№ 566
гр. Плевен , 27.11.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – ПЛЕВЕН, ІV ВЪЗ. ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ в
публично заседание на двадесет и седми октомври, през две хиляди и
двадесета година в следния състав:
Председател:Цветелина М. Янкулова
Стоянова
Членове:Рени В. Георгиева
Емилия А. Кунчева
Секретар:Велислава В. Трифонова
като разгледа докладваното от Рени В. Георгиева Въззивно гражданско дело
№ 20204400500681 по описа за 2020 година
при секретаря ВЕЛИСЛАВА ТРИФОНОВА и в присъствието на прокурора
…., като разгледа докладваното от ЧЛЕН - СЪДИЯТА РЕНИ ГЕОРГИЕВА
в.гр.д. № 681 по описа за 2020 г. и на основание данните по делото и закона,
за да се произнесе, взе предвид следното:
С решение № 955 от 24.07.2020 г. по гр.д.№ 1082/2020 г. по описа на ПлРС е
осъдена НЗОК със седалище гр.София да заплати на „МБАЛ-Кнежа“ЕООД
със седалище гр.Кнежа сумата от 16 633 лв., представляваща дължимо
възнаграждение за извършена болнична медицинска помощ на задължително
здравноосигурени лица по клинични пътеки за месеците март 2017 г., април
2017 г., май 2017 г., юли 2017 г. и октомври 2017 г. по индивидуален договор
№ 150506/18.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
и допълнително споразумение № 27/20.05.2016 г. по индивидуален договор №
150506/12.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
допълнително споразумение № 1/04.07.2017 г. към него, ведно със законната
1
лихва, считано от датата на подаване на исковата молба (26.02.2020 г.) до
окончателното изплащане на сумата.Осъдена е НЗОК със седалище гр.София
да заплати на „МБАЛ-Кнежа“ЕООД със седалище гр.Кнежа сумата от 1
965.32 лв., представляваща направени деловодни разноски.
Депозирана е въззивна жалба от НЗОК-гр.София, чрез пълномощник,
срещу решение № 955/24.07.2020 г. по гр.д.№ 1082/2020 г. по описа на
ПлРС.Излагат се доводи, че същото е постановено в противоречие на
материалния закон и съдопроизводствените правила.Прави се искане да се
отмени изцяло решение № 955/24.07.2020 г. по гр.д.№ 1082/2020 г. по описа
на ПлРС като неправилно и незаконосъобразно със законните от това
последици.
За въззиваемата страна „МБАЛ-Кнежа“ЕООД със седалище гр.Кнежа,
обл.Плевен, процесуалният представител изразява становище, че съдебният
акт е законосъобразен, мотивиран и обоснован, поради което следва да бъде
потвърден.
Въззивната жалба е процесуално допустима, а по същество основателна.
Съгласно чл.269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по
валидността на решението, а по допустимостта - в обжалваната му част, като
обжалваното такова е валидно и допустимо, а по останалите въпроси той е
ограничен от посоченото в жалбата.Според ТР № 1/9.12.2013 г. на ВКС по
тълк.д.№ 1/2013 г., ОСГТК, при проверка на правилността на
първоинстанционното решение въззивният съд може да приложи
императивна материалноправна норма, дори ако нейното нарушение не е
въведено като основание за обжалване.
Въззивната жалба е неоснователна.
Настоящата инстанция намира решението и за правилно, поради което по
силата на чл.272 ГПК препраща към мотивите на първоинстанционния
съд.Във връзка с доводите във въззивната жалба съдът приема следното.
Във въззивната жалба е налице позоваване на разпоредбите на чл.59, ал.1
и ал.2 ЗЗО, чл.55, ал.3 ЗЗО, чл.4 от ЗБНЗОК за 2017 г., като се изразява
становище, че договорите с изпълнителите на медицинска помощ не могат да
2
противоречат нито на духа на ЗЗО, нито на която и да е клауза от него, както
и че са въведени лимити на разходите за здравеопазване с оглед на
законодателната воля, изразена в съставянето на финансов план за това,
какъвто от ЗБНЗОК за 2017 г.
Съгласно чл.59, ал.1 ЗЗО договорите за оказване на медицинска помощ се
сключват в съответствие с НРД, с решението по чл.54, ал.9 и закона.Съгласно
ал.2 на този текст договорите не могат да бъдат сключени при условия, по-
неизгодни от приетите с НРД.Според чл.55, ал.3, т.2 ЗЗО НРД не могат да
установяват условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурените лица
с изпълнителите на медицинска помощ.
Въззиваемият и РЗОК –Плевен на основание чл.59, ал.1 ЗЗО са сключили
приложения индивидуален договор № 150506/18.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, допълнително споразумение №
27/20.05.2016 г. към него, както и следните анекси, сключени към ИД от 2015
г.: анекс № 42/17.01.2017 г., анекс № 43/19.01.2017 г., анекс № 44/08.02.2017
г., допълнително споразумение № 45/14.02.2017 г., анекс № 46/06.03.2017 г.,
анекс № 47/04.04.2017 г., анекс № 48/05.05.2017 г. и индивидуален договор №
150506/12.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
както и следните анекси към същия: допълнително споразумение №
1/04.07.2017 г., анекс № 3/05.09.2017 г., анекс № 5/04.10.2017 г., анекс №
7/24.10.2017 г., анекс № 8/07.11.2017 г., анекс № 11/04.12.2017 г., анекс №
12/18.12.2017 г. и анекс № 13/10.01.2018 г.
От заключението на ВЛ И., което съдът възприема като обективно и
компетентно, се установява, че отчетената в ежедневно подадените
електронни отчети дейност се обработва в информационната система на
НЗОК, като след окончателна обработка за календарния месец в срок до 16 ч.
на 5-я работен ден, респективно 17.00 ч. на седмия работен ден, следващ
отчитания месец, РЗОК изпраща на изпълнителя месечно известие,
съдържащо:1.потвърдената за заплащане дейност, лекарствени продукти
и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП;
2.отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или
медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП и
съответните основания за отхвърляне.ВЛ в табличен вид е посочило за
3
процесните месеци стойностите на извършената, отчетената, заплатена и
незаплатена дейност, ведно с номера на документа /фактура, кредитно
известие и дебитно известие/.От нея се установява, че процесните пет
фактури: № 1556, № 1557, № 1558, № 1559 и № 1560 са издадени на
18.12.2017 г., но касаят незаплатена дейност за месеците март, април, май,
юли и октомври 2017 г., за които са издадени фактури на следващия месец,
част от която за тези пет месеца е заплатена, а останалата на стойност 16 633
лв. - незаплатена.Въззивникът НЗОК е отказал да заплати процесната сума,
тъй като определеният лимит е надхвърлен.
От доказателствата по делото безспорно се установява, че съответните
дейности по клинични пътеки са извършени.Същите са осъществени в
изпълнение от страна на болничното заведение на задълженията му по ЗЗО и
ЗЛЗ.ВЛ в заключението си е посочило, че за процесните месеци март, април,
май, юли и октомври 2017 г. въззиваемият няма неприети
отчети.Незаплатените суми, общо в размер на 16 633 лв., представляват
незаплатена, отчетена и приета в информационната система на РЗОК
надлимитна дейност, като същите са фактурирани на 18.12.2017 г.
Във въззивната жалба има и позоваване на чл.52 от КРБ и в тази насока
следва да се посочи следното.
Предвиденото в ч.52 КРБ право относно достъпа до безплатна медицинска
помощ може да бъде упражнено в рамките на бюджета на НЗОК за
съответната година, при условие, че с предвидените разходи за медицинска
помощ в този бюджет следва да са съобразени НРД за годината, договорът,
определящ обемите и цените на медицинската помощ, а и самите
индивидуални договори с изпълнителите на такава, като за да се създадат
условия за спазване на съответната бюджетна рамка е предвидено
изискването на чл.4 ЗБНЗОК за 2017 г.При превишаване на лимитите следва
да се използва от въззивника бюджетния резерв, за да се осигури
горепосоченото предвидено право на гражданите.
На следващо място във въззивната жалба се сочи, че неправилен и
необоснован е изводът на съда, че определянето на лимит на заплащаните от
НЗОК дейности по месеци на изпълнителя на медицинска дейност,
едностранно от НЗОК и РЗОК по техни „прогнозни” стойности реално води
4
до разпределение на дейностите между лечебните заведения и въвеждането на
квоти между тях, доколкото сочи максималния брой дейности, които
изпълнителят може да изпълни в рамките на всеки месец.
Стойностите, посочени в договорите, са прогнозни, могат да бъдат
надхвърлени, като е предвиден и специален ред за разходване на бюджетните
средства и резерв за компенсации, т.е. налице са лимити на здравното
осигуряване, изразяващи се във формирани клинични пътеки и прогнозни
стойности.Налице са условия за тяхното заплащане, тъй като могат да се
получат средства от резерва съгласно чл.26, ал.2 ЗЗО.При осъществена
съгласно клиничните пътеки болнична помощ, дори и над лимитите, но при
осъществен избор от здравно осигурено лице или имащо право на достъп до
клиничните пътеки, болницата има право на вземане, дори и да са
надхвърлени лимитите съгласно индивидуално сключения между болницата
договор и НЗОК ( определение № 746/27.12.2019 г. на ВКС по т.д.№
2254/2019 г., ІІ т.о.).
На следващо място въззивникът сочи, позовавайки се на чл.22 и чл.22а от
Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, че
няма как лечебното заведение „да откаже” да лекува конкретен пациент,
както е прието от първоинстанционния съд, а съществува стройна процедура,
която гарантира неговото лечение от същото това лечебно заведение.
Чл.22 и чл.22а от горепосочената Наредба регламентират организирането
на плановия прием в лечебните заведения, сключили договори с НЗОК за
оказване на болнична помощ, както и срокът за това.В договорите не е
предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените
стойности на лечебните дейности, финансирани от НЗОК, болницата да
прекрати или да откаже извършването на възложените й дейности, а изрично
е въведено изискването въззиваемият, в качеството му на изпълнител, да
осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по
медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на
лечебна дейност, съгласно чл.5, т.9 от индивидуалните договори за 2015 г. и
2017 г. (определение № 262/28.04.2020 г. на ВКС по т.д.№ 1903/2019г., ІІ т.о.).
На следващо място във въззивната жалба се сочи, че никъде в
съдържанието на горепосочената Наредба, както и в НРД за медицинските
5
дейности за 2017 г., не съществува термина „пренасочване на пациенти”.За
въззиваемият не съществува възможност да откаже да извърши съответната
лечебна дейност поради обстоятелството, че е изчерпан лимита за съответния
месец, при което би се стигнало до пренасочване на пациенти, т.е. същите
трябва да потърсят лечение в друго лечебно заведение.Поради това следва да
се съобрази императивния характер на чл.45 ЗЗО, предвиждащ задължение за
плащане на престираната медицинска дейност и предвидената в чл.26 ЗЗО
възможност за покриване на разходите при изчерпване на бюджета.
Неоснователен е доводът на въззивника за наличие на самостоятелно
основание за отмяна на обжалваното решение, тъй като е прието в посочената
част от първоинстанционния съд, че е налице „нарушение на закона”, което е
изцяло бланкетно, тъй като не е посочена конкретна правна норма или
подзаконов нормативен акт, който не е спазен, а бланкетните мотиви са
приравнени на липса на мотиви.
Въззивният съд приема, че мотивите на първоинстанционния съд не са
бланкетни, решението отговаря на изискванията на чл.235, ал.2 и чл.236, ал.2
ГПК.Не може да се приеме, че са налице такива, които не отразяват
самостоятелна правораздавателна дейност на първата инстанция и не
съдържат изводи, основани на преценка на фактите и обстоятелствата, което
от своя страна може да се приравни на липса на произнасяне по съществото
на спора.
На следващо място въззивникът сочи, че първоинстанционният съд не е
отчел факта, че от страна на въззиваемия не е спазена процедурата по
отчитане на надлимитната дейност за месеците март, април, май, юли и
октомври 2017 г., като фактурите са представени не в срока за представяне на
отчетната документация (месеца, следващ месеца, в който е извършена
дейността), а с писмо вх.№51-12-154/20.12.2017 г.
Петте фактури са издадени на една и съща дата-18.12.2017 г. и са
депозирани пред въззивника в края на 2017 г.
В тази насока от заключението на ВЛ И. е видно, че неплатените суми
общо в размер на 16 633 лв. представляват неплатена, отчетена и приета в
информационната система на РЗОК надлимитна дейност, като същите са
6
фактурирани на 18.12.2017 г.ВЛ обаче е посочило, че процесните фактури са
издадени на база извършена и отчетена дейност за съответните месеци, която
представлява надлимитна дейност, но към фактурите има спецификации,
които включват извършената дейност по КП на изпълнителя, отчетена в
ежедневните отчети по реда на чл.32, като част от същите са спешни случаи,
част - планови.
Изпълнителите на болнична медицинска помощ и по закон, и съгласно
договора, нямат право да откажат предоставянето й в рамките на
гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурени лица на каквото и да е
основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределените
им делегирани бюджети.Уговорените срокове не се отнасят за отчитане на
дейности по предоставяне на медицинска дейност от болнично заведение над
този лимит ( определение № 326/19.05.2020 г. на ВКС по т.д.№ 2112/2019 г., ІІ
т.о., определение № 333/19.05.2020 г. на ВКС по гр.д.№ 2358/2019 г., ІІ т.о.).
На последно място във въззивната жалба се сочи, че съдът е приел, че е
налице „недобро изпълнение” от страна на въззивника, което е изцяло
неправилно и недоказано, с оглед на чл.63 ЗЗД и формите на неизпълнение -
пълно и неточно изпълнение, като последното от своя страна бива забавено
изпълнение, частично изпълнение и некачествено/лошо/ изпълнение.
В тази насока следва да се посочи, че по отношение на процесните
претендирани за плащане дейности са налице всички предпоставки за
заплащането им с оглед на чл.47 ЗЗО от въззивника, като не са налице и
изключенията по чл.51 от ЗЗО, когато може да се откаже
плащане.Съществува и възможността по чл.23, ал.2 ЗЗО, чрез която също се
гарантира свободния достъп на здравноосигурените лица до своевременна и
качествена медицинска помощ в избрано от тях на територията на страната
лечебно заведение, след което възниква задължението за заплащане на
последното на предоставената медицинска помощ за гарантираните
медицински дейности по чл.45 ЗЗО.
Въз основа на гореизложеното съдът счита, че обжалваното решение не е
постановено в противоречие с материалния закон и съдопроизводствените
правила, поради което следва да бъде потвърдено.
7
При този изход на процеса следва да бъде осъден въззивникът да заплати
на въззиваемия разноски по делото за настоящата инстанция в размер на 1 000
лв., съставляващи заплатено адвокатско възнаграждение.
Водим от горното, Плевенски окръжен съд
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 955/24.07.2020 г. по гр.д.№ 1082/2020 г. по
описа на Плевенски районен съд.
Осъжда въззивникът Национална здравноосигурителна каса, ЕИК
********* със седалище и адрес на управление гр.София, ул.Кричим”№1, да
заплати на въззиваемия „Многопрофилна болница за активно лечение-
Кнежа”ЕООД, ЕИК **********, със седалище и адрес на управление
гр.Кнежа, ул.”Марин Боев”№4, разноски по делото за настоящата инстанция
в размер на 1 000 лв.
Решението подлежи на касационно обжалване пред ВКС на РБ в
едномесечен срок от получаване на съобщението от страните чрез връчване
на препис от същото.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
8