Решение по дело №72/2025 на Административен съд - Силистра

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Производството по делото е образувано по жалба на „МБАЛ – Тутракан“ ЕООД с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Тутракан, ул. „Трансмариска“ № 101, против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-1309-6 от 28.01.2025 г., издадена от Директора на РЗОК-Силистра, с която е постановено на основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗО, във вр. с чл. 450, ал. 1 и ал. 5 от НРД за МД за 2023 – 2025 г., възстановяването на неоснователно получени суми за КП № № 1; 2; 5.1; 5.2; 160; 163 и 164, за 24 истории на заболявания (ИЗ), на обща стойност 26 533.29 лева.

Жалбоподателят оспорва, че посочените в поканата суми са получени без правно основание. Счита, че актът е постановен в нарушение на чл. 35 и чл. 36 от АПК, изискващ предварително изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая. Сочи, че ако беше извършена цялостна и обстойна проверка на документацията по описаните 24 ИЗ, щеше да се установи, че всички медицински дейности и цялото лечение на пациентите са извършени от лекари-специалисти, включени в списъка по Приложение № 1, а д-р Б. е била единствено приемащ лекар на пациентите, които са постъпили по спешност или след работното време на ДКБ, а генерирането на нейния УИН в електронните отчети е станало автоматично и е довело до фактическа грешка в тях, което не може да доведе до извода, че лечението е извършено от лекар без специалност. Изтъква, че по всички 24 ИЗ е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм, налице са индикации за хоспитализации, изпълнени са критериите за дехоспитализация, има завършеност на КП и липсва несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ. Счита, че проверката е извършена от лица без необходимата материална компетентност. Сочи, че изложените мотиви са недостътъчни, за да обосноват прилагането на предписаните с акта правни последици, а освен това правната норма, въз основа на която се претендира връщане, е некоректно посочена. Счита, че органът е проявил недобросъвестност, тъй като още при подаването на първия отчет е следвало да констатира нарушението, за бъде предотвратено натрупването на грешки, а не да толерира несъответствие повече от година, след което да търси отговорност за него. По тези съображения моли за отмяна на оспорения акт и за присъждане на направените по делото разноски.

Ответникът - Директорът на РЗОК–Силистра, действащ чрез процесуалния си представител по пълномощие – В. П., служител с юридическо образование и правоспособност, изразява становище, че жалбата е неоснователна и моли за отхвърлянето ѝ, като излага подробни съображения в представени по делото писмени бележки.

Съдът, след като обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства, приема за установено следното от фактическа страна:

Със заповед № РД 0911-314 / 18.11.2024 г. на директора на РЗОК – Силистра (л. 29), постановена на осн. чл. 20, ал. 1, т. 2 във вр. с чл. 72, ал. 2 и 3 от ЗЗО, е разпоредено поименно посочени служители на РЗОК – Силистра да извършат проверка на изпълнителя на медицинска помощ „МБАЛ – Тутракан“ ЕООД, съгласно договор № 19060-33 / 20.10.2023 г., относно водената финансова и медицинска документация във връзка с постъпило писмо от НЗОК с вх. № 35-00-1511/11.11.2024 г. С посоченото писмо (л. 34-36) са уведомени директорите на РЗОК в страната относно констатирани несъответствия в интегрираната информационна система на НЗОК за дейностите към договорите, сключени с лечебните заведения за оказване на болнична медицинска помощ (ЛЗБП), и тази, предоставена от РЗОК. По конкретно е посочено, че са отчетени дейности от лекари, които са без специалност, работещи под наблюдение от специалист, или от лекари, работещи по граждански договор или на непълен работен ден, или от общопрактикуващи лекари. Поради това е указана необходимостта в кратък срок да се извърши проверка в ЛЗБП, сключили договор със съответната РЗОК.

На основание посочената заповед определените контрольори са извършили проверката и са съставили Протокол за неоснователно получени суми № РД- 1305-99 / 16.12.2024г. (л. 17-27). Видно от същия, проверени са отчетените случаи, подадени за заплащане чрез електронната система на НЗОК, касаещи следните здравно осигурени лица:

1. ИЗ № 200 на пациентка Д. Н. С., пролежала от 16. 01. 2024 г. до 20. 01. 2024 г., с окончателна диагноза „Спешно цезарово сечение“ с МКБ О82.1 по КП № 5.2;
2. ИЗ № 232 на пациентка М. К. Я., пролежала от 17. 01. 2024 г. до 22. 01. 2024 г., с окончателна диагноза „Спешно цезарово сечение“ с МКБ О82.1 по КП № 5.2;
3. ИЗ № 350 на пациентка Б. Х. Г., пролежала от 27. 01. 2024 г. до 30. 01. 2024 г., с окончателна диагноза „Спонтанно раждане при тилно предлежание“ с МКБ О80.0 по КП № 5.1;
4. ИЗ № 358 на пациентка К. Г. Я., пролежала от 28. 01. 2024 г. до 31. 01. 2024 г., с окончателна диагноза „Заплашващ аборт“ с МКБ О20.0 по КП № 1;
5. ИЗ № 4522 на пациентка В. М. М., пролежала от 27.12.2023 г. до 01. 01. 2024 г., с окончателна диагноза „Остър салпингит и оофорит“ с МКБ N70.0 по КП № 165;
6. ИЗ № 355 на пациентка Е. Н. В., пролежала от 28. 01. 2024 г. до 02.02. 2024 г., с окончателна диагноза „Умерен прееклампсия“ с МКБ О14.0 по КП № 2;
7. ИЗ № 357 на пациентка Х. Н. И., пролежала от 28. 01. 2024 г. до 01.02. 2024 г., с окончателна диагноза „Спешно цезарово сечение“ с МКБ О82.1 по КП № 5.2;
8. ИЗ № 435 на пациентка Р. Ф. М., пролежала от 02.02.2024 г. до 06.02.2024 г., с окончателна диагноза „Заплашващ аборт“ с МКБ О20.0по КП № 1;
9. ИЗ № 439 на пациентка П. П. И., пролежала от 03.02.2024 г. до 06.02.2024 г., с окончателна диагноза „Спонтанно раждане при тилно предлежание“ с МКБ О80.0 по КП № 5.1;
10. ИЗ № 446 на пациентка Д. Р. К., пролежала от 04.02.2024 г. до 08.02.2024 г., с окончателна диагноза „Интрамурален леймиом на матката“ с МКБ D25.1 по КП № 160;
11. ИЗ № 494 на пациентка Н. О. Б., пролежала от 07.02.2024 г. до 10.02.2024 г., с окончателна диагноза „Други невъзпалителни болести на матката“ с МКБ N85.8 по КП № 163;
12. ИЗ № 729 на пациентка Ф. Ю. К., пролежала от 21.02. 2024 г. до 26.02. 2024 г., с окончателна диагноза „Спешно цезарово сечение“ с МКБ О82.1 по КП № 5.2;
13. ИЗ № 1269 на пациентка Н. Н. О., пролежала от 31.03.2024 г. до 04.04.2024 г., с окончателна диагноза „Спешно цезарово сечение“ с МКБ О82.1 по КП № 5.2;
14. ИЗ № 1324 на пациентка Н. Й. К., пролежала от 03.04.2024 г. до 06.04.2024 г., с окончателна диагноза „Заплашващ аборт“ с МКБ О20.0по КП № 1;
15. ИЗ № 1328 на пациентка Г. Т. Д., пролежала от 03.04.2024 г. до 09.04.2024 г., с окончателна диагноза „Спонтанно раждане при тилно предлежание“ с МКБ О80.0 по КП № 5.1;
16. ИЗ № 1366 на пациентка З. З. С., пролежала от 07.04.2024 г. до 11.04.2024 г., с окончателна диагноза „Заплашващ аборт“ с МКБ О20.0по КП № 1;
17. ИЗ № 1362 на пациентка Г. Л. В., пролежала от 06.04.2024 г. до 11.04.2024 г., с окончателна диагноза „Възпалителни болести на бъбреците по време на бременност“ с МКБ О23.0 по КП № 165;
18. ИЗ № 2052 на пациентка К. М. А., пролежала от 29.05.2024 г. до 03.06.2024 г., с окончателна диагноза „Умерен прееклампсия“ с МКБ О14.0 по КП № 2;
19. ИЗ № 2261 на пациентка В.-И. И. Г., пролежала от 15.06.2024 г. до 19.06.2024 г., с окончателна диагноза „Спонтанно раждане при тилно предлежание“ с МКБ О80.0 по КП № 5.1;
20. ИЗ № 2265 на пациентка С. З. М., пролежала от 15.06.2024 г. до 22.06.2024 г., с окончателна диагноза „Заплашващ аборт“ с МКБ О20.0по КП № 1;
21. ИЗ № 2067 на пациентка Н. С. С., пролежала от 30.05.2024 г. до 02.06.2024 г., с окончателна диагноза „Заплашващ аборт“ с МКБ О20.0по КП № 1;
22. ИЗ № 2448 на пациентка Х. И. Е., пролежала от 29.06.2024 г. до 02.07.2024 г., с окончателна диагноза „Хиперемезс гравидарум с метаботилни нарушения“ с МКБ О21.1 по КП № 1;
23. ИЗ № 2477 на пациентка Н. Х. Х., пролежала от 01.07.2024 г. до 04.07.2024 г., с окончателна диагноза „Хиперемезс гравидарум с метаботилни нарушения“ с МКБ О21.1 по КП № 1;
24. ИЗ № 2536 на пациентка Д. Й. Н., пролежала от 05.07.2024 г. до 10.07.2024 г., с окончателна диагноза „Възпалителни болести на бъбреците по време на бременност“ с МКБ О23.0 по КП № 165;

Посочено е, че във всички от изброените случаи в подадения за заплащане чрез електронната система на НЗОК отчет за лекуващ лекар е посочен УИН на д-р Л. Б., която е включена като „Лекар без специалност, работещ под наблюдението на специалист“ в Приложение № 1А към договора на лечебното заведение, изпълнител на болничната помощ, което не е допустимо съгласно чл. 395, ал. 1 от НРД за МД за 2023 г. – 2025 г.

В резултат на тези констатации е счетено, че следва да бъдат възстановени неоснователно получените суми за месеците януари, февруари, април, юни и юли 2024 г., като общата сума за възстановяване на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО възлиза на 26533.29лева.

Екземпляр от протокола е връчен на управляващия лечебното заведение с указание за възможността за подаване на възражения. Лечебното заведение се е възползвало от тази възможност, като на 23.12.2024 г. възражението е постъпило в деловодството на РЗОК-Силистра.

На 28.01.2025 г. е постановена оспорената в настоящото производство писмена покана № РД – 1309 – 6, с която са възприети изцяло съображенията на проверяващия екип за извършени нарушения по всички точки на протокола, а възраженията на лечебното заведение са счетени за неоснователни. В поканата е отразено, че при всички случаи е констатирано заплащане в нарушение на чл. 395, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г., изразяващо се в това, че в подадения за заплащане чрез електронната система на НЗОК отчет за лекуващ лекар е посочен УИН на д-р Л. Б., която е включена като „Лекар без специалност, работещ под наблюдението на специалист“ в Приложение № 1А към договора на лечебното заведение, изпълнител на болничната помощ.

Оспорването на посочената по-горе писмена покана № РД – 1309 – 6 от 28.01.2025 г. е повод за инициирането на настоящото производство, в което съгласно чл. 168 АПК съдът следва да провери законосъобразността на издадения административен акт на всички основания по чл. 146 АПК, като установи дали актът е издаден от компетентен орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправни разпоредби по издаването му и съответен ли е същия с целта на закона.

Обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган съгласно чл. 76а, ал. 3 ЗЗО и чл. 450, ал. 5 от НРД за МД за 2023-2025 г. Същият е издаден в предвидената от закона писмена форма и съдържа достатъчно фактически основания, които биха могли да се подведат под съответната приложима правна норма и да служат за изходна база за съдебна проверка за спазването на материалния закон.

Проверката по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е извършена от надлежно овластени лица, притежаващи съответната компетентност, в рамките на предоставените правомощия. Оплакванията в обратна насока, изложени в жалбата, са неоснователни, тъй като предмет на проверката е финансовата и медицинската документация, а не съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, посочени в НРД, с чл. 59в, т. 4 от ЗЗО, в който случай чл. 441, ал. 3 от НРД за МД за 2023-2025 г. изисква длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО да имат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар). Констатациите на проверяващия екип за неоснователно получени суми са отразени в нарочно съставен протокол по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, препис от който е връчен на проверяваното лечебно заведение. Същото е упражнило правото си да подаде възражения, които са обсъдени от решаващия орган и приети за неоснователни. Допуснатите от административния орган нарушения са свързани с нарушаване на процесуалните му задължения служебно да изяснява фактите по случая преди издаването на административния акт – чл. 35 от АПК. Доколкото обаче това нарушение е рефлектирало върху начина, по който е приложен материалният закон, то следва да се разгледа в светлината на допуснатото от органа нарушение, съставляващо отменително основание по чл. 146, т. 4 от АПК.

Разпоредбата на чл. 395, ал. 1 от НРД на МД за 2023-2025 г. предвижда, че не се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в приложение № 1 като специалист на основен трудов договор. За да приеме, че е налице нарушение на посочената разпоредба, ответния орган се е позовал единствено на ежедневно подадените файлове по електронен път от лечебното заведение по реда на чл. 405, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. Информацията в тези отчети е вторична и възпроизвежда информация от други източници, посочени изрично в чл. 405, ал. 2 от цитираната разпоредба – първични медицински и финансово-отчетни документи. На ответния орган изрично беше указано да представи файловете, подадени по електронен път, възпроизведени на хартиен носител като препис, заверен от страната, но в проведеното с.з. процесуалния представител на ответника уточни, че това е невъзможно и единствената информация от системата е възпроизведена в таблицата, приложена на л. 28 от делото. Въз основа на тази таблица обаче не може да се установи например по какъв начин са възпроизведени данните от епикризата в частта относно лекуващия лекар (чл. 405, ал. 2, т. 1, б. „е“ във вр. с чл. 322, ал. 3, т. 22 от НРД за МД) – дали това става чрез ръчно въвеждане или автоматично, но се установява, че в никоя от изисканите и приложени 24 истории на заболяванията (в случая истории на бременността и раждането – л. 117 – л. 403 от делото), отразени в оспорената покана, лекуващ лекар не е била д-р Л. Б., която е вписана като „Лекар без специалност, работещ под наблюдението на специалист“ в Приложение № 1А. Видно е, че във всички случаи същинската медицинска дейност е извършена от лекари-специалисти, включени в Приложение № 1 към Договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на омбулаторни процедури с НЗОК, а д-р Б. единствено е била приемащ лекар на пациентките, които са постъпвали по спешност. За да е налице нарушение на чл. 395, ал. 1 от НРД за МД, би следвало оказаната болнична медицинска помощ да е извършена от лекар, който не е специалист. Въз основа на съмненията за извършена болнична помощ от лекар, който е без специалност, възникнали на база на подадените ежедневни отчети, би следвало да се извърши проверка на първичните медицински документи, за да се установи дали действително е получено заплащане без правно основание. Именно в този смисъл са и указанията, дадени от НЗОК с писмо с вх. № 35-00-1511/11.11.2024 г.– в кратък срок да се извърши проверка в лечебните заведения за болнична помощ, сключили договор със съответната РЗОК, а не само на отчетите в електронната система. Ако такава проверка в беше извършена в лечебното заведение и беше съобразена здравната документация, изготвена за всеки един от случаите, щеше да се установи, че е налице грешка в подадената информация, свързана с регистрационни данни относно посочения УИН на лекуващия лекар. И макар тази грешка да не би могла да се констатира автоматично съгласно чл. 405, ал. 6 от НРД (не е посочен несъществуващ УИН, а УИН на лекар от същото лечебно заведение, който не е лекуващия лекар), е налице маловажен случай по смисъла на § 1, т. 4.2, б. „в“ от ДР на НРД за МД във вр. с чл. 36, ал. 2, т. 3 от НРД – допусната техническа грешка в електронен финансов отчетен документ (медицинската документация бива здравна и отчетна, като в случая се касае за техническа грешка в отчетна документация). За подобна маловажна по естеството си простъпка, лечебното заведение не би следвало да понесе неблагоприятно последици по аргумент от чл. 449, ал. 4 от НРД.

В заключение на изложеното настоящата инстанция счита, че в нито един от описаните 24 случая по поканата не се установява заплащане на оказаната болнична помощ в нарушение на чл. 395, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г., поради което оспорения акт следва да се отмени.

Предвид изхода на делото и с оглед направеното искане на жалбоподателя следва да се присъдят направените по делото разноски. На основание чл. 143, ал. 1 от АПК във връзка с чл. 78, ал. 8 от ГПК, чл. 144 от АПК, чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24, изречение второ от Наредбата за заплащане на правната помощ на жалбоподателя следва да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение в размер на 250. 00 лева. Към тази сума следва се прибави и заплатената държавна такса от 50. 00 лека, като по този начин общият размер на разноските, които НЗОК - София, доколкото последната е юридическото лице, в структурата на което директорът на РЗОК-Силистра упражнява своите правомощия (§ 1, т. 6 от ДР на АПК във вр. с чл. 2 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК), следва да заплати, възлиза на 300. 00 лева.

Воден от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд гр. Силистра

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-1309-6 от 28.01.2025 г., издадена от Директора на РЗОК-Силистра, с която е постановено на основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗО, във вр. с чл. 450, ал. 1 и ал. 5 от НРД за МД за 2023 – 2025 г., възстановяването на неоснователно получени суми за Клинични пътеки № № 1; 2; 5.1; 5.2; 160; 163 и 164, за 24 истории на заболявания, на обща стойност 26 533.29 лева.

 

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса – гр. София да заплати на „МБАЛ – Тутракан“ ЕООД с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Тутракан, ул. „Трансмариска“ № 101, направените по делото разноски в размер на 300. 00 (триста) лева.

 

Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му пред Върховния административен съд.