Р
Е Ш Е
Н И Е
№ 9 от 16.01.2023 г., гр. Кюстендил
В И М Е Т
О НА
Н А Р О Д А
Административен
съд – Кюстендил, в открито съдебно заседание на шестнадесети декември две хиляди
двадесет и втора година, в състав:
СЪДИЯ: АСЯ СТОИМЕНОВА
при секретар Ирена Симеонова, като разгледа
докладваното от съдията административно дело № 368 по описа за 2022 година, за
да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е
по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното
осигуряване (ЗЗО).
Делото е
образувано по жалба от „Индивидуална практика за първична медицинска помощ – М.
К.” ЕООД, с ЕИК ****, чрез адвокат С.В., срещу Писмена покана №
РД-20-441-7/17.10.2022 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна
каса (РЗОК) – Кюстендил. В жалбата са изложени доводи за нищожност и незаконосъобразност
на поканата на основанията по чл. 146, т. 3 и 4 от АПК. Иска се отмяна на поканата.
В съдебното
заседание по делото адвокат В. поддържа жалбата.
Ответникът – директорът на РЗОК – Кюстендил, чрез процесуалния си представител по пълномощие юрисконсулт М. И., оспорва жалбата като неоснователна.
Въз основа на
съвкупната преценка на събраните по делото доказателства съдът приема за
установено следното от фактическа страна:
Между „Индивидуална
практика за първична медицинска помощ – М. К.” ЕООД, с ЕИК **** и Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК) е сключен Договор № 100541/12.02.2020 г. за
оказване на първична извънболнична медицинска помощ, допълнен с Допълнително
споразумение №
001/16.04.2020 г. Със Заповед № РД-20-441/20.09.2022 г. директорът на РЗОК –
Кюстендил е наредил да бъде извършена проверка на „Индивидуална практика за
първична медицинска помощ – М. К.” ЕООД, гр. Дупница, със задачи: 1. Проверка
на дейността на ИМП по договорения пакет първична извънболнична медицинска
помощ в съответствие със ЗЗО и общите и специални условия на Националния рамков договор за медицинските
дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2020 – 2022 г. (НРД за
МД за 2020 – 2022 г.); и 2. Проверка на
осъществената дейност от лекарите в лечебното заведение във връзка със
заплащане на суми за работа при неблагоприятни условия съгласно Методиката за
определяне на размера на сумите, заплащани от НЗОК на изпълнители на медицинска
помощ, на дентална помощ и на медико-диагностични дейности за работа
при неблагоприятни условия по повод на обявена епидемична обстановка.
Проверката е възложена на контрольори в РЗОК – Кюстендил. Заповедта е връчена
на управителя на „Индивидуална практика за първична медицинска помощ – М. К.”
ЕООД на 05.10.2022 г. За резултатите от проверката е съставен Протокол № РД 20-441-1/05.10.2022 г. (по чл. 74,
ал. 3 от ЗЗО), екземпляр от който е връчен на управителя на лечебното заведение
на същата дата. В протокола е отразено, че при извършената проверка по т. 2 от Заповед
№ РД-20-441/20.09.2022 г. е констатирано получаването на суми без правно
основание в общ размер на 16 950 лева за работа при неблагоприятни условия за
нает лекар в лечебното заведение – Й. Д. Т., с УИН ****, за периода от
01.10.2020 г. до 31.03.2022 г. В
протокола е посочено, че при извършената проверка в ИИС на НЗОК е установено,
че за периода от 01.10.2020 г. до 31.03.2022 г. няма
отчетени амбулаторни прегледи от наетия лекар Й. Т. Отчетените от лечебното
заведение прегледи през този период са извършени само от М. С.и всички
медицински документи са изготвени и подписани от нея. В часовете, в които е
посочено, че прегледи на здравноосигурени лица ще се извършват от Й.Т. не са
отчетени такива. На основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е съставен Протокол за
неоснователно получени суми № РД 20-441-2/05.10.2022 г. и екземпляр от него е
връчен на управителя на „Индивидуална практика за първична медицинска помощ – М.
К” ЕООД на същата дата. В протокола за неоснователно получени суми са отразени
констатациите, посочени в Протокол № РД
20-441-1/05.10.2022 г. Посочено е, че всеки лекар, който е в трудовоправни
отношения с изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП),
сключил договор с НЗОК, вписва при осъществяване на преглед УИН на лекаря
титуляр и своя личен УИН в поле „нает лекар”, подписва всички медицински
документи и ги подпечатва с личния си печат и/или с печата на лечебното
заведение. Отразено е, че „Индивидуална практика за първична медицинска помощ –
М. К.” ЕООД не е представило доказателства, удостоверяващи оказана медицинска
помощ на здравноосигурени лица от наетия лекар Й. Т. в периода от 01.10.2020 г.
до 31.03.2022 г., а сумите по чл. 6а от Методиката за определяне на размера на
сумите, заплащани от НЗОК на изпълнители на медицинска помощ, на дентална помощ
и на медико-диагностични дейности за работа
при неблагоприятни условия по повод на
обявена епидемична обстановка (Методиката), приета със съвместен протокол между представители
на Надзорния съвет на НЗОК и Управителния съвет на БЛС № РД-НС-05-9/06.04.2020
г. (изм. и доп. № РД-НС-05-9-1/26.11.2020 г.; посл. доп. №
РД-НС-05-9-17/28.10.2021 г.), отменена с Методика № РД-НС-01-1 от 17.02.2022 г.
за определяне на размера на сумите, заплащани от НЗОК на изпълнители на
медицинска помощ, на дентална помощ и на медико-диагностични дейности за работа
при неблагоприятни условия по повод на обявена епидемична обстановка (Методика № РД-НС-01-1/17.02.2022 г.), приета от Надзорния съвет на НЗОК, Управителния
съвет на БЛС и Управителния съвет на Българския зъболекарски съюз с Решение №
РД-НС-04-8 от 03.02.2022 г. на Надзорния съвет на НЗОК, публикувана на
17.02.2022 г., отменена в частта по т. 9 и правилата, относими за денталната
помощ – Методика №
РД-НС-01-1-2 от
23.03.2022 г. за определяне на размера на сумите, заплащани от НЗОК на
изпълнители на дентална помощ за работа при неблагоприятни условия по повод на
обявена епидемична обстановка, както и сумите по т. 6.2.1 от Методика №
РД-НС-01-1/17.02.2022 г. се заплащат за работа при неблагоприятни условия по
повод на обявена епидемична обстановка. Обоснован е извод, че сумите за
месеците от октомври 2020 г. до март 2022
г., в общ размер на 16 950 лева, заплатени на „Индивидуална практика за
първична медицинска помощ – М.К.” ЕООД за работа при неблагоприятни условия на
нает лекар Й. Т, са получени неправомерно и подлежат на възстановяване. „Индивидуална
практика за първична медицинска помощ – М. К” ЕООД е подало
възражение с вх. № РД-20-441#3/12.10.2022 г. по описа на РЗОК – Кюстендил срещу
горепосочения протокол за неоснователно получени суми, което е прието за
неоснователно от директора на РЗОК – Кюстендил и на 17.10.2022 г. същият е
издал обжалваната писмена покана, с която на лечебното заведение е наредено да
възстанови сумата в общ размер на 16 950 лева.
Страните по
делото не спорят, че в периода от 01.10.2020 г. до 31.03.2022 г. в
„Индивидуална практика за първична медицинска помощ – М. К.” ЕООД няма отчетени
амбулаторни прегледи, извършени от наетия лекар Й. Т., както и че всички
медицински документи през този период са изготвени и подписани от М. С.
При така
установената фактическа обстановка съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е
процесуално допустима. Подадена
е в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК във вр. с чл. 76а,
ал. 4 от ЗЗО, срещу акт, който
подлежи на оспорване по съдебен ред и от лице с правен интерес от оспорването. При разглеждането на жалбата по същество, на посочените в нея основания и в
обхвата на служебната проверка по чл. 168 от АПК, съдът приема следното:
Оспорената
покана е издадена от компетентен орган съгласно на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО – директорът на
РЗОК – Кюстендил, и в предвидената от закона писмена форма. Поканата обаче е
немотивирана, с което е нарушено общото правило по чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК за мотивиране на административните
актове (съгласно посочената разпоредба административният акт следва да съдържа
фактически и правни основания за издаването му). Мотивирането на акта е
една от гаранциите за неговата законосъобразност. Неизлагането на конкретни
мотиви лишава жалбоподателя от възможността за организиране на адекватна правна
защита и препятства осъществяването на контрол за законосъобразност на акта от
страна на съда (доколкото законосъобразността на акта се преценява въз основа
на фактите, посочени в него, които съдът не може да допълва или изменя), и е
самостоятелно основание за неговата отмяна. Съгласно разрешението, дадено в
Тълкувателно решение № 16/1975 г. на ОСГК на ВС, е допустимо мотивите към акта
да се съдържат в друг документ, съставен с оглед на предстоящото му издаване,
респ. в друг официален документ, изхождащ от същия или помощен на него
административен орган, но следва да е налице изрично препращане и позоваване на
съображенията, изложени в такъв документ, в мотивите на издадения
административен акт.
В процесната
покана е посочено, че се издава на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО.
Производството по чл. 76а ЗЗО се
провежда с цел възстановяване на суми, представляващи вземания на НЗОК,
произхождащи от извършени без правно основание разходи за медицински дейности
поради нарушение на договорно задължение на изпълнителя по договора за оказване
на медицинска помощ. Според чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, когато
изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно
основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на
НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, същият е
длъжен да възстанови сумите. Съгласно чл. 76а, ал. 2 и 3 от ЗЗО в случаите по
ал. 1 се съставя протокол за неоснователно получени суми, като лицето – обект
на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на
НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола
(ал. 2), и след изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите,
получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска
и/или дентална помощ (ал. 3). В производството по чл. 76а ЗЗО се
предполага наличието на сключен договор между изпълнителите на медицински
дейности и НЗОК, с който се регламентират взаимоотношенията им. Законът не дава
дефиниция кога липсва правно основание, поради което следва да се преценява
изпълнението на клаузите на индивидуалния договор. В случая отношенията
между проверявания изпълнител на ПИМП и НЗОК през процесния период са
регулирани от Договор №
100541/12.02.2020 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ,
допълнен с Допълнително споразумение № 001/16.04.2020 г.В оспорената поканата,
а и в цитираните в нея Протокол № РД 20-441-1/05.10.2022 г. и Протокол за
неоснователно получени суми № РД 20-441-2/05.10.2022 г., не е посочено коя/кои
клауза/и на Договор № 100541/12.02.2020 г. за оказване на първична
извънболнична медицинска помощ е/са нарушена/и от „Индивидуална практика за
първична медицинска помощ – М. К” ЕООД през процесния период във връзка с
твърдяното неоснователно получаване на сумата в общ размер на 16 950 лева за
работа при неблагоприятни условия за нает лекар в лечебното заведение – Й. Д. Т.,
с УИН ***. Посочено е само, че „Индивидуална практика за първична медицинска
помощ – М. К2” ЕООД дължи възстановяване на получени суми без правно основание
по Договор № 100541/12.02.2020 г. за оказване на първична извънболнична
медицинска помощ, в общ размер на 16 950 лева, за периода от месец октомври
2020 г. до месец март 2022 г., тъй като не е представило доказателства,
удостоверяващи оказана медицинска помощ на здравноосигурени лица от наетия
лекар Й. Т.в периода от 01.10.2020 г. до 31.03.2022 г., а сумите по чл. 6а от
Методиката (приета със съвместен протокол между представители на Надзорния
съвет на НЗОК и Управителния съвет на БЛС № РД-НС-05-9/06.04.2020 г., отм. с
Методика № РД-НС-01-1/17.02.2022 г.), както и сумите по т. 6.2.1 от Методика
№ РД-НС-01-1/17.02.2022 г. се заплащат за работа при неблагоприятни условия по
повод на обявена епидемична обстановка. Отбелязано е, че „под термина „работа”
се има предвид осъществяване на дейност”, че „подадена информация за нает лекар
при сключване на договора не е достатъчно основание за допълнително заплащане
по реда на Методиката”, както и че е недопустимо „под какъвто и да е предлог
заплащане на дейност в противоречие с нормативно установените правила”.
Цитирани са разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО (разпоредбата предвижда,
че националните рамкови договори съдържат документацията и документооборота) и
чл. 217 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. (в разпоредбата е посочена
документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на медицинска помощ,
а именно – първични медицински и финансови документи съгласно приложение № 2а и глава
десета).
Евентуалните
фактически основания не могат да се извлекат от цитираните в поканата, както и
в Протокол № РД 20-441-1/05.10.2022 г. и Протокол за неоснователно получени
суми № РД 20-441-2/05.10.2022 г., чл. 6а от Методиката (отм.) и т. 6.2.1 от
Методика № РД-НС-01-1/17.02.2022 г., доколкото същите създават задължение на
НЗОК да предостави месечни суми за определена категория лица след изпълнение от
страна на лечебните заведения на определени условия. Съгласно т. 6а от
Методиката (отм.) за работа при неблагоприятни условия по повод на обявена
епидемична обстановка на изпълнител на първична медицинска помощ се изплаща
месечна сума в размер на 1000 лева за всеки лекар, за който здравноосигурените
лица са упражнили правото си на избор по реда на Наредбата за осъществяване правото на
достъп до медицинска помощ (приета с ПМС № 119 от 22.05.2006 г., обн., ДВ, бр.
45/2006 г.) в съответното лечебно заведение, както и за наетите лекари в
лечебното заведение, ако информацията за тях е представена при сключването на
договор с НЗОК за 2020 г.; данните за наблюдението на пациентите се отразяват в
електронната система КОВИД-19. В т. 6.2.1. от Методика № РД-НС-01-1/17.02.2022
г. е предвидено, че за работа при неблагоприятни условия по повод на
обявена епидемична обстановка на изпълнител на първична медицинска
помощ се изплаща месечна сума в размер на 1000 лева за всеки лекар, за който
здравноосигурените лица са упражнили правото си на избор по реда на Наредбата за осъществяване правото на
достъп до медицинска помощ в съответното лечебно заведение, както и за
наетите лекари в лечебното заведение, ако информацията за тях е представена при
сключването на индивидуалния договор с НЗОК; данните за наблюдението на
пациентите се отразяват в електронната система КОВИД-19. Само за пълнота на
изложението съдът намира за необходимо да отбележи, че горепосочените
разпоредби не обвързват изплащането на сумите с представянето на доказателства,
удостоверяващи оказана медицинска помощ на здравноосигурени лица от наетия
лекар
По изложените
съображения обжалваната покана е незаконосъобразна и на основание чл. 172, ал. 2, предл. 2 от АПК следва да бъде
отменена. В случая не е налице основание за прогласяване на нейната нищожност,
доколкото горепосоченият порок не я лишава от същността ѝ на властническо
волеизявление.
Независимо
от изхода на спора на „Индивидуална
практика за първична медицинска помощ – М.К.” ЕООД не следва да се присъждат претендираните
от същото разноски по делото съгласно представения списък на разноските, а
именно – разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 1038,50 лева,
доколкото по делото липсват доказателства да са направени такива.
Воден от гореизложеното, съдът
Р
Е Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана №
РД-20-441-7/17.10.2022 г., издадена от директора на РЗОК – Кюстендил.
Решението може да се обжалва от страните с
касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му.
СЪДИЯ: