Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 1297 10.11.2022 година гр. Бургас
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Бургаският административен съд, седемнадесети
състав, на деветнадесети октомври две хиляди двадесет и втора година, в публично
заседание в следния състав:
Председател: Атанаска Атанасова
при секретаря Галина
Драганова, като разгледа докладваното от съдията Атанасова административно дело
№ 1249 по описа за 2022 година, за да се произнесе, взе предвид следното
Производството
е по реда на чл. 145
и сл.
от АПК, вр. чл.76а, ал.4
от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е образувано по повод постъпила жалба от Университетска
многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) „Дева Мария“ ЕООД с ЕИК ********,
със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, ул. „Възраждане“ № 13, представлявано
от пълномощника адв. Е.К. от БАК, против писмена покана № РД-25-23711/30.06.2022 г., издадена
от директора на РЗОК Бургас, за възстановяване на сумата от 13 795.08
лева.
В жалбата са развити доводи за незаконосъобразност
на оспорената покана, поради съществено нарушение на
административнопроизводствени правила, изразено в липса на мотиви, и нарушение
на материалния закон. Оспорват се констатациите на административния орган за
неоснователно получени от лечебното заведение суми. Твърди се, че лекарствените
средства са приложени и отчетени не за посочените от органа пациенти, а за
други лица. По същество се иска отмяна на поканата.
В съдебното заседание процесуалният представител на жалбоподателя
поддържа жалбата. Ангажира доказателства. Моли за отмяна на обжалвания акт. Претендира
разноски.
Пълномощникът на ответната страна заявява становище
за неоснователност на жалбата. Не сочи нови доказателства. Моли за отхвърляне
на жалбата и присъждане на направените разноски.
Жалбата е подадена от надлежна страна, в
законоустановения срок и е процесуално допустима. При разглеждането и́ по
същество, съдът намира за установено следното:
Жалбоподателят УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД е лечебно
заведение по смисъла на чл. 9, ал. 1 от
Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) и в това качество е сключил с
Националната здравноосигурителна каса (НЗОК)
договор № 020903/20.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури.
Със Заповед № РД-25-237/22.02.2022 г., издадена от
директора на РЗОК- Бургас (на л. 16 от делото), е разпоредено на основание чл.
20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО да бъде извършена проверка на
жалбоподателя, със задачи: контрол относно спазване на изискванията на НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение на дейност м.януари
2022 г. по КП № 104; контрол по отчетените лекарствени средства за лечение на
злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън
стойността на КП за дейност м.януари 2022 г.; контрол по писма от Управителя на
лечебното заведение; контрол по справка от РЗОК Бургас.
В хода на проверката са разгледани оборотни
ведомости за лекарствените продукти с най-висок разход, отпуснати от болничната
аптека за м.януари 2022 г., и данните от тях са съпоставени със заявените пред
РЗОК суми за плащане. Изискано е становище от лечебното заведение относно приложените
през посочения период лекарствени средства на пациенти, приети по АПр № 6 „Системно
лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични
заболявания“, и такова е представено от началника на отделение „Медицинска
онкология“, с данни за еднократно прилагане на медикамента Денозумаб/Xgeva/
през м.януари 2022 г. на пациентите Ю. Шерепов, К. С. Недев и В. Т. Герджиков,
и медикаментите Аранесп 150 мг., Дексаметазон 8 мг. и Херцептин на пациента Г.
Н. Димитрова. На извършващите проверката контрольори са предоставени медицински
документи за посочените лица и справка за разходвани материали от болнична
аптека. Представен е също отчет-регистър на операциите, извършени с лекарствени
продукти, с данни за изписаните през м.януари 2022 г. медикаменти: LH 343
Xtandi- шест дози, в т.ч. една доза за пациента В. Герджиков; LH 447 Zytiga-
три дози, в т.ч. една доза за пациента Ю. Шерепов; МН 017 Xgeva- 21 дози, в
т.ч. по една доза за пациентите Ю. Шерепов, К. Нодев и В. Герджиков.
След запознаване с представените документи е прието
от проверяващите лица, че за лицата Ю. Шерепов, К. Недев, В.Герджиков и Г.Димитрова
са отчетени и заплатени от НЗОК лекарствени средства, които не са приложени, а
именно:
1) за здравноосигуреното лице Г. Димитрова е
отчетено и заплатено от НЗОК лекарствено средство LH
343 Xtandi
в доза 4 480 мг. на стойност 5 867.91 лева, което не е предписано с
Протокол за клинична онкологична комисия по химиотерапия № 625/22.12.2021 г. и
не е приложено на пациента на 17.01.2022 г., по данни от отчет-регистър на
операциите, извършени с лекарствени продукти, отчет за приложените лекарствени
продукти по клинични пътеки и амбулаторни процедури. От лекарствени листове № 13/06.01.2022
г. и № 135/20.01.2022 г., отчет за приложените лекарствени продукти по клинични
пътеки и амбулаторни процедури, терапевтични фишове и справка от болничната
аптека е установено за същия пациент прилагане на BH
058 Aranes, HH Dexamethason на 06.01.2022 г. и LH
Herceptin на
20.01.2022 г., съобразно Протокол за клинична онкологична комисия по
химиотерапия № 625/22.12.2021 г.;
2) за здравноосигуреното лице Васил Герджиков са
отчетени и заплатени от НЗОК лекарствено средство МН 017 Xgeva в доза 120 мг.
на стойност 564.95 лева, което не е приложено на пациента на 05.01.2022 г., и
лекарствено средство LH 447 Zytiga в доза 30 000мг. на стойност
6 232.32 лева, което не е приложено на пациента на 14.01.2022 г., по данни
от отчет-регистър на операциите, извършени с лекарствени продукти, отчет за
приложените лекарствени продукти по клинични пътеки и амбулаторни процедури,
декурзуси за м.01.2022 г., и не са предписани с Протокол за клинична
онкологична комисия по химиотерапия № 2/05.01.2022 г. От отчет за приложените
лекарствени продукти по клинични пътеки и амбулаторни процедури, терапевтичен
фиш и отчет-регистър на операциите, извършени с лекарствени продукти, е
установено за същия пациент прилагане на МН 017 Xgeva в доза 120 мг. на
06.01.2022 г. и LH 343 Xtandi на 17.01.2022 г., приложени съобразно Протокол за
клинична онкологична комисия по химиотерапия № 2/05.01.2022 г.;
3) за здравноосигуреното лице К. Нодев е отчетено и
заплатено от НЗОК лекарствено средство МН 017 Xgeva в доза 120 мг. на стойност
564.95 лева, което не е предписано и не е приложено на пациента на 05.01.2022
г., по данни от отчет-регистър на операциите, извършени с лекарствени продукти,
отчет за приложените лекарствени продукти по клинични пътеки и амбулаторни
процедури, декурзуси за м.01.2022 г. От отчет за приложените лекарствени
продукти по клинични пътеки и амбулаторни процедури, терапевтичен фиш, отчет-регистър
на операциите, извършени с лекарствени продукти и декурзуси за м.01.2022 г., е
установено за същия пациент прилагане на МН
017 Xgeva в
доза 120 мг. на 06.01.2022 г., предписано съобразно Протокол за клинична
онкологична комисия по химиотерапия № 569/22.11.2021 г.;
4) за здравноосигуреното лице Ю. Шерепов е отчетено
и заплатено от НЗОК лекарствено средство МН 017 Xgeva в доза 120 мг. на
стойност 564.95 лева, което не е предписано и не е приложено на пациента на
06.01.2022 г., по данни от отчет-регистър на операциите, извършени с
лекарствени продукти, отчет за приложените лекарствени продукти по клинични
пътеки и амбулаторни процедури, декурзуси за м.01.2022 г. От отчет за
приложените лекарствени продукти по клинични пътеки и амбулаторни процедури,
терапевтичен фиш, отчет-регистър на операциите, извършени с лекарствени
продукти и декурзус на 11.01.2022 г., е установено за същия пациент прилагане
на МН 017 Xgeva в доза 120 мг. на 05.01.2022 г. и LH 447
Zytiga в доза 30 000мг. на 11.01.2022 г., предписани съобразно Протокол за
клинична онкологична комисия по химиотерапия № 492/29.09.2021 г.
За резултатите от извършената проверка е съставен
протокол № 400/15.04.2020 г. (на л. 17), в който подробно са описани
констатираните нарушения във връзка с лечението на пациенти, приети по АПр № 6
Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични
заболявания. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми № 401/15.04.2022
г. (на л. 20) в общ размер 13 795.08 лева, от които:
-
5 867.91 лева, отчетени и заплатени от НЗОК
средства за LH 343 Xtandi в доза 4 480 мг.,
което не е действително приложено на пациент Г.Димитрова на 17.01.2022 г.;
-
564.95 лева, отчетени и заплатени от НЗОК средства
за МН 017 Xgeva в доза 120 мг., което не е действително приложено на пациент
Васил Герджиков на 05.01.2022 г.;
-
6 232.32 лева, отчетени и заплатени от НЗОК
средства за LH 447 Zytiga в доза 30 000мг., което не е действително
приложено на пациент Васил Герджиков на 14.01.2022 г.;
-
564.95 лева, отчетени и заплатени от НЗОК средства
за МН 017 Xgeva в доза 120 мг., което не е действително приложено на пациент К.
Нодев на 05.01.2022 г.;
-
564.95 лева, отчетени и заплатени от НЗОК средства
за МН 017 Xgeva в доза 120 мг., което не е действително приложено на пациент Ю.
Шерепов на 06.01.2022 г.
Двата протокола са връчени на
управителя на лечебното заведение Х. Якимов на 18.04.2022 г. Срещу
констатациите в протокола за неоснователно получени суми е депозирано писмено
възражение, в което е отбелязано, че лекарствените медикаменти, описани в протокола,
не са прилагани на посочените пациенти, тъй като не са предписани. Отбелязано е
също, че медикаментът LH 343 Xtandi се предписва на
мъже и не може да бъде приложен на здравноосигуреното лице Г.Димитрова. Приложени
са фактура № **********/09.03.2022 г. и дебитно известие към фактура
**********/08.02.2022 г. (л.7-10) за отчетени към РЗОК Бургас лекарствени
средства през м. януари 2022 г., с които са отчетени дози от посочените лекарства,
както следва: LH 343 Xtandi в доза 4 480 мг.- 7
бр.; МН 017 Xgeva в доза 120 мг.- 20 бр.; и LH 447 Zytiga в доза 30 000мг.-
3 бр., като се сочи от жалбоподателя, че те съответстват на отчетените дози от
лекарствата, съобразно представените отчети за разходване на лекарствени
средства.
С оглед направеното оспорване на констатациите в
протокола за неоснователно получени суми, е отправено от директора на РЗОК искане
до БЛС за създаване на арбитражна комисия, но в законоустановения срок такава
не е сформирана. На 20.06.2022 г. е изготвен доклад от тримата контрольори,
извършили проверката в лечебното заведение, съдържащ подробно описание на
констатираните обстоятелства.
Въз основа на съдържащите се в протокола за
извършена проверка и протокола за неоснователно получени суми констатации,
възприети изцяло от административния орган, на основание чл. 366, ал. 1 и ал.
2, т. 2в от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. е издадена обжалваната
в настоящото производство покана за възстановяване на посочените суми, като
неоснователно получени.
При тези фактически данни съдът намира от правна
страна следното:
Оспореният административен акт е издаден от компетентен
орган- управител на НЗОК, овластен с нормата на чл.76а, ал.3 от ЗЗО. Издаден е в предписаната от закона писмена
форма и съдържа изискуемите реквизити, в т.ч. фактически и правни основания, и
ясна разпоредителна част. При извършената служебна проверка съдът не констатира
съществени нарушения на административнопроизводствени правила.
Съгласно чл. 353, ал. 2 от НРД за медицинските
дейности за 2020-2022 г. (НРД) Националната здравноосигурителна каса заплаща на
изпълнител на болнична медицинска помощ за
всеки отделен случай приложеното количество лекарствено вещество/доза в
съответните мерни единици съгласно решенията на комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4
и 5 от Наредба № 4 от 2009 г. за противотуморните лекарствени продукти,
осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични
заболявания по АПр № 6, както и на необходимите еритро-, тромбо- и гранулоцитни
колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други лекарствени продукти, повлияващи
костната структура и минерализация, за състояния/усложнения, произтичащи от
основното заболяване и лечение, която стойност не се включва в цената на
амбулаторната процедура. От съдържанието на нормата следва, че предпоставка за заплащане
от РЗОК на лекарствените вещества е тяхното прилагане при лечението на пациентите.
Нейното отсъствие съставлява основание за възстановяване на получените суми,
съгласно нормата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, когато е установено при проверка от
контролните органи по чл. 72, ал. 2.
По делото е приложена фактура №
**********/09.03.2022 г. с издател УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД (на л. 7 и 8),
неоспорена по надлежния процесуален ред, за отчетени към РЗОК Бургас
лекарствени средства за м. януари 2022 г. (с посочена дата на данъчното събитие
31.01.2022 г.) на обща стойност 352 235.72 лева, в т.ч. Xtandi- 6 броя, Zytiga-
3 броя и Xgeva- 20 броя. Представено е също дебитно известие от 09.03.2022 г.
към фактура **********/08.02.2022 г., с което е отчетено лекарственото средство
Xtandi- един брой на стойност 5867.90 лева, също с дата на данъчното събитие
31.01.2022 г. Видно от представените с административната преписка извлечения от
регистъра на операциите, извършени с лекарствени продукти, през м. януари 2022
г. от склада на болничната аптека са изписани общо 7 броя от медикамента Xtandi,
3 броя от медикамента Zytiga и 21 броя от медикамента Xgeva (като от тях са
фактурирани и заплатени 20 броя). Не са приложени доказателства за заплащане на
по-голям брой дози от посочените лекарствени средства, няма и такива твърдения.
От приложеното по делото медицинско направление (на
л. 46) се установява, че здравноосигуреното лице Г.Димитрова е постъпила в
лечебното заведение за химиотерапия по повод на новообразувание, с диагноза:
„Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на
млечната жлеза“. Видно от приложения отчет (на л. 47), на същата са приложени
следните лекарствени продукти: „Aranesp Solution for injection
pre-filled syringe
with needle guard“, „Dexamethasone KRKA sol,
inj. 4 mg“ и „Негсерtin solution for injection
600 mg/5 ml mg“, с посочени
количества и стойност (общо 2 653.97 лева), като последният е изписан от
склада на болничната аптека на 20.01.2022 г. (разпечатка на л. 49). Според
данните от приложените лекарствени листове от 06.01.2022 г. и 20.01.2022 г.,
лечението е провеждано с Aranesp, Дексаметазон и Негсерtin. Прилаганите
лекарствени продукти са описани и в терапевтичен фиш, като липсва отбелязване за прилагане на лекарственото средство LH 343 Xtandi,
посочено в оспорената покана. Такова не е отразено и в регистъра на операциите,
извършени в склада на болничната аптека с лекарствени продукти през м. януари
2022 г. По делото не са ангажирани каквито и да било доказателства за отчитане
от лечебното заведение на посоченото лекарствено средство, като приложено при
лечението на пациента Г.Димитрова, респ. такива за неговото заплащане от РЗОК.
По време на лечението на здравноосигуреното лице Ю.
Шерепов с диагноза „Злокачествено образувание на простатата“ са приложени
медикаментите Xgeva (120 мг.- една опаковка) и Zytiga (30 000 мг.- една
опаковка от 60 броя по 500 мг.), на обща стойност 6797.27 лева, видно от
представения отчет (на л. 61). Приложените медикаменти са предписани с
протокола за клинична онкологична комисия по химиотерапия. Според данните от
отчета медикаментът Xgeva е изписан от
болничната аптека на 03.01.2022 г. (отразен под т. 1 в приложената на л. 59
таблица) и е приложен на пациента на 05.01.2022
г. Не са представени по делото доказателства за отчетен медикамент Xgeva на
06.01.2022 г.- нито в отчета, нито в регистъра на извършените операции с
лекарствени продукти се съдържа такова отбелязване. В терапевтичния фиш е
отразено прилагане и на лекарствените продукти Denosumab и Abiraterone, което е ирелевантно за спора, доколкото такива констатации не се
съдържат в обжалваната покана.
За
лечението на здравноосигуреното лице В.Герджиков с диагноза „Злокачествено
образувание на простатата“ е прилаган лекарствен продукт Xgeva 120 мг., според данните от отчета за приложените лекарствени
продукти. Медикаментът е предписан с протокола за клинична онкологична комисия
по химиотерапия и е изписан на 06.01.2022
г. от болничната аптека, видно от приложеното извлечение от регистъра на
извършените операции с лекарствени продукти (отразен под т. 8 в приложената на л. 59
таблица). На същата дата е приложен
на пациента, според данните от отчета за приложените лекарствени продукти (на
л. 68). Медикаментът Xtandi 40 мг е изписан от болничната аптека на 17.01.2022 г. за разходно звено
„Онкология“ за Васил Герджиков, въз основа на лекарствен лист № 108, и на
същата дата е приложен на пациента,
видно от отчета за приложените лекарствени продукти. Не са представени по
делото доказателства за отчитане медикаментите
Xgeva на 05.01.2022 г. и Zytiga на 14.01.2022 г.- нито в отчета, нито в
регистъра на извършените операции с лекарствени продукти се съдържа такова
отбелязване. В терапевтичния фиш е отразено прилагане на лекарствения продукт Denosumab,
което е ирелевантно за спора, доколкото такива констатации не се съдържат в
обжалваната покана.
За лечението на
здравноосигуреното лице К. С. Нодев с диагноза „Злокачествено образувание на простатата“ е приложен медикаментът Xgeva на стойност 564.95 лева. Медикаментът е предписан с протокола за клинична онкологична комисия по химиотерапия и
е изписан на 06.01.2022 г. от
болничната аптека, видно от приложеното извлечение от регистъра на извършените
операции с лекарствени продукти (отразен под т. 7 в
приложената на л. 59 таблица). На същата дата е приложен на пациента, според данните от отчета за приложените
лекарствени продукти (на л. 74). Не са представени по делото доказателства за отчетен на 05.01.2022 г. медикамент Xgeva- нито в отчета, нито в регистъра на
извършените операции с лекарствени продукти се съдържа такова отбелязване. В терапевтичния фиш е отразено прилагане и на лекарствения продукт
Denosumab, което е ирелевантно за спора, доколкото такива
констатации не се съдържат в обжалваната покана.
С оглед горните данни съдът приема, че отчетените
лекарствени средства действително са приложени при лечението на посочените от
административния орган пациенти и следователно са налице предвидените в чл.
353, ал. 2 от НРД предпоставки за тяхното заплащане на изпълнителя на болнична
медицинска помощ. Не са налице сочените от органа основания за
възстановяване на получените суми, поради което оспорената покана следва да се
отмени, като незаконосъобразна.
С оглед формирания извод за основателност на жалбата
и своевременно направеното искане, на основание чл. 143, ал. 1 от АПК следва да
се присъдят на жалбоподателя направените разноски по делото в размер на 50 лева-
заплатена държавна такса за производството.
Мотивиран от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ писмена покана № РД-25-23711/30.06.2022 г., издадена
от директора на РЗОК Бургас.
ОСЪЖДА Районната
здравноосигурителна каса - Бургас да заплати на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД с ЕИК ********
сумата от 50.00 (петдесет) лева, представляваща разноски по делото.
Решението може да се обжалва
пред Върховния административен съд на Република България в 14- дневен срок от връчване
на съобщението.
СЪДИЯ: