Р Е Ш Е Н И Е
№ 74
гр.
Велико Търново, 09.01.2024
г.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд – Велико Търново, IV-ти състав, в публично заседание на двадесети декември
две хиляди двадесет и трета година, в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: ЙОРДАНКА
МАТЕВА
При секретаря Д. С.и с участието на
прокурора от ВТОП – Светлана Иванова разгледа докладваното от съдия Матева адм. дело № 624/2023 г. и за да се
произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 128, ал. 1, т. 3 от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК) вр.
чл. 80 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл.
19ж от АПК.
Образувано е по
предявена от МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица искова молба
против Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) с обективно съединени искови претенции за присъждане на
сумата от 1 200,00 лева, представляваща неизпълнение от страна на НЗОК на
сключен Административен договор за оказване на медицинска помощ по клинични
пътеки и амбулаторни процедури №040459/24.02.2020 г., изразяващо се в отказ да
бъдат заплатени дължимите суми за извършена и отчетена медицинска дейност по Клинична
пътека №104 по отношение на пациента Д.Н.с ИЗ №7557/2020 г. и мораторна лихва
върху тази сума за периода от 25.12.2020 г. до деня на депозиране на ИМ на
стойност 365,72 лева.
В исковата молба се
твърди, че по заповед на директора на РЗОК – Велико Търново в лечебното
заведение е извършена тематична проверка по предварителен контрол – преди
заплащане на медицинските дейност (чл. 72, ал. 5, пр.
второ от ЗЗО), приключила със съставянето на Констативен протокол БП
№230/04.12.2020 г. В протокола е обективирано, че пациентът Д.Н.е бил
хоспитализиран в друго лечебно заведение по същата клинична пътека в период
по-кратък от 30 дни след дехоспитализацията от МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр.
Горна Оряховица, поради което на основание чл. 357, ал. 1 от Националния рамков
договор 2020 – 2022 г. за медицинските дейности (НРД) сумата за ИЗ №7557/2020
не следва да бъде заплатена. Според ищеца отказът за заплащане на посочените
медицински услуги на стойност 1 200,00 лева е незаконосъобразен и
неправомерен, тъй като в констативния протокол не се съдържат мотиви. Не са
установени нарушения в диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека в
първото по хоспитализация лечебно заведение и не става ясно какво е
фактическото основание за приложението на чл. 357, ал. 1 от НРД по отношение на
МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица. Ищецът счита, че е нарушена и
самата процедура, доколкото нормативната уредба изисква извършване на проверка
и в двете лечебни заведения, където е престоял пациентът, след което да се
прецени кое лечение е било безрезултатно и съответно разходваните за него
парични средства – неподлежащи на заплащане. Поддържа, че не е констатирано
никакво нарушение на индикациите за хоспитализация и дехоспитализация, както и
на алгоритъма за лечение. Позовава се на съдебна практика на ВАС относно казуси
по т. нар. „повторна хоспитализация“. Не намира основания за отхвърляне на
плащането, дължимо на основание чл. 39, ал. 1, т. 1 от индивидуалния договор. Ищецът
счита, че е налице правен интерес да търси изпълнение на основание чл. 79, ал.
1 от Закона за задълженията и договорите (ЗЗД), като иска реално заплащане на стойността на Клинична
пътека №104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания – остро протичащи, с усложнения“. Предвид забавата на
своевременното плащане и на основание чл. 68, вр. чл. 61 от индивидуалния
договор ищецът претендира и заплащане на мораторна лихва. Моли НЗОК да бъде
осъдена да заплати на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица
1 200,00 лева, представляващи стойността на КП №104, съгласно Допълнително
споразумение №14/02.09.2020 г. към Договор №040459/24.02.2020 г., приложена и
отчетена по отношение на пациента Д.Н.с История на заболяването №7557/2020,
както и 365,72 лева – мораторна лихва за забава върху главницата за периода от
25.12.2020 г. до деня на депозиране на исковата молба, както и законна лихва от
датата на предявяване на настоящия иск до окончателното изплащане на
главницата. Моли за присъждане и на сторените разноски в настоящото
производство.
В съдебно заседание
процесуалният представител на ищеца – адв. М., поддържа исковата
молба.
Ответникът – Национална
здравноосигурителна каса, чрез пълномощника Т.Т. – служител с юридическо
образование и правоспособност, оспорва исковите претенции по основание и размер
в представен по делото отговор на исковата молба, както и в съдебно заседание.
Счита, че чл. 357, ал. 1 от НРД представлява самостоятелно основание за
незаплащане на извършена медицинска помощ, като тази норма е транспонирана в
чл. 49, ал. 1 от индивидуалния договор. Възразява срещу твърдението, че не е
извършена насрещна проверка в лечебното заведение, където повторно е
хоспитализиран пациентът, като представя доказателства за това. Твърди, че
лицето е хоспитализирано в МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, гр. Велико Търново в
деня, в който е дехоспитализирано от МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна
Оряховица, като съгласно медицинската документация по ИЗ №15212/2020 е прието в
значително влошено състояние и му е оказан по-голям обем
медицинска помощ. Изтъква, че липсата на установени нарушения в протокола не
означава, че такива не са извършени, като в случая е предвидена гаранционна
обективна отговорност на лечебните заведения при повторна хоспитализация по
същата клинична пътека без да е изтекъл разумен от медицинска гледна точка
30-дневен срок. Моли за отхвърлянето на исковете в цялост и за присъждане на разноски.
Подробни съображения развива в писмени бележки.
Представителят на
ВТОП дава мотивирано заключение за неоснователност и недоказаност на исковата
молба и предлага да бъде отхвърлена. Счита, че е налице основание за отказване
на плащането на извършеното лечение, като това е сторено след проверка във
второто лечебно заведение. Намира за неоснователни изложените от ищеца
твърдения.
След като разгледа
твърденията на страните и доказателствата по делото, административният съд
приема за установено от фактическа страна следното:
Между МБАЛ „Св. Иван
Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица и НЗОК е сключен Договор № 040459/24.02.2020
г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни
процедури. Към договора е подписано Допълнително споразумение № 14/02.09.2020
г. В административния договор е предвидено оказването от страна на изпълнителя
на медицинска помощ по изброени клинични пътеки, вкл. и КП № 104 „Диагностика и
лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с
усложнения“.
Между страните по
делото не се спори, че в периода 10.11.2020 г. – 13.11.2020 г. в лечебното
заведение е бил хоспитализиран пациентът Д.Н.по Клинична пътека № 104
„Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро
протичащи, с усложнения“ с История на заболяването № 7557/2020 г. На лицето е
снета анамнеза – от една седмица е с оплаквания от кашлица, болки и задух,
придружени с хъркане, обща отпадналост, втрисане, фебрилитет до 37.8 градуса.
При постъпването е направено рентгеново изследване, от което е установена
„Пневмония интерст. билатералис“, както и е измерена SO2
94%. Рентгеновото изследване е повторено на 12.11.2020 г. с разчет „Пневмония в
стадий на незавършена резорбция“. На 13.11.2020 г. пациентът е изписан поради
подобряване на лабораторните показатели и възможност за последваща изолация в
домашни условия. Няма данни за лабораторни изследвания с изключение на
измерване на SO2 – 97%.
По данни от
информационната система на НЗОК е установено, че същият пациент е повторно
хоспитализиран по спешност в МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, гр. Велико Търново
по същата клинична пътека в деня на изписването от МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД,
гр. Горна Оряховица – 13.11.2020 г., в 23:15 ч., където е лекуван 17 дни – до
30.11.2020 г. При постъпване в болницата във Велико Търново пациентът е с
оплаквания от силна отпадналост, фебрилитет 38.5 С, суха кашлица, Osat 70%, с подаван кислород 4 л/мин, отслабено
везикулярно дишане с влажни хрипове. Тежестта на състоянието е определена като
2-ра степен. На 14.11.2020 г., след консултация с реаниматор, пациентът е
приведен в ОАИЛ за медикаментозно лечение и активно наблюдение, където му е
подаван кислород с кислородна маска 10 л/мин. Проведено е интензивно лечение,
мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация, а впоследствие – интензивно
лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация. След
стабилизиране на виталните показатели, афебрилност повече от 48 часа без прием
на антипиретици, без задух, кашлица и хрипове, О2sat 94% без подаван кислород и
подобрени хематологични показатели, на 30.11.2020 г. болният е приведен в Ковид
отделение за продължаващо лечение, но поради отказ да продължи лечението там напуска
лечебното заведение в 16:30 часа без медицински риск от дехоспитализацията.
Предвид двете
поредни хоспитализации и с оглед разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 –
2022 г. от НЗОК е предприета проверка по документи относно престоя на лицето в
двете болници.
Тематичната проверка
по документи във връзка с изпълнението на индивидуалния договор на МБАЛ „Св.
Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица е възложена със Заповед
№РД-09-1155/02.12.2020 г. на директора на РЗОК – Велико Търново и се е състояла
в интервала 02 – 04.12.2020 г. По т. 2 „Проверка по справка от информационната
система на НЗОК“ е разгледан случаят с лечението на Д.Н.с оглед прилагането на
чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 г. За резултатите от проверката е съставен
Констативен протокол № БП 230/04.12.2020 г., който е връчен на управителя на
лечебното заведение на 17.12.2020 г. По т. 2 в протокола въз основа на
медицинска документация и справка в базата данни са направени констатации за
проведеното лечение в двете болнични заведения, като изрично е посочено, че
контролният екип не констатира нарушения при проверката на второто – МОБАЛ „Д-р
Стефан Черкезов“ АД. Посочено е, че на основание чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 –
2022 г. сумата за ИЗ № 7557/2020 не следва да бъде заплатена на МБАЛ „Св. Иван
Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица.
В МОБАЛ „Д-р Стефан
Черкезов“ АД, гр. Велико Търново също е възложена проверка – със Заповед № РД
09-1160/03.12.2020 г. на директора на РЗОК – Велико Търново в периода 03 –
07.12.2020 г. За констатациите от нея е съставен Констативен протокол №233/04.12.2020
г. По т. 1 „Проверка по уведомления за предсрочно напуснали пациенти през м.
ноември 2020 г.“, т. 1.34. е разгледан случаят на Д.Н., но във връзка с
приложението на чл. 354 от НРД 2020 – 2022 г. Отразено е, че на пациента са
извършени параклинични изследвания, графия на бял дроб и назофарингиален PCR за COVID-19 /+/, за което са
приложени ИЗ №15212/2020 г., Направление за хоспитализация, Епикриза, Лист за
преглед на пациент в СО и Триажен лист. Направен е извод, че дейността по ИЗ
№15212/2020 г. може да бъде заплатена.
МБАЛ „Св. Иван
Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица е останало недоволно от незаплащането на
медицинските дейности, предприети за лечението на Д.Н., което е прието за
неизпълнение на индивидуалния договор от страна на НЗОК. Настоящото дело е
образувано по искова молба вх. № 4887/23.10.2023 г. на болничното заведение за осъждане
на ответника за сумата от неизпълнението на сключения между тях Договор № 040459/24.02.2020
г. във връзка с приложена и отчетена ИЗ № 7557/2020 г.
Като доказателства
по делото са приети приложените към исковата молба Договор № 040459/24.02.2020
г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни
процедури и Допълнително споразумение № 14/02.09.2020 г. към него, Констативен
протокол БП №230/04.12.2020 г. и справка спецификация за отхвърлени случаи по
КП“, изпратена от РЗОК – Велико Търново на 10.12.2020 г. По делото са приети и
представените с отговора на ответника Заповед № РД-09-1160/03.12.2020 г. на
РЗОК – Велико Търново, Писмо до МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, гр. Велико
Търново вх. № 35-532/03.12.2020 г., Констативен протокол БП № 233/04.12.2020 г.
и медицинската документация по ИЗ № 15212/2020 г. Значението на тези
доказателства ще бъде обсъдено по-долу в частта за основателността на исковете.
При така
установеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:
В процесния случай
се касае за проведен предварителен контрол (преди заплащане) на приложените и
отчетени от ищеца медицински дейности по отношение на ИЗ № 5775/2020 г. При
случаи като този, ЗЗО и НРД за 2020 – 2022 г. не уреждат изрично вида и характера
на акта, който се издава при отказ на плащания от НЗОК. Липсва законова
процедура, която да приключи с индивидуален административен акт, подлежащ на оспорване
по АПК. В случая комисията, назначена от директора на РЗОК – Велико Търново да
извърши предварителната проверка, е изготвила констативен протокол за
резултатите от проверката, където е посочено, че медицинските дейности не
следва да бъдат заплатени на основание чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 г. Това
изявление има уведомителен характер и не носи белезите на административен акт. За
прегледност предварителната проверка следва да се разграничи от проверката,
която се осъществява след заплащане на дейностите (последващ
контрол), в резултат на която се издава писмена покана за
възстановяване на неоснователно получени суми по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, която представлява индивидуален административен акт и подлежи на
самостоятелен контрол за законосъобразност. В случаи като настоящия законодателят
не е предвидил издаването на нарочен индивидуален административен акт (отказ за заплащане на суми),
който да подлежи на обжалване по реда на АПК.
От анализа на
изложеното по т. 2 в констативния протокол се налага извод, че се касае за направено
от страна на ответника възражение за неизпълнен договор, а не за развило се
административно производство, приключващо с индивидуален административен акт. Тоест,
спорът е относно изпълнението на договорни задължения.
Със Закона за
изменение и допълнение на АПК, обнародван ДВ, бр. 74/20.09.2016 г.,
е регламентиран нов институт за националното ни право – административният
договор, като с чл. 45а, ал. 4 от ЗЗО (нов – ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от
1.01.2019 г.) е предвидено, че договорите, сключени между НЗОК, съответно РЗОК
по чл. 45 от ЗЗО и физически или юридически лица са административни договори и по
отношение на тях приложение намират нормите на чл. 19а и сл. от АПК.
Разпоредбата на чл. 19ж от АПК, в сила от 01.01.2019 г., изрично предвижда, че
споровете относно изпълнението на административните договори се решават от
компетентния административен съд по реда на дял трети от АПК. Съответно в Дял
трети от АПК, чл. 128, ал. 1, т. 3 от АПК е предвидено, че на административните
съдилища са подведомствени всички дела по искания за изпълнение на
административен договор, доколкото не е предвидено друго в специален закон. Съгласно
чл. 80 от ЗЗО споровете по изпълнение на договорите между РЗОК и изпълнителите
на медицинска или на дентална помощ се решават по съдебен ред, ако не се
достигне до съгласие чрез арбитраж.
В случая лечебното
заведение е заявило претенция за неизпълнение на сключения договор с НЗОК с
искане за заплащане на извършена и отчетена медицинска дейност. Изпълнителят на
медицинска помощ не е съгласен с НЗОК да отхвърли изпълнена и отчетена болнична
медицинска помощ, тоест лечебното заведение не е съгласно с отказа. В този
смисъл между страните е налице спор относно изпълнението на сключения между тях
административен договор, който спор по силата на цитираните норми е
подведомствен на административните съдилища. Това прави исковите претенции
процесуално допустими.
Разгледани по
същество същите са неоснователни.
Спорът по делото се
свежда до това дали е налице неизпълнение от страна на НЗОК на договорното му
задължение да заплати на ищеца стойността на извършената и отчетена медицинска
дейност по Клинична пътека №104 по отношение на пациента Д.Н.с ИЗ № 7557/2020
г. и в частност дали са изпълнени коректно от страна на изпълнителя на болнична
помощ дейностите, за които ответникът дължи плащане. Отчитането на медицинските
дейности не е спорно между страните.
Клиничната пътека,
за която ищецът претендира плащане от ответника, е включена в обхвата на сключения
между тях индивидуален договор № 040459/24.02.2020 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, действащ към
момента на хоспитализиране и дехоспитализиране на пациента Д.Н.. Въпросният
договор безспорно според ЗЗО има характер на административен такъв.
Според чл. 15, ал. 1
от Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, приета с
Постановление №57/16.03.2015 г. на МС, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията
на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго
лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Тази регламентация намира
продължение в чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 г. (отм.
Действал към процесния период) – когато в срок до
30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по
същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от
случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
Разпоредбата е дословно повторена и в чл. 49, ал. 1 от индивидуалния договор
между НЗОК и МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица.
Цитираната
разпоредба е императивна и прилагането й не е поставено в някаква зависимост или
преценка. Тоест двукратно заплащане за едно и също нещо е недопустимо.
От доказателствата
по делото се установява, че пациентът Д.Н.е претърпял две поредни
хоспитализации по една и съща клинична пътека, с една и съща диагноза, в
различни лечебни заведения в рамките на 30 дни от първата дехоспитализация.
НЗОК разполага с данни за това от информационната си система и от допълнително
изисканата медицинска документация, събрана в хода на осъществената
предварителна проверка (преди заплащане на
дейността) по отношение на ищеца.
Дължимата от НЗОК по
цитираните по-горе разпоредби проверка цели извършване на преценка кой от двата
случая да бъде заплатен – този при МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна
Оряховица или този при МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, гр. Велико Търново.
Тоест, неминуемо един от двата престоя за болнично лечение няма да бъде
заплатен от НЗОК, тъй като извън медицинската логика и опит е двукратно
боледуване от едно и също нещо в такъв кратък период. Това от своя страна
означава, че или първото лечение е неадекватно, или че второто е ненужно. Подобен
подход и законодателно решение са продиктувани от идеята, че НЗОК заплаща само необходимите,
навременни и подходящи болнични медицински дейности, а такива са извършените и
отчетените в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната
клинична пътека, при спазване на останалите нормативни изисквания за
хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация.
Целта на тази
разпоредба е създаване на добра медицинска практика, оптимизиране на болничната
медицинска помощ чрез подобряване на качеството на лечението при хоспитализация
и избягване на злоупотреби с бюджета на НЗОК.
На първо място, в Приложение
№ 17 от НРД 2020 – 2022 г. (в относимата редакция; достъпно на сайта на НЗОК) е
посочено, че за болестите по КП №104 минималният болничен престой е 3 дни, но при
диагнози U07.1 COVID-19 и U07.2 COVID-19 минималният болничен престой
продължава до края на диагностично-лечебния процес или постигане на състояние
„клинично здрав“ за пациента и/или до края на въведения карантинен режим на
работа за цялото лечебно заведение или отделни структури. Противно на горното
престоят на пациента с идентифициран и потвърден чрез лабораторно изследване
COVID-19 в болницата в Горна Оряховица е продължил три дни, при все че през
2020 г. тепърва бе обявена COVID-19 пандемията и мерките бяха засилени и
стриктни. В противовес на това следва да се подчертае, че лечението в болницата
във Велико Търново е продължило 17 дни, приоритетно в интензивно отделение,
като постъпването се е случило незабавно през спешно отделение вечерта след
изписването на Н.от МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица. Без да е
нужна медицинска компетентност очевидно престоят в първото болнично заведение
не е съобразен с тежестта на състоянието на болния и
не отговаря на изискванията по Приложение № 17.
Според Приложение
№17 процесната клинична пътека се счита за завършена, ако са приложени и
отчетени две основни диагностични и една основна терапевтична процедура,
посочени в блок 2.2 основни диагностични и 2.3 терапевтични процедури с
посочване на съответните кодове, като при отчитане на заболяване, причинено от
COVID-19 с код U07.1, изпълнителят задължително отчита и основна процедура ВСМД
„Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ (код 92191-00) или тест
за откриване антиген на SARS-CoV-2 (92191-01). В случая COVID-19 е доказан с
тест в първото болнично заведение. В болницата в Горна Оряховица са направени
две рентгенови изследвания на бял дроб – на 10 и на 12.11.2020 г., чрез които е
доказана двустранна пневмония и е измерена сатурация при постъпване и напускане
на лечебното заведение. Налага се изводът, че в първото лечебно заведение не са
изпълнени минималните изисквания за две основни диагностични и задължителна допълнителна
диагностична процедура за COVID-19, доколкото има
доказателства за процедура 1974 – рентгенография на гръден кош, и на такава по 1934
Други лабораторни изследвания – тест за COVID-19. Липсват данни за втора
основана диагностична процедура, като повторният рентген не компенсира този
пропуск. Ищецът не доказва по никакъв начин осъществяването на поне една основна
терапевтична процедури (вентилаторно
подпомагане и/или приложение на фармакотерапия),
доколкото не е ангажирал годни и относими доказателства за това.
Същевременно, в
болницата във Велико Търново са осъществени следните диагностични процедури: PCR тест за COVID-19, който на 26.11.2020 г. все още е
положителен (13 дни след изписването от МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД,
гр. Горна Оряховица), две рентгенографии на бял дроб,
както и редица параклинични и микробиологични изследвания, подробно изброени в
епикризата на л. 119 от делото. От терапевтичните процедури са проведени
вентилаторно подпомагане и приложение на фармакотерапия (детайлно описани в епикризата и в Направление за
хоспитализация, най-долу на л. 117 от делото)
и то в условията на интензивно лекарско наблюдение в ОАИЛ. Безспорно
приложените медицински дейности в МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, гр. Велико
Търново надминават минималните изисквания за завършеност на КП № 104
„Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро
протичащи, с усложнения“.
Пациентът е изписан
и от двете болнични заведения със становище за подобряване, но обективното
състояние и тежестта на симптомите му след напускане на МБАЛ „Св. Иван Рилски“
ЕООД, гр. Горна Оряховица свидетелстват за обратното – Д.Н.се е влошил още в
деня на изписване и за овладяване на състоянието му е било наложително
постъпването в интензивно отделение. Според констативния протокол Н.е
дехоспитализиран от Горна Оряховица за последваща изолация в домашни условия, а
видно от листа за преглед в Спешно отделение във Велико Търново същия ден –
необходимата диагностично-лечебна дейност не може да бъде извършена в условията
на извънболнична помощ, което налага незабавното му хоспитализиране с 2-ра
степен на тежест на състоянието и 17-дневен престой в ОАИЛ.
Нещо повече, по
делото не се откриват данни и доказателства за спазване на критериите за
дехоспитализация по Приложение № 17 при освобождаване на болния от първото
лечебно заведение. Нормативната уредба изисква съблюдаването на обективни данни
за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и трайна липса на фебрилитет
– поне 2 дни; приключване на медикаментозното лечение; обратно развитие на
клиничните симптоми; положителна динамика в клинико-лабораторните показатели; в
случаите на положителен резултат при приемане за хоспитализация или положителен
резултат от проведено по време на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна верижна
реакция за доказване на COVID-19“, (код 92191-00) или тест за откриване на антиген
на SARS-CoV-2 (код 92191-01), съответно поставена диагноза с код U07.1 COVID-19.
Пациентът е освободен без стабилизирана клинична картина, като в рамките на
часове е последвало влошаване на здравословното му състояние. Единствените съображения
за изписването са „подобряване на лабораторните показатели“, без обаче да са
представени доказателства за това. Има данни за измерена сатурация при
постъпване – 94%, и напускане на болницата – 97%, но същевременно ден по-късно
пациентът е поставен на кислород 10 л/мин с кислородна маска със сатурация 70%.
От така изложеното съдът не може да направи извод, че са изпълнени минималните
изисквания за дехоспитализация от МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна
Оряховица.
Като е стигнал до
този извод и като не е намерил нарушения в диагностично-терапевтичните
дейности, приложени във второто лечебно заведение, правилно и законосъобразно
екипът, извършващ предварителната проверка, е дал становище, че на основание
чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 г. сумата за ИЗ №7557/2020 г. не следва да
бъде заплатена на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица. Очевидно
лечението, проведено в болницата във Велико Търново е много по-адекватно и
съобразено с индивидуалните потребности на пациента.
Въпреки указанията
на съда, дадени с Определение от 07.11.2023 г. по настоящото дело, ищецът не
съумя да докаже, че е изправна страна по административния договор с ответника,
вкл. че е оказал необходимата медицинска помощ и е извършил съответните
медицински дейности в уговорения обем и по предвидения ред. Размерът на сумата по основния иск не е спорен, но
недоказано остава неговото основание.
Възраженията,
поддържани от ищеца, че в констативния протокол не се съдържат мотиви, са
неотносими. Констативният протокол, в който са изложени резултатите от
извършената проверка, е издаден на основание чл. 18, ал. 1 от Инструкция № РД-16-46/3.07.2023
г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5,
6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване. С него не се създават права или
задължения за проверения изпълнител на болнична медицинска помощ, нито се
засягат негови законни интереси, тъй като той не съставлява индивидуален
административен акт, не следва да отговаря на изискванията за реквизити на
такъв и не е предмет на съдебен контрол. Както се каза по-горе, изявлението, че
дейностите не следва да се заплатят има уведомителен характер и представлява
възражение за неизпълнение на индивидуалния договор. Въпреки това следва да се
обърне внимание, че в хода на проверката, извършена по медицински документи и
справка от информационната система на НЗОК, са направени констатации за престоя
на Д.Н.и в двете болнични заведения и за предприетите там медицински дейности
във връзка с изпълнението на договорите, което представлява достатъчно
основание от фактическа страна, кореспондиращо в пълнота с посоченото правно
основание. На база на извършената съпоставка е формиран крайният извод, който
съдът намира за съобразен от доказателствата по делото и приложимата нормативна
уредба.
Неоснователно е
другото поддържано възражение, че не са установени нарушения в
диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека в първото по
хоспитализация лечебно заведение и не става ясно какво е фактическото основание
за приложението на чл. 357, ал. 1 от НРД по отношение на МБАЛ „Св. Иван Рилски“
ЕООД, гр. Горна Оряховица. Целта на проверката по чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 –
2022 г. не е за установяване на нарушения, а за извършване на преценка кое от
двете лечения, проведени за едно и също заболяване, да бъде заплатено. В
настоящата хипотеза не се развива административно производство, каквото е
независимо възможно по реда на чл. 408, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 г. Според тази
норма при констатирани нарушения от длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО:
длъжностните лица – служители на НЗОК, и длъжностните лица от РЗОК –
контрольори, по изпълнение на договорите за оказване на медицинска помощ се
налагат: 1. санкции, предвидени в тази глава; 2. глоби или имуществени санкции
съгласно административнонаказателните разпоредби на ЗЗО. В случая проведеното
доказване и фактическите установявания в хода на съдебното исково производство
недвусмислено намериха, че извършените и отчетени в МБАЛ „Св. Иван Рилски“
ЕООД, гр. Горна Оряховица дейности не съответстват на диагностично-лечебния
алгоритъм на клиничната пътека за хоспитализация, завършеност и
дехоспитализация. Това, че спрямо ищеца не и предприето административно
производство за налагане на посочените санкции, не означава, че няма основание
за търсене на договорна отговорност.
След анализ на двете
хоспитализации контрольорите са намерили, че лечението при ищеца не следва да
бъде заплатено на основание чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 г. Цитираната
подзаконова норма въвежда правило за заплащане само на едно от двете проведени
болнични лечения, но не съдържа регламентация кой от случаите подлежи на
заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. Поради
това, в хода на състоялата се предварителна проверка е установено по какъв
начин е проведено лечението в двете лечебни заведения и съответно при кое от
тях са спазени правилата за поведение по клиничната пътека. Направените
фактически констатации напълно се споделят от настоящия съдебен състав. Причините, довели до
повторната хоспитализация в рамките на 30-дневния период след изписването на
пациента, са продиктувани от качеството и своевременността на проведеното
лечение в първия случай, състоянието на пациента при изписването му и прочие.
Твърденията, че не е
извършена проверка във второто лечебно заведение са необосновани от
доказателствата по делото. Същевременно обаче, неоснователни са и съображенията
на ответника, че по случая е извършена самостоятелна такава в МОБАЛ „Д-р Стефан
Черкезов“ АД, гр. Велико Търново, за което е представен Констативен протокол БП
№233/04.12.2020 г. В обхвата на тази проверка попада казусът с Д.Н., но не по
отношение на приложението на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 г., а на 354 от
НРД 2020 – 2022 г. относно предсрочно напуснали пациенти през м. ноември 2020
г. Това не опорочава дължимата по чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 г. проверка,
която в случая се е състояла по медицински документи и справка в
информационната система на НЗОК и е обективирана в Констативен протокол БП № 230/04.12.2020
г. Контрольорите са установили значимите факти относно проведените лечения в
двете болници и при съпоставката им са стигнали до извод, че на ищеца не се
дължи заплащане.
От събраните по
делото доказателства се установява, че изпълнителят на болнична помощ ищецът
МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна Оряховица не е изпълнил в пълен обем, по
ред и при условия съобразно задълженията си по сключения административен
договор дейностите, за които НЗОК дължи плащане. По отношение на него е налице
основанието по чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 – 2022 г. за недължимост на заплащане
на извършеното лечение. При липсата на право да получи реално изпълнение на
договора, като му бъде заплатена исковата претенция, съдът следва да отхвърли
главната ищцова претенция, а наред с това и акцесорните искове за лихви.
При този изход на
делото разноски следва да бъдат присъдени в полза на ответника съобразно
представения списък на разноските – 360 лева на основание чл. 24 от Наредба за
заплащането на правната помощ.
С оглед
гореизложеното, съдът
Р
Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ исковете на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД,
гр. Горна Оряховица против Национална здравноосигурителна каса за присъждане на
сумата от 1 200,00 лева, представляваща неизпълнение от страна на НЗОК на
сключен Административен договор за оказване на медицинска помощ по клинични
пътеки и амбулаторни процедури № 040459/24.02.2020 г., изразяващо се в отказ да
бъдат заплатени дължимите суми за извършена и отчетена медицинска дейност по
Клинична пътека № 104 по отношение на пациента Д.Н.с ИЗ № 7557/2020 г.,
мораторна лихва върху тази сума за периода от 25.12.2020 г. до деня на
депозиране на ИМ на стойност 365,72 лева, както и законна лихва от датата на
предявяване на настоящия иск до окончателното изплащане на главницата.
ОСЪЖДА МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД, гр. Горна
Оряховица да плати на Национална здравноосигурителна каса, гр. София разноски за
настоящото производство в размер на 360 (триста и шестдесет) лева.
РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване и протест пред
Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
Решението да се
съобщи на страните чрез изпращане на преписи от него по реда на чл. 137 от АПК.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: