Решение по адм. дело №50/2025 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76б, ал.2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [жк], [улица], представлявано от управителя д-р Х. Я. против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с № РД 25-ПП-496/17.12.2024г., издадена от Управителя на НЗОК, с която на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, жалбоподателят е поканен да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 17 701.68 лева. В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност на писмената покана и е поискана отмяната й. Претендират се разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, се представлява от процесуален представител – адв. К., която поддържа жалбата и моли за отмяна на издадения административен акт. Ангажира доказателства. Претендира разноски.

Ответникът – Управител на НЗОК, редовно уведомен, се представлява от юрисконсулт К., която оспорва жалбата и моли за присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Представя писмени бележки.

Административен съд - Бургас, осемнадесети състав, след преценка на събраните по делото доказателства и като взе предвид становищата на страните, намира за установено следното от фактическа страна:

Със заповед № РД-25-719/18.10.2024г. Управителят на НЗОК е наредил да бъде извършена тематична проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД по изпълнение на договора на лечебното заведение № 020903/24.10.2023г. за оказване на БМП в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., като е определил и длъжностните лица, които да я извършат.

За резултатите от извършената проверка е съставен протокол № РД-25-719-1/08.11.2024г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД 25-719-2/08.11.2024г. В протокола за неоснователно получени суми е посочено, че се дължи възстановяване на суми в общ размер на 17 701.68 лева за отчетените от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД дейности по КП и по АПр. с ИЗ, описани подробно в т.1-26 от протокола, поради това, че не са били спазени различни изисквания на НРД за медицинските дейности за 2023-2025г., касаещи съответните КП и Апр № 11, както следва:

1.При хоспитализация на ЗОЛ К. А. М. с ИЗ 2324/2024г., на стойност 4 260.84 лева, по КП 154 „Оперативни процедури на бъбрека и уретера с голям и много голям обем и сложност“ за периода 14.02.2024г.-17.02.2024г. с основна диагноза МКБ 10, N 20.0 – „Камък в бъбрека“ не са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 154 във връзка със заложеното изискване за контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания – налице е неизпълнение на изискванията на чл.321, т.5, буква „б“ във връзка с чл.381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г.

2.При хоспитализацията на ЗОЛ Д. Д. Т. с ЕГН 640207****, ИЗ № 2136/2024г., на стойност 4260.84 лева, по КП № 154 „ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ НА БЪБРЕКА И УРЕТЕРА С ГОЛЯМ И МНОГО ГОЛЯМ ОБЕМ И СЛОЖНОСТ“ /за периода 12.02.2024г. - 17.02.2024г. с основна диагноза МКБ 10, С 64 - „Злокачествено новообразувание на бъбрек, с изключение на бъбречното легенче“ - не са спазени изискванията за поставяне на окончателна диагноза на КП № 154 във връзка с заложеното изискване за определяне на степен на малигненост/ стадий на тумора по TNM-класификация/ - налице е неизпълнение на чл.321, т.5 и т.6, във връзка с чл.381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023 - 2025г.

3.При хоспитализацията на ЗОЛ П. Г. П. с ЕГН 751207****, ИЗ № 3114/2024г., на стойност 1080 лева, по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“ /за периода 27.02.2024г. -29.02.2024г./, с основна диагноза МКБ 10, К 82.8 „Други уточнени болести на жлъчен мехур“ не са спазени изискванията на КП № 74.1 по отношение на индикации за хоспитализация и изискването за позитивна ехографска находка или позитивна находка от друго образно изследване за възпалителни заболявания на жлъчния мехур при дехоспитализация, налице е неизпълнение на изискванията чл.321, т.5, буква „а“ и т.7, във връзка с чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023 - 2025г.

4.При хоспитализация на ЗОЛ В. Я. К. с ЕГН 510113****, ИЗ № 2743/2024г., на стойност 1350 лева, по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“ /за пе­риода 21.02.2024г. -24.02.2024г./, с основна диагноза МКБ10, К 82.8-Други уточнени болести на жлъчен мехур не са спазени изискванията на КП № 74.1 по отношение на индикации за хоспитализация и изискването за позитивна ехографска находка или позитивна на­ходка от друго образно изследване за възпалителни заболявания на жлъчния мехур при дехоспитализация – налице е неизпълнение на изискванията чл.321, т.5 буква „а“ и т.7, във връзка с чл.381, ал.1, т.З от НРД за МД 2023 - 2025г.

5.При хоспитализация на ЗОЛ М. П. Б. с ЕГН 560524****, ИЗ № 2748/2024г., на стойност 1350 лева, по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“ /за периода 21.02.2024г. - 24.02.2024г./, с основна диагноза МКБ 10 , К 80.1 – „Камъни на жлъчния мехур с друг холецистит“ не са спазени изискванията на КП № 74.1 по отношение на индикации за хоспитализация и лечение – налице е неизпълнение на изискванията чл.321, т.5 буква „а“, във връзка с чл.381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023 - 2025г.

6.При хоспитализация на ЗОЛ Д. Д. Ж. с ЕГН 490820****, ИЗ № 3112/2024г., на стойност 1080 лева, по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“ /за периода 27.02.2024г. - 29.02.2024г./, с основна диагноза МКБ 10, К 82.8 – „Други уточнени болести на жлъчния мехур“ не са спазени изискванията на КП № 74.1 по отношение на индикации за хоспитализация и лечение – налице е неизпълнение на изискванията чл.321, т.5 буква „а“ във връзка с чл.381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023 - 2025г.

В точки от 7 до 26 от протокола за неоснователно получени суми са описани случаи на хоспитализации на пациенти по АПр. № 11 „Консервативно лечение на продължителна бъбречна колика“ с окончателна диагноза N20.0 „Камък в бъбрека“, както следва:

т.7 ЗОЛ Н. А. Д. с ЕГН 680307****, с ИЗ № 3090/2024г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 26.02.2024г. в 18:44 часа, изписан на 26.02.2024г. в 18:48 часа

т.8 ЗОЛ Н. Я. Б. с ЕГН 640413****, с ИЗ № 2900/2024г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 22.02.2024г. в 18:28 часа, изписан на 22.02.2024г. в 19:03 часа.

т.9 ЗОЛ С. З. З. с ЕГН 610329****, с ИЗ № 3364/2024г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 29.02.2024г. в 18:33 часа, изписан на 29.02.2024г. в 18:53 часа

т.10 ЗОЛ С. Г. Д. с ЕГН 550117****, с ИЗ № 2719/2024г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 20.02.2024г. в 17:33 часа, изписан на 20.02.2024г. в 18:53 часа.

т.11 ЗОЛ А. Т. П. с ЕГН 690117***, с ИЗ № 3089/2024г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 26.02.2024г. в 18:41 часа, изписан на 26.02.2024г. в 18:47 часа.

т.12 ЗОЛ Н. И. Г. с ЕГН 570520****, с ИЗ № 2725/2024г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 20.02.2024г. в 18:22 часа, изписан на 20.02.2024г. в 18:24 часа

т.13 ЗОЛ Д. С. П. с ЕГН 670524****, с ИЗ 3088/2024г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 26.02.2024г. в 18:31 часа, изписан на 26.02.2024г. в 18:47 часа.

т.14 ЗОЛ И. А. А. с ЕГН 660318****, с ИЗ № 2713/2024 г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 20.02.2024г. в 17:14 часа, изписан на 20.02.2024г. в 17:16 часа

т.15 ЗОЛ Я. Ж. К. с ЕГН 690828****, с ИЗ № 2892/2024 г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 22.02.2024г. в 17:11 часа и изписан на 20.02.2024г. в 18:59 часа

т.16 ЗОЛ П. И. Т. с ЕГН 550112****, с ИЗ № 3173/2024 г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 27.02.2024г. в 17:12 часа и изписан на 27.02.2024г. в 18:59 часа.

т.17 ЗОЛ М. С. М. с ЕГН 520816****, с ИЗ № 3349/2024 г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 29.02.2024г. в 17:07 часа, и изписан на 29.02.2024г, в 18:20 часа.

т.18 ЗОЛ С. Ч. Ч. с ЕГН 650618****, с ИЗ № 2824/2024 г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 21.02.2024г. в 18:43 часа и изписан на 21.02.2024г. в 18:45 часа

т.19 ЗОЛ Х. Г. Д. с ЕГН 560719****, с ИЗ № 2813/2024 г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 21.02.2024г. в 16:39 часа, изписан на 21.02.2024г. в 16:40 часа.

т.20 ЗОЛ Б. Г. Д. с ЕГН 730115****, с ИЗ № 2727/2024 г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 20.02.2024г. в 18:39 часа, изписан на 20.02,2024г. в 18:40 часа.

т.21 ЗОЛ Д. И. Ч. с ЕГН 730129****, с ИЗ № 2723/2024 г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 20.02-2024г. в 18:06 часа, изписан на 20.02.2024г. в 18:08 часа.

т.22 ЗОЛ П. С. И. с ЕГН 500418****, с ИЗ № 2710/2024 г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 20,02.2024г. в 16:21 часа, изписан на 20.02.2024г. в 16:31 часа

т.23 ЗОЛ Й. Г. Д. с ЕГН 630429****, ИЗ № 2715/2024 г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 20.02.2024г. в 17:22 часа, изписан на 20.02.2024г. в 17:30 часа.

т.24 ЗОЛ И. Д. М. с ЕГН 511013****, с ИЗ № 2811/2024 г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 21.02.2024г. в 16:28 часа, изписан на 21.02.2024г. в 16:30 часа.

т.25 ЗОЛ С. Д. И. с ЕГН 660419****, с ИЗ № 2809/2024 г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 21.02.2024г. в 16:24 часа, изписан на 21.02.2024г. в 16:26 часа.

т.26 ЗОЛ В. И. Р. с ЕГН 721225****, с ИЗ № 3269/2024 г., на стойност 216 лева, приет по спешност на 28.02.2024г. в 18:32 часа, и изписан па 28.02.2024г. в 21:35 часа.

По отношение на всички тези пациенти е установено, че от представените анамнестични и клинични данни за тях, клинико-лабора- торните им показатели и проведеното изследване „ехография на урогенитална система“ не се потвърждава като основна диагнозата „Камък в бъбрека“ и че същите не кореспондират със заложените изисквания /симптоми/, съгласно индикациите за изпълнение на амбулаторна процедура №11. Прието е, че при всички описани случаи на прием по АПр. 11, от лечебното заведение не са спазили изискванията за индикациите за изпълнение на амбулаторната процедура, заложени в алгоритъма на същата и че е налице неизпълнение на чл.321, т. 5, б. „а“, във връзка с чл. 381, ал. 1, т. 3 и чл.383 ал.1 от НРД за МД 2023 - 2025г.

Протокол за неоснователно получени суми № РД 25-719-2/08.11.2024г. е връчен на представител на „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД като срещу констатациите в същия е подадено писмено възражение.

На 17.12.2025г., управителят на НЗОК, след като разгледал и приел за неоснователно възражението на жалбоподателя издал оспорената в настоящото производство писмена покана № РД 25-ПП-496/17.12.2024г., с която на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО и чл.450, ал.1 от НРД за МД 2023г.-2025г. жалбоподателят е поканен да възстанови като внесе по сметка на РЗОК - Бургас неоснователно получената от него сума в общ размер на 17 701.68 лева, представляваща заплатените от РЗОК – Бургас суми по отчетените горепосочени клинични пътеки и амбулаторна процедура 11 по съответните ИЗ, подробно описани в Протокол за неоснователно получени суми с № РД-25-719-2/8.11.2024г.

Поканата е връчена на жалбоподателя на 23.12.2024г., видно от разписка.

С жалба вх. № 11-02-2011/03.01.2025г. поканата е обжалвана пред Административен съд – Бургас, чрез управителя на НЗОК.

По делото е извършена съдебно-медицинска експертиза, заключението по която е прието без оспорване от страните по делото и което съдът кредитира като обективно и компетентно изготвено.

Вещото лице е анализирало подробно всички ИЗ, описани в протокола за неоснователно получени суми и в поканата, в това число всички процедури и изследвания, извършени в хода на лечението по КП и при изпълнение на АПр 11, както и изискванията за хоспитализация и дехоспитализация, като е дало отговор на поставените от жалбоподателя въпроси по отделно за всяко ИЗ.

Установява се от заключението по отношение на ИЗ 2324/2024г. на ЗОЛ К. А. М., описано в т.1 от оспорената покана, че се касае за спешен прием на пациент с диагноза „Камък на бъбрека“ по КП 154. „ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ НА БЪБРЕКА И УРЕТЕРА С ГОЛЯМ И МНОГО ГОЛЯМ ОБЕМ И СЛОЖНОСТ“. Клинична пътека 154 изисква извършването на една основна оперативна процедура и минимум три диагностични процедури. В лечебното заведение са извършени: основна оперативна процедура перкутанна нефроскопия с фрагментация и екстракция на камък (КСМП 36639-00) на 15.02.2024 г. продължила около 4 часа (оперативен протокол с оператор д-р С. и анестезилогичен екип, стр.329 с минилумботомия в ляво, лазерна литотрипсия, аспирация на фрагментите) и следните 4 диагностични процедури: ЕКГ (КСМП 11700-00); изследване на кръвна картина (КСМПП 91910-04); изследване на уринен седимент (КСМП 91920-01) и ултразвук на пикочни пътища (КСМП 55038-00). Също така са проведени поне 7 документирани клинични прегледа (на сутрешна и следобедна визитация от 14.02.24 до 17.02.24г.). Допълнително са изследвани коагулационни показатели и биохимия, включваща глюкоза, урея, креатинин, йонограма и тотален PSA (които не са задължителни/изискуеми от КП 154). Проведени са консулти с кардиолог (с оглед придружаваща хипертонична болест) и с анестезиолог. Осъществено е медикаментозно лечение с: инфузия на водно-солеви разтвори ежедневно; обезболяване с нестероидно противовъзпалително средство и спазмолитици; антибиотично лечение с цефалоспорин III поколение - цефтриаксон от първия ден на приема след негативна скарификационна проба за алергия. Становището на вещото лице е, че е налице индикация за хоспитализация: „1.3 Планирано диагностично уточняване и оперативно лечение на болни със заболявалия, при които се наблюдава незадоволителен терапевтичен ефект от консервативното лечение“. Пациентът се приема с убедителни образни данни за левостранна нефролитиаза, усложнена със застойни, промени в горни отделителни пътища (хидронефроза в ляво степен 2), позитивна проба от физикалното изследване (succ.renalis), показателна за възпалителен процес, следствие на застоя в отделителната система. Уточнена е окончателната диагноза и пациентът е получил епикриза в деня на изписването (документирано с личния му подпис). Спазени са изискванията за дехоспитализация: липса на фебрилитет през последните 24 часа; осигурен уринен дренаж на горните пикочни пътища; липса на значими субективни оплаквания; възстановена перисталтика и дефекация; липса на патологични процеси в областта на оперативната рана. Препоръчано е амбулаторно антибиотично лечение + пробиотик. Назначени са контролни прегледи, но за тях няма данни за извършването им в документите по делото. Становището на вещото лице по отношение на констатацията в протокола от проверка на ЗК, че не е спазено изискване за хоспитализация и лечение на пациента с ИЗ 2324/2024г. по КП 154 - контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания до края на болничния престой на пациента, е, че в конкретния случай липсват усложнения в оперативната интервенция и последващото клинично наблюдение (стр.10 от електронната документация отразява не усложнен клиничен ход през целия болничен престой), поради което няма наложителност в повторното вземане на кръв. Операцията е протекла под рентгенов и ехографски контрол, както и директен ендоскопски контрол (с нефроскоп) и може да верифицира успехът на интервенцията. Заключението на вещото лице е, че в този случай (т.1 от поканата) е спазен както медицинския стандарт, така и задължителните изисквания / ДЛА по КП 154.

По отношение ИЗ 2136/2024 на ЗОЛ Д. Д. Т., описано в т.2 от поканата, вещото лице установява, че пациентката е приета по спешност, с амбулаторно установена солидна формация, вероятно неоплазма, в горния полюс на десен бъбрек с размер 2x3 см. Болната има придружаващи заболявания Хипертонична болест и Бронхиална астма с описаното амбулаторно лечение. В предхоспитализационния преглед и в предоперативната епикриза и в окончателната епикриза (стр.401) е отразено, че около 2 седмици преди постъпването е извършена компютърна томография на абдомен и малък таз, която е основен стадиращ метод при онкологичните заболявалия на бъбреците. При това изследване не се установяват данни за засягане на лимфния басейн и за далечно метастазиране. В оперативния протокол (стр.387) е отразено извършване на лапароскопска парциална резекция на бъбрека с ексцизия на тумора от 3 см до здраво (екстракция на спесимена с Endobag) в хода на интервенция с продължителност около 5 часа и оператор д-р С.. КП № 154 „ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ НА БЪБРЕКА И УРЕТЕРА С ГОЛЯМ И МНОГО ГОЛЯМ ОБЕМ И СЛОЖНОСТ“ изисква есенциално извършване на една основна оперативна процедура и минимум три диагностични процедури. При пациентката са извършени лапароскопска частична нефректомия (КСМП 36522-01), ЕКГ (КСМП 11700-00), изследване на кръвна картина (КСМП 91920-01), изследване на уринен седимент и албумин в урината (КСМП 91920-01 и 03), ултразвук на пикочни пътища (КСМП 55038-00), стр.363. Допълнително са проведени и други лабораторни изследвания (подробен коагулационен профил, биохимичен панел с урея, креатинин, глюкоза, йонограма), консулти с кардиолог и анестезиолог, прегледи от лекуващите и дежурни лекари, отразени в клиничния ход на заболяването (стр.373) и хистологично изследване на резецирания материал (Б-24-843-844- 845). Патологът поставя диагнозата Бъбречноклетъчен карцином - хипернефроиден вариант, Фурман 1 (стр.411). Степента на Fuhrman е система, използвана за класифициране на агресивността на бъбречноклетъчния карцином, който е най-често срещаният тип рак на бъбреците. Разработена от Г. А. Ф. през 1980-те години на миналия век, тази система за класифициране помага на патолозите и онколозите да оценят раковата тъкан в четири степени, като степента се увеличава, когато типът се отклонява повече от външния вид на нормалните клетки. Степен 1: Раковите клетки изглеждат подобни на нормалните бъбречни клетки и имат малки, кръгли ядра с незабележимо нуклеоли; тези тумори се разглеждат като добре диференцирани и обикновено имат по-добра прогноза. Становището на вещото лице е, че е налице индикация за хоспитализация: 1.2. Оперативно лечение на болни с диагностицирано онкологично заболяване на бъбрека и/или уретера, независимо от клиничните прояви и стадии. Проведено е оперативно и консервативно лечение описано по дни в окончателната епикриза (с вливания на водно-солеви разтвори, антибиотично лечение с цефтриаксон венозно, антикоагулант, обезболяващи, кръвоспиращи медикаменти). Спазени са изискванията за дехоспитализация. Описан е не усложнен клиничен ход. При пациентката е препоръчано амбулаторно антибиотично лечение заедно с пробиотик, назначават се контролни прегледи. В епикризата ясно е посочено, че пациентката се насочва към медицински онколог за диспансеризация. Заключението на вещото лице е, че в този случай пациентката е изследвана и лекувана адекватно и според медицинските стандарти, прецизно е стадирана: предхоспитализационно с компютърна томография на абдомен и малък таз, интраоперативно (добре отграничен тумор от 3 см), а с хистологичния анализ е определена диференциацията му като добра. Насочена е към онколог за диспансеризация, т.е. наблюдение. Нефректомията, частична или радикална, е златен стандарт в лечението на неметастазиралия бъбречен карцином. При този ранен стадий на заболяването поведението е оптимално и съответно на онкологичните стандарти. Пропуск на лекарите е, че не отразяват формално и изведено в диагнозата на епикризата стадия на неоплазмата, която по-късно е посочена в АП при обсъждането на Онкологична комисия (т.е. TINoMo). На практика обаче, за всеки лекар, особено за онколог, към който е насочена болната, е видно, че бъбречният рак е открит и третиран в ранен стадий. Следователно, в случая по т.2 от поканата е спазен както медицинския стандарт, така и задължителните изисквания / ДЛА по КП154. Пациентката има уточнена окончателна диагноза със стадиране и определяне диференциацията на тумора. Макар и по последните 2 пункта да липсва формално описание в епикризата, TNM стадирането се извежда от информацията в епикризата, а конкретният стадий е посочен в протокола на Онкологична комисия. Въпреки липсата на пълна прецизност, която се изисква в епикриза на пациент с онкологично заболяване, в конкретния случай липсва грешка или пропуск в поведението както по време на болничния престой, така и по отношение на направлението на случая след дехоспитализация.

По отношение ИЗ 3114/2024 на ЗОЛ П. Г. П., описано в т.3 от поканата вещото лице установява, че пациентката е насочена от гастроентеролог и приета планово с диагноза „Други уточнени болести на жлъчния мехур“ (МКБ код 82.8) по КП 74.1 (стр.273). Оплакванията, повод за хоспитализацията, са болка в дясно подребрие и в епигастриума с опасващ характер, загуба на апетит, втрисане от време на време, като оплакванията в последните дни се засилвали и не се повлиявали от амбулаторно лечение (стр.277). Физикалното изследване установява болка в проекцията на жлъчния мехур при палпация/натиск на корема, нар. Мърфи симптом. В хода на 2-дневната хоспитализация са извършени всички необходими изследвания, съответни на приемната клинична диагноза и според изискванията на КП 74.1. Билиарната дискинезия е често заболяване на жлъчния мехур или жлъчните пътища и представлява функционален проблем, който не е свързан с органични прояви, като възпаление, структури, камъни и тумори. Дължи се на неадекватно за храносмилането отделяне на жлъчните секрети, нарушение на мотилитета или съкращението на гладката мускулатура на тези провеждащи образувания от черния дроб към червата жлъчен сок. Пациентите страдат от коремна болка с характерната локализация в дясно подребрие, понякога и по-дифузен дискомфорт в корема или диспептични оплаквания, заради смилателни нарушения. Диагностицира се на база на клиничната картина и след изключване на жлъчнокаменната болест и запушването на жлъчните пътища, както и други болести на стомах, черен дроб, дебело черво. При дискинезията на жлъчния мехур липсват характерни находки от образните изследвания. Въпреки, че наличието на септи в жлъчния мехур, S- образната форма понякога могат да предразположат към нарушена евакуация на жлъчния секрет, то в повечето случаи тази честа промяна на жлъчния мехур не се придружава от оплаквания. Вещото лице посочва, че с лабораторни и образни изследвания се изключват органични болести на коремните органи, които да обяснят клиничната картина и че се правят опити да се успокоят пациентите с добрата прогноза на тази функционална патология и да се прилага симптоматично и диетично лечение. КП № 74.1 „ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ХЕПАТОБИЛИАРНАТА СИСТЕМА, ПАНКРЕАСА И ПЕРИТОНЕУМА ЗА ЛИЦА НАД 18 ГОДИШНА ВЪЗРАСТ“ се счита за завършена, ако са приложени и отчетени минимум пет основни диагностични процедури: 1) задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания, посочени в блок 1932 „Изследвания на урината“; 2) задължително извършване на целия комплекс от медикодиагностични изследвания, посочени в блок 1923 „Хематологични изследвания“ и блок 1924 „Биохимични изследвания“; 3) ЕКГ; 4) абдоминална ехография; 5) ендоскопска или рентгенологична процедура—не се изисква при заболявалия на жлъчния мехур и тогава клиничната пътека се отчита с четири диагностични процедури; две терапевтични процедури. КД 74.1 включва ендоскопски изследвания, като езофаго-гастро- дуоденоскопия, но те не са есенциални, а по преценка на лекуващия екип в случаите с болести на жлъчния мехур. Видно от заключението на експертизата при П. П. е извършена цялостна горна ендоскопия с ново диагностицирани Рефлуксен езофагит, Хиатусова херния, Хроничен гастрит, Хроничен дуоденит (стр.294). За диференциална диагноза при П. П. са извършени лабораторни изследвания извън задължителните за КП 74.1, като йонограма; консултирана е с кардиолог и анестезиолог; хистологично изследване на стомашна биопсия с изследване на препарата и за Хеликобактер пилори. Лекувана е с адекватни парентерални медикаменти. В хода на хоспитализацията се отчита клинично подобрение, като при изписването П. П. е без оплаквания и е афебрилна, което отговаря на задължителните изисквания по КП 74.1 (стр.309). Оформена е окончателна диагноза и епикриза с препоръки за необходимото амбулаторно лечение, пациентката получава епикризата при изписването (стр.285). В хода на хоспитализацията не се потвърждава съмнението за холецистит, отхвърля се жлъчно-каменна болест и пациентката се изписва с диагнозата „Жлъчна дискинезия“ Поради липса на характерни ехографски критерии за жлъчна дискинезия не може да се очаква подобрение в находката при тази функционална патология при контролна ехография. В нормативния документ на КП 74.1 е написано и подчертано, че позитивна ехографска находка е препоръчително да се търси при възпалителни болести на жлъчния мехур, които не са установени при П. П.. Налице е клинично подобрение, описано в клиничния ход на болестта (стр.309). Становището на вещото лице е, че по време на болничното лечение на тази пациентка са спазени медицинските стандарти и всички изисквания по КП 74.1.

По отношение ИЗ 2743/2024 на ЗОЛ В. Я. К., описано в т.4 от оспорената покана, вещото лице установява, че пациентката, на 73 г. е насочена от ОПЛ, приета планово с диагноза ,Други уточнени болести на жлъчния мехур“ (МКБ код 82.8) по КП 74.1 (стр.223). Оплакванията и са от болка в дясно подребрие и епигастриума; повръщане с горчив вкус в устата (стр.257). Физикалното изследване установява болка в проекцията на жлъчния мехур при палпация/натиск на корема, нар. Мърфи симптом. В епикризата са описани придружаващите заболявания на болната: Исхемична болест на сърцето и Захарен диабет тип 2, както и хирургично лечение на карцином на дебелото черво през 2017 г. В хода на 3-дневната хоспитализация са извършени всички необходими изследвания, съответни на приемната клинична диагноза и според изискванията на КП 74.1. Билиарната дискинезия е често заболяване на жлъчния мехур или жлъчните пътища и представлява функционален проблем, който не е свързан с органични прояви, като възпаление, стриктури, камъни и тумори. Дължи се на неадекватно за храносмилането отделяне на жлъчните секрети, нарушение на мотилитета или съкращението на гладката мускулатура на тези провеждащи образувания от черния дроб към червата жлъчен сок. Пациентите страдат от коремна болка с характерната локализация в дясно подребрие, понякога и по-дифузен дискомфорт в корема или горнодиспептични оплаквания, заради смилателни нарушения. Диагностицира се на база на клиничната картина и след изключване на жлъчнокаменната болест и запушването на жлъчните пътища, както и други болести на стомах, черен дроб, дебело черво. При дискинезията на жлъчния мехур липсват характерни находки от образните изследвания. Вещото лице посочва, че с лабораторни и образни изследвания се изключват органични болести на коремните органи, които да обяснят клиничната картина и че се правят опити да се успокоят пациентите с добрата прогноза на тази функционална патология и да се прилага симптоматично и диетично лечение. КП № 74.1 „ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ХЕПАТОБИЛИАРНАТА СИСТЕМА, ПАНКРЕАСА И ПЕРИТОНЕУМА ЗА ЛИЦА НАД 18 ГОДИШНА ВЪЗРАСТ“ се счита за завършена, ако са приложени и отчетени минимум.пет основни диагностични процедури: 1) задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания, посочени в блок 1932 „Изследвания на урината“; 2) задължително извършване на целия комплекс от медикодиагностични изследвания, посочени в блок 1923 „Хематологични изследвания“ и блок 1924 „Биохимични изследвания“; 3) ЕКГ; 4) абдоминална ехография; 5) ендоскопска или рентгенологична процедура—не се изисква при заболявания на жлъчния мехур и тогава клиничната пътека се отчита с четири диагностични процедури; две терапевтични процедури. КП 74.1 включва ендоскопски изследвания, като колоноскопия, но те не са есенциални, а по преценка на лекуващия екип в случаите с болести на жлъчния мехур. Видно от заключението на експертизата при В. К. е извършена тотална колоноскопия с оглед анамнезата за карцином на дебелото черво. В хода на колоноскопията се установяват 3 полипа на дебелото черво, като всички биват отстранени с различни техники; отхвърля се рецидив на неоплазма на дебелото черво. Ендоскопската полипектомия е най-важната мярка за вторична профилактика на рака на дебелото черво. Полипите на дебелото черво в повечето случаи не водят до оплаквания и не могат да обяснят оплакванията, които водят пациентката в Отделение по гастроентерология. За диференциална диагноза при В. К. са извършени множество незадължителни за КП лабораторни изследвания, като С- реактивен протеин, йонограма, чернодробни и панкреасни ензими; консултирана е с кардиолог и анестезиолог; хистологично изследване на отстранени полипи; лекувана е с медикаменти, надхвърлящи есенциалната терапия по КП 74.1. При дехоспитализацията се отчита клинично подобрение, като липсва коремна болка и диспептични оплаквания (стр.271). Оформена е окончателна диагноза и епикриза с препоръки за адекватно амбулаторно лечение, пациентката получава епикризата при изписването (стр.269). Поради липса на характерни ехографски критерии за жлъчна дискинезия не може да се очаква подобрение в находката при тази функционална патология при контролна ехография. В нормативния документ на КП 74.1 е написано и подчертано, че позитивна ехографска находка е препоръчително да се търси при възпалителни болести на жлъчния мехур, които не са установени при В. К.. Наистина, извършените дейности са съвместими и с КП 71.1 с по-ниска себестойност, но приемната диагноза е „Жлъчна дискинезия“ (поставена от ОПЛ и приемащ лекар), това е потвърдено с извършената медико-диагностична дейност. Водеща диагноза в епикризата, общо е тази, която най-пълно съответства и обяснява най-тревожното или основно оплакване или белег от физикалното изследване. Становището на вещото лице е, че по време на болничното лечение на тази пациентка са спазени медицинските стандарти и всички изисквания по КП 74.1.

По отношение ИЗ 2748/2024 на ЗОЛ М. П. Б., описано в т.5 от оспорената покана, вещото лице установява, че пациентката, на 67 години е приета по спешност с диагноза „Камъни на жлъчния мехур с друг холецистит“ (МКБ код 80.1) по КП 74.1 (стр.179). Приемната диагноза е клинична, на база на оплакванията от коремна болка в дясно и ляво подребрие, горно-диспептичен синдром, втрисане, позитивен симптом на Мърфи и ехографските данни за седимент в жлъчния мехур и задебелена стена. В епикризата са описани придружаващите заболявания на болната: Хипертонична болест; Дислипидемия; Исхемична болест на сърцето и приема на медикаменти (антихипертензивни и антилипемичен препарат - статин). В хода на 3- дневната хоспитализация са извършени всички необходими изследвания, съответни на приемната клинична диагноза и според изискванията на КП 74.1. Острият холецистит е предимно клинична диагноза с прояви на болка с типична локализация и системни прояви на възпаление (фебрилитет, втрисане), като в подкрепа на диагнозата е ехографската находка. Същевременно е известно, че задебелената стена на жлъчния мехур може да се наблюдава в норма (след хранене заради съкращаването на мускулатурата на стената на мехура) и при широка патология (сърдечна недостатъчност, системни инфекции, хиперпластни холецистопатии като холестеролозата на жлъчния мехур). Седимент, жлъчна кал или слъдж в жлъчния мехур са синоними и са белег за стаза в жлъчните пътища, поради множество причини, включително намален прием на храна. Общо, КП № 74.1 „ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАБОЛЯВАЛИЯ НА ХЕПАТОБИЛИАРНАТА СИСТЕМА, ПАНКРЕАСА И ПЕРИТОНЕУМА ЗА ЛИЦА НАД 18 ГОДИШНА ВЪЗРАСТ“ се счита за завършена, ако са приложени и отчетени минимум пет основни диагностични процедури: 1) задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания, посочени в блок 1932 „Изследвания на урината“; 2) задължително извършване на целия комплекс от медикодиагностични изследвания, посочени в блок 1923 „Хематологични изследвания“ и блок 1924 „Биохимични изследвания“; 3) ЕКГ; 4) абдоминална ехография; 5) ендоскопска или рентгенологична процедура — не се изисква при заболявания на жлъчния мехур и тогава клиничната пътека се отчита с четири диагностични процедури; две терапевтични процедури. КП 74.1 включва ендоскопски изследвания, като колоноскопия, но те не са есенциални, а по преценка на лекуващия екип в случаите с болести на жлъчния мехур. П. М. Б. е извършена тотална колоноскопия, при която се установяват 8 полипа на дебелото черво, като всички биват отстранени с различни техники. Ендоскопската полипектомия е най-важната мярка за вторична профилактика на рака на дебелото черво. За диференциална диагноза при М. Б. са извършени множество незадължителни за КП лабораторни изследвания, като С-реактивен протеин, йонограма, чернодробни и панкреасни ензими, определена е кръвна група; консултирана е с кардиолог и анестезиолог; хистологично изследване на множеството отстранени полипи; лекувана е с медикаменти, надхвърлящи есенциалната терапия по КП 74.1; оформена е окончателна диагноза и епикриза, като, пациентката получава епикризата при изписването. В хода на хоспитализацията не се потвърждава клиничното съмнение за остър холецистит при пациентката, отхвърля се жлъчно-каменна болест и тя се изписва с диагнозата „Жлъчна дискинезия“. Поради липса на характерни ехографски критерии за жлъчна дискинезия не може да се очаква подобрение в находката при тази функционална патология в хода на контролна ехография. Налице е клинично подобрение, описано в клиничния ход на болестта (стр.189), като при дехоспитализацията болната се чувства добре, без болкови и горно-диспептични оплаквания. Водеща диагноза в епикризата, общо е тази, която най-пълно съответства и обяснява най-тревожното или основно оплакване или белег от физикалното изследване. Заключението на вещото лице е, че по време на болничното лечение на тази пациентка са спазени медицинските стандарти и всички изисквания по КП 74.1.

По отношение на ИЗ 3112/2024 на ЗОЛ Д. Д. Ж., описано в т.6 от оспорената покана, вещото лице установява, че пациентката, на 74 г., е насочена от ОПЛ, приета планово с диагноза „Други уточнени болести на жлъчния мехур“ (МКБ код 82.8) по КП 74.1 (стр.133). Оплакванията, повод за хоспитализацията, са описани в пред-хоспитализационния преглед (стр.137): болка в дясно подребрие; дифузна болка в корема; горчив вкус в устата; отпадналост и лесна уморяемост, епизодична промяна в ритъма на дефекация; установен полип на сигма (април 2023 г.). Физикалното изследване установява болка в проекцията на жлъчния мехур при палпация/натиск на корема, нар. Мърфи симптом. В епикризата са описани придружаващите заболявания на болната: Хипертонична болест; Хроничен ерозивен гастрит; Рефлуксен езофагит ст.А и приема на медикаменти (антихипертензивни и 1 табл. стероиден препарат). В хода на 2-дневната хоспитализация са извършени всички необходими изследвания, съответни на приемната клинична диагноза и според изискванията на КП 74.1. Билиарната дискинезия е често заболяване на жлъчния мехур или жлъчните пътища и представлява функционален проблем, който не е свързан с органични прояви, като възпаление, стриктури, камъни и тумори. Дължи се на неадекватно за храносмилането отделяне на жлъчните секрети, нарушение на мотилитета или съкращението на гладката мускулатура на тези, провеждащи образувания от черния дроб към червата жлъчен сок. Пациентите страдат от коремна болка с характерната локализация в дясно подребрие, понякога и по-дифузен дискомфорт в корема заради смилателни нарушения. Диагностицира се на база на клиничната картина и след изключване на жлъчнокаменната болест и запушването на жлъчните пътища, както и други болести на стомах, черен дроб, дебело черво. При дискинезията на жлъчния мехур липсват характерни находки от образните изследвания. Въпреки, че наличието на септи в жлъчния мехур, S- образната форма понякога могат да предразположат към нарушена евакуация на жлъчния секрет, то в повечето случаи тази честа промяна на жлъчния мехур не се придружава от оплаквания. Вещото лице посочва, че с лабораторни и образни изследвания изключват органични болести на коремните органи, които да обяснят клиничната картина, опитват се да успокоят пациентите с добрата прогноза на тази функционална патология и да прилагат симптоматично и диетично лечение. КП № 74.1 „ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ХЕПАТОБИЛИАРНАТА СИСТЕМА, ПАНКРЕАСА И ПЕРИТОНЕУМА ЗА ЛИЦА НАД 18 ГОДИШНА ВЪЗРАСТ“ се счита за завършена, ако са приложени и отчетени минимум пет основни диагностични процедури: 1) задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания, посочени в блок 1932 „Изследвания на урината“; 2) задължително извършване на целия комплекс от медикодиагностични изследвания, посочени в блок 1923 „Хематологични изследвания“ и блок 1924 „Биохимични изследвания“; 3) ЕКГ; 4) абдоминална ехография; 5) ендоскопска или рентгенологична процедура — не се изисква при заболявания на жлъчния мехур и тогава клиничната пътека се отчита с четири диагностични процедури; две терапевтични процедури. КП 74.1 включва ендоскопски изследвания, като колоноскопия, но те не са есенциални, а по преценка на лекуващия екип в случаите с болести на жлъчния мехур. П. Д. Ж. е извършена тотална колоноскопия с интубация на илеума, при която се установяват 7 полипа на дебелото черво, като всички биват отстранени с различни техники на ендоскопска полипектомия, напълно адекватно на медицинските стандарти. Ендоскопската полипектомия е най-важната мярка за вторична профилактика на рака на дебелото черво. За диференциална диагноза при Д. Ж. са извършени множество незадължителни за КП лабораторни изследвания, като С-реактивен протеин, йонограма, чернодробни и панкреасни ензими, определена е кръвна група; консултирана е с кардиолог и анестезиолог; хистологично изследване на множеството отстранени полипи; лекувана е с медикаменти, надхвърлящи есенциалната терапия по КП 74.1; оформена е окончателна диагноза и епикриза с препоръки за адекватно амбулаторно лечение, пациентката получава епикризата при изписването. Водеща диагноза в епикризата общо е тази, която най-пълно съответства и обяснява най-тревожното или основно оплакване или белег от физикалното изследване. Заключението на вещото лице е, че по време на болничното лечение на тази пациентка са спазени медицинските стандарти и всички изисквания по КП 74.1.

По отношение на ИЗ, описани в оспорената покана от т.7 до т.26 вещото лице посочва следните индикации за изпълнение на АП 11: Спешна диагностика и лечение на продължителна бъбречна колика със: Разгърната клинична картина на бъбречна колика, включваща някой от следните симптоми: силна болка и тежест в лумбалната област; гадене и/или повръщане; неповлияване на оплакванията от прием на медикаменти в амбулаторни условия; положително succussio renalis; данни от образни изследвания за застойни промени в горните пикочните пътища и/или наличието на конкремент.

Въпреки извършването на изискуемите в АПр.№ 11 диагностични и терапевтични процедури, проведеният диагностично-лечебен алгоритъм при изпълнение на АПр.№ 11 в случаите, описани в точка от 7 до 26 не са налице нито един от цитираните в нормативния документ индикации за изпълнение на АПр. При пациентите се установяват застойни промени в пикочни пътища на ниво простатна жлеза, с различна по степен и тежест доброкачествена простатна хиперплазия, което не покрива индикациите за изпълнение на АП.

Въз основа на така установената фактическа обстановка, съдът достига до следните правни изводи:

Жалбата е депозирана от лице с правен интерес, насочена е срещу годен за обжалване административен акт и е подадена в законоустановения срок, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество е частично основателна по следните съображения:

Оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган по смисъла на чл.76а, ал.3 от ЗЗО – Управител на НЗОК, в предвидената от закона писмена форма и съдържа фактически и правни основания за нейното издаване.

При издаване на поканата е спазена процедурата, предвидена в чл.76а от ЗЗО. Съставен е протокол за неоснователно получени суми и на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е предоставена възможност да представи писмено възражение срещу констатациите в протокола, от която дружеството се е възползвало.

В разпоредбата на чл.381, ал.1 от НРД за МД за 2023-2025г. са установени условията, при изпълнение на които Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП. Съгласно чл.381, ал.1, т.3 от НРД част от тези условия е спазването на индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставянето на окончателна диагноза и спазването на критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и изпълнението на условията за завършена КП.

Разпоредбата на чл.321 от НРД за МД за 2023-2025г. регламентира основните компоненти на КП, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Съгласно чл.321, т.5 от НРД за МД за 2023-2025г., част от тези компоненти са посочени индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация; б) диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ). Разпоредбата на чл.321, т.6 от НРД за МД за 2023-2025г. посочва поставянето на окончателна диагноза като част от основните компоненти на КП, а в разпоредбата на чл.321, т.7 от НРД за МД за 2023-2025г. като част от тях е посочена и дехоспитализацията при определяне на следболничен режим с уточнението, че обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.

Поканата, в частта, касаеща ИЗ, описани в точки от първа до шеста, е издадена в нарушение на материалния закон, като в тази връзка съдът изцяло съобразява констатациите и изводите на вещото лице в заключението на съдебно-медицинската експертиза, както и допълнително дадените от него обяснения в съдебно заседание.

По отношение на ИЗ, описано в т.1 от оспорената покана заключението на експертизата опровергава констатациите на контролните органи, че не са спазени изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 154 във връзка с заложеното изискване за контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания. Становището на вещото лице е, че в конкретния случай липсват усложнения в оперативната интервенция и последващото клинично наблюдение (стр.10 от електронната документация отразява не усложнен клиничен ход през целия болничен престой), поради което няма наложителност в повторното вземане на кръв. Операцията е протекла под рентгенов и ехографски контрол, както и директен ендоскопски контрол (с нефроскоп) и може да верифицира успехът на интервенцията. В съдебно заседание вещото лице потвърждава, че в този случай няма данни в медицинската документация за извършени контролни изследвания(образни и лабораторни, тъй като в хода на лечението болестта е била неусложнена и ефективността на самата процедура – оперативна интервенция се установява по време на нейното извършване с образните методи. На практика лекарите, които работят, имат абсолютно директния, най-точния контрол – по ендоскопски път са постигнали дезобструкция и са повлияли успешно запушването на бъбречното легенче, което се нарича хидронефроза от камъка. В обобщение в заключението на експертизата е посочено, че в този случай (т.1 от поканата) е спазен както медицинския стандарт, така и задължителните изисквания / ДЛА по КП 154. Ето защо съдът приема, че са спазени изискванията на чл.321, т.5, буква „б“ във връзка с чл.381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г. и заплатената сума за отчетената от жалбоподателя дейност с ИЗ 2324/2024г. по КП № 154 - 4 260.84 лева не е неоснователно получена от лечебното заведение.

По отношение на ИЗ, описано в т.2 от поканата заключението на експертизата опровергава констатациите на контролните органи, че не са спазени изискванията за поставяне на окончателна диагноза на КП № 154 във връзка със заложеното изискване за определяне на степен на малигненост/ стадий на тумора по TNM-класификация/. Становището на вещото лице е, че пациентката има уточнена окончателна диагноза със стадиране и определяне диференциацията на тумора. Макар и по последните 2 пункта да липсва формално описание в епикризата, TNM стадирането се извежда от информацията в епикризата. В съдебно заседание вещото лице потвърждава, че по всички данни в епикризата, по цялата документация стадият на тумора може да се изведе., т.е. в болничната документация се съдържа информация какъв е конкретният стадий – T1E0N0. Становището на вещото лице в заключението но епикризата е, че в случая по т.2 от поканата е спазен както медицинският стандарт, така и задължителните изисквания / ДЛА по КП154. Ето защо съдът приема, че в този случай са спазени изискванията на чл. 321, т.5 и т.6 (поставяне на окончателна диагноза)във връзка с чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023 - 2025г. и заплатената сума за отчетената от жалбоподателя дейност с ИЗ 2136/2024г. по КП № 154 - 4 260.84 лева не е неоснователно получена от лечебното заведение.

По отношение на ИЗ, описани в т.3 и т.4 от поканата заключението на експертизата опровергава констатациите на контролните органи, че не са спазени изискванията на КП № 74.1 по отношение на индикациите за хоспитализация и изискването за позитивна ехографска находка или позитивна находка от друго образно изследване за възпалителни заболявания на жлъчния мехур при дехоспитализация.

Становището на вещото лице в случая по т. 3 от поканата е, че в хода на хоспитализацията не е потвърдено съмнението за холецистит, отхвърлена е жлъчно-каменна болест и пациентката е изписана с диагнозата „Жлъчна дискинезия“. Поради липса на характерни ехографски критерии за жлъчна дискинезия не може да се очаква подобрение в находката при тази функционална патология при контролна ехография. В нормативния документ на КП 74.1 е написано и подчертано, че позитивна ехографска находка е препоръчително да се търси при възпалителни болести на жлъчния мехур, които не са установени при П. П.. Налице е клинично подобрение, описано в клиничния ход на болестта (стр.309). По време на болничното лечение на тази пациентка са спазени медицинските стандарти и всички изисквания по КП 74.1, включително индикациите за хоспитализация, предвид симптомите, с които пациентката е постъпила в лечебното заведение - болка в дясно подребрие и в епигастриума с опасващ характер, загуба на апетит, втрисане от време на време, като оплакванията в последните дни се засилвали и не се повлиявали от амбулаторно лечение и болка в проекцията на жлъчния мехур при палпация/натиск на корема, нар. Мърфи симптом, установена при физикалното изследване. Ето защо са спазени изискванията на чл. 321, т.5, б.а) и т.7 във връзка с чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023 - 2025г. и заплатената сума за отчетената от жалбоподателя дейност с ИЗ 3114/2024г. по КП № 74.1 – 1080 лева не е неоснователно получена от лечебното заведение.

Становището на вещото лице в случая по т. 4 от поканата е, че приемната диагноза е „Жлъчна дискинезия“ (поставена от ОПЛ и приемащ лекар), това е потвърдено с извършената медико-диагностична дейност. Водеща диагноза в епикризата, общо е тази, която най-пълно съответства и обяснява най-тревожното или основно оплакване или белег от физикалното изследване. Поради липса на характерни ехографски критерии за жлъчна дискинезия не може да се очаква подобрение в находката при тази функционална патология при контролна ехография. В нормативния документ на КП 74.1 е написано и подчертано, че позитивна ехографска находка е препоръчително да се търси при възпалителни болести на жлъчния мехур, които не са установени при В. К.. Заключението на вещото лице е, че по време на болничното лечение на тази пациентка са спазени медицинските стандарти и всички изисквания по КП 74.1, включително индикациите за хоспитализация, предвид симптомите, с които пациентката е постъпила в лечебното заведение - болка в дясно подребрие и епигастриума; повръщане с горчив вкус в устата (стр.257) и болка в проекцията на жлъчния мехур при палпация/натиск на корема, нар. Мърфи симптом, установена при физикалното изследване. Следователно спазени са изискванията на чл. 321, т.5, б.а) и т.7 във връзка с чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023 - 2025г. и заплатената сума за отчетената от жалбоподателя дейност с ИЗ 2743/2024г. по КП № 74.1 – 1350 лева не е неоснователно получена от лечебното заведение.

По отношение на ИЗ, описани в т.5 и т.6 от поканата заключението на експертизата опровергава констатациите на контролните органи, че не са спазени изискванията на КП 74.1 по отношение на индикации за хоспитализация и лечение.

Становището на вещото лице в случая по т. 5 от поканата е, че пациентката, на 67 години е приета по спешност с диагноза „Камъни на жлъчния мехур с друг холецистит“ (МКБ код 80.1) по КП 74.1 (стр.179). Приемната диагноза е клинична, на база на оплакванията от коремна болка в дясно и ляво подребрие, горно-диспептичен синдром, втрисане, позитивен симптом на Мърфи и ехографските данни за седимент в жлъчния мехур и задебелена стена. В хода на хоспитализацията не се потвърждава клиничното съмнение за остър холецистит при пациентката, отхвърля се жлъчно-каменна болест и тя се изписва с диагнозата „Жлъчна дискинезия“. Водеща диагноза в епикризата, общо е тази, която най-пълно съответства и обяснява най-тревожното или основно оплакване или белег от физикалното изследване. В съдебно заседание вещото лице отново обяснява, че оплакванията на тази пациентка са най-близки и предполагат именно поставяне на диагноза Болест на жлъчния мехур и това е причина тя да е водеща диагноза, а не полипите на дебелото черво - находка от колоноскопията, които са описани като придружаващо заболяване. Заключението на вещото лице е, че по време на болничното лечение на тази пациентка са спазени медицинските стандарти и всички изисквания по КП 74.1., включително индикациите за хоспитализация. Следователно спазени са изискванията на чл. 321, т.5, б.а) във връзка с чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023 - 2025г. и заплатената сума за отчетената от жалбоподателя дейност с ИЗ 2748/2024г. по КП № 74.1 – 1350 лева не е неоснователно получена от лечебното заведение.

Становището на вещото лице в случая, описан в т. 6 от поканата е, че пациентката е насочена от ОПЛ, приета планово с диагноза „Други уточнени болести на жлъчния мехур“ (МКБ код 82.8) по КП 74.1 (стр.133). Оплакванията, повод за хоспитализацията, са описани в пред-хоспитализационния преглед (стр.137): болка в дясно подребрие; дифузна болка в корема; горчив вкус в устата; отпадналост и лесна уморяемост, епизодична промяна в ритъма на дефекация; установен полип на сигма (април 2023 г.). Физикалното изследване установява болка в проекцията на жлъчния мехур при палпация/натиск на корема, нар. Мърфи симптом. Водеща диагноза в епикризата общо е тази, която най-пълно съответства и обяснява най-тревожното или основно оплакване или белег от физикалното изследване. Заключението на вещото лице е, че по време на болничното лечение на тази пациентка са спазени медицинските стандарти и всички изисквания по КП 74.1, включително индикациите за хоспитализация. Следователно спазени са изискванията на чл. 321, т.5, б.а) във връзка с чл. 381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023 - 2025г. и заплатената от РЗОК Бургас сума за отчетената от жалбоподателя хоспитализация на ЗОЛ Д. Д. Ж. с ИЗ 3112/2024г. по КП № 74.1 – 1080 лева не е неоснователно получена от лечебното заведение.

По изложените съображения поканата като незаконосъобразна в частта от т.1 до т.6 следва да бъде отменена, тъй като не се установи констатираното от контролните органи неизпълнение на индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставянето на окончателна диагноза и спазването на критериите за дехоспитализация по съответната КП.

Съгласно изискванията на АПр. № 11, „5.а. Индикации за изпълнение на амбулаторната процедура. Спешна диагностика и лечение на продължителна бъбречна колика със: Разгърната клинична картина на бъбречна колика, включваща някой от следните симптоми:- силна болка и тежест в лумбалната област; гадене и повръщане; неповлияване на оплакванията от прием на медикаменти в амбулаторни условия; положително succussio renalis; данни от образни изследвания за застойни промени в горните пикочни пътища и/или наличието на конкремент“.

Предвид становището на вещото лице, че не са били налице горепосочените индикации за изпълнение на АПр № 11 във всички случаи, описани в точки от седма до двадесет и шеста в оспорената покана, съдът намира, че при тях е налице констатираното от административния орган неизпълнение на чл.321, т.5, б „а“ във връзка с чл.381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г. Ето защо, заплатените суми за отчетените дейности по АПр № 11 с ИЗ, описани в точки от седма до двадесет и шеста в оспорената покана, се явяват неоснователно получени от жалбоподателя и следва да бъдат възстановени от него. Жалбата срещу поканата, в частта от точка седма до точка двадесет и шеста, е неоснователна и следва да бъде отхвърлена.

При този изход на спора са основателни своевременно предявените от страните искания за разноски, които следва да им бъдат присъдени по съразмерност, пропорционално на уважената, респективно отхвърлената част от жалбата, в случая в съотношение 24.40 % за ответника и 75.60 % за жалбоподателя, с оглед отхвърлената част и уважената част от претенцията при материален интерес 17 701.68 лева. /за сумата от 4320 лева жалбата е отхвърлена, а за сумата от 13381.68 лева жалбата е уважена/.

Направените от жалбоподателя разноски са общо в размер на 650 лева – 50 лева – държавна такса и 600 лева за възнаграждение за вещо лице по извършената съдебно-медицинска експертиза, като липсват данни за договорен и заплатен адвокатски хонорар. Следователно, в полза на жалбоподателя следва да се присъдят разноски в размер на 491.40 лева /75.60 % от 650 лева/. В полза на ответника следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение в размер на 73.20 лева пропорционално на отхвърлената част от жалбата /24.40% от 300 лева/.

Мотивиран от изложеното, Административен съд гр.Бургас, осемнадесети състав,

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с № РД 25-ПП-496/17.12.2024г., издадена от Управителя на НЗОК, в частта от точка първа до точка шеста, с която на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с [ЕИК] е поканен да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 13 381.68 лева.

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [жк], [улица], представлявано от управителя д-р Х. К. Я. против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с № РД 25-ПП-496/17.12.2024г., издадена от Управителя на НЗОК, в останалата част (от точка седма до точка двадесет и шеста), с която на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с [ЕИК] е поканен да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 4320 лева.

ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [жк], [улица], представлявано от управителя д-р Х. Я., разноски в размер на 491.40 /четиристотин деветдесет и един лева и 40 стотинки/ лева.

ОСЪЖДА „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [жк], [улица], представлявано от управителя д-р Х. Я. да заплати на Националната здравноосигурителна каса разноски за юрисконсултско възнаграждение по делото в размер на 73.20 /седемдесет и три лева и 20 стотинки/ лева.

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.