛ „Д-р Георги Странски” ЕАД гр.Плевен
на РЗОК гр. Плевен на стойност 2 964 295,64 лв. за период от 01.07.2021 г. до
31.07.2021 г., № на мес. известие **********, вид дейност 32ЛЗБП: Лекарства /КП
и АПР./ по Договор №150504/25.08.2020 г.
Към датата на изготвяне на заключението вземането
на УМБАЛ „Д-р Георги Странски” ЕАД гр.Плевен от НЗОК е в общ размер на 68
736,79 лв. за лекарствени продукти за м.07.2021 г. по Договор
№150504/25.08.2020 г.
При сравняване на Отчетите за приложените
лекарствени продукти по КП и АПр. и Справки от Склад на болничната аптека:
Медикаменти Онко и Хематология е установено, че сумата по фактура
№**********/13.01.2022 г., представляваща сбор от Отчетите за приложените
лекарствени продукти по КП и АПр. в размер на 73 603,99 лв. съответства на
посочените суми в 10-те броя Справки от склад на болнична аптека за разход
сумарно по ЕГН и име материал за медикаменти Онко и Хематология.
В отговор на поставени въпроси ВЛ сочи, че от
общата сума по фактурата 73 603.99 лв. е изключен лекарственият продукт,
който е приложен на К.И.С.по № ИЗ 11091, тъй като от събраните документи по
делото е установено, че отчетът, който е подаден като трети за дата 22.07.2021
г. и преминал успешна обработка, това лице е обработено и е включено към друга
фактура. Към датата на изготвяне на заключението по вземането на УМБАЛ „Д-р
Георги Странски“ от НЗОК е в общ размер 68 736.79 лв. за лекарствени продукти
за месец юли 2021 г. по посочения договор с НЗОК. Има друго лице, на което не е
платено по посочения отчет, по друго ИЗ.
По делото е назначена и компютърно-техническа
експертиза /КТЕ/, чието заключение е приобщено на л.л.269-279. Съгласно
последното, са налице записи за пациентите на съответните дати. Събрани са
данните от документа за самоличност на пациентите на ЛЗ. За девет от пациентите
е налице посочване на: грешка от тип „Сумата от „quantitу_раск“ в таговете „Vеr_Соdе” трябва да е равна на общата сума за
лекарството в тага „quantitу” от „UserDrug“. He е установена грешка за ИЗ
№11091 пациент с ЕГН:****** ****, от дата 21.07.2021 г.
В отговор на поставени въпроси ВЛ сочи, че
системните грешки са случайни и не могат да бъдат предотвратени. Фирмата, която
поддържа софтуера, програмистите й са установили повредени индекси на тези ИЗ.
Съгласно Протокол №20850-31977/09.09.2021 г.
проблемът в базата данни е отстранен. Повторно отчитане на дейност по АПр. № 6,
не е възможно, тъй като отчитането се извършва единствено в регламентирания за
това срок с ежедневен файл, а именно „най късно до 17:00 часа на първия
работен ден следващ деня на извършване на дейността“ съгласно Договор за
оказване на болнична медицинска помощ сключен между „УМЕАЛ- д-р Георги
Странски” и НЗОК".
След този час, не може да се подава информация за
отчитане на дейност.
По делото е разпитан един свидетел – П.К.В.,
който работи като главен експерт „Информационно обслужване“ в ЛЗ. Свидетелят
дава показания, че на съответните дати излизат грешки при електронното отчитане
на отчета. Твърди, че служител
отстранява грешките и подава повторно отчета. След подаване на отчетите, същите
са успешно обработени. Заявява, че е входирана информацията, че медикаментите са приложени,
но не е входирана информация за продуктови номера, които са на опаковките на
медикаментите. Сочи, че тази информация се попълва от болничната аптека чрез
сканиране с баркод четец и се прехвърля
автоматично от софтуера за аптеката към софтуера за лечебната дейност. Грешката
не би могла да се предвиди.
При така
установената фактическа обстановка, настоящия съдебен състав прави следните
правни изводи:
Със Закона за
изменение и допълнение на Административно-процесуалния кодекс /Обн. ДВ, бр. 74/20.09.2016 г./ е регламентиран нов институт за
националното ни право – "административният договор", като с § 129 от
ПЗР на ЗИДАПК /ДВ бр. 77/18.09.2018 г./ е изменена разпоредбата на чл. 45а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване
/ЗЗО/ и е предвидено, че договорът,
сключен между НЗОК, съответно РЗОК по чл. 45 от ЗЗО,
и физически или юридически лица е административен договор. В чл. 45, ал. 4 от същия закон е предвидено, че по отношение на тези административни
договори приложение намират нормите на чл. 19а и сл. от АПК. Разпоредбата на чл. 19ж от АПК,
в сила от 01.01.2019 г., изрично предвижда, че споровете относно
действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните
договори се решават от компетентния административен съд. В същото време,
съгласно § 149, ал. 4 от ПЗР на ЗИД АПК /ДВ бр. 77/18.09.2018 г., в сила 01.01.2019 г./
съдебните производства по спорове относно недействителност, изпълнение,
изменение или прекратяване на административни договори, сключени преди
влизането в сила на този закон,
с изключение на тези по ЗУСЕСИФ, се извършват по реда на Гражданския процесуален кодекс
пред гражданските съдилища.
В текста на чл.
128, ал. 1, т. 3 /Нова, ДВ, бр. 74/20.09.2016 г./ от АПК е предвидено
административните съдилища да разглеждат дела по искания за изпълнение на
административен договор, доколкото не е предвидено друго в специален закон.
Нормата е процесуална и намира приложение от момента на влизането й в сила,
спрямо всички спорове, породени във връзка със съществуването и изпълнението на
административни договори. Разпоредбата на чл. 19ж от АПК,
в сила от 01.01.2019 г., също изрично предвижда, че споровете относно
действителност, изпълнение, изменение или прекратяване на административните
договори се решават от компетентния административен съд. Горното обуславя
ДОПУСТИМОСТТА на така предявения иск, като същият е подсъден за разглеждане и
произнасяне от настоящия съд, като административен.
В настоящия
случай, паричната сума, за която ищецът претендира плащане от ответника, е
включена в обхвата на сключения между тях индивидуален договор, действащ към
момента на прилагане на лечението, който безспорно според ЗЗО има характер на
"административен договор".
В настоящия случай, се претендира стойността на
лекарствените продукти, приложени на 9-те пациента, лекувани по АПр 06, като се
съобрази изменението на иска, допуснато от съда. АПр 06 е включена в обхвата на
сключения между тях индивидуален договор, действащ към момента на лечението на
пациентите, който безспорно според ЗЗО има характер на "административен
договор".
Разрешаването на спора се свежда до отговор на
въпросите дали са изпълнени коректно от страна на изпълнителя на болнична помощ
дейностите, за които ответникът дължи плащане, дали са коректно отчетени и ако
не поради каква причина.
Съгласно разпоредбата на чл. 366, ал. 1 от НРД, изпълнителите
на БМП, сключили договор с НЗОК, ежедневно подават файлове по електронен път в
утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, включена в
предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга. В ал.
2 на чл. 366 от НРД са посочени реквизитите на файловете по ал. 1, като ал. 5
съдържа срокове за подаване на информация от изпълнителите на БМП към НЗОК, а в
чл. 366, ал. 6 от НРД 2020-2022 е визирано, че при констатиране на грешки в
подадената информация, свързани с регистрационни данни, номенклатури,
договорена дейност и договорен капацитет на лечебното заведение като брой и вид
болнични легла (съгласно правилника за устройството и дейността на лечебното
заведение и за срока на договора), изпълнителят на БМП получава автоматична
нотификация от информационната система на НЗОК и подаденият файл не се
обработва от НЗОК до получаване на нов с коректни данни. В чл.366, ал.7 е
посочено какъв може да е видът на грешките, а в ал.8 е посочен срокът, в който
същите могат да бъдат отстранени - файл с коригирани данни се приема най-късно
до 10,00 ч. на втория работен ден, следващ деня на извършване на дейността.
Въвеждане на други грешни данни във файла от изпълнителя на БМП не е повод за
корекция на данните. В ал.13 е посочен редът и срокът, по който се разглеждат
възражения във връзка с настъпили форсмажорни обстоятелства.
В случая не е спорно между страните, а се
установява и от събраните доказателства и експертизи, че на процесните дати съответните
лекарствени продукти са приложени на посочените в съответните ИЗ пациенти, но
подаваните файлове за деветима пациенти не са били приемани, като е посочван
видът на грешката, поради която не се приемат. Вместо да потърси помощ от
поддръжката на програмен продукт доставен от „Гама консулт - Калинкин, Прокопов
и СИЕ” СД /както е направило месец и половина по-късно/ ЛЗ не е подало
съответните файлове в отчета в срок. Следва да се посочи, че до изтичането на
срока във всеки от дните са оставали повече от два часа, в които е могло да
поиска помощ от служителите на „Гама консулт - Калинкин, Прокопов и СИЕ” СД. Същото
е видно от заключението на КТЕ /л.л.278,279/, в която част са посочени часовете
на подаване на погрешните /неприети/ отчети- 14.14, 14.14, 14.14, 13.59, 13.59,
13.59, 14.12, 14.12, 14.26, 14.26 часа. Видно от протокола от 09.09.2021 г.,
същият е изготвен със софтуер за отдалечен достъп и по телефон, като изрично е
посочено, че обаждане за проблема е постъпило на 08.09.2021 г., и същото е
отстранено на същата дата – явно без да се налага служителите, осигуряващи
съпровождащи дейности при ползване на софтуерния продукт, да посещават
дружеството физически. Такова обаждане не е правено на никоя от процесните три
дати, на които е имало проблем с постъпването на данните в ПИС на НЗОК. С оглед
на този факт съдът приема, че ЛЗ не е положило дължимата грижа да подаде
своевременно данните в електронната система на НЗОК, и въобще не ги е подало в
посочения от НРД срок.
Също така следва да се отбележи, че не се
положени никакви усилия тези данни да се подадат като коригиращи на следващия ден
– втори от извършване на дейността, до 10.00 часа.
Следва също да се посочи, че съгласно чл.366,
ал.13 от НРД, „Възражения във връзка с ал. 9 се разглеждат и решават в
съответната РЗОК само за случаите на форсмажорни обстоятелства, независещи от
изпълнителите на БМП. Изпълнителят на БМП трябва да уведоми за тези
обстоятелства РЗОК в сроковете по ал. 5 и да представи писмени доказателства.“
В случая ЛЗ не е уведомило РЗОК за настъпили форсмажорни обстоятелства, още
по-малко в срока по ал.5 – до 17.00 часа на първия работен ден след извършване
на дейността, поради което редовно назначената комисия в РЗОК не е разглеждала
такъв въпрос. Такива обстоятелства не се твърдят и в писмото от 10.09.2021 г.
до директора на РЗОК, не се посочват и в поканата до НЗОК, а за първи път се
твърди, че са налице такива форсмажорни обстоятелства в ИМ, като се сочи, че форсмажорно
обстоятелство представлява нарушаването на целостта на базите данни /повреден
индекс/. Следва да се има предвид, че така посоченото обстоятелство, дори да
беше доказано, не е заявено в посочения от НРД срок. След като ЛЗ е установило,
че отчетите за съответните лица са с грешка и не могат да се приемат, е
следвало за заяви това обстоятелство като форсмажорно обстоятелство в посочения
в чл.366, ал.5 от НРД срок – до 17.00 часа на първия работен ден след
извършване на дейността. Време за това е имало достатъчно, но такова заявяване
не е направено. С оглед на този факт посочването едва в ИМ е просрочено
съгласно НРД.
В НРД не е посочено кои обстоятелства са
форсмажорни, с оглед на което следва да се прилага утвърденото в съдебната
практика и в чл.306, ал.2 от ТЗ понятие за същите. Съгласно посочената
разпоредба от ТЗ непреодолима сила е непредвидено или непредотвратимо събитие
от извънреден характер, възникнало след сключването на договора. В случая дори
да се приеме, че е налице нарушаването на целостта на базите данни /повреден
индекс/, последиците от същото са предотвратими при полагане на дължимата грижа
– намеса на програмист по договора за съпровождащи дейности при ползване на
софтуерни продукти. В случая обаче последиците не са били предотвратени,
доколкото помощта на такъв специалист е била потърсена от ЛЗ след месец и
половина, а не в момента, в който отчетите не са били приети. След като
последиците от соченото като форсмажорното обстоятелство са предотвратими,
същото не е форсмажорното обстоятелство по смисъла на закона, съдебната
практика и НРД.
Съдът отбелязва, че посочената от ищеца съдебна
практика касае различни случаи. Решение № 174/03.12.2021 г. на Административен
съд – Шумен по адм. дело № 251/2021 г., касае случай, при който правилно
подаден файл е бил изтрит от самото ЛЗ, а и това съдебно решение е било
отменено като неправилно с Решение № 4763 от 18.05.2022 г. на ВАС по адм. д. №
854/2022 г.
Решение № 9379/08.09.2021 г. по адм. дело №
3768/2021 г. на ВАС, шесто отделение, касае случай, при който ЛЗ е подало
своевременно информация към електронна система за приема на пациент, като не е
било информирано, че този прием не е отразен в системата на НЗОК. В настоящия
случай ЛЗ е било надлежно уведомено за вида на грешката във всеки от подадените
файлове, като вместо да потърси разрешаване на проблема и да подаде файлове без
грешка, е предпочело да не подава файлове за съответните пациенти. ЛЗ е
потърсило помощ от доставчика на софтуер повече от месец и половина след
неподаването, когато срокът за подаване отдавна е бил изтекъл.
Следва също да се посочи, че видно от ИД, и там
/л.27 от делото/ АПр 6 се изпълнява на общо 92 легла в ЛЗ – в Клиниката по
Хематология и в Отделението по медицинска онкология. Явно деветте случая не са
единствените пациенти, които са лекувани с приложение на медикаменти, които се
заплащат отделно от НЗОК. В случая, видно от СИЕ и КТЕ, един от случаите,
посочен в първоначалната ИМ, е бил надлежно отчетен, и на ЛЗ е било заплатено.
Именно по тази причина ищецът е поискал изменение на иска, за да бъде изключен
този случай от ИМ, тъй като за него е било заплатено. От този факт съдът прави
заключение, че не е имало пречка в системата на НЗОК да се приемат файлове с
отчетена дейност. Неподаването на такива за деветте случая, посочени в
изменената ИМ не са дължи на проблеми в електронната система на НЗОК, а на
неподаване от страна на ЛЗ. По тази причина съдът счита, че не е доказан
проблем в ПИС на НЗОК, както се сочи в ИМ. Видно от свидетелските показания на св. В. - главен експерт „Информационно
обслужване“ в ЛЗ, е входирана информацията, че медикаментите са приложени, но
не е входирана информация за продуктови номера, които са на опаковките на
медикаментите. Същият сочи, че тази информация се попълва от болничната аптека
чрез сканиране с баркод четец, и се прехвърля автоматично от софтуера за
аптеката към софтуера за лечебната дейност, и грешката не би могла да се
предвиди. Но последиците от същата могат да се предотвратят, като се поиска
своевременно намеса на програмист от обслужващия софтуера на ЛЗ доставчик на
софтуер, което не е направено своевременно.
По останалите твърдения на страните съдът
съобразява следното:
Не е нарушена сочената от ищеца разпоредба на чл.
52 от Конституцията. Същата урежда правото на здравно осигуряване, гарантиращо
достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при
условия и по ред, определени със закон, както и закрилата на здравето на
гражданите, забраната за принудително лечение и санитарни мерки освен в
предвидените от закон случаи, осъществяването на контрол върху всички здравни
заведения, и върху производството на лекарствени средства, биопрепарати и
медицинска техника и върху търговията с тях. В случая приложено лечение не е
било надлежно отчетено, поради което НЗОК не
го е заплатила. Не е нарушен и чл. 35 от ЗЗО, който посочва правата на
ЗОЛ – в случая тези права не са нарушени. Липсва нарушение и на чл. 5, т. 5 от ЗЗО, уреждащ равнопоставеност при ползването на медицинска помощ. В случая тази
равнопоставеност няма доказателства да е била нарушена, всички пациенти са
получили медицинска помощ, но за процесните девет случая ЛЗ не е отчело
използваните медикаменти, поради което няма как да му бъде заплатено.
С оглед на изложеното, искът е неоснователен и
недоказан, и следва да бъде отхвърлен.
От ответника е направено искане за присъждане на
разноски за юрисконсултско възнаграждение, но същото не е направено до
приключване на устните състезания, а едва с писмена защита, представена след
приключването им. По тази причина същото следва да се остави без уважение.
Воден от горното
Административен съд Плевен, седми състав,
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ иска на "Университетска
многопрофилна болница за активно лечение д-р Георги Странски" ЕАД, ЕИК
********* срещу НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, относно
неизпълнение на административен договор № 150504/25.02.2020 г. и допълнително
споразумение №57/16.02.2021 г. към него
за присъждане на сумата от общо 68 736.79 лв.,
съставляваща незаплатена главница, дължима за стойността на приложени
лекарствени продукти при извършена болнична медицинска помощ на задължително
здравноосигурени лица по амбулаторна процедура АПр.№6 за месец юли 2021 г.
съгласно посочения Договор и Допълнително споразумение, ведно със законната
лихва върху сумата, считано от датата на предявяване на иска до окончателното й
изплащане.
ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ искането на НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, за присъждане на разноски.
Решението подлежи на обжалване, чрез
Административен Съд Плевен, пред ВЪРХОВЕН АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, в 14
/четиринадесет/ - дневен срок от съобщението до страните, че е изготвено.
АДМ. СЪДИЯ: /П/