Р Е
Ш Е Н И Е
№ 388 15.10.2020г.
град Стара Загора
В
И М Е
Т О Н
А Н А
Р О Д А
Старозагорският административен съд, V състав, в публично съдебно
заседание на шестнадесети септември през две хиляди и двадесета година, в
състав:
СЪДИЯ:
РАЙНА ТОДОРОВА
при секретар Пенка Маринова и с участието
на
прокурор като разгледа
докладваното
от съдия Р. ТОДОРОВА административно дело № 242 по описа за 2020г.,
за да се произнесе съобрази следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл.
Административно-процесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 112, ал.1, т.4 от
Закона за здравето /ЗЗ/.
Образувано
е по жалба на А.Д.Н. ***, против Експертно решение /ЕР/ № 0840/ 056 от 30.03.2020г.
на Специализиран състав по психични, вътрешни и сърдечно-съдови заболявания при
Националната експертна лекарска комисия /НЕЛК/. С оспореното Експертно решение
на НЕЛК е потвърдено Експертно решение № 3123 от 09.09.2019г. на ТЕЛК към УМБАЛ
„Проф. д-р Ст. Киркович“ АД – гр. Стара Загора, вкл. определената с това
решение оценка на работоспособността - 40 % трайно намалена
работоспособност.
В жалбата се съдържат оплаквания за незаконосъобразност
на оспореното Експертно решение на НЕЛК, като по същество съображенията са за постановяването
му при неправилно приложение на материалния закон. Жалбоподателят поддържа, че
при издаването на ЕР № 0840/ 056 от 30.03.2020г. на НЕЛК и на потвърденото с
него ЕР № 3123 от 09.09.2019г. на ТЕЛК, не са взети предвид всички медицински
документи във връзка със заболяването, като определеният процент на трайно
намалената работоспособност е занижен и не съответства нито на обективното
здравословно състояние на лицето, нито на степента на увреждане на неговото
здраве вследствие на заболяването. Направено
е искане обжалваното Експертно решение № 0840/ 056 от 30.03.2020г. на
Специализиран състав по психични, вътрешни и сърдечно-съдови заболявания при
НЕЛК да бъде отменено, като незаконосъобразно и преписката да бъде върната за
ново произнасяне от НЕЛК.
Ответникът по жалбата – Национална експертна
лекарска комисия гр. София, чрез процесуалния си представител, в представеното по
делото писмено становище оспорва жалбата като недоказана и неоснователна и моли
да бъде отхвърлена. Поддържа, че обжалваното Експертно решение № 0840/ 056 от
30.03.2020г. на Специализиран състав по психични, вътрешни и сърдечно-съдови
заболявания при НЕЛК, като постановено от надлежен орган в рамките на неговите
правомощия и при правилно приложение на действащата нормативна уредба за
определяне на следващия се за освидетелстваното лице процент трайна намалена
работоспособност, е правилно и законосъобразно.
Въз основа на съвкупната преценка на представените
по делото доказателства, съдът приема за установено следното от фактическа
страна по административно-правния спор:
С
Експертно решение № 3123/128 от 09.09.2019г. на ТЕЛК към УМБАЛ „Проф. д-р Ст.
Киркович“ АД – гр. Стара Загора, при извършеното преосвидетелстване и оценка на
работоспособността на жалбоподателя в настоящото производство - А.Д.Н., на
лицето е определена 40 % трайно намалена работоспособност с водеща диагноза исхемична
кардиомиопатия и общо заболяване – причина за инвалидността ИКМП. Състояние
след преживян остър трансмурален миокарден инфаркт на предната стена с
персистираща СТ–елевация, едноклонова коронарна болест, РТСА и имплантирани 2
интракоронарни стента на ЛАД (м.07.2017г.). Състояние след НАП, PCI и имплантиран
стенд на ЛАД (м.09.2017г.). САП ІІ ФК. Артериална хипертония IIІ ст., сърдечна
форма. Хипертонично сърце и ХССН от II ФК по НИХА, с начална дата на
инвалидността 11.09.2017г. и срок на определения процент трайно намалена
работоспособност – 2 години. Сочи се че до преосвидетелстването лицето е било с
определена 50% трайно намалена работоспособност. Прието, че артериалната
хипертония в описаната форма и степен на хипертонично сърце, САП ІІ ФК, Ми
трикуспид. Регургит Іст. и ХССН от II ФК
по НИХА, определят 40 % намалена работоспособност – съгласно ч.4, р.1, т.2.1 от
НМЕ.
Експертно решение №
3123 от 09.09.2019г. на Втори състав на ТЕЛК към УМБАЛ „Проф. д-р Ст. Киркович“
АД – гр. Стара Загора е било обжалвано от А.Н. пред Националната експертна лекарска
комисия, поради несъгласие с решението на ТЕЛК и определения процент ТНР.
С
оспореното в настоящото съдебно производство Експертно решение № 0840/ 056 от
30.03.2020г. на Специализиран състав по психични, вътрешни и сърдечно-съдови
заболявания при Националната експертна лекарска комисия, е потвърдено Експертно
решение № 3123 от 09.09.2019г. на ТЕЛК към УМБАЛ „Проф. д-р Ст. Киркович“ АД –
гр. Стара Загора, вкл. определената с това решение оценка на работоспособността
- 40 % трайно намалена работоспособност на освидетелстваното лице, датата на
инвалидизиране и срока на инвалидността. Решението се сочи взето по документи,
на основание чл.50, ал.1 от Правилника за устройството и организацията на
работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на
медицинските експертизи, след обсъждане на предоставената медицинска
документация. Заключението на НЕЛК – Специализиран състав по психични, вътрешни
и сърдечно-съдови заболявания, се основава на отразеното в документите,
съдържащи се в медицинското експертно досие на освидетелстваното лице,
диагностицирано общо заболяване с диагноза: Артериална хипертония III стадий,
сърдечна форма, умерена степен. Хипертонично сърце. ИБС. Трансмурален миокарден
инфаркт в хроничен стадий – м.07.2017г. при едноклонова коронарна болест. Състояние
след ПСИ и стент х 2 на ЛАД. ИБС. НАП м. 09.2017г. Състояние след ПСИ и стент
1х на ЛАД. СН II по фк по НИХА. Като водеща диагноза е определена „Хипертонично
сърце със (застойна) сърдечна недостатъчност. Въз основа на приложените
изследвания в МЕД се определя 40% трайно намалена работоспособност съгласно т.За
на раздел VI, част IV, и във връзка с т.2.1, раздел I и раздел II, част IV от
НМЕ, мотивирано с ЛК диастолна дисфункция с прояви на СН, проведени интерв.
процедури при ОИМ и НАП, но при съмн. ВЕТ за ограничен коронарен резерв.
По
делото са представени и приети като доказателства документите, съдържащи се
медицинското експертно досие на лицето А.Д.Н., както и медицински документи,
представени от жалбоподателя.
Допусната, назначена и
изпълнена е съдебно-медицинска експертиза. Съгласно приетото като доказателство
по делото заключението, въз основа на представената медицинска документация, жалбоподателят
А.Д.Н. страда от следните заболявания: 1. Артериална хипертония III стадий,
умерена степен. Хипертонично сърце; 2. Хронична исхемична болест на сърцето.
Стабилна ангина пекторис ІІ фк по ССS. Едноклонова коронарна болест. Преживян преден
миокарден инфаркт със СТ елевация и първична балонна дилатация на ЛАД с два
медикамент – излъчващ балона (07.17г.). Състояние след ПКИ на ЛАД с
имплантиране на един медикамент - излъчващ стент (09.17г.). Исхемична
кардиомиопатия и 3. Хронична сърдечна недостатъчност от II фк по НИХА.
Диастолна дисфункция при запазена систулна функция на лявата камера. Сочи се,
че артериалната хипертония е основното заболяване, което е причина за
възникването на хроничната атеросклеротична коронарна болест, чиято клинична
изява е исхемичната болест на сърцето с нейното усложнение острия миокарден
инфаркт и последващите балонни дилатации на ЛАД с имплантация на един
медикамент излъчващ стент, което в крайна сметка довежда до хронична сърдечна
недостатъчност. Заключението на експерта е, че артериалната хипертония е в III
стадий с наличие едновременно и на трите посочени заболявания, водещи до
увреждането на сърцето, а именно- ангина пекторис; миокарден инфаркт; сърдечна
недостатъчност(СН). 3аболяванията имали хроничен характер, като същите са в
умерена степен. Медико-биологичният квалифициращ признак е хипертоничната
сърдечна болест с последваща хронична увреда на коронарните артерии с оформяне
на стенозиращи атеросклеротични плаки, усложнени с остро тромботично запушване
с реализиране на миокарден инфаркт и увреждане на сърдечния мускул. Заболяванията
имат хроничен характер и пълно възстановяване не може да се очаква, но може да
се подобри или да се влоши функционалния клас на заболяванията, което изисква
периодично преосвидетелствуване. Заключението на вещото лице въз основа на
наличната медицинска документация е, че установените заболявания попадат в
хипотезата на част ІV, раздел VІ, т.3 във вр. с раздел І, т.2.1 и раздел ІІ и
се следва определяне на 40 % трайно намалена работоспособност.
Съдът, като обсъди събраните по делото
доказателства във връзка с направените в жалбата оплаквания, доводите и
становищата на страните и като извърши цялостна проверка на законосъобразността
на оспорения административен акт на основание чл. 168, ал.1 във връзка с чл.146
от АПК, намира за установено следното:
Оспорването, като направено от легитимирано
лице с правен интерес, в законово установения срок и против акт, подлежащ на
съдебно обжалване и контрол за законосъобразност съгласно чл.112, ал.1, т.4 от
Закона за здравето, е процесуално допустимо.
Разгледана по същество жалбата е
основателна.
Оспореното Експертно решение № 0840/ 056 от 30.03.2020г. на
Специализиран състав по психични, вътрешни и сърдечно-съдови заболявания при
Националната експертна лекарска комисия е постановено от
компетентен орган в рамките на предоставените му правомощия съгласно чл.103,
ал.4 от Закона за здравето и чл.51 от Правилника за устройството и
организацията на работа на органите на медицинската експертиза и регионалните
картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ), като същото е съобразено с изискването на чл. 49, ал.1
от ПУОРОМЕРКМЕ за произнасяне с експертно решение от специализиран
състав, определен съобразно водещата диагноза на освидетелстваното лице.
Обжалваното
експертно решение на НЕЛК, с което е
потвърдено ЕР № 3123 от 09.09.2019г. на ТЕЛК към
УМБАЛ „Проф. д-р Ст. Киркович“ АД – гр. Стара Загора относно определената с
това решение 40 % трайно намалена работоспособност на освидетелстваното лице, се явява необосновано и постановено при допуснато
съществено нарушение на процесуалните правила. Съображенията за това са
следните:
Актовете на
експертизата на работоспособността, включително и експертните решения на НЕЛК,
имат двояк характер - от една страна те са експертно заключение за
здравословното състояние, респ. за работоспособността на освидетелстваното
лице, а от друга страна са индивидуални административни актове, въз основа на
които за това лице възникват определени права (например за отпуск за временна
неработоспособност, трудоустрояване, съответните обезщетения, пенсиониране и т.
н.). Въпросите, свързани с диагностициране на заболяванията, включително с
оглед конкретните симптоми, резултати от прегледи, изследвания и т. н.,
несъмнено представляват въпроси от областта на медицината, за които се изискват
специални познания.
Определящо
за материалната законосъобразност на ЕР на НЕЛК в частта относно оценката на
работоспособността, доколкото то има характер на медицинско заключение, е
постановяването му при вярно отразяване здравословното състояние на
освидетелстваното лице към момента на освидетелстването. В случая се оспорва обективираното
в обжалваното решение здравословно състояние на освидетелстваното лице, като се
твърди, че то не отговаря на действителното фактическо положение, като съответно
се възразява и срещу определения с решението процент ТНР, по съображения, че
същият се явява занижен.
Въз
основа на събраните по делото доказателства съдът намира, че обжалваното
решение на НЕЛК е постановено както при съществено нарушение на общия принцип в
административното производство за изясняване на всички факти и обстоятелства от
значение за случая /чл.35 от АПК/, така и на специалното изискване по чл.62 от
НМЕ. Оспореното решение е издадено след
проведено производство на административен контрол по отношение на ЕР № 3123 от 09.09.2019г. на ТЕЛК към
УМБАЛ „Проф. д-р Ст. Киркович“ АД – гр. Стара Загора. Съгласно специалната норма
на чл. 62 от Наредбата за медицинската експертиза, видът и степента на
увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз
основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на
увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система, и при
необходимост – въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен
клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания. По аргумент
от посочената нормативна регламентация следва извода, че необходимостта от
извършването на клиничен преглед, лабораторни и функционални изследвания, се
преценява от административния орган, като съответно неизвършването им би
представлявало съществено нарушение на административно-производствените правила,
когато в резултат на пропуска са останали неизяснени съществени обстоятелства.
В процесния случай такова нарушение е налице.
Разпоредбата на
чл.63 от Наредбата за медицинската експертиза изисква при извършването на
експертна оценка на работоспособността и за определяне на процента на трайно
намалената работоспособност, установеното увреждане, стадият на неговото
развитие и обусловеният функционален дефицит, да се съобразяват със съответната
отправна точка съгласно приложение № 1, а определянето на процента намалена
работоспособност да се извършва съобразно Методиката за прилагане на отправните
точки за оценка на трайно намалената работоспособност в проценти съгласно
Приложение № 2 към чл. 63, ал.3 от НМЕ. Според т.І от Методиката водеща при
определяне степента на трайно намалената работоспособност/вид и степен на
увреждане е експертната оценка на функционалния дефицит, обусловен от
заболяването, а съгласно т.ІІІ /в приложимата редакция/ когато са налице
няколко увреждания, независимо дали са за заболявания от общ характер, или за
заболявания с причинна връзка, за всяко от които в отправните точки за оценка
на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане е посочен
отделен процент, оценката на трайно намалената работоспособност/вид и степен на
увреждане се определя, като се взема най-високият процент по съответната
отправна точка на най-тежкото увреждане, като останалите проценти за
съпътстващите увреждания не се вземат предвид при оценката, но се изписват в
мотивната част на експертното решение.
Съгласно
заключението на СМЕ, изпълнена от вещо лице – специалист вътрешни болести и
кардиология, от приложената медицинска документация, при А.Н. са установени
следните заболявания: 1 Артериална хипертония III стадий, умерена степен.
Хипертонично сърце; 2. Хронична исхемична болест на сърцето. Стабилна ангина
пекторис ІІ фк по ССS. Едноклонова коронарна болест. Преживян преден миокарден
инфаркт със СТ елевация и първична балонна дилатация на ЛАД с два медикамент –
излъчващ балона (07.17г.). Състояние след ПКИ на ЛАД с имплантиране на един
медикамент - излъчващ стент (09.17г.). Исхемична кардиомиопатия и 3. Хронична
сърдечна недостатъчност от II фк по НИХА. Диастолна дисфункция при запазена
систулна функция на лявата камера. Медико-биологичният квалифицилащ признак е
хипертоничната сърдечна болест с последваща хронична увреда на коронарните
артерии с оформяне на стенозиращи атеросклеротични плаки, усложнени с остро
тромботично запушване с реализиране на миокарден инфаркт и увреждане на
сърдечния мускул. Артериалната хипертония е основното заболяване, което е
причина за възникването на хроничната атеросклеротична коронарна болест, чиято
клинична изява е исхемичната болест на сърцето с нейното усложнение острия
миокарден инфаркт и последващите балонни дилатации на ЛАД с имплантация на един
медикамент излъчващ стент и ПКИ на ЛАД с имплантация на едни
медикамент-излъчващ стент, което в крайна сметка довежда до хронична сърдечна
недостатъчност. Заключението е, че артериалната хипертония е в ІІІ стадий с наличие
едновременно и на трите посочени заболявания, водещи до увреждането на сърцето,
а именно- ангина пекторис; миокарден инфаркт; сърдечна недостатъчност (СН), при
категорично установени данни за наличие в резултат на артериалната хипертония
на прицелно засягане на сърцето от хронична коронарна атеросклеротична болест с
проява на ангина пекторис и преживян миокарден инфаркт, както и прояви на
хронична сърдечна недостатъчност.
Съгласно част ІV
„Заболявания на сърдечно-съдовата система“ от Приложение № 1 към чл.63, ал.1 от
Наредбата за медицинската експертиза, процентът трайно намалена
работоспособност се определя от: А) степента на функционалния дефицит
(функционалния клас) (ФК) на сърдечната недостатъчност (СН) и Б) вида на
заболяването – етиология, ход, протичане, стадий, еволюция, прогноза и т.н.
Според раздел VІ, т.3, б. „а“ от Приложение № 1 към НМЕ, при артериална
хипертония от III стадий с прояви на симптоми на органно увреждане - прицелно
засягане на сърцето с проява едновременно и на трите заболявания, водещи до
увреждане на сърцето - ангина пекторис, преживян миокарден инфаркт и сърдечна
недостатъчност, процентът ТНР се определя в зависимост от степента на
функционалния дефицит на прицелния орган т.е от функционалния клас на
сърдечната недостатъчност. От функционалния клас на СН се определя и процентът
ТНР по раздел ІІ от Наредбата /състояние след имплантиране на интракоронарни
стентове/. В случая установената хронична сърдечна недостатъчност е определена
като такава от II ФК по НИХА. Съгласно Раздел І, част ІV от Приложение № 1 към
чл.63 от НМЕ проявата на СН от II ФК по НИХА се свързва с умерено ограничен
капацитет на засегнатия орган - при обичайни физически усилия се появяват
умора, задух, стенокардия. Патологична работна проба при 75 W/3 мин. От
приложената в МЕД на освидетелстваното лице медицинска документация /в частност
Епикриза от 26.09.2018г./, е видно, че проведеното ВЕТ изследване на 75 W е
преустановено на втората минута поради обща умора и невъзможност пациента да
поддържа зададените параметри, като в оспореното решение на НЕЛК е посочено, че
този тест не е достатъчен за определяне на коронарния резерв, а съотв. приетият
процент ТНР е мотивиран с ЛК диастолна дисфункция с прояви на СН, проведени
интерв. процедури при ОИМ и НАП, но при съмн. ВЕТ за ограничен коронарен
резерв. След като специализираният състав на НЕЛК е приел, че проведеното ВЕТ
изследване не е достатъчно за определяне на коронарния резерв, очевидно е, че
за нуждите на преосвидетелстването и за определянето на трайно намалената
работоспособност, се е следвало извършването на допълнително изследване –
провеждане на работна проба, за оценка на функционалния и коронарния резерв,
което в случая не е сторено. От посочената по-горе регламентация следва извода,
че резултатите от това изследване са от значение за определянето на
функционалния клас на сърдечната недостатъчност и доколкото решаващият
специализиран състав на НЕЛК е констатирал, че съдържащите се в представената
медицинска документация данни от предходно направено ВЕТ изследване не са
достатъчни за определяне на коронарния резерв, е следвало преди произнасянето
си да изиска такова изследване. Неизвършването на изследване, което е от
значение за определяне степента
на функционално засягане и на обусловения функционален дефицит на прицелния
орган /в случая сърце/, освен че
представлява съществено процесуално нарушение /по аргумент от разпоредбата на
чл.62 от НМЕ/, води до необоснованост на медицинското заключение за степента на
увреждане на здравето на лицето от гл.т степента
на функционалния дефицит (функционалния клас) на сърдечната недостатъчност,
като основен приложим критерий /отправна точка/
за оценката на ТНР на А.Н., по аргумент от част ІV, Раздел VІ, т.3, б.
„а“ във вр. с раздел I и раздел II от Приложение № 1 към чл.63 от НМЕ. Обстоятелството, че съгласно представената по
делото епикриза от 01.07.2020г. /т.е три месеца след издаване на оспореното
решение/, диагнозата на А.Н. е изострена хронична сърдечно-съдова
недостатъчност ІІІ ФК по НИХА, също сочи за вероятна неправилност на
определения при освидетелстването на лицето ІІ ФК по НИХА сърдечна
недостатъчност, в резултат на липсата на годни за оценка на функционалния и
коронарния резерв резултати от ВЕТ. След като решаващият административен орган е
констатирал наличието на данни в медицинската документация, че направеното на А.Н.
изследване за оценка на функционалния и коронарния резерв е било компрометирано
/т.е резултатите не са били достатъчни за извършването на преценка на
функционалния дефицит/, определената оценка
на работоспособността и съотв. на процента на трайно намалената
работоспособност, се явява
необоснована от гл.т на действителното функционално състояние и степента на
увреждане на заболелия орган /функционалния клас на сърдечната недостатъчност/.
С оглед на гореизложеното съдът приема, че
обжалваното Експертно решение №
0840/ 056 от 30.03.2020г. на Специализиран състав по психични, вътрешни и
сърдечно-съдови заболявания при НЕЛК, с което е потвърдено ЕР № 3123 от
09.09.2019г. на ТЕЛК към УМБАЛ „Проф. д-р Ст. Киркович“ АД – гр. Стара Загора,
като постановено при неспазване на изискването по чл.62 от НМЕ и като необосновано
от гл.т на степента на функционалния дефицит (функционалния клас) на сърдечната
недостатъчност, като основен приложим критерий /отправна точка/ за оценката на
ТНР на А.Н., се явява незаконосъобразно и следва да
бъде отменено. На основание чл.173, ал.2 от АПК преписката следва да се върне
на НЕЛК за ново произнасяне при съобразяване с дадените указания по тълкуването
и прилагането на закона, като въз основа на съдържащата се в медицинското
експертно досие документация и след извършването на необходимите по см. на
чл.62 от НМЕ изследвания, се направи нова експертна
оценка на работоспособността на А.Н. за определяне на процента на трайно
намалената работоспособност на
освидетелстваното лице съобразно отправните точки по приложение №
1 към чл. 63, ал. 1 от НМЕ и Методика
за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената
работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти, съгласно приложение №
2 към чл. 63, ал. 3 от НМЕ.
Предвид
изхода на делото и на основание чл.143 ал.1 от АПК, НЕЛК следва да бъде осъдена да заплати
на А.Н. сумата от 160 лева, представляваща 10 лева внесена държавна такса и 150
лева – внесената от А. Н. част от определеното за заплащане възнаграждение за
вещо лице в общ размер на 265 лева за изпълнената съдебно-медицинска експертиза.
Водим от горните мотиви и на основание чл. 172,
ал.2, предложение второ във вр. с чл. 173, ал.2 от АПК,
Старозагорският административен съд
Р
Е Ш И
:
ОТМЕНЯ по жалба на А.Д.Н. ***, Експертно решение № 0840/ 056 от 30.03.2020г. на
Специализиран състав по психични, вътрешни и сърдечно-съдови заболявания при
Националната експертна лекарска комисия, като незаконосъобразно.
ВРЪЩА преписката на Националната експертна
лекарска комисия, за ново произнасяне относно оценката на работоспособността на
А.Д.Н., съобразно дадените указания по тълкуването и прилагането на закона.
ОСЪЖДА Националната експертна лекарска
комисия, гр. София, да заплати на А.Д.Н. ***, ЕГН: **********, сумата от 160 /сто
и шестдесет/ лева, представляваща направените от жалбоподателя разноски по
делото.
Решението подлежи на
обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 дневен
срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: