ОПРЕДЕЛЕНИЕ№ 110/22.02.2019
Варненският апелативен съд, търговско
отделение в закрито заседание на двадесет
и първи февруари през двехиляди и деветнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: РАДОСЛАВ СЛАВОВ
ЧЛЕНОВЕ:
ДАРИНА МАРКОВА
МАРИЯ ХРИСТОВА
Като разгледа докладваното от съдията Дарина Маркова в.търг.дело №
81 по описа за 2019 година и за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството
е въззивно, образувано по жалба на Национална здравноосигурителна каса срещу
решение № 986 от 13.12.2018г. по търг.дело № 205/18г. по описа на Окръжен съд –
Варна, с което НЗОК е осъдена да заплати на „АМЦСМП – Очна клиника „Света
Петка“ АД със седалище гр.Варна сумата от 27 000лв., дължими неплатени от
ответника суми за 75 броя прегледи на
пациенти, конкретизирани в справки с уточняваща молба, по клинична пътека 131 –
оперативно отстраняване на катаракта, представляващи стойност на оказана на
здравноосигурени пациенти в периода от
01.03.2015г. до 31.12.2015г. болнична помощ и вложени медицински изделия, както
и за извършени амбулаторни и клинични процедури, по сключен договор за болнична
медицинска помощ рег.№ 030784 от 24.02.2015г. на основание чл.79 ал.1 от ЗЗД
във връзка с чл.59 ал.1 от ЗЗО, явяваща се надлимитна дейност, ведно със
законните лихви от датата на съдебното решение до изплащане на цялото
задължение, ведно със сторените по делото разноски в размер на 2 680лв.
В жалбата
се твърди че обжалваното решение е неправилно, тъй като е постановено в нарушение
на материалния закон и е необосновано.
Оспорва
извода на съда, че претендираните за заплащане суми са отчетени по надлежния
ред, като за надлежен ред съдът приема само факта, че ежедневно е отчитана по
електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност на
ищеца. Оспорва извода на съда, че реалното извършване на дейността е достатъчно
самостоятелно условие за заплащане и обстоятелството дали сумите са фактурирани
или не няма значение. Излага че от заключението на съдебно-счетоводната
експертиза е установено, че в счетоводството на ищеца няма издадени фактури за
извършените дейности, за които се претендира заплащане. Формално претендираната
сума не е фактурирана, болницата не е съставила първичен счетоводен документ,
както и спецификация и не е отчетена в РЗОК, с което не са спазени изискванията
на чл.28 ал.1 от договора и чл.19 ал.1 от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС
57/15г., свързани със заплащане на изпълнителите на болнична помощ, а именно
извършената дейност по клинични пътеки да е отчетена при съответните условия и
ред.
Сочи че
съгласно чл.28 ал.1 от процесния договор № 030784 от 24.02.2015г., възложителят
се задължава да заплаща договорената и извършената дейност по КП на изпълнителя
след представяне на изрично посочени първични медицински и финансово-отчетни
документи, които следва да бъдат представяни ежемесечно в РЗОК по утвърден
график. Твърди че в случая няма писмен отказ на РЗОК да приеме представени от
ищеца финансово – отчетни документи за извършена надлимитна дейност по КП,
която касае исковия период. Твърди че липсват доказателства по делото да са
съставяни финансови документи, да са представяни в РЗОК и да е било отказано
тяхното приемане. Излага че ищецът е отчел надлимитната си дейност само по
електронен път съобразно чл.32 ал.1 от договора. Твърди че след като
заплащането на съответната медицинска дейност е обвързано от отчитането на
документите по чл.28 ал.1 т.1-3 , а те съгласно чл.30 ал.2 не се приемат, ако
стойността на извършените дейности надвишава лимитните стойности по приложение
се поставя въпроса как на практика става отчитането на надлимитната медицинска
дейност.
Излага че
възможността за промяна в стойностите на дейностите е предвидена в чл.12 от
Постановление № 57 от 16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и
заплащане на медицинска помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО и чл.8 от „Правила за
условията и реда за определяне и изменение на стойностите на чл.4 ал.1 т.1 и
т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.4 ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г.“
Сочи че когато е отчетена дейност над предварително уговорената в приложение №
2 към индивидуалните договори, болничното заведение може да подаде в РЗОК
писмено заявление за увеличение на стойностите на разходите за дейности в БМП
за сметка на стойностите за следващите месеци от тримесечието или от следващото
тримесечие. Промените към индивидуалния договор
се договарят между болничното заведение и директора на РЗОК в срока за
заплащане дейността за съответния месец. Сочи че в чл.41 от договора е
предвидена корекция на стойностите, определени по реда на Правилата да се
извършва на тримесечие, за което се подписват допълнителни споразумения към
договора. Сочи че тази корекция касае само отчетени дейности с финансово –
отчетни документи, както и че коригиране на стойностите може да се извърши само
при писмено искане и то в регламентирания срок, който е срокът за представяне в
РЗОК на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец. Излага, че
ищецът не твърди да е спазена процедурата посочена в договора по отношение на
дейностите, за които претендира заплащане. Твърди че след като за процесния
период ищецът е извършил надлимитна дейност по КП, която не е отчел в срока и
по реда на чл.28 и чл.41 ал.1 от договора, искът му е неоснователен.
На второ
място оспорва извода на съда, че поради обявяване на нищожност на Решение №
РД-НС-04-9 от 27.01.2015г. на НС на НЗОК не е налице основание за прилагане на
съответните лимити при заплащане на оказаната медицинска дейност от
изпълнителя. Оспорва извода на съда че Правила за условията и реда за
определяне и изменение на стойностите на чл.4 и за използване на средствата от
резерва, приети с решение НС на НЗОК от 27.01.2015г. са неприложими, предвид
постановеното решение на административен съд, с което решението за утвърждаването
им е обявено за нищожно. Твърди че с решението на административния съд т.1 от
цитираното решение на НС на НЗОС, с което са приети Правилата не е прогласена
за нищожна, а напротив съдът е коментирал че са законосъобразни, тъй като е в
правомощието на НС на НЗИК да приема такива правила.
Твърди че
с обявените за нищожни т.2 и т.3 от решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015г. на НС
на НЗОК по никакъв начин не касаят индивидуално определените месечни стойности
по сключения между страните договор. Сочи че същите са определени по реда на
Правилата, които съгласно посоченото решение на ВАС не са отменени.
Излага че
липсват доказателства за формирания от съда извод, че определените индивидуални
лимити на ищеца по договора са определени на принципа на решението на НС на
НЗОК и че представляват 95 % от средствата, получени през 2014г.
Сочи че
твърдението за нищожност на решението на НС на НЗОС е неотносимо към спора тъй
като касае изчислението на индивидуалните стойности по приложение № 2 от
процесния договор, а ищецът изобщо не е оспорвал това обстоятелство.
Оспорва
извода на съда, че в тежест на ответника е да установи основанието за прилагане
на съответните лимити при заплащане на извършената медицинска дейност от
изпълнителя. Твърди че съдът не е съобразил разпоредбата на чл.154 ал.1 от ГПК.
На трето
място оспорва извода на съда, че след като в предмета на договора не е
поставено ограничение в приема на ЗОЛ съобразно лимита на договорените средства
и не е предвидена възможност след изчерпване на предварително определените
стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените в
договора дейности, то в задължение на НЗОК е безусловно да заплати всички
извършени по договора дейности. Твърди че този извод е в противоречие с
материалния закон.
Твърди че
правно значим в договорните отношения между НЗОК и конкретния изпълнител на
болнична помощ е бюджетът на лечебното заведение, така както е определен и
утвърден по реда на ЗБНЗОК за 2015г. Твърди че в нормативен акт с ранг на закон
е предвидено закупуването на здравни дейности да се осъществява в рамките на
разпределените на РЗОК за съответния период разходи, т.е. заплащането на
стойността на извършена медицинска дейност не е неограничено, а нарочно регулирано
– в рамките на административно определени обеми. Сочи че това лимитиране не
нарушава правото на здравноосигурените лица на достъп до медицински услуги, а
напротив – осигурява и обезпечава това право, като регулира законово държавното
финансиране на здравеопазването по начин, че заплащането му да се осъществява
регулярно в рамките на бюджетната година.
Твърди че
установените правила в сключения между страните договор за заплащане на
извършената болнична помощ в рамките на суми, за които изпълнителят ищец е дал
изричното си съгласие да бъдат в определените в приложение № 2 обеми, не са
неприложими, тъй като не противоречат на повелителни правни норми, а са израз
на съобразяваните на страните именно с такива правни норми.
Сочи че
по силата на чл.45 от ЗЗО НЗОК дължи да закупи договорената и оказаната
медицинска помощ на осигурени лица, но чл.51 от ЗЗО уточнява че медицинската
помощ извън обхвата на чл.45 и договореното в НРД, не се закупува от НЗОК,
което установява принципа на допустими ограничения при закупуването на
медицинската помощ и изключва разбирането, че НЗОК дължи безусловното и
заплащане. Твърди че в тази светлина следва да се тълкуват и ограничаващите
обема на задължението на НЗОК разпоредби в индивидуалния договор и същите не
водят до ограничаване правата на здравноосигурените лица, нито пък предполагат
дефинитивно извършването на надлимитна дейност да остава за сметка на лечебните
заведения. Сочи че съгласно договора възможността за заплащане на отчетената
медицинска помощ над планираните разходи не е изключена, а напротив изрично е
предвиден ред и условия за заплащането и.
Сочи че никога не е оспорвано правото на
пациенти на болнична медицинска помощ, но когато тя следва да бъде заплащана от
бюджета на НЗОК е необходимо да се съобразяват сключените с нея договори.
Твърди че НЗОК е действала в изпълнение на ЗБНЗОК за 2015г., стриктно е
спазвала Правилата и договора между страните и отказът от заплащане на
отчетената дейност над определената месечна стойност е законосъобразен.
Заплащането на подобна сума би довело до нарушаване на законови разпоредби.
Твърди че нормативната уредба налага извод, че закупуването на болнична медицинска
помощ от НЗОК чрез РЗОК не е неограничено, а в рамките на определен по
нормативен път бюджет на касата. Твърди че нормативната уредба въвежда изискването бюджетите на болниците да са
задължителни и НЗОК да заплаща тяхната стойност.
Моли
съда да отмени обжалваното решение и да
постанови друго, с което предявения срещу касата иск да бъде отхвърлен изцяло.
Претендира направените по делото разноски и юрисконсултско възнаграждение.
Насрещната
страна по жалбата „АМЦСМП – Очна Клиника Света Петка“ АД, в срока по чл.263
ал.1 от ГПК е депозирала писмен отговор на подадената от НЗОК въззивна жалба, в
която изразява становище за нейната неоснователност и моли съда да потвърди
решението на първоинстанционния съд. Претендира направените по делото разноски.
Няма оплаквания във въззивната жалба за
допуснати от първоинстанционния съд процесуални нарушения, които да бъдат
отстранени от въззивния съд.
Няма искания за събиране на нови
доказателства.
Водим от горното, съдът
О
П Р Е
Д Е Л И :
НАСРОЧВА съдебно заседание на 19.03.2019г.
от 13.30 часа, за която дата и час да се призоват страните
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: