Решение по дело №920/2024 на Административен съд - Стара Загора

Производството е по реда на чл. 145 и сл. Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, ЕИК *********, с адрес на управление гр. Стара Загора, ул. „Герасим Папазчев“ № 1, представлявано от управителя д-р Н. Н. С., подадена чрез пълномощник адв. С. В. от САК, срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-1576/ 21.10.2024г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Стара Загора.

В жалбата са изложени доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт, по съображения за издаването му при допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила и в противоречие и при неправилно приложение на материалния закон. Жалбоподателят поддържа, че в нарушение на процесуалните правила, оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, е издадена в производство, образувано по заповед на Директора на РЗОК - Стара Загора за извършване на проверка по подадено от изпълнителя на медицинската помощ възражение срещу констатациите по протокол от предходно възложена проверка. Излага съображения, че в ЗЗО не се предвижда възможност в процедурата по чл. 76а ЗЗО органът да изземва функциите на арбитраж и сам да разглежда, обсъжда и да преценява възраженията в хода на предходната проверка. С оглед на което счита, че обжалваният акт е постановен след незаконосъобразно развила се процедура. Твърди, че посочените в акта правни основания за дължимо възстановяване на неоснователно получени суми, касаят извършено нарушение на диагностично-лечебния алгоритъм, а от фактическа страна актът се основава на липса на отразяване на извършената редукция на дози в декурзуса, което сочи на неправилно документиране на осъществената медицинска дейност. Последното според жалбоподателя представлява основание за налагане на санкция „финансова неустойка“, а не за издаване на акт за възстановяване на неоснователно получени суми от лечебното заведение. Счита, че противоречието между фактическата и правната обосновка на възприетото основание за издаване на писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, представлява съществено нарушение, опорочаващо оспорения акт. Жалбоподателят оспорва като неправилен и необоснован направения от решаващия административен орган извод, че са налице материалноправните предпоставки по чл.76а, ал.1 от ЗЗО, за възстановяване, като получени без правно основание, на заплатените от бюджета на НЗОК суми на изпълнителя на болнична медицинска помощ, като твърди, че коригирането на определената индивидуална доза на пациента се явява допустимо по действащата нормативна уредба и прилагането на дози медикаменти, различни от определените с Протокола от клинична онкологична комисия по химиотерапия, не се свързва с промяна на плана на лечение, съотв. с неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм на клинична пътека № 240. По подробно изложени в жалбата и в представеното от пълномощника на жалбоподателя писмено становище съображения, е направено искане обжалваната Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-1576/ 21.10.2024г. на Директора на РЗОК – Стара Загора, да бъде отменена, като незаконосъобразна.

Ответникът по жалбата - Директор на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора, чрез процесуалния си представител по делото, в съдебно заседание и в представеното писмено становище оспорва жалбата като неоснователна и моли да бъде отхвърлена. Поддържа, че оспореният акт е издаден в съответствие и при правилно приложение на закона, като обосновано е прието наличието на получени без правно основание суми от МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, подлежащи на възстановяване при прилагането на чл.76а, ал.1 от ЗЗО. Обосновава, че в хода на проведеното производство за контрол са спазени нормативно регламентираните процесуални изисквания и правила, като процедурата по чл. 75 от ЗЗО в случая се явява неприложима. Излага подробни съображения, че от събраните по делото доказателства, включително от заключението на изпълнената съдебно-медицинска експертиза, по несъмнен начин се установява наличието на неспазен диагностично-лечебен алгоритъм по Клинична пътека № 240, като материалноправна предпоставка за издаване писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, по реда на чл.76а от ЗЗО.

Въз основа на съвкупната преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено следното от фактическа страна по административно-правния спор:

Жалбоподателят в настоящото производство – Многопрофилна болница за активно лечение „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, е изпълнител по сключения с НЗОК Договор № 241469/ 27.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури (л.100 и сл.). Предметът на договора е очертан в чл.1, ал.1, като включва и оказване от МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, на болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2023г. – 2025г. и изпълнение на Комплексно лечение на заболяванията, посочени в приложение № 12 „Заболявания, за които се осигурява комплексно лечение“ към чл. 1 и чл.4 Наредба № 9/ 2019г., в т.ч злокачествени заболявания – злокачествени солидни тумори при лица над 18 години, вкл. по Клинична пътека № 240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“.

Със Заповед № РД-18-836/ 26.08.2024г. на Директора на РЗОК – Стара Загора, на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2, ал.3 и ал.10 от ЗЗО, чл.11 от Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО и чл.438, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2023г.-2025г. и чл.13 Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2024г., е наредено да бъде извършена планова, вторична, тематична проверка на изпълнителя на медицинска помощ - МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, по изпълнение на индивидуален договор № 241469/ 27.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури. Като задачи на проверката са определени: 1. Внезапен контрол и контрол преди заплащане по изпълнение на договора на ЛЗ за оказване на болнична помощ в съответствие с НРД за МД за 2023-2025г. и чл.13 от Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2024г., съгласно индивидуален договор № 241469/ 27.10.2023г. по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури, във връзка с достигнато изпълнение на индикативни стойности по Приложение № 1 и лекарствени продукти, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги за период на дейността 19.08.2024г. – 25.08.2024г. и 2. Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с общите и специалните изисквания на НРД за МД за 2023-2025г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури.

За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол № Р – 1141/ 04.09.2024г. Съгласно изложеното по т.4 от протокола, проверяващият екип длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора, при прегледа на болничната документация по КП № 240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“ - ИЗ № 5395/ 19.08.2024г. на П. С. П., са установили, че пациентът е бил хоспитализиран в лечебното заведение за провеждане на първи курс химиотерапия и имунотерапия в Отделение по медицинска онкология на 19.08.2024г. с приемна диагноза „Химиотерапия по повод на новообразование“ МКБ код Z51.1 „Долен лоб, бронх или бял дроб“ МКБ код С34.3 и придружаващи заболявания и усложнения – „Вторично злокачествено новообразование на плеврата“ МКБ код С78.2 и „Интраторакални лимфни възли“ МКБ код С77.1. Пациентът е дехоспитализиран на 21.08.2024г. със същите основни диагнози и придружаващи заболявания. В протокола подробно са описани документите, приложени в ИЗ на пациента, като е констатирано, че в ръкописен декурзус на дата 19.08.2024г. е изписана лекарствена терапия с дози на приложение, съответстващи на изписаните в терапевтичния фиш и различни от вписаните в Протокол от Клинична онкологична комисия по химиотерапия № 282/ 19.08.2024г. Посочено е, че в декурзуса не е налично изчисление на индивидуалната доза и липсва описана причина за редукция на дозите на използваните лекарствени препарати по схема. Прието е, че не е спазен ДЛА в частта „… изчисляване на необходимите дози цитостатици или биологични продукти съобразно ръста и теглото на пациента, параклинични показатели, нежелани реакции, придружаващи заболявания, като ръстът и теглото се отбелязват в медицинската документация на пациента“, с което е нарушен чл.321, т.5б, т.8, чл.381, ал.1, т.3 във вр. с чл. 374, ал.7, чл.383, ал.1 от НРД за МД за 2023г. -2025г. Направено е заключение, че доколкото по отношение на ИЗ № 5395/ 19.08.2024г. не са спазени условията на чл.321, т.5б, т.8, чл.381, ал.1, т.3 във вр. с чл. 374, ал.7, чл.383, ал.1 от НРД за МД 2023г.-2025г., отчетената КП № 240 в размер на 714.42лв и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП в размер на 14760.11лв, не следва да бъдат заплатени. Посочено, че ИМП – обект на проверката, има право да даде писмено становище пред Директора на РЗОК по направените с протокола констатации, в 7-дневен срок от връчването му.

В указания срок, от управителя на МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, е подадено възражение до Директора на РЗОК – Стара Загора, с приложени становище на Началник Отделение по медицинска онкология във връзка с редукция на дозите на онкологични лекарства на пациента П. С. П. и копие на ИЗ с декурзуса с описание на редукцията. Твърди се във възражението, че лечението на пациента с ИЗ № 5395/ 19.08.2024г. е извършено ефективно и по правилата, като е направено искане за заплащане на клиничната пътека и приложеното лечение.

Със Заповед № РД-18-965/ 24.09.2024г. на Директора на РЗОК – Стара Загора, на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2, ал.3 и ал.10 от ЗЗО, чл.11 от Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО и чл.438, ал.3 от НРД за МД за 2023-2025г., е наредено да бъде извършена извънпланова, вторична, тематична проверка на ИМП - МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, със задача: контрол по изпълнение на индивидуален договор № 241469/ 27.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури, във връзка с постъпило възражение вх. № 29-02-1367/ 13.09.2024г. от управителя на МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора. Извършването на проверката е възложено на екип от контрольори в отдел ДКБМП на РЗОК – Стара Загора. За резултатите от проверката е съставен Протокол № Р-1327/ 11.10.2024г. (л. 55 и сл. по делото). В протокола подробно са описани констатациите на проверяващия екип във връзка с извършената на 19.08.2024г. хоспитализация в лечебното заведение по КП № 240 на П. С. П. с ИЗ № 5395/ 19.08.2024г. в т.ч приемните диагнози и придружаващите заболявания; снетата анамнеза; съдържащите се в ИЗ резултати от лабораторни изследвания от 19.08.2024г. и др. Посочено е, че в ИЗ е наличен, издаден от Клинична онкологична комисия по химиотерапия на МБАЛ „Медицински комплекс Св. Ив. Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора на датата на хоспитализацията на пациента, Протокол от клинична онкологична комисия по химиотерапия № 282/19.08.2024г., обективиращ избор на КОКХ за лекарствено лечение по схема: Carbo/Pacli/NIVO/IPI - Химиотерапия с вписани дози в колона „Индивидуална доза (mg/mcg/IU/MIUMU)” Carboplatin (L01XA02) - 686.538 mg; Paclitaxel (L01CD01) - 366.000 mg; и имунотерапия c вписани дози в колона „Индивидуална доза Nivolumab (L01XC17) - 360.000 mg; Ipilimumab (L01XC11) - 73.000 mg; Nivolumab (L01XC17) - 200.000 mg. Описани са медикаментите, включени в Плана за лечение, както и приложените лекарствени продукти по време на хоспитализацията на П. С. П., съгласно терапевтичния лист, в т.ч индивидуалните дози и коригираните индивидуални дози. В Протокола са отразени вписаните данни в ръкописните и разпечатани електронни декурзуси и констатираното различие в съдържанието на информацията, като е възпроизведено и становището на Началник на отделение по Медицинска онкология, приложено към възражение вх. № 29-02-1367/13.09.2024г. от управителя на МБАЛ „Медицински комплекс „Св. Ив. Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора относно приложените на пациента дози при хоспитализацията на П. С. П. с ИЗ № 5395/19.08.2024г. Прието е за установено, че не е документирана причината за промяна на терапевтичната схема, назначена в деня на хоспитализацията на П. П. с ИЗ № 5395/19.08.2024г. от онколози на същото ЛЗ, според Протокол от клинична онкологична комисия по химиотерапия № 282/19.08.2024г., като в табличен вид е представена терапевтичната схема, определената с Протокола от клиничната онкологична комисия по химиотерапия индивидуална доза на прилаганите лекарствени продукти и приложените на пациента коригирани индивидуални дози лекарствени продукти, съгласно терапевтичен фиш от 19.08.2024г. Формираното от проверяващите заключение е, че от наличните в ИЗ № 5395/ 19.08.2024г. на П. С. П. медицински документи и допълнително получените от ЛЗ, не може да се приеме, че е спазен ДЛА на КП № 240, поради приложени при тази хоспитализация на пациента, дози на медикаменти, различни от определените с Протокола от клинична онкологична комисия по химиотерапия № 282/ 19.08.2024г. Сочи се, че в предоставената медицинска документация, не е отразена и обоснована извършена редукция на дози, което е в нарушение на изискванията/условията на чл.359, ал.1, чл.374, ал.7, чл.381, ал.1, т.3 във вр. с чл. 431, ал.1 от НРД за МД за 2023г.-2025г., и на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО сумата, заплатена от НЗОК/РЗОК за ИЗ № 5395/ 19.08.2024г., е получена без правно основание.

Във връзка с така направените констатации, на основание чл.72, ал.2, ал.3 и ал.10 и чл.76а от ЗЗО във вр. с чл.11, ал.1 и чл.26, ал.2 от Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО и чл.450, ал.1 и ал.2 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., от длъжностните лица – контрольори, извършили проверката, разпоредена със Заповед № РД-18-965/ 24.09.2024г. на Директора на РЗОК – Стара Загора, е съставен Протокол за неоснователно получени суми № Р-1328/ 11.10.2024г. Обстоятелствената част на Протокола за неоснователно получени суми изцяло възпроизвежда, като преповтаря съдържанието на съставения Протокол № Р-1327/ 11.10.2024г. за резултатите от извършената проверка на ИМП МБАЛ „Медицински комплекс „Св. Ив. Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, вкл. фактическите констатации и направените въз основа на тях правни изводи, за неспазен ДЛА на КП № 240 по отношение на пациента П. С. П. с ИЗ № 5395/19.08.2024г., поради приложени при тази хоспитализация на пациента, дози на медикаменти, различни от определените с Протокола от клинична онкологична комисия по химиотерапия № 282/ 19.08.2024г., както и поради липсата на отразена и обоснована в предоставената медицинска документация извършена редукция на дози, в нарушение на изискванията/условията на чл.359, ал.1, чл.374, ал.7, чл.381, ал.1, т.3, чл.383, ал.1 във вр. с чл. 431, ал.1 от НРД за МД 2023-2025г. Прието е, че е налице неизпълнение в своята цялост на назначената от КОКХ на същото ЛЗ терапевтична схема, без документирани и аргументирани причини за това, което е неспазване на ДЛА на КП № 240, поради което и на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО сумата, заплатена от НЗОК/РЗОК за ИЗ № 5395/ 19.08.2024г., отчетена по КП № 240, в общ размер на 714.42лв., е получена без правно основание и следва да се възстанови, а отчетените към нея лекарствени продукти Yervoy, Opdivo, CARBOPLATIN EBEWE, Paclitaxel Ebewe, чиято стойност не е включена в цената на КП и заплащани от НЗОК отделно от нейната цена, не следва да бъдат заплатени.

Лечебното заведение – обект на проверката, не е подало писмено възражение по чл.76а, ал.2 от ЗЗО пред Директора на РЗОК – Стара Загора, срещу констатациите, обективирани в Протокол за неоснователно получени суми № Р-1328/ 11.10.2024г.

С оспорената в настоящото съдебно производство Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-1576/ 21.10.2024г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора, на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО и поради неспазени изисквания/условия на чл.359, ал.1, чл.374, ал.7, чл.381, ал.1, т.3, чл.383, ал.1 във вр. с чл. 431, ал.1 от НРД за МД 2023-2025г., лечебното заведение - МБАЛ „Медицински комплекс „Св. Ив. Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, е поканено в 14 дневен срок доброволно да възстанови получена без правно основание сума в размер на 714.42 лева, заплатена от НЗОК по КП № 240 за ИЗ № 5395/19.08.2024г. От фактическа страна обжалваният акт се основава на констатациите, обективирани в съставените протоколи от извършената проверка на ИМП, разпоредена със Заповед № РД-18-965/ 24.09.2024г. на Директора на РЗОК – Стара Загора - Протокол № Р-1327/ 11.10.2024г. и Протокол за неоснователно получени суми № Р-1328/ 11.10.2024г., като възпроизвежда тяхното съдържание.

Представени и приети като доказателства са документите, съдържащи се в административната преписка по издаване на обжалваната Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-1576/ 21.10.2024г., в т.ч Договор № 241469/ 27.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури; медицинска документация за пациент с ИЗ № 5395/2024г., КП № 240 и др.

По делото е назначена, изпълнена и изслушана съдебно-медицинска експертиза. Съгласно заключението на СМЕ, проведеното лечение на ЗОЛ П. С. П. с ИЗ N5395/19.08.2024г. по КП 240 в МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски" ЕООД, клон Стара Загора, изцяло е съобразено с клиничната диагноза, с резултатите от патохистологичните, имунохистохимичните и лабораторни данни от проведените лабораторни изследвания от 19.08.2024г. Вещото лице е посочило, че корекцията на дозировките на лекарства се извършват от лекуващия лекар и с решение на КОХК. Тези корекции се съобразяват с общото състояние на пациента; съществуващи придружаващи заболявания; усложнения на основното заболяване, както и с Фармакотерапевтичното ръководство по медицинска онкология, Закона за лекарствените продукти, Наредба 4/2009г. и препоръките на производителя. В случая, поради установена от изследванията на пациента сумирана токсичност на лекарствените препарати Carboplatin и Yervoy и наличието на сърдечно фибрилацио, лекуващият лекар е съобразил това при прилагането на посочени медикаменти и е редуцирал дозите им, като това редуциране не е регистрирано с ново решение на КОХК. При отчитане на КП 240, ДЛА включва изчисляване на дозите медикаменти съобразно ръста и килограмите, лабораторните показатели, придружаващите заболявания и общото състояние на пациента, като в случая всички тези показатели са отбелязани в ИЗ № 5395/19.08.2024г., при нанасяне на приложените коригирани дози. Според изпълнилото СМЕ вещо лице, липсата на писмено решение на КОХК за редуцираните дози, представлява формално нарушение на ДЛА. При изслушването на експертизата в съдебно заседание вещото лице заяви, че ако се налага от състоянието на пациента към момента на провеждането на лечението, лекуващият лекар е длъжен да коригира конкретната доза, защото в противен случай ще навреди на пациента. В конкретния случай има агресивна комбинация от химиотерапевтик и биологично лечение с антитяло, което е съобразено от лекуващия лекар и с оглед влошеното състояние на пациента и сърдечния му статус, е намалил дозировката, като в изготвената медицинска документация се съдържа обосновка и отразяване на редукцията. Вещото лице изрично заяви, че редуцирането на дозите не представлява промяна в плана на лечението.

Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства във връзка с направените в жалбата оплаквания, доводите и становищата на страните и като извърши цялостна проверка на законосъобразността на оспорения административен акт на основание чл. 168, ал.1 във връзка с чл.146 от АПК, намира за установено следното:

Оспорването, като направено от легитимирано лице с правен интерес, в законово установения срок и против административен акт подлежащ на съдебно обжалване и контрол за законосъобразност, е процесуално допустимо.

Разгледана по същество жалбата е основателна.

Оспореният административен акт е издаден от материално и териториално компетентния по см. на 76а, ал.3 от ЗЗО административен орган - Директора на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора.

Съгласно разпоредбата на чл. 72, ал.2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, въз основа на заповед на Директора на съответната РЗОК (чл.72, ал.3 от ЗЗО). В чл. 72, ал.10 от ЗЗО е предвидено, че условията и редът за осъществяване на контрола се определят с инструкция, издадена от Управителя на НЗОК. Въз основа на законовата делегация Управителят на НЗОК е издал Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване. С Инструкцията се определят условията и редът за осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ в съответствие със ЗЗО, Националните рамкови договори (НРД) по чл.53, ал.1 от ЗЗО и/или Решение по чл.54, ал.9 от ЗЗО на Надзорния съвет на НЗОК и ЗАНН (чл.1), като в чл.3 е предвидено, че обект на контрол по тази инструкция са всички лечебни/здравни заведения и техните обединения, сключили договор с НЗОК, които по смисъла на чл.58 от ЗЗО са изпълнители на медицинска и/или дентална помощ.

В чл. 11, ал.1 и ал.2 от Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016г. е регламентирано, че служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор, която заповед следва да съдържа правните и фактическите основания за издаването й, както и проверяващото лице (лица); обекта на проверката; вид, задача и срок на проверката. Съгласно чл.26, ал.2 във вр. с ал.1 от Инструкцията, в случаите по чл.76а от ЗЗО, когато ИМП/ИДП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО/НРД/Решението по чл.54, ал.9 от ЗЗО, и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО, се съставя Протокол за неоснователно получени суми.

В случая всички посочени по горе нормативни изисквания за извършване на проверка от контролните органи на РЗОК – Стара Загора, са спазени. Неоснователно е възражението на жалбоподателя, че в нарушение на процесуалните правила, оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, е издадена в производство, образувано по заповед на Директора на РЗОК - Стара Загора за извършване на проверка по подадено от изпълнителя на медицинската помощ възражение срещу констатациите по Протокол от предходно възложена и извършена проверка. Съгласно чл.13, ал.1 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2024г., РЗОК ежедневно анализира постъпващата информация по чл. 405 от НРД за 2023 – 2025г. за достигнатото изпълнение на месечните и индикативните стойности по изпълнители на БМП. В случай на констатирана от РЗОК при анализа тенденция за изпреварващо достигане от конкретен изпълнител на определените стойности, РЗОК извършва внезапен контрол, както и контрол преди заплащане на оказаната медицинска помощ при превишаване на определените месечни и индикативни стойности. Именно на основание чл.13, ал.1 от посочените Правила, със Заповед № РД-18-836/ 26.08.2024г. на Директора на РЗОК – Стара Загора, е наредено да бъде извършена планова, вторична, тематична проверка на ИМП МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, като една от задачите на проверката е внезапен контрол и контрол преди заплащане по изпълнение на договора на ЛЗ за оказване на болнична помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. и чл.13 от Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2024г., съгласно индивидуален договор № 241469/ 27.10.2023г. по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури, във връзка с достигнато изпълнение на индикативни стойности по Приложение № 1 и лекарствени продукти, които НЗОК заплаща извън стойността на оказваните медицински услуги за период на дейността 19.08.2024г. – 25.08.2024г. По см. на легалната дефиниция по §1, т.25 от ДР на ЗЗО „Внезапен контрол" е контролът, свързан със заплащане на медицинската/денталната помощ, оказвана в изпълнение на договор с НЗОК, както и съответствието на дейността на изпълнителите на медицинска и дентална помощ с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД, която се извършва в момента на предоставяне на медицинска помощ на здравноосигурено лице, а съгласно т.26 на §1 от ДР на ЗЗО „Контрол преди заплащане на оказаната медицинска/дентална помощ" е проверка в лечебното заведение или по документи на отчетена в РЗОК дейност преди заплащането й. В случая без съмнение, с оглед разпоредбите на чл.405, ал.1 и чл.416 от НРД за МД за 2023г. – 2025г., извършената на основание Заповед № РД-18-836/ 26.08.2024г. на Директора на РЗОК – Стара Загора проверка на оказаната в МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски" ЕООД клон Стара Загора медицинска помощ на пациента П. П. с ИЗ № 5395/19.08.2024г. по КП 240, попада в хипотезата на извършване на контрол преди заплащане на оказана медицинска помощ по см. на §1, т.26 от ДР на ЗЗО, осъществен на основание чл.13, ал.1 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2024г. Съответно съставеният за резултатите от така извършената проверка Протокол № Р – 1141/ 04.09.2024г., със заключение, че отчетената КП № 240 по отношение на ИЗ № 5395/ 19.08.2024г. в размер на 714.42лв и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП в размер на 14760.11лв, не следва да бъдат заплатени, не представлява Протокол по чл.74, ал.3 от ЗЗО и съотв. процедурата по чл.75 от ЗЗО за разглеждане на писмени становища по чл.74, ал.4 от ЗЗО от Арбитражна комисия, се явява неприложима. С посочения протокол не се установяват нарушения, които да водят до налагане на санкции, поради което липсват констатации, които да бъдат разглеждани (потвърждавани или отхвърляни) от Арбитражната комисия при упражняване на правомощието по чл.76, ал.1 от ЗЗО. Подаденото в РЗОК – Стара Загора възражение вх. № 29-02-1367/ 13.09.2024г. от управителя на МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД клон Стара Загора, против констатациите по Протокол № Р – 1141/ 04.09.2024г. със становище на Началник Отделение по медицинска онкология във връзка с редукция на дозите на онкологични лекарства на пациента П. С., представлява възражение във връзка с отхвърлена от заплащане дейност, което се разглежда по реда на чл.405 от НРД за МД за 2023г. – 2025г. Именно в изпълнение на чл.405, ал.14 от НРД за МД за 2023г. – 2025г., със Заповед № РД-18-965/ 24.09.2024г. на Директора на РЗОК – Стара Загора, е наредено да бъде извършена извънпланова, вторична, тематична проверка на лечебното заведение, със задача: контрол по изпълнение на индивидуален договор № 241469/ 27.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури, във връзка с постъпило възражение вх. № 29-02-1367/ 13.09.2024г. от управителя на МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора. Проверката е била извършена въз основа на надлежна заповед на Директора на РЗОК – Стара Загора, от проверяващ екип длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора – контрольори. Заповедта има изискуемото се съдържание - посочени са правните и фактическите основания за издаването й; вида на проверката и нейната задача, като са определени проверяваното лице и обектът на проверката. Проверката е извършена и документирана от определените длъжностни лица от РЗОК – Стара Загора, при упражняване на правомощия в рамките на предмета, обхвата и задачата на възложения им контрол, свързан с оказването на медицинска помощ. Във връзка с констатациите, обективирани в съставения в резултат на извършената проверка Протокол № Р-1327/ 11.10.2024г., че не е спазен ДЛА на КП 240 при хоспитализацията на пациента П. П. и междувременно извършеното плащане на отчетената дейност по КП 240 за ИЗ № 5395/19.08.2024, на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО е съставен и Протокол за неоснователно получени суми № Р-1328 от 11.10.2024г., връчен на ИМП с изрично посочване на възможността за подаване на възражение пред Директора на РЗОК – Стара Загора.

С оглед на гореизложеното съдът приема, че са спазени както предвидените в АПК общи правила, така и регламентираните в чл.76а от ЗЗО и в Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023г. специални изисквания, ред и процедура за извършване на проверка от контролните органи на РЗОК, като за резултатите от проверката, при съблюдаване и в съответствие с изискванията на чл.26, ал.2 във вр. с ал.1 от Инструкцията, е съставен Протокол за неоснователно получени суми, надлежно връчен на ИМП – обект на проверката, при осигурена възможност за подаване на писмено възражение и оспорване на констатациите пред Директора на РЗОК – Стара Загора. Следователно не е налице допуснато от административния орган съществено процесуално нарушение, което да релевира основание по см. на чл.146, т.3 от АПК за отмяна на обжалваната писмена покана.

В оспорения акт е посочено правното основание за неговото издаване – разпоредбата на чл.76а, ал.1 от ЗЗО, регламентираща задължението на ИМП да възстанови получените от НЗОК суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по ЗЗО или на НРД и съответно правомощието на Директора на РЗОК да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание. От фактическа страна писмената покана е мотивирана с констатациите, обективирани в Протокол за неоснователно получени суми № Р-1328 от 11.10.2024г., за неспазен ДЛА на КП № 240 по отношение на пациента П. С. П. с ИЗ № 5395/19.08.2024г., поради приложени при тази хоспитализация на пациента, дози на медикаменти, различни от определените с Протокола от клинична онкологична комисия по химиотерапия № 282/ 19.08.2024г., въз основа на които констатации административният орган е приел, че са налице материалноправните предпоставки за упражняване на предоставената му от закона компетентност.

Направената в обжалвания акт непрецизна формулировка за обосноваване приетото наличие на подлежащи на възстановяване съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО, като получени без правно основание от бюджета на НЗОК суми по КП № 240, с „нарушение на изискванията/условията на чл. 381 ал. 1. т. 3, чл. 383, ал.1 и във връзка с чл. 431. ал. 1 от НРД за МД 2023-2025г., не свързва издаването на акта в хипотезата на неоснователно получени суми в резултат на извършени от лечебното заведение нарушения на норми на НРД. Доколкото посочените разпоредби определят диагностично-лечебният алгоритъм като задължителен за изпълнение от лечебните заведения компонент на клиничната пътека и съответно регламентират неспазването му като обстоятелство, изключващо заплащането на дейността по съответната КП, очевидно е, че с посочването на тези разпоредби се обосновава наличието на получени без правно основание суми по см. на чл.76а, ал.1 от ЗЗО. Действително, описаните в Протокол за неоснователно получени суми № Р-1328 от 11.10.2024г. и съотв. в обжалвания административен акт фактически констатации, не се свързват само с неспазен диагностично-лечебен алгоритъм по КП № 240 поради приложени при хоспитализацията на пациента дози на медикаменти, различни от определените с Протокола от Клинична онкологична комисия по химиотерапия № 282/19.08.2024г. Обстоятелството, че е обективирана и констатация, че в медицинската документация на пациента с ИЗ № 5395/19.08.2024г., не е отразена и обоснована извършената редукция на приложените дози медикаменти (което сочи на допуснато от ИМП нарушение при документирането на осъществената медицинска дейност, представляващо основание за налагане на санкция финансова неустойка, съгласно чл.457, ал.3 от НРД за МД 2023г. – 2025г.), не релевира твърдяната от жалбоподателя липса на единство между посочените фактически и правни основания. След като упражненото административно правомощие по чл.76а от ЗЗО, и в Протокола за неоснователно получени суми № Р-1328/ 11.10.2024г., и в оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-1576/ 21.10.2024г., от фактическа страна е обосновано с неспазен диагностично-лечебен алгоритъм, като задължителен за изпълнение от лечебните заведения компонент на клиничната пътека, което неспазване изключва заплащането на дейността по КП, при посочване, че неспазеният ДЛА се свързва с неизпълнение в цялост на назначената от КОКХ на ЛЗ терапевтична схема - приложени на пациента дози на медикаменти, различни от определените с Протокол от Клинична онкологична комисия по химиотерапия № 282/19.08.2024г., съдът приема, че е налице изискуемия се конекситет във фактическата и правна обосновка на издадения акт по чл.76а, ал.3 от ЗЗО, даващ възможност както еднозначно да се установи волята на органа по фактите и приложението на закона, така и адресата на акта да защити правата и интересите си, ако счита, че са нарушени.

Обжалваният акт на Директора на РЗОК – Стара Загора обаче е постановен при неправилно приложение на материалния закон, като съображенията за това са следните:

Със сключването на Договор № 241469/ 27.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, за жалбоподателя – МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара - изпълнител на медицинска помощ по см. на чл.58 от ЗЗО, е възникнало задължението да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за МД за 2023г. – 2025г. и изпълнение Комплексно лечение на заболяванията, посочени в приложение № 12 „Заболявания, за които се осигурява комплексно лечение“ към чл. 1 и чл.4 Наредба № 9/ 2019г., в т.ч злокачествени заболявания – злокачествени солидни тумори при лица над 18 години, вкл. по КП № 240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“.

По аргумент от разпоредбата на чл.321, т.5, „б“ от НРД за медицинските дейности за 2023г. – 2023г., сред основните компоненти на всяка клинична пътека, задължителни за изпълнение от лечебните заведения, е и диагностично-лечебният алгоритъм, съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 от ЗЛПХМ/. Съобразяването на компонентите на клиничната пътека, е условие за точното изпълнение на задължението по чл.1 от сключения договор от ИМП за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и респ. едно от кумулативно изискуемите се изисквания за заплащането от НЗОК на изпълнителя на БМП на дейността по КП (чл.381, ал.1, т.3 от НРД за медицинските дейности за 2023г. – 2025г.) Съответно неизпълнението на това задължение е възприето в чл.431, ал.1 от НРД като основание за удържане на неоснователно платените суми по отчетена и заплатена КП. При клинична пътека, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП (чл.383, ал.1 от НРД за МД 2023г. – 2023г.).

От фактическа страна по делото не е спорно (а и се установява от приложената медицинска документация), че пациентът П. С. П. с ИЗ № 5395/ 19.08.2024г., е бил хоспитализиран на 19.08.2024г. в лечебното заведение по КП № 240 за провеждане на химиотерапия и имунотерапия в Отделение по медицинска онкология с приемни основни диагнози „Химиотерапия по повод на новообразование“ МКБ код Z51.1 и „Долен лоб, бронх или бял дроб“ МКБ код С34.3 и придружаващи заболявания и усложнения – „Вторично злокачествено новообразование на плеврата“ МКБ код С78.2 и „Интраторакални лимфни възли“ МКБ код С77.1. Пациентът е дехоспитализиран на 21.08.2024г. със същите основни диагнози и придружаващи заболявания. Съгласно издаден от Клинична онкологична комисия по химиотерапия на МБАЛ „Медицински комплекс Св. Ив. Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, на датата на хоспитализацията на пациента, Протокол от клинична онкологична комисия по химиотерапия № 282/19.08.2024г. (л.40), определеното по КОКХ лекарствено лечение, е по схема: Carbo/Pacli/NIVO/IPI - Химиотерапия с вписани дози в колона „Индивидуална доза (mg/mcg/IU/MIUMU)” Carboplatin (L01XA02) - 686.538 mg; Paclitaxel (L01CD01) - 366.000 mg; и имунотерапия c вписани дози в колона „Индивидуална доза Nivolumab (L01XC17) - 360.000 mg; Ipilimumab (L01XC11) - 73.000 mg; Nivolumab (L01XC17) - 200.000 mg. От фактическа страна от жалбоподателя не се оспорва направената от проверяващия екип контрольори от РЗОК – Стара Загора констатация, че на пациента П. П. с ИЗ № 5395/ 19.08.2024г., са били приложени следните лекарствени продукти: Opdivo (L01XC17) 10 mg/ml cone for sol for inf 100 mg/10 ml - Индивидуална доза - 200 mg/ Коригирана индивидуална доза - 200 mg; Opdivo (L01XC17) 10 mg/ml cone for sol for inf 40 mg/4 ml - Индивидуална доза - 160 mg/ Коригирана индивидуална доза - 160 mg.; Yervoy (L01XC11) 5 mg/ml cone for sol for inf 50 mg/10 ml - Индивидуална доза 73 mg/ Коригирана индивидуална доза - 50 mg; Paclitaxel Ebewe (L01CD01) 6 mg/ml cone for sol for inf 100.200 mg/16.700 ml - Индивидуална доза - 366 mg/ Коригирана индивидуална доза - 299.598 mg и CARBOPLATIN EBEWE 10 mg/ml cone for sol for inf 150 mg/15 ml - Индивидуална доза - 549.9 mg/ Коригирана индивидуална доза - 549.9 mg. В този смисъл, съгласно терапевтичния фиш и заключението на изпълнената по делото СМЕ, два от определението от Клиничната онкологична комисия по химиотерапия на МБАЛ „Медицински комплекс Св. Ив. Рилски“ ЕООД за прилагане медикамента - Carboplatin и Yervoy, са били приложени на пациента П. С. П. с ИЗ № 5395/ 19.08.2024г. в дози, различни от определените с Протокола на КОХК (в редуцирани дози). Спорният по делото въпрос се свежда това, дали приложените на пациента дози на медикаменти, различни от определените с Протокол от КОХК № 282/19.08.2024г., представлява неизпълнение в цялост на назначената от КОКХ терапевтична схема и съответно неспазване на диагностично-лечебният алгоритъм по КП № 240, като основание за постановеното възстановяване на получена без правно основание сума в размер на 714.42 лева, заплатена от НЗОК по КП № 240 за ИЗ № 5395/19.08.2024г.

Съгласно разписаният диагностично-лечебен алгоритъм на Клинична пътека № 240 „Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения“ (т.5.б.), терапевтичният подход се съобразява и с общото състояние на пациента, както и от придружаващите заболявания и усложнения на основното заболяване. Медицинските дейности за изпълнение на клиничната пътека включват и оценка на параклиничните показатели и образните изследвания; преглед на пациента и отразяване на състоянието му и жизнените показатели в медицинската документация; изчисляване на необходимите дози цитостатици или биологични продукти, съобразно ръста и теглото на пациента, параклиничните показатели, нежелани реакции, придружаващи заболявания; подготвяне на инфузионния разтвор и реализиране на инфузията, при отразяване на използваните медикаменти в медицинската документация на пациента. С оглед на така очертания ДЛА по КП № 240, включващ изчисляване на необходимите дози цитостатици или биологични продукти, които следва да се прилагат съобразно ръста и теглото на пациента, параклиничните показатели, нежелани реакции и придружаващи заболявания, очевидно прилагането на редуцирани, спрямо определените с Протокола на КОХК, дози от лекарствените продукти по назначената медикаментозна терапия, не може да се приеме за неспазване на ДЛА в сочения от Директора на РЗОК – Стара Загора смисъл. Този извод не се променя нито от предвиденото за КП № 240 изискване, конкретното системно лекарствено лечение да се предприема след Решение на Клиничната онкологична комисия по химиотерапия, което решение за всеки отделен случай е необходимо да включва и лечебна тактика: вид на противотуморната терапия, химиотерапевтични схеми (режими) с посочване на всеки медикамент със съответната дозировка и брой курсове, нито от изискването по чл. 30г, ал.3 от Наредба № 4 от 04.03.2009г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти – лекарствените продукти за лечение на злокачествени солидни тумори при лица над 18г., с изключение на опиодните аналгетици, да се предписват от лекуващия лекар след решение на клиничната онкологична комисия по химиотерапия съгласно медицински стандарт „Медицинска онкология“. С прилагането на редуцирани, спрямо определените от КОХК индивидуални дози лекарствени препарати, не се променя определената с решението на КОХК лечебна тактика, която по Медицинския стандарт „Медицинска онкология“ включва единствено вида на противотуморната терапия (неоадювантна, адювантна, първа и последваща линия, поддържаща), химиотерапевтични схеми (режими) с посочване на всеки медикамент и брой курсове. От образците на терапевтичен фиш по Приложение № 5б и на Протокол на КОХК по Приложение № 8б към Наредба № 4 от 04.03.2009г. (в които е направено разграничение между: 1. стандартна доза за прилагане на съответния медикамент по терапевтичната схема; 2. определената от КОХК за прилагане по отношение на конкретен пациент индивидуална доза от медикамента по терапевтичната схема и 3. коригираната индивидуална доза, представляваща дозата от медикамента, приложена на пациента след извършена по преценка на лекар-онколог редукция на определената за прилагане индивидуална доза), следва извода, че е допустимо в хода на осъществяваните медицински дейности съгласно ДЛА на КП № 240, при наличието на определени обстоятелства, свързани със състоянието на пациента към момента на прилагането на медикаментите, по преценка на лекуващия лекар да се редуцира, спрямо определената с решението на КОХК индивидуална доза, дозата на прилагания лекарствен продукт. В случая съгласно заключението на изпълнената по делото СМЕ, проведеното лечение на ЗОЛ П. С. П. с ИЗ № 5395/19.082024г. по КП 240 в МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски" ЕООД, клон Стара Загора, изцяло е съобразено с клиничната диагноза, с резултатите от патохистологичните, имунохистохимичните и лабораторни данни от проведените лабораторни изследвания от 19.08.2024г. При изслушването на експертизата в съдебно заседание вещото лице заяви, че ако се налага от състоянието на пациента към момента на провеждането на лечението, лекуващият лекар не само има право, но е и длъжен да коригира конкретната доза, защото в противен случай ще навреди на пациента. Според експерта в конкретния случай е определена за прилагане агресивна комбинация от химиотерапевтик и биологично лечение с антитяло, като установените от изследванията на пациента сумирана токсичност на лекарствените препарати Carboplatin и Yervoy и наличието на сърдечно фибрилацио, са съобразени от лекуващия лекар и с оглед влошеното състояние на пациента и сърдечния му статус, онкологът правилно е намалил дозировката на тези два прилагани медикамента, като в изготвената медицинска документация се съдържа обосновка и отразяване на редукцията. След като ДЛА на КП 240 включва като задължителна медицинска дейност за изпълнение на клиничната пътека и дейността по изчисляване на необходимите дози цитостатици или биологични продукти, съобразно ръста и теглото на пациента, параклиничните показатели, нежелани реакции, придружаващи заболявания, като в случая според СМЕ всички тези показатели са отбелязани в медицинската документация на ИЗ № 5395/19.082024г., прилагането на коригирана индивидуална доза на медикамента, след извършена по преценка на лекар-онколог редукция на определената от КОХК за прилагане индивидуална доза, не представлява неспазване на ДЛА на КП № 240. Съдът не възприема заключението на изпълнената СМЕ в частта му, че за редуцираните дози медикаменти и било необходимо ново решение на КОХК, като задължително условие, поставено в КП 240 и съотв. че липсата на писмено решение на КОХК за редукцията представлява формално нарушение на ДЛА. Заключението в тази му част не се основава на нормативно регламентирано изискване за издаване на ново решение на КОХК за приложените от лекуващия лекар редуцирани дози медикаменти, а и се опровергава от заявеното от вещото лице при изслушването на експертизата, че редуцирането на дозите не представлява промяна в Плана за лечение, определен с решението на КОХК. С оглед на което очевидно издаването на ново решение на КОХК във връзка с приложените при тази хоспитализация на пациента коригирани дози на два от медикаментите по назначената за прилагане лекарствена терапия, не е било необходимо, още по-малко липсата на такова решение сочи на неспазване на ДЛА по КП № 240. Всъщност самото нормативно определено по Приложение № 5б към Наредба № 4 от 04.03.2009г. съдържание на попълвания от лекуващия лекар – онколог терапевтичен лист за проведеното лечение и приложената терапия, изискващо отделно отразяване на индивидуалната доза (определена с решението на КОХК) и коригираната индивидуална доза (изчислена след приложен от лекуващия лекар % на редукция съобразно ръста и теглото на пациента, параклиничните показатели, нежелани реакции, придружаващи заболявания), сочи, че за прилагането на коригираните (редуцираните) дози не се изисква ново решение на КОХК, а изчисляването на прилаганите дози медикаменти, вкл. и тяхното редуциране, представлява медицинска дейност по изпълнение на КП № 240, включена в ДЛА. Съгласно разписаното в Медицински стандарт ново решение на клиничната онкологична комисия по химиотерапия се издава когато се налага промяна на лечебната тактика т.е на вида на противотуморната терапия, на химиотерапевтични схеми (режими), на прилаганите медикаменти или броя курсове. Противно на приетото в Протокол за неоснователно получени суми № Р-1328 от 11.10.2024г., извършената редукция на приложените дози медикаменти нито е необосновано, нито води до нарушаване на определената от КОХК химиотерапевтична схема - Carbo/Pacli/NIVO/IPI, съотв. няма за последица извършване на терапевтична процедура в несъответствие с назначената терапевтична схема.

Що се отнася до сочената в оспорения акт липса на отразяване и обосноваване на извършената редукция на дози, тази констатация се явява опровергана от заключението на СМЕ и категорично заявеното в с.з от вещото лице, че в изготвената медицинска документация се съдържа обосновка и отразяване на редукцията. Но дори и действително да липсваше отразяване на основанието за извършената корекция (редукция) на приложените на пациента дози лекарствени продукти, това би представлявало нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация, за което в чл.457 от НРД за МД за 2023г. – 2025г. се предвижда налагане на санкция „финансова неустойка“, а не упражняване на правомощието по чл.76а от ЗЗО. С оглед на което доводите на процесуалния представител на ответника, основани на неспазени изисквания за попълване на историята на заболяването, съотв. за неизпълнени от ИМП задължения във връзка със съхраняването на медицинската документация и нейното предоставяне при извършване на проверки от длъжностни лица на РЗОК, са очевидно ирелевантни за преценката на законосъобразността на оспорения акт от гл.т на възприетото основание за упражненото правомощие по чл.76а от ЗЗО – неспазен ДЛА по КП № 240 за ИЗ № 5395/ 19.08.2024г., поради което не следва да бъдат разглеждани и обсъждани.

С оглед на гореизложеното съдът приема, че в случая не е налице неспазен диагностично-лечебен алгоритъм по клинична пътека № 240 за пациента П. С. П. с ИЗ № 5395/19.08.2024г., по възприетото от Директора на РЗОК – Стара Загора основание - приложени при хоспитализацията на пациента дози на медикаменти, различни от определените с Протокол на клиничната онкологична комисия по химиотерапия № 282/ 19.08.2024г. Липсва основанието по чл.383, ал.1 от НРД, за неплащане на дейността по КП № 240 за ИЗ № 5395/ 19.08.2024 и на вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, поради неспазен ДЛА, съотв. липсва основанието по чл.431, ал.1 от НРД за МД за 2023г. – 2025г., заплатената от НЗОК цена на КП № 240, отчетена за случай с ИЗ № 5395/ 19.08.2024г., да бъде определена като подлежаща на възстановяване от ИМП неоснователно получена сума. От доказателствата по делото не се установява диагностично-лечебният алгоритъм, като задължителен компонент на клиничната пътека и условие за заплащане от НЗОК на оказаната болнична помощ, да не е бил спазен. Ето защо необосновано и неправилно административният орган е приел, че е налице материалноправно основание за възстановяване по реда на чл. 76а, ал.3 във вр. с ал.1 от ЗЗО на получената сума от изпълнителя на болнична помощ МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД клон Стара Загора, по Клинична пътека № 240 за ИЗ № 5395/19.08.2024г. на пациента П. С. П.. Жалбата се явява основателна, а оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-1576/ 21.10.2024г., издадена от Директора на РЗОК – Стара Загора, като постановена в нарушение и при неправилно приложение на материалния закон, следва да бъде отменена.

Предвид изхода на делото и на основание чл.143, ал. 1 от АПК, РЗОК – Стара Загора следва да бъде осъдена да заплати на жалбоподателя МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, направените разноски за внесена държавна такса в размер на 50 лева и за внесено възнаграждение за вещо лице за изпълнената СМЕ в размер на 433лв., а за адвокатско възнаграждение - в редуциран спрямо договорения и заплатен размер от 1 795 лева. Основателно е направеното от процесуалния представител на ответника възражение за прекомерност на така заплатеното адвокатско възнаграждение. При съобразяване на действителната фактическа и правна сложност на делото, характера, предмета и обема на осъществената от адвоката правна защита и защитавания материален интерес (определен въз основа на размера на сумата, чието възстановяване е постановено с обжалвания акт), съдът намира, че се следва присъждане на разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 1000 лева. По тези съображения ответникът следва да бъде осъден да заплати сумата 1 483 лева за разноски.

Водим от горните мотиви и на основание чл.172, ал.2, предложение второ от АПК, Старозагорският административен съд

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ по жалба на МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, ЕИК *********, с адрес гр. Стара Загора, ул. „Герасим Папазчев“ № 1, представлявано от управителя д-р Н. Н. С., Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-1576/ 21.10.2024г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора, като незаконосъобразна.

ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса – Стара Загора, да заплати на МБАЛ „Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, клон Стара Загора, ЕИК *********, с адрес гр. Стара Загора, ул. „Герасим Папазчев“ № 1, сумата от 1 483 (хиляда четиристотин осемдесет и три) лева – разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 дневен срок от съобщаването му на страните.