РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД
ПЛОВДИВ
РЕШЕНИЕ
№ 1915
гр. Пловдив, 28 октомври 2020 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ІІ отделение, ХVІІ
състав, в публично заседание на двадесет и осми септември през
две хиляди и двадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ТАТЯНА ПЕТРОВА
при секретаря Б.К., като разгледа докладваното от
председателя ТАТЯНА ПЕТРОВА
административно дело № 3979 по описа
за 2020 год. на Пловдивския
административен съд, за да се произнесе взе предвид следното:
І. За характера на производството, жалбата и становищата на страните :
1. Производството е по
реда на чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК), във връзка с
чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето (ЗЗ).
2. Образувано е по жалба предявена от предявена от Н.Ш.Д., с ЕГН **********
***, против Експертно решение (ЕР) на Специализиран състав по психични,
вътрешни и сърдечно-съдови заболявания на Националната лекарска експертна
комисия (НЕЛК) № 0357, зас. № 016/02.07.2019 г.
В жалбата са
изложени съображения за неправилност на ЕР, като жалбоподателката счита, че НЕЛК й е определила 34 % ТНР, които са
занижени, неотговарящи на действителното й здравословно състояние. Сочи се, че
ЕР е взето по документи в нарушения на Наредбата за медицинската експертиза
(НМЕ), в която е предвидено експертизата да се извършва не само по документи,
но и след обстоен и непосредствен преглед на лицето. Нарушава се чл. 62 и чл.
63 от НМЕ и чл. 59 от АПК. Твърди се, че НЕЛК е променила кодовата диагноза от
коронарна болест на есенциална хипертония без мотиви
защо се извършва тази промяна. Посочено е, че в ЕР има произнасяне по Хирургични
и Ортопедични болести без в състава на комисията да има специалист хирург и
ортопед – в тази връзка се твърди, че обжалваният административен акт е
постановен от некомпетентен орган и не в установената форма. Сочи се още, че ЕР
е взето по документи без същите да са посочени. Относно частта Ортопедични и
Хирургични болести се твърди, че не е даден % ТНР за артрозна
болест, която видно от ЕР на НЕЛ би следвало да обуславя дегенеративни промени
на ОДА с множествена локализация, но специализираният състав на НЕЛК е
констатирал, че липсват документи в медицинското досие по ОДА. Това според
жалбоподателката е съществено нарушение, тъй като заболяването е останало
неизяснено. В този смисъл се иска отмяна на оспорения административен акт и
присъждане на сторените по делото разноски.
3. Ответникът – Национална
експертна лекарска комисия, не изразява становище по жалбата.
4. Заинтересованите страни - Агенция за хора с увреждания, ТП на НОИ – Пловдив, Регионална дирекция
„Социално подпомагане“, Първи състав на ТЕЛК към УМБАЛ “Пловдив” ЕООД, не
вземат конкретно становище по спора.
ІІ. За
допустимостта:
5. Жалбата е
подадена в рамките на предвидения за това процесуален срок и от лице имащо
правен интерес от оспорването, което налага извод за нейната ДОПУСТИМОСТ.
ІІІ. За фактите:
6. Административното
производство пред НЕЛК е образувано по жалба на Н.Ш.Д. срещу ЕР № 1794, зас. № 110/02.07.2018 г. на ТЕЛК към МБАЛ „Пловдив“
АД, с което на Д. е определена оценка на работоспособността - 34 % трайно
намалена работоспособност (ТНР) със срок 01.07.2020 г. и дата на инвалидизация 21.07.2014 г., с водеща диагноза „Исхемична кардиомиопатия”. След
преглед на приложените в медицинското досие медицински и други документи, НЕЛК
е извършила пълно освидетелстване на лицето и с оспорвания акт е потвърдила ЕР
на ТЕЛК „ПО ОЦЕНКАТА, ПО СИ И ПО ДИ“. В ЕР на НЕЛК подробно е описано
установеното по медицинската документация състояние на освидетелстваното лице,
въз основа на което е направен извод, че кодовата диагноза следва да се промени
от „Исхемична кардиомиопатия”
на „Есенциална хипертония”, тъй като не е доказана
клинична форма на коронарна болест на сърцето при негативен велотест
– това обаче, не е довело до промяна на определения за това заболяване % ТНР с
ЕР на ТЕЛК. В тази връзка, ЕР на НЕЛК като
водеща диагноза е посочена „Есенциална (първична)
хипертония”. Посочено е още, че самото ЕР е постановено в съответствие с
действалата при постановяване на ЕР на ТЕЛК, НМЕ.
7. В хода на съдебното
производството е изслушана Съдебномедицинска експертиза (СМЕ), приета без
заявени резерви от страните, чието заключение се свежда до следното:
7.1. Заболяването Есенциална хипертония е дългогодишно и е съществувало към
датата на постановяване на ЕР на ТЕЛК и ТЕЛК се е произнесла по това
заболяване.
7.2. Наличната медицинска
документация на Н.Д. е била достатъчна за приемане и уточняване на тежестта на
установените заболявания Артериална хипертония и Бронхиална астма и определяне
на съответния процент ТНР към момента на постановяване на ЕР на НЕЛК.
Представената
документация не подкрепя ДГ/ИБС (диагноза исхимична
болест на сърцето), Коронарна болест на сърцето ИКМП (исхимична
кардиомиопатия).
Липсват
необходимите документи в подкрепа на ДГ/Артрозна
болест -изследвания, консултации, епикриза от ревматологичен
стационар.
7.3. Преглед и нови
изследвания не са били задължителни, още повече, че те отнемат време и за някои
от изследванията съществува необходимост от провеждането им в стационарни
условия. Дадена е възможност на НЕЛК да прецени (В действащото тогава Методичното
ръководство по практическо приложение на НМЕ - ПМС № 152/26.08.18 г.,
предназначено за дейността на мед. експертиза е вписано: Част 4, заболявания на
сърдечно-съдовата система - При извършване на мед. експертиза в съответствие с
чл. 62 от НМЕ/10 г. изм. ДВ № 64/18 г. - се следват 3 основни насоки в
зависимост от това дали ЕР се постановява въз основа на представената мед.
документация ИЛИ при необходимост след личен преглед на освидетелстваното лице -
подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен
преглед /от документация ИЛИ лично/, интерпретация на лабораторни и
функционални изследвания и данни).
7.4. Водещо заболяване на
пациентката е АХ (в случая Есенциална хипертония) 2
ст. Хипертонично сърце.
За Коронарна
болест няма доказателства, затова няма определен процент от НЕЛК. Велоергометричният тест от 06.18 г. е негативен и отхвърля
ДГ/ Коронарна болест. Холтер ЕКГ данните от 06.18 г.
показват леки ритъмни нарушения, които могат да се
интерпретират в симптомокомплекса на дихателното
заболяване. Няма доказателства за ИКМП (исхемична кардиомиопатия), която е следствие на коронарната болест. Прави
впечатление, че ДГ ИКМП не фигурира в последната епикриза на б-ца Медлайн от 06.2018 г. Вписано
е Стенокарден синдром, който се среща и при пациенти
с чисти коронарни съдове, т.е. липсват плаки или
стеснения (доказва се чрез коронарография в
стационарни условия - коронарографията е инвазивно
изследване, свързано с определен риск за пациента, прави се по жизнени
показания и не е задължително при определяне на ТНР).
Острата Лява
Сърдечна Недостатъчност след хипертонична криза е остро с-е и е обуславяло
временна нетрудоспособност, а не трайна. Пациентката винаги е дехоспитализирана хемодинамично
стабилна.
7.5. Съгласно действащата
НМЕ към датата на ЕР на НЕЛК - 02.07.2019 г. (чл. 3, глава първа), експертизата
на ТНР на лицата се осъществява само от ТЕЛК и НЕЛК. Като дългогодишен клиничен
кардиолог, който не е работил в системата на тези комисии, не съм оторизирана
да определя точния процент трайна инвалидност на лицето.
Като се има
предвид част 4, раздел 6, т. 2. и 22 от НМЕ при АХ от 2 ст. /умерена/ с повече
от 1 белег за органно ангажиране, както е в случая,
или тежка степен (3 ст. - АН над 180/110) - 30 % , процентът ТНР по отношение
на сърдечно-съдовото заболяване изглежда правилно определен.
7.6. Общият % ТНР е предмет
на определяне от екип от специалисти - освен кардиолог и пулмолог,
ревматолог, психиатър в системата на ТЕЛК и НЕЛК.
7.7. На 11.06.2020 г. на пациентката е предложено да бъде прегледана от вещото
лице (служебно обаждане по телефона), но тя
е отказала преглед.
7.8. При изслушване на
заключението в съдебно заседание проведено на 23.07.2020 г., вещото лице изрично
заявява, че потвърждава процента даден от НЕЛК във връзка със заболяването
свързано с неговата специалност. Уточнява, че артрозната
болест е вписана като придружаващо заболяване, без да има изследвания,
консултации със специалист - ревматолог, който решава
вида и степента на тежест на заболяването. И за психичното заболяване, което
също е констатирано, както и за ревматологичното,
няма никакви данни да има развитие на тези болести на практика, за да се
приеме, че има някакво трайно увреждане на здравето свързано с тях.
ІV. За правото:
8. По силата на чл. 101,
ал. 7 от Закона за здравето, принципите и критериите на медицинската
експертиза, редът за установяване на временна неработоспособност, видът и
степента на увреждане, степента на трайно намалена работоспособност,
потвърждаване на професионална болест, както и условията и редът за извършване
на медицинска експертиза по чл. 103, ал. 3 се определят с наредба на
Министерския съвет. Това е Наредбата за медицинската експертиза (НМЕ).
Устройството и
организацията на работа на органите на медицинската експертиза са
регламентирани в Правилника за устройството и организацията на работа на
органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските
експертизи (наричан по-долу за краткост само „правилника“ или
ПУОРОМЕРРКМЕ), приет по силата на законовата делегация на чл. 109 от
Закона за здравето.
В случая, обжалваният
административен акт е постановен от компетентен по смисъла на чл. 103, ал. 4 от
Закона за здравето във връзка с чл. 3 от НМЕ орган, в установената от чл. 59,
ал. 2 от АПК форма и при спазване на административнопроизводствените правила.
Решението е взето от специализиран състав по психични, вътрешни и
сърдечно-съдови заболявания, определен съобразно водещата диагноза, в
изпълнение на чл. 49, ал. 1 от ПУОРОМЕРРКМЕ. Не е нарушено и изискването в
специализирания състав да бъдат включени не по-малко от трима лекари заедно с
неговия председател (чл. 18, ал. 3 от правилника). Експертното решение е
постановено в състав от председател и трима специалисти, а консултациите на
останалите специализирани състави на НЕЛК, подписването на ЕР от които не е
дължимо, са вписани в решението и представляват неразделна част от мотивите му
(чл. 49, ал. 2 от правилника).
В тази връзка,
тук именно следва да се посочи, че възражението на жалбоподателката,
обективирано в т. 4 от жалбата, че в ЕР има произнасяне по Хирургични и
Ортопедични болести без в състава на комисията да има специалист хирург и
ортопед, се явява неоснователно, доколкото очевидно в случая се касае за вписана в решението консултация на
друг специализиран състав на НЕЛК съобразно цитираната норма на чл. 49, ал. 2
от правилника.
Неоснователно се
явява и възражението на жалбоподателката, че оспореното ЕР е взето по документи
в нарушения на НМЕ, в която е предвидено експертизата да се извършва не само по
документи, но и след обстоен и непосредствен преглед на лицето. Достатъчно в
тази насока е да се посочи, че в чл. 50, ал. 1 от ПУОРОМЕРРКМЕ, е предвидено,
че Националната експертна лекарска комисия се произнася въз основа на
медицинската и друга документация. В случая тази документация е била в
необходимата пълнота, позволяваща на комисията да вземе своето решение. В този
смисъл са и констатациите на вещото лице по приетата по делото СМЕ.
9. Спорен между страните
по делото е въпросът относно определения процент на ТНР на жалбоподателката за
заболяванията визирани в оспореното решение, който предопределя и заключението
дали административният орган е приложил правилно материалния закон – чл. 63,
ал. 1 от НМЕ по отношение на преценката на установеното увреждане, стадият на
неговото развитие и обусловеният функционален дефицит според Приложение № 1 към
разпоредбата, съобразяването на процента ТНР със степента на установения
дефицит, както и определянето на крайния процент намалена работоспособност при
спазването на Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на ТНР в
проценти съгласно Приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 от НМЕ.
Според
жалбоподателката оценката на трайно намалена работоспособност 34 %, е занижена,
неотговаряща на действителното й здравословно състояние, като конкретните
възражения за това вече бяха описани в т. 2 от настоящото решение, поради което
няма да бъдат преповтаряни.
10. Твърдението за
здравословно състояние, различно от описаното в оспореното ЕР на НЕЛК,
освидетелстваното лице е длъжно да докаже с допустимите доказателствени
средства, защото този факт е в негов интерес и доколкото преценката за
здравословно състояние изисква специални знания в областта на медицината,
каквито съдът не притежава, своите изводи за основателност, респ. за
неоснователност на оспорването, той прави с помощта на вещи лица, които имат
съответната специалност.
10.1. Независимо от дадените
изрични указания в тази насока с протоколно определение от 23.07.2020 г. на
съда (а именно, че жалбоподателката не сочи доказателства
относно констатациите на НЕЛК по хирургични и ортопедични болести), от страна на Д. не бяха ангажирани доказателства в подкрепа на възраженията
й изложени в т. 7 от жалбата за незаконосъобразност на оспореното експертно
решение.
При това
положение, твърдението за оценка на работоспособността различна от тази
определена, с оспореното ЕР на НЕЛК, в частта му относно констатацията на специализиран
състав на НЕЛК по хирургични и ортопедични болести, остана недоказано в
съдебното производството.
Принципите на
обективната истина и служебното начало в съдебния административен процес
налагат съдът да основе констатациите си за всеки факт върху наличните
доказателства, без да има значение дали те са представени от страната, която
носи доказателствената тежест относно този факт, от противната страна по
административния спор или пък са издирени служебно от съда. При това положение,
въпросът за доказателствената тежест се свежда до последиците от недоказването.
Доказателствената тежест се състои в правото и задължението на съда да обяви за
ненастъпила тази правна последица, чийто юридически факт не е доказан. Казано с
други думи, доказателствената тежест е свързана със задължението на съда да
реши във всеки случай правния спор даже при пълна липса на доказателства дали
релевантните за правото факти са се осъществили, или не. Изходът от това
задължение при недоказване, каквото е налице в конкретния случай, е да се
приеме, че недоказаното не се е осъществило.
При това положение,
констатацията на специализирания състав на НЕЛК по хирургични и ортопедични
болести, следва да бъде зачетена така както е обективирано в оспореното
решение.
Впрочем, в
подкрепа на установената липса на медицинска документация от специализирания
състав на НЕЛК по хирургични и ортопедични болести, е и приетата по делото без
заявени резерви от страните СМЕ. Констатирано е изрично
от вещото лице, че липсват необходимите документи в подкрепа на ДГ/Артрозна болест (изследвания,
консултации, епикриза от ревматологичен стационар), а според поясненията му (на вещото лице) в проведеното открито съдебно заседание на 23.07.2020 г., за психичното
заболяване, което също е констатирано, както и за ревматологичното,
няма никакви данни да има развитие на тези болести, за да се приеме, че има
някакво трайно увреждане на здравето свързано с тях.
От страна на
жалбоподателката не са представени никакви медицински или други документи, от
които би могло да се установи наличие на ревматологично
заболяване, обуславящо определяна на някакъв % ТНР.
10.2. Както вече бе казано, с
ЕР на НЕЛК е променена водещата диагноза от „Исхемична
кардиомиопатия” на „Есенциална
хипертония”, тъй като не е доказана клинична форма на коронарна болест на
сърцето при негативен велотест, което обаче, не е
довело до промяна на определения за това заболяване % ТНР с ЕР на ТЕЛК. От
приетата по делото СМЕ се установява, че както определеният с оспореното ЕР %
ТНР от НЕЛК, така и определената от НЕЛК водеща диагноза „Есенциална
хипертония”, съответстват на състоянието на жалбоподателката. Самото заболяване Есенциална хипертония, според експерта е дългогодишно и е
съществувало към датата на постановяване на ЕР на ТЕЛК и НЕЛК. Вещото лице
изрично е посочило, че наличната медицинска документация на Д. е била
достатъчна за приемане и уточняване на тежестта на установените заболявания
Артериална хипертония и Бронхиална астма и определяне на съответния процент ТНР
към момента на постановяване на ЕР на НЕЛК, като тази документация не подкрепя
диагноза исхимична болест на сърцето, исхимична кардиомиопатия. За
Коронарна болест няма доказателства, затова няма определен процент от НЕЛК.
Така изготвеното експертно
заключение на СМЕ, съдът възприема като компетентно и обективно изготвено,
въвеждащо в процеса с необходимата пълнота релевантни за разрешаване на
настоящия административноправен спор факти и обстоятелства.
По силата на
общото правило на чл. 142, ал. 1 от АПК съответствието на административния акт
с материалния закон се преценява според фактите, съществували към момента на
издаването му. Поради това и пределите на съдебния контрол са ограничени до
проверката относно установеното увреждане, стадият на неговото развитие и
обусловеният функционален дефицит на Д. към момента на постановяването на решението
на НЕЛК – 02.07.2019 г.
10.3. Крайният извод на съда
е, че в случая, не се констатират различия между приетото в съдебното
производство експертно заключение на СМЕ и оценката на работоспособността в
административното производство, а това от своя страна изключва и квалификацията
за засягането му от порока по чл. 146, т. 4 от АПК.
11. Изложените до тук съображения,
обосновават крайния извод за законосъобразност на оспорения административен
акт. При това положение жалбата като неоснователна ще следва да бъде
отхвърлена.
Така мотивиран,
на основание чл. 172, ал. 2 от АПК във връзка с чл. 112, ал. 1, т. 4 от ЗЗ,
Административен съд – Пловдив, ІІ отделение, ХVІІ състав
Р Е Ш И
:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на Н.Ш.Д., с ЕГН ********** ***, против
Експертно решение на Специализиран състав по психични, вътрешни и
сърдечно-съдови заболявания на Националната лекарска експертна комисия № 0357, зас. № 016/02.07.2019 г.
Решението подлежи
на обжалване пред Върховния административен съд с касационна жалба в 14-дневен
срок от съобщението до страните, че е постановено.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: