Р Е Ш
Е Н И Е
№ 163
Гр. Перник, 18.10.2022 година.
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
Административен съд – Перник, в открито съдебно
заседание, проведено на двадесет и шести септември през две хиляди двадесет и
втора година, в състав:
Съдия: Ивайло
Иванов
при съдебния секретар Анна Манчева, като разгледа
докладваното от съдия Ивайло Иванов административно дело № 223 по описа за 2022
година на Административен съд – Перник, за да се произнесе взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл. 145 и следващите от
Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 112, ал. 1, т. 4 от
Закона за здравето /ЗЗ/.
Образувано е по жалба на директора на Териториално
поделение Перник към Национален осигурителен институт, с адрес: гр. Перник, ул.
„Отец Паисий“ № 50 против Експертно решение № 523 от 26.04.2022 година на
Национална експертна лекарска комисия /НЕЛК/, с което на основание чл. 50,ал. 1
от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на
медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи
/ПУОРОМЕРКМЕ/ е отменено Експертно решение № 2932 от 04.10.2021 година на Териториална
експертна лекарска комисия /ТЕЛК/ и вместо него е потвърден Болничен лист № Е201975355898,
издаден на 02.07.2019 година.
В жалбата са изложени доводи за неправилност и необоснованост
на експертното решение. Жалбоподателят счита, че същото е постановено в
противоречие с материалния закон и процесуалните правила. Излага подробни
доводи относно липсата на мотиви, като в случая не намира приложение
разпоредбата на чл. 16 от Наредбата за медицинската експертиза. Счита, че при
постановяване на акта решаващият състав на НЕЛК не е взел предвид всички
относими медицински документи. Моли съда да отмени изцяло експертното решение
на НЕЛК.
В проведеното съдебно заседание на 26.09.2022 година,
жалбоподателят, редовно призован, не се явява, представлява се от юрисконсулт Е.С.,
която поддържа жалбата по изложените в нея съображения. Претендира присъждане
на юрисконсултско възнаграждение.
В проведеното съдебно заседание на 26.09.2022 година,
ответникът по жалбата – Национална експертна лекарска комисия, редовно
призован, не изпраща процесуален представител.
В проведеното на 26.09.2022 година съдебно заседание,
заинтересованата страна А.Т.М., редовно призован, не се явява и не се
представлява. По делото е постъпило Становище вх. № 2442 от 28.07.2022 година
от процесуалния представител на заинтересованата страна, с което се възразява
срещу така депозираната жалба, като се изтъкват доводи за неоснователността и
недопустимостта на същата. Моли съда да отхвърли депозираната жалба и да
постанови решение, с което да потвърди Решението № 523 от 26.04.2022 година на
НЕЛК. Претендира присъждане на съдебни разноски, за което прилага списък по чл.
80 от ГПК.
Административен съд – Перник, в настоящият съдебен
състав, след като обсъди доводите на страните и прецени по реда на чл. 235, ал.
2 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК приобщените по делото писмени
доказателства, приема за установено от фактическа страна следното:
Въз основа на представената разпечатка на работна справка
за ЕВН по данни от ЕРБЛРО, представена в хода на административното производство
от страна на ТП Перник на НОИ е видно, че на 03.06.2019 година е издаден
болничен лист № Е20197539742 от „Групова практика за специализирана медицинска
помощ по ортопедия и травматология – ПСК“ на А.Т.М. за срок от 30 дни, включващ
периода от 03.06.2019 година до 02.07.2019 година, с посочена диагноза „***“.
На 02.07.2019 година е издаден Болничен лист № Е20197539898,
издаден от „Групова практика за специализирана медицинска помощ по ортопедия и
травматология – ПСК“ явяващ се продължение, който е издаден на А.Т.М. за срок
от 30 дни, включващ периода от 03.07.2019 година до 01.08.2019 година със
същата диагноза, като е определен домашен – амбулаторен режим на лечение. Този
болничен лист е оспорен от директора на ТП Перник на НОИ пред ТЕЛК с жалба вх.
№ 1618 от 02.08.2019 година, с мотив че към датата на издаване на този болничен
лист лицето А.Т.М. се намира в непрекъснат отпуск за временна
неработоспособност и в съответствие с това се иска определяне на реалното
здравословно състояние на лицето.
По повод на така депозираната жалба, втори състав „Общи
заболявания“ към МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД е постановил ЕР № 1297 от 11.10.2019
година, с което е отменил болничен лист № 7539898Е2019, с аргумент че от
представените документи не са отразени утежняващи състояния обуславящи
продължителна временна неработоспособност. За постановяване на това експертно
решение е уведомена както ТП Перник на НОИ, така и заинтересованото лице в
настоящото съдебно производство. Последният чрез поставяне на съобщението на
табло в сградата на МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД, за което бил съставен Протокол с
изх. № 46 от 28.10.2019 година.
Срещу така постановеното ЕР № 1297 от 11.10.2019 година
на ТЕЛК е депозирана жалба от А.Т.М. до НЕЛК, в която същият е изложил доводи,
че не е бил уведомен за жалбата на НОИ срещу процесния болничен лист, нито е
уведомен за сформираната комисия, а също така и за решението на ТЕЛК. По повод
на тази жалба, НЕЛК на основание чл. 50, ал. 1 от Правилника за устройството и
организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на
регионалните картотеки на медицинска експертиза /ПУОЛОМЕРКМЕ-2010/ е постановил
Експертно решение № 3384 от 30.11.2020 година, с което е отменил и върнал
експертното решение на ТЕЛК за ново освидетелстване с мотив, че ТЕЛК не се е
произнесъл по същество и с указание да изиска цялата документация както от
страна на лицето, така и от страна на ЛКК. При повторното разглеждане от страна
на ТЕЛК, същият с Експертно решение № 65 от 08.01.2021 година е потвърдил
болничен лист № 7539898Е2019 с мотив, че при направен преглед на лицето и
представена медицинска документация, в частност представено ксерокопие на ЛАК,
в което било отразено както вписания преглед, така и болничният лист, се
установява, че издаденият болничен лист е законосъобразен и издаден при наличие
на обективни данни, които доказват неговото основание да издаване.
Срещу постановеното ЕР № 65/08.01.2021 година на ТЕЛК е
депозирана жалба вх.№ 45/15.02.2021 година до НЕЛК, от страна на Директора на
ТП Перник на НОИ, в която като мотив се сочи, че експертното решение е издадено
при липса на мотиви и постановено при наличие на съществени процесуални
нарушения. По повод на тази жалба и отново на основание чл. 50, ал. 1 от
ПУОРОМЕРКМЕ-2010, НЕЛК е постановил ЕР № 653 от 23.03.2021 година, с което
отново е отменил ЕР № 65 от 08.01.2021 година на ТЕЛК и е върнал експертното
решение за ново освидетелстване, отново с мотив че липса аргументация, защо
ТЕЛК приема, че са налице основания, които доказват наличието на временна
нетрудоспособност, а също така и с указание при новото разглеждане отново да
бъде събрана необходимата медицинска документация. При новото разглеждане ТЕЛК
този път първи състав „Общи заболявания“ към МБАЛ „Рахила Ангелова“ АД е
постановил ЕР № 2932 от 04.10.2021 година, с което отново е отменил болничен
лист № Е20197539898 като незаконосъобразен с мотив, че при изисканата
медицинска документация са били представени само амбулаторни листове, поради
което е счел, че болничният лист е неправомерно издаден и като такъв следва да
бъде отменен като незаконосъобразен.
По повод на последното експертното решение на ТЕЛК е и
жалба с вх. № 223/08.10.2021 година на А.Т.М., с която същият е изложил доводи
за неправилност на експертното решение и е счел, че ТЕЛК не се е съобразил с решенията
на НЕЛК. Така се стига до постановяване на оспорения в настоящото производство
индивидуален административен акт, а именно Експертно решение № 523 от
26.04.2022 година на НЕЛК, издадено на основание чл. 50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ
2010, с което е отменено ЕР на ТЕЛК и е потвърден болничен лист № Е20197535898
с мотив, че от представената медицинска документация се установява, че са били
налице към момент на издаване на болничния лист обстоятелства, които водят до
състояние обуславящо временна неработоспособност по смисъла на § 1, т. 34 от
Закона за здравето и чл. 6, ал. 1 от НМЕ.
Чрез административната преписка по делото е представен и
приет приложен Амбулаторен лист № 684 от 02.07.2019 година, издаден от лекуващ
лекар, в който е отразено, че обективното състояние на лицето към датата
02.07.2019 година, когато е извършен този преглед се изразява в това, че по
отношение на лицето А.Т.М. е проведено медикаментозно лечение с имобилизация и
че същото е насочено за физиотерапия и рехабилитация.
Предмет на настоящото производство е Експертно решение №
523 от 26.04.2022 година на НЕЛК, с което е отменено Експертно решение № 2932
от 04.10.2021 година на ТЕЛК и е потвърден Болничен лист № Е20197535898.
При така установената фактическа обстановка, настоящият
съдебен състав на Административен съд – Перник, като извърши цялостна проверка
за законосъобразност на оспорения индивидуален административен акт по реда на
чл. 168, ал. 1 от АПК, достигна до следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима, тъй като е подадена в
предвидения за това преклузивен срок, от активно легитимирано лице, което има
правен интерес от атакуване на процесния акт. Оспореният акт, а именно
Експертно решение № 523 от 26.04.2022 година на НЕЛК има двояка природа, тъй
като от една страна той е медицински документ, който удостоверява
здравословното състояние на лицето, а от друга страна има характеристиките на
индивидуален административен акт, тъй като с него пряко се засягат права и
интереси на определено лице, респективно води до създаване на задължения за
други държавни институции и други частни лица, предвид което същото подлежи на
оспорване по съдебен ред след изчерпване на задължителния административен
такъв. С оглед на изложеното жалбата се явява процесуално допустима и с оглед
на това се дължи разглеждането на същата по същество.
Разгледана по същество жалбата е основателна по следните
съображения:
Доколкото в настоящият случай се касае за индивидуален
административен акт, то по отношение на експертното решение и в частност за
неговата законосъобразност, съдът на основание чл. 168, ал. 1 от АПК дължи
произнасяне относно правилата за законност на административните актове, а
именно: компетентността на органа, който следва да издаде акта, спазване на
установената в правния ред форма, съблюдаване на предвидената процедура,
съответствие с материалноправните разпоредби на закона и съответствието с целта
на закона.
Нормативната рамка, през която следва да се разгледа
правният спор се изразява основно чрез Административнопроцесуален кодекс,
Закона за здравето, предвиждащ възможността за оспорване на актовете на
медицинската експертиза, Правилника за устройството и организацията на работа
на органите на медицинската експертиза и регионалните картотеки на медицинските
експертизи и Наредбата за медицинската експертиза.
В случая спорният въпрос касае, дали правилно е била
установена временната неработоспособност на лицето А.Т.М. за времето от
03.07.2019 година до 01.08.2019 година при домашен амбулаторен режим на
лечение.
За установяване на временната работоспособност се
извършва медицинска експертиза по реда на Закона за здравето и подзаконовите
административни актове, издадени за приложението му. Медицинската експертиза
включва експертиза на временната неработоспособност, експертиза на вида и
степента на увреждане и експертиза на трайно намалена работоспособност, като
тук спорът е относно първия вид.
Разпоредбата на чл. 101, ал. 3 Закона за здравето предвижда,
че за установяване на временната неработоспособност се извършва медицинска
експертиза, а съгласно чл. 103, ал. 2 от Закона за здравето, тази експертиза се
извършва от лекуващия лекар, ЛКК, ТЕЛК и НЕЛК. Доколкото, така постановения
административен акт е издаден вследствие и по повод на жалба на
заинтересованото лице във връзка с оспорване на ЕР на ТЕЛК, с което е отменен
процесния болничен лист, то съобразно разпоредбата на чл. 112, ал. 1, т. 3 от
ЗЗ тези спорове се развиват пред НЕЛК. Решението е взето от специализиран
състав по „Хирургични, ортопедични и сърдечно – съдови заболявания“, който
състав е определен съобразно водещата диагноза на лицето. Спазено е и правилото
на чл. 18, ал. 3 от ПУОРОМЕРКМЕ в състава да бъдат включени не по – малко от трима
лекари, заедно с техния председател. Решението е подписано от председателя и
членовете на състава, при наличие на необходимия за това кворум. От изложеното
е видно, че оспореното решение на НЕЛК се явява постановено при наличие на
материална, териториална и предметна компетентност, предвид което липсва
основание за отмяна на акта на основание чл. 146, т. 1 от АПК.
По отношение на формата на акта, настоящият съдебен
състав счита, че експертното решение е издадено в установената в чл. 4 от НМЕ
форма, а именно издадено е съобразно образец, който е утвърден от министъра на
здравеопазването, мотивирано е и в съответствие с чл. 49, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ съдържа
изискуемите се реквизити по чл. 59, ал. 2 от АПК. Предвид изложеното не се
констатират основания за отмяна на акта по смисъла на чл. 146, т. 2 от АПК.
При постановяването му, съдът намира, че не са допуснати
нарушения на административнопроизводствените правила, които да бъдат
квалифицирани като съществени и които да водят до отмяната му само на това основание.
НЕРК се е произнесъл по допустимостта на жалбата срещу ЕР № 2932 от 04.10.2021
година на ТЕЛК, подадена в срок и от страна на заинтересовано лице, като
съобразно правомощията си по чл. 51, ал. 2 от ПУОРОМЕРКМЕ е отменил Експертно
решение № 2932 от 04.10.2021 година на ТЕЛК и е потвърдил Болничен лист №
Е20197535898. Предвид изложеното липсват основания за отмяна на акта по смисъла
на чл. 146, т. 3 от АПК.
По отношение на съответствието на акта с материалноправните
разпоредби на закона:
Съдът счита, че административният акт е издаден в
противоречие с материалноправните разпоредби на закона, а аргументите за това
са следните: както се посочи и по – горе спорното в настоящият случай е дали
при наличие на събраната медицинска и друга документация в хода на
административното производство, НЕЛК правилно е достигнал до заключение, че
здравословното състояние на лицето към момента на издаване на болничния лист от
страна на ЛКК е обосновал становище да бъде прието, че то съответства на
изискванията състоянието да бъде квалифицирано като водещо до временна
неработоспособност.
Легална дефиниция за „временна неработоспособност“ се
съдържа в § 1, т. 34 от ДР на Закона за здравето и чл. 6, ал. 1 от НМЕ, която
предвижда, че временната неработоспособност е състояние, при което осигуреното
лице не може или е възпрепятствано да работи поради: остро, подостро или
обострено хронично общо заболяване, злополука, професионална болест, лечение в
чужбина, санитарно – курортно лечение, належащ медицински преглед или
изследване, карантина, отстраняване от работа по предписание на здравните
органи, гледане на болен или на карантиниран човек от семейството, належащо
придружаване на болен човек от семейството за медицински преглед, изследване или
лечение в същото или в друго населено място, в страната или в чужбина,
бременност и раждане, гледане на здраво дете до 12- годишна възраст, върнато от
детско заведение или училище, поради карантина на заведението или училището,
или на отделна група или клас в него, или поради карантина на детето.
Актът, с който се установява временната
неработоспособност е болничният лист. Последният, по своя характер е
административен акт и издаването му доказва установената от съответния орган на
медицинската експертиза временна неработоспособност, причината за същата,
нейната продължителност, а също и правото на отпуск за временна
неработоспособност. От друга страна, изрично в разпоредбата на чл. 6, ал. 2 от НМЕ е указано, че
отпускът за временна неработоспособност се разрешава от здравните власти чрез
болничен лист, т.е. болничният лист е релевантния акт по отношение на
установяването на временната неработоспособност.
Съобразно разпоредбата на чл. 27, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ,
ЛКК взема решение по здравословното състояние на лицата след задължителен
клиничен преглед и представен документ за самоличност. От медицинското досие на
лицето, представено чрез административната преписка се установява, че е налице
издаден Амбулаторен лист № 684 от 02.07.2019 година, издаден от лекуващия
лекар, в който е описана анамнезата, диагнозата и обективното състояние, а също
така и че лицето се насочва към терапия с НПВС, физиотерапия и рехабилитация.
Съгласно разпоредбата на чл. 218, ал. 1, т. 1 от НРД за МД за 2020 – 2022 година
амбулаторният лист е първичен медицински документ, в който се отразява
оказваната извънболнична медицинска помощ. В текста на чл. 23, ал. 1, т. 1 от
ПУОРОМЕРКМЕ е предвидено, че при извършване на медицинската експертиза на
временната неработоспособност, лекуващият лекар следва да прави преценка за
здравословното състояние на болния и на неговата работоспособност, въз основа
на клиничен преглед, резултатите от направените изследвания, заключенията на
консултантите, характерът на работата и условията на труд на болния. В т. 2 на
чл. 23, ал. 1 от ПУРОМОРКМЕ
са посочени реквизитите, които лекуващият лекар вписва в амбулаторния лист.
Тълкуването на установените разпоредби води до извод, че амбулаторният лист е
само първичен медицински документ, който няма правните характеристики на
административен акт, установяващ временна неработоспособност на осигуреното
лице по смисъла на чл. 6, ал. 1 от НМЕ. Амбулаторният лист обаче е официален
документ и годно доказателствено средство.
В случая по делото чрез административната преписка е
представен Амбулаторен лист № 684 от 02.07.2019 година, издаден от лекуващия
лекар на лицето, който обаче в случая не е от съществено значение, с оглед
разрешаване на правния спор.
Същественото тук е изискването на чл. 27, ал. 1 от
ПУОРОМЕРКМЕ, а именно че при освидетелстване на лицето с цел разрешаване на
отпуск за временна неработоспособност, ЛКК взема решение след задължителен
клиничен преглед и представяне на документ за самоличност, а когато по преценка
на ЛКК направените изследвания не са достатъчни за изясняване на характера и
степента на заболяването имат задължение да изпратят болния за допълнителни
амбулаторни и болнични изследвания и наблюдения.
В представената медицинска документация обаче не се констатира,
че такъв преглед на лицето при издаване на процесния болничен лист е бил
извършен. Нещо повече, още при издаване на решението на ЛКК, то е следвало да
бъде вписано в „Медицински протокол“ по образец, съгласно правилото на чл. 24, ал.
8. Това означава, че така посоченото в болничния лист Решение на ЛКК № 684 от
02.07.2019 година, нито е приложено в медицинската документация на лицето, нито
е вписано в този медицински протокол. Последният не е представен, въпреки че е
бил поискан от страна на самата НЕЛК с Писмо с изх. № 1301 от 17.02.2022
година. Отделно от това, в чл. 27, ал. 4 от ПУОРОМЕРКМЕ е предвидено, че при
издаването на болничния лист, ЛКК вписва в медицинския протокол по смисъла на
чл. 24, ал. 8 всички реквизити по чл. 23, ал. 1, т. 2 от ПУОРОМЕРКМЕ.
Действително в този случай, ЛКК не е изпълнила това свое задължение, което не
може да води до неблагоприятни последици за освидетелстваното лице, но в случая
обаче е налице не само липса на извършване на вписване на задължителни данни,
но също така не е налице медицинска документация от проведени изследвания
удостоверяващи заболяването, причинило временна неработоспособност / в този
смисъл е и Решение № 13679
от 08.11.2018 година, постановено по адм. дело № 7566/2018 година на Върховния
административен съд/.
В настоящият случай в медицинското досие на лицето А.Т.М.
липсва медицински протокол на ЛКК по утвърден образец, съгласно чл. 24, ал. 8
от ПУОРОМЕРКМЕ и липсват данни на последния да е бил извършван дължимия клиничен
преглед.
Въз основа на това не става ясно какво и по – конкретно,
въз основа на кои доказателства НЕЛК е била мотивирана да вземе съответното
решение за отмяна на Експертното решение на ТЕЛК и да потвърди болничният лист,
защото актът, издаден от НЕЛК е постановен на основание чл. 50, ал. 1 от
ПУОРОМЕРКМЕ, а съобразно тази разпоредба НЕЛК се произнася само въз основа на
медицинската документация и други документи, които вече са били събрани от
страна на ТЕЛК. В този смисъл НЕЛК няма право дори по своя преценка да извършва
преглед на освидетелстваното лице. НЕЛК се произнася само относно правилното
приложение на относимите правни норми, въз основа на факти, които вече са били
установени от страна на ТЕЛК.
Въз основа на това, отменяйки експертното решение на
ТЕЛК, НЕЛК всъщност неправилно е приложил материалните правни норми. Издаденият
от страна на ЛКК болничен лист е незаконосъобразно издаден, тъй като е нарушен
законът относно това да бъде налице медицински протокол и да бъде извършен
задължителен клиничен преглед преди издаване на болничния лист от страна на
ЛКК. Потвърждавайки процесния болничен лист, НЕЛК е нарушил материалноправните
разпоредби на закона.
Относно разноските:
С оглед на този изход на делото следва да се уважи
направеното от страна на жалбоподателя искане за присъждане на юрисконсултско
възнаграждение на основание чл. 143, ал. 1 от АПК. Ответникът по жалбата следва
да бъде осъден да заплати сумата от 100 /сто/ лева, представляваща
юрисконсултско възнаграждение, определено на основание чл. 24 от Наредбата за
заплащане на правната помощ, във връзка с чл. 78, ал. 8 от ГПК.
Мотивиран от гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2
от АПК, настоящият съдебен състав на Административен съд – Перник
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Експертно
решение № 523 от 26.04.2022 година на Национална експертна лекарска комисия
/НЕЛК/, с което на основание чл.
50, ал. 1 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите
на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските
експертизи /ПУОРОМЕРКМЕ/ е отменено Експертно решение № 2932 от 04.10.2021
година на Териториална експертна лекарска комисия /ТЕЛК/ и вместо него е
потвърден Болничен лист №Е201975355898, издаден на 02.07.2019 година, като
незаконосъобразно.
ОСЪЖДА Национална
експертна лекарска комисия, с адрес: гр. София, бул. „Акад. Иван
Евстатиев Гешов“ № 15 да заплати в полза на Териториално поделение Перник към
Национален осигурителен институт, с адрес: гр. Перник, ул. „Отец Паисий“ № 50
сумата от 100 /сто/ лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение.
РЕШЕНИЕТО може да се
обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република
България в 14 – дневен срок от връчването му на страните.
Съдия: /п/