№169
23.04.2020г., гр.Хасково
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Административен
съд Хасково в
публичното заседание
на двадесет и осми февруари две хиляди и двадесета година в следния
състав:
Съдия : ПАВЛИНА
ГОСПОДИНОВА
Секретар Мария Койнова
Прокурор
като разгледа докладваното от съдията
адм.д.№1398 по описа за 2019г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл.
от Административнопроцесуален кодекс във вр. с чл.80ж, ал.5 от Закона за здравнотоосигуряване.
Образувано е по жалба на А.М.А. *** срещу Решение
№РД-Е112-96/02.12.2019г. на Управител на Национална здравносогурителна каса, с
което е отказано издаване на предварително разрешение за лечение извън държавата-членка
по пребиваване, заплащано от НЗОК /формуляр S2/, на задължително здравноосигурено по българското законодателство лице. Сочи
се, че заболяването било на левия крак и лечението му било провеждано от
2016г., но неуспешно. Представенибили документи от чужда държава относно
конкретен план за лечение с предстоящи медицински дейности, както и за проведен
актуален консултативен преглед. Въпреки това на жалбоподателката било
предложено да бъдат извършени физиотерапевтични и физикални методи на лечение,
като била посочена конкретна болница, а също и че НЗОК не поема разходите за
лечение на заболяването. Жалбоподателката твърди, че е здравноосигурена, но не
може да си позволи да направи разходите за лечение, които били предложени.
Освен това не се знаело дали щяло да има задоволителен ефект лечението в
България, поради което счита, че лечението следвало да се проведе в Германия. Иска
да бъде отменено оспореното решение.
Ответникът – Управител на НЗОК София, чрез
процесуален представител изразява становище, че жалбата е неоснователна.
Съдът, като обсъди доводите на страните и
събраните по делото писмени доказателства, приема за установена следната
фактическа обстановка:
Жалбоподателката А.А. *** на 09.10.2018г.
Заявление за издаване на разрешение /формуляр S2/ за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване, като
декларирала, че към настоящия момент е осигурено лице само в една държава
членка на ЕС. Заявлението било заведено в НЗОК с вх.№Е112-02-28/18.10.2018г.
С писмо №Е112-02-28/25.10.2018г.
жалбоподателката била уведомена, че медицинската помощ, за чието разрешение за
лечение в чужбина се кандидатства, трябва да е включена в пакета медицински
дейности, финансирани от публичната система на здравеопазване в компетентната
държава, както и в пакета от дейности, финансиран от публичната система в
държавата на планираното лечение, както и че чуждото лечебно заведение следва
да предостави необходимото лечение по договор с местен здравен фонд. Изрично
жалбоподателката е уведомена и че ако необходимата медицинска помощ не попада в
посочения обхват, то пациентът сам заплаща стойността на помощта в чужбина, тъй
като тя е извън обхвата на Регламент №883/2004 за координация на системите за
социална сигурност в Обединена Европа. Посочено е и че преценка относно
предпоставките – дали съответната помощ не може да бъде представена в
компетентната държава в безопасен за здравословното състояние на пациента срок,
се извършва от националните консултанти по съответните заболявания и от
председателите на съответните научни дружества. В същото се писмо се указва, че
след разглеждане в заседание на 24.10.2018г. постоянно действащата Комисия,
установила, че за да бъде разгледано заявлението по същество, то следва да бъде
представен документ, издаден от лечебно заведение в съответната държава-членка
на ЕС, потвърждаващ, че лечението, за което се иска разрешение, ще бъде
проведено в това заведение и ще бъде осъществено срещу представяне на
европейски формуляр Е112/ S2, конкретен план за
лечение в чуждата клиника, както и финансова оферта за предложеното лечение, а
също и писмено потвърждение от конкретното лечебно заведение за периода на
евентуално лечение.
Видно от
Протокол №43 Е112-04-43/26.07.2019г. – т.6, е разгледано заявлението и
допълнително постъпили документи, като е установена диагнозата на
жалбоподателката – Лимфедем на ляв долен крайник – хроничен. Посттравматична
артроза на дясна глезенна става и стъпало. Мезентериален паникулит. Склерозиращ
мезентерит. Непълен утеро-вагинален пролапс. Други доброкачествени дисплазии на
млечната жлеза. Тежка дисплазия на вулвата, некласифицирана другаде. На
пациентката е било указано да представи актуални медицински документи с оглед
оценка на актуалното състояние. След допълнително постъпили документи и видно
от Протокол №45 Е112-04-45/13.08.2019г.
– т.9, преписката е била изпратена за експертни писмени становища за
възможността за лечение и сроковете за това. След постъпило становище от Главен
координатор на Експетен съвет по съдова хирургия проф.д-р С. К. информира
пациентката за възможността да проведе комплексно лечение в Аджибадем Сити
клиник Болница Токуда, като при непостигане на задоволителен резултат щяло да
се обсъди възможност за лечение в Германия. От представения препис от Протокол
№87 Е112-04-87/26.11.2019г. – т.7, се установява, че препоръчаното лечение не
можело да бъде проведено от пациентката поради липса на финансови възможности и
тъй като разходите не се поемали от НЗОК, тъй като липсвала клинична пътека.
Последвало ново експертно становище от проф.д-р Станкев, обсъдено с останалите
членове на експертната група, в което се сочи, че следвало да бъде проведено
инициално лечение във вече посоченото лечебно заведение, тъй като разходите
щели да бъдат значително по-малки от
тези, които ще бъдат предложени от клиниката в Германия. По решение на
Комисията преписката била изпратена за експертни становища и на други
консултанти. При липсата на отговор в регламентирания 14-дневен срок и при
спазване на правилата преписката била изпратена повторно на проф.д-р М.С.,
проф.д-р Д.Л., доц.д-р Д.П., като на 19.11.2019г. постъпил отговор от проф.д-р М.С., съгласуван с посочените други
двама, като изрично се сочи, че в Аджибадем Сити клиник Болница Токуда се
предлага платена пакетна услуга Комплекснолечение на лимфедем на крайник, което
не се покрива от НЗОК, т.е. лечението се предлага на територията на страната,
но не се поема от НЗОК, а се заплаща от пациента, поради което и се дава
становище, че не следва да бъде удовлетворено искането за лечение в друга
страна от ЕС. Подробно се сочат цена на пакети, като се посочва мединска и
немедицинска част в тях, а също и част консумативи, както и се излагат
съответните цени за 5, 7 и 10 дневно лечение. Поради тази установена фактическа
обстановка Комисията приема, че не са налице предпоставките за издаване на
разрешение за лечение извън държавата-членкапо пребиваване /формуляр S2/ и предлага на Управителя на НЗОК да издаде отказ за
провеждане на планово оперативно лечение. По делото е представен и Протокол №96
Е112-04-96/20.12.2019г. – т.5, съгласно който след постановяване на оспореното
решение за отказ е постъпило експертно писмено становище и от проф.д-р Д.Л.и от
доц.д-р Д.П., които са приети от Комисията за сведение.
С оспореното Решение №РД-Е112-96/02.12.2019г.,
издадено от Управител на Национална здравноосигурителна каса, на основание
чл.19, ал.7, т.2 от Закона за здравното осигуряване във вр. с прилагане на
чл.20 от Регламент №883/2004г. на Европейския парламент и на Съвета от
29.04.2004г. за коориднация на системите за социална сигурност и във връзка с
решението на Комисията в ЦУ НЗОК за разглеждане на искания за издаване на разрешение
за лечение, отразено в Протокол № Е 112-04-87/26.11.2019г., е отказано издаване
на предварително разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване,
заплащано от НЗОК /формуляр S2/, на задължително
здравноосигуреното по българското законодателство лице А.А..
По делото са представени Заповед
№РД-18-182/22.08.2019г., №РД-18-237/16.10.2019г. и №РД-18-266/13.12.2019г. на
Управител НЗОК – относно определяне състава на Комисията, както и Правила за
дейността на комисията в ЦУ на НЗОК и реда за разглеждане на искания за
издаване на разрешение за получаване на подходящо лечениеизвън държавата –
членка по пребиваване и за разглеждане на искания за издаване на предварително
разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване
РД-16-45/02.08.2019г.
Заповедта е връчена на жалбоподателя на 13.12.2019г.
– лично, за което е представена обратна разписка – л.104 от делото.
Жалбата е постъпила в съда на 20.12.2019г.
При така установената фактическа
обстановка, съдът намира от правна страна следното:
Жалбата е депозирана в преклузивния 14
дневен срок, подадена от надлежна страна, при наличие на правен интерес в
законоустановения срок по АПК, отговаря на изискванията за форма и реквизити, като не се установяват
пречки за разглеждането ѝ, поради което същата се явява допустима за
разглеждане.
Разгледана по същество, жалбата е
неоснователна.
Оспореният
административен акт е издаден от компетентен орган съгласно разпоредбата на чл.80ж,
ал.4 от Закон за здравното осигуряване Управител на НЗОК, в предписаната от закона писмена форма е и
с всички необходими реквизити по чл.59, ал.2 от АПК - наименование на
издаващия орган, наименование на акта, адресат, фактически и правни основания,
разпоредителна част, указания за това пред кой орган и в какъв срок може да се
обжалва, дата на издаване и подпис на лицето издател, с означаване на
длъжността му. Действително в заповедта е посочено обжалване пред друг
местнокомпетенетен съд, но доколкото няма спор относно спазването на срока за
оспорване пред съда по реда на чл.145 от АПК, то няма няма основание да се
разглежда като нарушение при съставянето. Няма спор и относно връчването на решението,
тъй като са представени доказателства за съобщаване на акта.
Няма допуснати процесуални нарушения в хода на
административното производство, образувано по заявлението на жалбоподателя. Административният орган
в съответствие с чл.35 от АПК е изяснил в пълен обем
фактите и обстоятелствата от значения на случая, като по този начин е изпълнил
задължението си по чл.36, ал. 1 от АПК да събере всички
доказателства относими към конкретния случай, а при анализа им е достигнал до
правилни и обосновани правни изводи, които са в съответствие с материалните
разпоредби на закона.
Съгласно чл.80ж от ЗЗО разходите за
трансгранично здравно обслужване за определени здравни услуги, лекарствени продукти
и медицински изделия подлежат на възстановяване, на след изискано предварително
разрешение. При
подадено искане за предварително разрешение се проверява дали условията,
посочени в Регламент (ЕО) № 883/2004, са изпълнени по отношение на исканията на
лицето за предварително разрешение за получаване на трансгранично здравно
обслужване. Разпоредбата на чл.80ж, ал.5 от ЗЗО предвижда изричните основания
за отказ да се даде предварително разрешение, а именно - когато съгласно
заключението на медицински специалист пациентът ще бъде изложен на риск за
неговата безопасност, който не може да бъде смятан за медицински обоснован
предвид възможната полза за пациента от търсеното трансгранично здравно
обслужване; когато може да се предположи с относителна сигурност, че
населението ще бъде изложено на съществен риск за неговата безопасност в
резултат на трансграничното здравно обслужване; ако здравното обслужване се
предоставя от лечебно заведение, което предизвиква сериозни и конкретни
съмнения относно спазването на стандартите и насоките за качество на
обслужването и безопасност на пациентите, включително разпоредбите относно
надзора, независимо дали тези стандарти и насоки са предвидени в законови или
подзаконови разпоредби или посредством системи за акредитиране, създадени в
държавата членка по местолечение; както и по т.4 - когато здравното обслужване
може да бъде предоставено на територията на Република България в рамките на
срок, който е обоснован от медицинска гледна точка, като се отчита настоящото
здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването на пациента. Изрично
е предвидено в ал.6, чл.80ж от ЗЗО и че НЗОК или МЗ не може да откаже да даде
предварително разрешение, когато здравното обслужване е сред здравните
дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК или на Министерството на
здравеопазването, и когато здравното обслужване не може да бъде предоставено на
територията на Република България в обоснован от медицинска гледна точка срок,
въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние,
историята и вероятното развитие на заболяването на пациента, степента на болка
при пациента и/или естеството на увреждането на пациента към момента на
подаване на искането за разрешение.
Съдът намира, че при издаване на решението
е спазен материалния закон и същото е законосъобразно. За да откаже издаване на
предварително разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване,
административният орган е изложил в решението мотиви, че не са налице
предпоставките, предвидени в Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент
и Съвета от29.04.2004г. за координация на системите за национална сигурност и
лечението, за което се иска разрешение може да бъде осъществено в РБългария в
оправдан от медицинска гледна точка срок, като се вземе предвид текушото
здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на заболяването.
Страните не спорят, че жалбоподателката е здравноосигурено лице, както и че
диагнозата е Лимфедем на ляв долен крайник – хроничен, както и не е спорно
между тях, че на територията на РБ в конкретно лечебно заведение се предлага
лечение в съответните медицински стандарти, като е посочена съответната
стойност и продължителност взависимост от конкретно посочен обем на
медицинската услуга. Безспорно е и, че това лечение се предлага като платена
пакетна услуга и че не се покрива от НЗОК, като в тази насока жалбоподателката
е била уведомена още с писмо
№Е112-02-28/25.10.2018г., както и тези установени факти и обстоятелства са
описани в експертните становища и становището на комсията към НЗОК, а също и в
оспорения акт на Управителя на НЗОК. Изрично в оспорения акт се посочва и
съдържанието на експертно становище, в което се излага сравнително съображение
относно разходите за лечение в РБ, които ще бъдат значително по-малки от тези в
клиниката в Германия. Съгласно чл.20, пар.2, ал.2 от Регламент № 883/2004 разрешителното за
лечение в чужда държава се дава, когато въпросното лечение е сред
обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в която
пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока,
който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото
текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване. За
извършване на лечението на болестта, от която страда жалбоподателката, е
изяснено че стойността на лечението не се покрива от НЗОК, както и че лечение
му е възможно в България. Основният спорен въпрос, който поставя
жалбоподателката е, че предоставянето на лечението е обусловено от финансовите
и възможности да заплати разходите по платената пакетна услуга Комплексно лечение
на лимфедем на крайник. Тази невъзможност относно лечението не поставя под
въпрос под съмнение преценката относно еднаквата ефикасност на лечението в РБ и
тази на предоставяното в другата държава членка. Решението на административния
орган да откаже да издаде предварително разрешение за лечение в друга държава е
с снование чл.80ж, ал.5, т.4 във вр. с разпоредбата на чл.80ж, ал.6 от Закон за здравното осигуряване – не може да бъде дадено разрешение
за предварително лечение в друга държава - членка се издава, когато лечението не
е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата-членка, в
която пребивава съответното лице, и когато здравното обслужване може да бъде
предоставено на територията на Република България в обоснован от медицинска
гледна точка срок, въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното
състояние, историята и вероятното развитие на заболяването на пациента към
момента на подаване на искането за разрешение. В случая решението на
административния орган да откаже разрешение е постановено при правилен извод за
отсъствие на двете предпоставки. Установени и безспорни са сроковете и болнично
заведение, в което адекватните за състоянието на пациента и прогнозата за
развитие на заболяването процедури и терапии могат да бъдат извършени, т.е. лечението
на здравноосигуреното лице може да бъде предоставено на територията на Република
България в обоснован от медицинска гледна точка срок, съобразно обективна
медицинска оценка на здравословното състояние, историята и вероятното развитие
на заболяването на пациента. Така са налице основания за постановения отказ за
предварително разрешение за лечение в друга държава - член на Европейския съюз,
и издаденото в този смисъл решение е в съответствие с нормативните изисквания.
В този смисъл административният орган
правилно е постановил отказ, поради което съдът приема че оспорването на решението
е неоснователно и жалбата следва да бъде отхвърлена като неоснователна.
Мотивиран така и на основание чл.172, ал.1
и ал.2, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалба на А.М.А. *** срещу Решение
№РД-Е112-96/02.12.2019г. на Управител на Национална здравносогурителна каса, с
което е отказано издаване на предварително разрешение за лечение извън
държавата-членка по пребиваване, заплащано от НЗОК /формуляр S2/, на задължително здравноосигурено по българското
законодателство лице.
Решението може да бъде обжалвано с
касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
получаването му.
Съдия: