Р Е Ш Е Н И Е
№ 260099
гр.Перник, 09.11.2020 г.
В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Пернишкият окръжен съд, гражданска колегия, в публичното заседание на 8 октомври през
две хиляди и двадесета година, в състав:
Председател: Антон Игнатов
при секретаря Ива Цветкова, като разгледа докладваното от съдията, гр. дело № 211 по описа за 2020 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Исковете са с
правно основание чл.79, ал.1
от ЗЗД, във вр. с чл.59 от ЗЗО
и чл.86, ал.1 ЗЗД.
Предявен е иск от
МБАЛ „Р. А.”АД, гр. П. против Националната здравно осигурителна каса за
присъждане на сумата от 60 956 лв., представляваща стойност на оказана болнична
помощ по клинични пътеки, за периода месец февруари 2017 г. в размер на 17
145.00 лв. и месец март 2017 г, в размер на 43811.00 лв., ведно с дължимото обезщетение
за забава в размер на 18006.37 лв., от които лихва в размер на 5 167.31 лв., за
периода 01.04.2017 г.- 20.03.2020 г., върху главницата в размер на 17145.00 лв.-
стойността за м.февруари 2017 г., и лихва в размер на 12839.06лв. за периода
01.05.2017 г.- 20.03.2020 г. върху главницата в размер на 43811.00 лв.- стойността
за извършена БМП за месец март 2017 г., както и законната лихва от деня на предявяване
на иска до окончателното изплащане на сумите, както и да бъдат присъдени
направените по делото разноски.
Ищецът твърди, че
на *** г. между страните е сключен договор № *** с предмет: оказване на
болнична помощ по клинични пътеки. Съгласно чл.3,ал.1,т.3 от договора,
ответникът се е задължил да заплаща определените с НРД 2015 обеми и цени на
извършената и отчетена медицинска помощ. Действието на договора е продължено с
Допълнително споразумение № *** г. По силата на решение № *** г. на Надзорния
съвет на НЗОК изпълнителят се задължава да оказва на здравноосигурените лица
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, а възложителят се задължава да
заплаща ежемесечно договорената, извършена и отчетена дейност. Стойността на
отделните дейности е описана в приложение № 2 към договора. Ответникът не е
заплатил цялата стойност на оказаната от ищеца болнична помощ, а е заплащал
само до стойностите, определени в приложение № 2. Оказаната болнична помощ над
утвърдените стойности е отчитана, съставени са и фактури, които са връщани от ***
на РЗОК – П. с мотив, че отчитането на дейност, надвишаваща определените
месечни стойности, е в противоречие с нормативните разпоредби. С писмо от ***
г. ищецът е заявил пред РЗОК- П. необходимостта от увеличаване на определените
месечни стойности по приложение № 2, но възложителят не ги е увеличил. През исковия период е извършена
болнична помощ на стойност 60 956 лв. по клинични пътеки над определените
стойности, за които възложителят не е заплатил. Поддържа, че Националния рамков
договор за медицинските дейности за *** г. не съдържа изрични ограничителни
условия, съгласно които стойността на извършената медицинска дейност, изпълнена
над определените в приложение № 2 стойности, не се заплаща. Тези дейности са извършени
от ищеца в изпълнение на неговите задължения по договора.
С писма от *** г.
и *** г. ищецът е поканил ответника да заплати сумите, предмет на спора,
съответно за месеците февруари и март 2017 г.
Ответникът
оспорва иска. Твърди, че през исковия период лимитиращ договорените медицински
дейности документ е приложение № 2 към Индивидуалния договор за *** г., имащо
действие за двустранно сключена спецификация към същия. Неспецифичните
/надлимитните/ по стойности и обеми медицински дейности не са предмет на
договаряне и за тях НЗОК не дължи плащане. Оспорва се твърдението, че страните
са били в договорни правоотношения през *** г., тъй като приложеният договор не
съдържа достатъчно данни за изпълнителя по договора, както и предмет на
договора. Сочи се, че с решение № 1341/31.01.2019 г. по а.д. № 8647/2018 г. на
тричленен състав на ВАС, потвърдено с необжалваемо решение на Петчленен състав
на ВАС, решението на НС на НЗОК, което е замествало несключения НРД за *** г.,
е обявено за нищожно. Въз основа на това решение са сключени представените с
исковата молба анекси, които също са нищожни и допълнителни споразумения с
изпълнители на медицинска помощ за *** и *** финансови години. За *** г.
индивидуален договор между ищеца и ответника за извършване на медицински
дейности по клинични пътеки не е представен. Твърди се, че соченият договор не
касае исковия период и спора. Не е обосновано и приложението на НРД от *** г.
за МД, извършени по КП през *** г., както и индивидуален договор с РЗОК за МД
по КП за *** г. Позовава се на финансовата рамка, заложена в Закона за бюджета
на НЗОК за *** г., като смята, че остатъкът не е дължим, защото НЗОК би
нарушила Закона за бюджета на НЗОК за *** г. Сочи се, че бюджетът на НЗОК не е
неизвестна, нито хипотгетична величина и в разходната му част ЗБНЗОК ежегодно
определя размера на паричните средства за съответната финансова година, в
рамката на който размер се простира задължението за заплащане на определени
/лимитирани/ обеми и видове медицински дейности по КП. Тази рамка по отношение
на относимата обща нормативна уредба, има сила и действие на специален закон.
Пернишкият
окръжен съд, преценявайки събраните по делото доказателства и доводите на
страните, по реда на чл. 12 и чл. 235 от ГПК, приема за установено от
фактическа, и правна страна следното:
С договор № ***
г. за окозване на болнична помощ по клинични пътеки, страните са постигнали
съгласие, че ищецът ще оказва болнична медицинска помощ по изрично посочени
клинични пътеки на здравноосигурени лица и на лицата по §7, ал.1 от ЗБНЗОК за ***
г. Възложител по този договор е НЗОК, който, съгласно чл.3, ал.3, т.3 от
договора, се задължава да заплаща определените с договор между НЗОК и БЛС обеми
и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ. В чл.20, т. 6 е
постигната уговорка, че възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен
случай по клиничната пътека при условие, че извършената и отчетена дейност по
клинични пътеки е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2
"Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска
помощ". Съгласно чл.57 от Договора, същият се сключва за срока на действие
на НРД за медицински дейности за *** г. и е в сила до приемането на нов или при
промяна на действащия НРД. През *** г. не е приет нов НРД за МД за *** г.,
поради което и на основание чл.54, ал.9, вр. чл.54, ал.8 от ЗЗО, е прието
решение № *** г. на НС на НЗОК, което влиза в сила от *** г. , като съгласно
§2, НРД за МД се прилага, доколкото не е изменен с решението.
На основание чл.59,
ал.3 от ЗЗО във връзка с Решението между МБАЛ"Р.А."АД и НЗОК се сключило
Допълнително споразумение № ***г. към Договор № ***г. за оказване на болнична медицинска
помощ по клинични пътеки. Съгласно §9, т.2 от Споразумението, чл.57 (Срок на действие
и ред за прекратяване на»договора) става чл.64. като запазва съдържанието си. Г.е.
Договор № ***г., съвместно с Допълнителпо споразумение № ***г. продължава!' своето
действие до приемането па НРД за МД за ***г. ( в сила от ***г.) и са приложими към
исковия период -***. Дори приложените с исковата молба Анекс № ***г. към Договор
№ ***г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, е който се
подписва Приложение 2 към Договор № ***г. за определената месечна стойност за периода
***г. и Анекс № ***Г. към Договори ***г., се подписват на основание процесния договор.
По силата на чл.32,
ал.1 от договора, ищецът е поел задължението ежедневно да отчита по електронен
път оказаната за денонощие дейност, като за всеки отделен случай следва да бъде
посочено дали е такъв в рамките на стойността по чл.42 или надвишава стойността
по чл.42. Съгласно чл.32, ал.10 ответникът не заплаща за дейност, която не е
подадена в ежедневните отчети и не е приета от информационната система на НЗОК
в сроковете, описани в договора. На основание чл.32, ал.11 отчетената дейност
се обработва в информационната система на НЗОК, след което РЗОК изпраща на
ищеца месечно известие, съдържащо потвърдена за заплащане дейност, както и
отхвърлената от заплащане дейност. Основанията за отхвърляне на плащането са
изброени в договора, като едно от тях е дейност, надвишаваща стойността по чл.
42.
Редът за
определяне стойността на дейностите за болнична медицинска помощ е уреден в чл.40,
като се заплаща за извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите,
определени по реда на Правилата, описани в чл.40, ал.1 и посочени в приложение
№ 2 "Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти
за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска
помощ" съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 от НРД за МД за *** г., като
изпълнителят не може да отчита с финансово- отчетни документи дейности на
стойност, надвишаваща утвърдената с приложение № 2 за съответния месец.
Съгласно чл.41 от договора корекция на стойностите по приложение № 2 се
извършва на тримесечие, за което се подписват допълнителни споразумения.
С писма изх. № № ***
г. и *** г., ищецът е уведомил РЗОК, че за месеците *** г. е реализирана
надлимитна дейност на обща стойност 60 956 лв. Приложени са фактури № № *** г.
и *** г. и спецификации към същите. С писма изх. № № *** г. и *** г., *** на
РЗОК-П. е върнал отчетните документи, посочвайки, че отчитането на дейност
надвишаваща определените месечни стойности е в противоречие с нормативните
разпоредби.
|
Установено е от
събраните писмени доказателства и от заключението на вещото лице, прието без
възражения от страните, че за отчетената дейност за месеците *** г. ищцовата
страна е направила искания за увеличаване месечната стойност на разходите и
са подписани анекси към договора. Вещото лице, след като се е запознало с
приложената по делото документация и след като е извършило проверка в НЗОК, РЗОК-
П. и при ищеца МБАЛ“Р.А.“ гр.П., е дало заключение, че за исковия период
отчетените, но неплатени дейности, са на стойност 60 956 лв. |
Спорните по
делото въпроси са дължи ли се заплащане на дейности, стойността на които
надвишава определената в приложение № 2 към договора, както и дължи ли се заплащане за дейност, за която не
е правено искане за увеличаване месечната стойност на разходите.
Разпоредбата на
чл.5 ЗЗО урежда основните принципи на задължителното здравно осигуряване, сред които
са равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ, както и
свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ. В чл.35 ЗЗО е
регламентирано правото на задължително осигурените да получават медицинска
помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на
НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ,
сключило договор с РЗОК. Право на здравноосигурените лица е да получат
медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. С цел
гарантиране тези права на здравноосигурените лица, то НЗОК има задължение да
осигури бюджет и да заплати разходите за лечението. Задължение на НЗОК е да
заплаща извършването на определените с договорите дейности, отчетена по съответния
ред, но в рамките на предварително определените стойности. Такива
ограничения са въведени с цитираните по- горе клаузи на чл.20, т.6, чл.40, ал.2
и ал.3 и чл.42, ал.1 от договора, предвиждащи, че възложителят заплаща на
изпълнителя извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в
Приложение № 2, към договора и че изпълнителят не може да отчита дейности на
стойност, надвишаваща утвърдения месечен лимит.
Съдът намира, че
клаузите, въвеждащи ограничения при отчитането и заплащането на извършеното от
изпълнителя по договора, противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи
болничната медицинска помощ, въз основа на които тези договори са сключени, а
именно чл.52 от Конституцията на РБ, чл.5 и чл.35 ЗЗО.
Посочените договорни клаузи поставят оказването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е
възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни лимити, което
има за последица неравнопоставеност в
зависимост от това дали лицата са имали необходимост от медицинска помощ преди
или след изчерпване на тези лимитни стойности. Цитираните разпоредби на Конституцията
и ЗЗО са императивни и съответно договорните клаузи, които им противоречат са
нищожни на основание чл.26, ал.1,
пр.1 от ЗЗД.
Не променят
горните изводи и твърденията на ответната страна относно това, че с решение № 1341/31.01.2019
г. по адм. д. № 8647/2018 г. на тричленен състав на ВАС, потвърдено с необжалваемо
решение на Петчленен състав на ВАС, решението на НС на НЗОК, което е замествало
несключения НРД за *** г., е обявено за нищожно. Както бе отбелязано по- горе,
съгласно разпоредбата на чл.57 от Договора, същият се сключва за срока на действие
на НРД за медицински дейности за *** г. и е в сила до приемането на нов или при
промяна на действащия НРД.
Предвид изложеното,
съдът намира, че ответната страна дължи
заплащане и на надлимитните дейности, извършени от ищцовата страна. Ищецът е
лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл.9 от ЗЛЗ и в това си
качество е сключил с ответника договора, описан по- горе. Съгласно чл.8 от същия
болничното заведение е длъжно да оказва болнична помощ на здравноосигурени
лица, като обемът на възложената на ищеца дейност не е ограничен до достигане
на определени стойности. Нещо повече- съгласно чл.5, ал.9 от договора, ищцовата
страна има задължение да осигурява непрекъснато 24 часово изпълнение на
лечебната дейност и липсва уговорка според която, при изчерпване на средствата
да се преустанови лечението на здравноосигурени лица. Както законът, така и
договорът не предвиждат възможност изпълнителят да поиска и получи от пациента
доплащане за осъществена дейност, включена в обхвата на здравното осигуряване,
което следва и от разпоредбата на чл.47 ЗЗО. НЗОК е единствен платец на цената
на оказана медицинска помощ от гарантирания пакет от здравни дейности. НЗОК е
възложила на ищеца изпълнението на дейностите, предмет на договора, без да са
поставени ограничения на приема на ЗОЛ и за извършване на клинични процедури
съобразно лимита на договорените средства и следователно дължи заплащане на
всяка извършена дейност от приложение 2. В действащата нормативна уредба също няма
въведен лимит за обем на медицински дейности, над който обем, НЗОК се
освобождава от задължението си да заплаща за оказаната от изпълнителя
медицинска помощ на здравноосигурено лице.
В този смисъл е и приетото в решение № 58 от 1.01.2019 г. на САС по т. д. №
4858/2018 г.
По отношение на
възражението за изтекла погасителна давност.
В писмените си
бележки ответникът се е позовал на изтекла погасителна давност, като, предвид
това, че вземанията по договора са платими ежемесечно, в случая следва да
намери приложение тригодишната погасителна давност, съгласно разпоредбата на
чл.111, б.“в“ ЗЗД.
Съгласно чл.131,
ал.2 ГПК, писменият отговор на ответника трябва да съдържа: 1. посочване на съда
и номера на делото; 2. името и адреса на ответника, както и на неговия законен представител
или пълномощник, ако има такива; 3. становище по допустимостта и основателността
на иска; 4. становище по обстоятелствата, на които се основава искът; 5. възраженията
срещу иска и обстоятелствата, на които те се основават; 6. (изм. - ДВ, бр. 50 от
2008 г., в сила от 1.03.2008 г.) подпис на лицето, което подава отговора. Съгласно
задължителните за съдилищата разяснения на т.4 от Тълкувателно решение № 1 от
9.12.2013 г. на ВКС по тълк. д. № 1/2013 г., ОСГТК, по силата на изричната разпоредба
на чл.133, във вр. с чл.131, ал.2, т.5 ГПК, с изтичането на срока за отговор се
преклудира възможността ответникът да противопоставя възражения, основани на съществуващи
и известни нему към този момент факти. По силата на концентрационното начало в процеса,
страната не може да поправи едва с писмените бележки пропуските, които поради собствената
си небрежност е допуснала при подаването на отговора. Да се допусне противното,
би означавало да се обезсмисли заложената в процесуалния закон идея за дисциплиниране
и ускоряване на исковото производство чрез концентриране в началната фаза на процеса
на действията по определяне на исканията и възраженията на страните и по установяване
на релевантните за спора факти.
Предвид
изложеното съдът намира, че исковата претенция за присъждане на сумата от общо 60
956 лв., представляваща стойността на извършено лечение на пациенти по клинични
пътеки през месеците *** г. е основателна и следва да се уважи.
С оглед изхода от
основния иск основателна се явява и претенцията по чл.86 ЗЗД. Съгласно чл.35 от
договора, възложителят дължи заплащане на извършените от изпълнителя дейности
чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Съдът намира, че това е
моментът, от който ответната страна е в забава, независимо, че се касае за
заплащане на надлимитна дейност, защото извършената от ищеца дейност като вид е
включена в предмета на договора и при липса на други уговорки относно сроковете
на плащане, ответникът дължи заплащане в срока по чл.35. Видно от заключението
на вещото лице размерът на обезщетението по чл.86 ЗЗД за претендирания период
възлиза на 5 095.88 лв. по задължението за първия месец и 12 656.51
лв.- по задължението за втория или общо 17 752.39 лв. Предвид това
настоящият съдебен състав намира, че искът за лихви следва да бъде уважен в
този размер, като бъде присъдена и лихвата върху главницата от датата на
предявяване на иска, до окончателното изплащане на сумите. Следва да бъде
отхвърлен иска за изтекла лихва до пълния претендиран размер от 18006.37 лв.
С оглед изхода на
делото и на основание чл.78, ал.1 ГПК, в полза на ищеца следва да се присъдят направените
по делото разноски, съгласно приложения списък по чл.80 ГПК. Видно от същия
разноските възлизат на общо на 3 458.80 лв., от които 3 158.50 лв.-
платена държавна такса и 300 лв.- юрисконсултско възнаграждение.
Водим от горното,
Пернишкият окръжен съд
Р Е Ш
И :
ОСЪЖДА
„Национална здравноосигурителна каса“- гр.С. с Булстат ********* със седалище и
адрес на управление ***, да заплати на основание чл. 79 ЗЗД
във вр. чл.59, ал. 1
от ЗЗО на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ "Р. А."
АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***, сумата от 60 956 лв.
/шестдесет хиляди деветстотин петдесет и шест лева/, представляваща стойност на
оказана болнична помощ по клинични пътеки, за периода месец *** г. в размер на
17 145.00 лв. и месец *** г, в размер на 43811.00 лв., ведно с дължимото обезщетение
за забава в размер на 17 752.39 лв. /седемнадесет хиляди седемстотин петдесет
и два лева и тридесет и девет стотинки/, от които лихва в размер на 5 095.88
лв., за периода 01.04.2017 г.- 20.03.2020 г., върху главницата в размер на
17145.00 лв.- стойността за *** г., и лихва в размер на 12 656.51 лв. за периода
01.05.2017 г.- 20.03.2020 г. върху главницата в размер на 43 811.00 лв.- стойността
за извършена БМП за месец *** г., както и законната лихва от деня на предявяване
на иска-10.04.2020 г., до окончателното изплащане на сумите, като ОТХВЪРЛЯ иска
за заплащане на мораторна лихва върху главницата за разликата до пълния
предявен размер от 18 006.37 лв., като неоснователен и недоказан.
ОСЪЖДА
„Национална здравноосигурителна каса“ - гр. С. с Булстат ********* със седалище
и адрес на управление ***, да заплати на Многопрофилна болница за активно
лечение /МБАЛ/ "Р. А." АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление ***, сумата от 3 458.80 лв. /три хиляди четиристотин петдесет и осем
лева и осемдесет стотинки/ - направени разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи
на обжалване пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му
на страните.
Съдия :