Р
Е Ш Е Н И Е
№ …
гр. Ловеч, 15.06.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД
ЛОВЕЧ в публично
заседание на двадесет и трети ноември две хиляди и двадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МИРОСЛАВ ВЪЛКОВ
при секретаря Антоанета Александрова,
като разгледа докладваното от съдия Вълков
адм. дело № 83/2020 г., за да се
произнесе, съобрази следното:
Производството е по реда на чл. чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето
(ЗЗдр) във връзка с чл. 145 и сл. от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Административното дело е
образувано по жалба от „Златна Панега Цимент“ АД, ЕИК *********, със седалище и
адрес на управление: с. Златна Панега, ул. „Шипка“ № 2, представлявано от А.Ф. -
изпълнителен директор, чрез адв. Р.Г. и
адв. Р.Т., със съдебен адрес ***, против Експертно решение (ЕР) № 0195 от 27.01.2020 г. на
Национална експертна лекарска комисия (НЕЛК), Специализиран състав по неврологични, УНГ и ССЗ.
По изложени доводи за
незаконосъобразност на обжалваното ЕР изразяващи се в нарушение на
процесуалните правила и приложимите материално правни норми, се иска отмяната
му.
В открито съдебно заседание жалбоподателят
„Златна Панега Цимент“ АД се представлява от упълномощен адвокат, който
поддържа жалбата на заявените в нея основания и претендира разноски съобразно
приложен списък. В допълнително представени писмени бележки в предоставения от
съда срок развива подробни съображения по съществото на спора.
В съдебно заседание ответникът
Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК), Специализиран състав по
неврологични, УНГ и ССЗ - гр. София,
редовно призован – не се представлява. С молба с вх. № 1257/13.03.2020
г. в АдмС Ловеч се претендират разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Заинтересованата страна А.И.К., редовно
призован – не се явява и не се представлява.
Заинтересованите страни: ТП на
НОИ – Ловеч, ТЕЛК - Общи заболявания към „МБАЛ-Троян“ ЕООД, Агенция за хората с
увреждания - гр. София, Регионална дирекция за социално подпомагане - Ловеч - редовно
призовани, не изпращат представители.
Съдът, като обсъди събраните по
делото доказателства, намира за установено от фактическа страна следното:
По делото е приложено и прието
като доказателство медицинското експертно досие (МЕД) на А.И.К.. Видно от
документите по същото, с разпореждане № 51041016 от 21.02.2017 г. на
Териториално поделение НОИ - Ловеч декларираната злополука вх.№ 1004-10-70/17.02.2017г.
от осигурителя „Златна Панега Цимент“ АД, станала с А.И.К. е приета за трудова
злополука по чл. 55 ал. 1 от КСО. Посочено е наличието на внезапно увреждане
здравето на лицето (фрактура на първи ляв прешлен и спукване на втори прешлен
на врата), станало при почистване на хоризонтална гумено-транспортна лента от
акумулиран материал под нея - пропадане през незатворен капак, намиращ се извън
маршрута на движение.
С Експертно решение (ЕР) № 0480
на Трудова експертна лекарска комисия (ТЕЛК) за общи заболявания към
МБАЛ гр. Троян, с председател: д-р Т.В., членове: д-р М. И. и д-р В. Р., взето
на заседание № 049, проведено на 02.04.2018 г., по повод освидетелстване
на А.И.К. и след извършен преглед на 02.04.2018 г., с мотиви за трудова
злополука – цервикална радикулопатия в дясно, с възбудна отпадна сетивна
симптоматика след фактура на С1-С2, комоцио медуле спиналис, комоцио церебри,
сублуксация на ДИС на първи пръст на лява ръка, е продължена временната неработоспособност с 60 дни,
считано от 11.12.2017 г.
С ЕР № 0665 на Национална
експертна лекарска комисия (НЕЛК), първи специализиран състав по неврологични
болести с председател: д-р Т. А. и членове: д-р М. Г. и доц. В. А., взето на
заседание № 086, проведено на 20.06.2018 г., по повод обжалвано от осигурителя ЕР
№ 0480 от 02.04.2018 г. на ТЕЛК МБАЛ Троян ЕООД отменя и връща ЕР на ТЕЛК за
ново освидетелстване.
При последвалото ново
освидетелстване на А.И.К., с ЕР № 1147 на ТЕЛК за общи
заболявания към МБАЛ гр. Троян, в състав: председател: д-р Т.В.
членове: д-р М. И. и д-р В. Р., взето на
заседание № 119, проведено на 27.07.2018 г. и след извършен преглед на 27.07.2018
г., с мотиви за трудова злополука – цервикална радикулопатия в дясно с възбудна
отпадна сетивна симптоматика след фактура на С1-С2, комоцио медуле спиналис,
комоцио церебри, сублуксация на ДИС на първи пръст на лява ръка е продължена
временната неработоспособност с 60 дни, считано от 11.12.2017 г. (приложен
консулт в ЛАК от невролог от 15.12.2017 г. и Протокол № 42/18.12.2017 г. от
неврологична ЛКК за необходимостта от продължаване на временната
неработоспособност).
С ЕР № 0057 на НЕЛК, първи
специализиран състав по неврологични болести в състав: председател: д-р Т. А. и
членове: д-р М. Г. и доц. В. А., взето на заседание № 007, проведено на
09.10.2018 г., по повод обжалвано от осигурителя „Златна панега цимент“ АД ЕР №
1147 от 27.07.2018 г. на ТЕЛК МБАЛ Троян ЕООД, потвърждава ЕР на ТЕЛК по оценка
на работоспособността. Посочено е, че горецитираното ЕР на ТЕЛК е издадено след
предходно ЕР № 0480 от 02.04.2018 г. на ТЕЛК, което е отменено с ЕР № 0665 от
20.06.2018 г., с препоръки да се мотивира разрешаването на временната
неработоспособност. Прието е, че в обжалваното ЕР на ТЕЛК има данни за
преживяна травма, приета за трудова злополука с разпореждане на НОИ № 51041016
от 21-02-2017 г., от което е видно, че лицето е преживяло на 14.02.2017 г.
счупване на С1 и С2 с комоцио на гръбначен и главен мозък. Лекуван
консервативно, поставена шийна яка и по данни от неврологични консултации има
постоянен световъртеж и изтръпване на двете ръце. Посочено е, че е консултиран
с неврохирург на 09.02.2018г. и е препоръчано продължаване на временната
неработоспособност. Отразено е ЕМГ от 02.04.2018 г. – тежки преднокоренчеви
промени за шиен сегмент и аксонални промени на периферните нерви на горни
крайници, по-изразени в дясно. Посочено е също, че и в двете ЕР на ТЕЛК е
описано, че персистират болки в шията и горни крайници и в неврологичният
статус са описани шиен вертебрален синдром и възбудна и отпадна радикулерна
симптоматика за горни крайници.
ЕР № 0057 на НЕЛК от 09.10.2018
г. е било обжалвано от осигурителя „Златна Панега Цимент“ АД, като по
образуваното адм. дело № 396/2018 г. по описа на АдмС Ловеч е налице влязло в
законна сила Решение № 158/11.10.2019 г., с което ЕР № 0057 на НЕЛК от
09.10.2018 г. е обявено за нищожно и преписката е върната на НЕЛК –
Специализиран състав по нервни и очни болести за произнасяне по жалбата на „Златна
Панега Цимент“ АД срещу ЕР на ТЕЛК при МБАЛ Троян ЕООД съобразно мотивите на
съдебното решение.
В резултат на това, с ЕР № 0186
на специализиран състав по Неврологични, УНГ и ССЗ в състав: председател: д-р
О. А. и членове: д-р Н. М., д-р М. Д., д-р О. С., д-р П.Б., взето на заседание
№ 016, проведено на 27.01.2020 г., е потвърдено ЕР № 1147 на ТЕЛК за общи
заболявания към МБАЛ гр. Троян,
взето на заседание № 119, проведено на 27.07.2018 г. по всички поводи.
Изложено е, че решението се взема по документи на основание чл. 50, ал. 1 от Правилника
за устройството и организацията на работа на органите на медицинската
експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ),
съобразено с действащата към момента на постановяването му Наредба за
медицинската експертиза и след обсъждане на предоставената медицинска
документация и във връзка с чл. 45, ал. 4 от ПУОРОМЕ/2018 г.
След обстойно
разглеждане на медицинската документация, приложена в МЕД специализираният
състав на НЕЛК е решил, че се касае за лице с преживяна черепно-мозъчна травма
(ЧМТ) и травма на шиен сегмент на гръбначния стълб с фрактура на два шийни прешлени
- С1, С2 - с комоцио на главен и
гръбначен мозък. - 14.02.2017 г., хоспитализиран в НХК на УМБАЛ „Г. Странски“ - Плевен с проведено
консервативно лечение. В МЕД са приложени: КТ /19.04.2017 г./ с данни за
консолидирана фрактура С1, фрактура на денса на С2, ЕМГ /02.04.2018 г./ с данни
за тежки предно-коренчеви промени в шиен сегмент, аксонални промени на
периферни нерви на горни крайници, по-изразени вдясно, Амбулаторен лист № 1838 /15.12.2017 г./- невролог д-р Св. С. с диагноза:
„Мозъчно сътресение без открита черепно-мозъчна рана“. Коментирани са анамнеза,
неврологичен статус, лечение, Протокол на неврологична ЛКК № 42/18.12.2017 г. за продължаване на временната
неработоспособност, копие на б.л. № Е 20181032967, издаден на 03.04.2018 г. за периода 11.12.2017 г.
-
08.02.2018 г.
- 60 дни с диагноза: „Мозъчно
сътресение без открита черепно мозъчна травма, фрактура С1, С2“.
В оспореното решение на НЕЛК е
обсъдено също, че в ТЕЛК е осъществен медицински преглед с коментиран следният
неврологичен статус: „отслабени двустранно столорадиални рефлекси, повече в
дясно, ограничени болезнени движения на главата във всички посоки, палпаторна
болка супра - и инфраклавикуларно и по процеси спинози на С1 и С2 - хипестезия
за повърхностна сетивност по С5, С6, С7, повече в дясно“.
Заключението на НЕЛК е, че от
приложената в МЕД медицинска документация се установяват данни за преживяна ЧМТ
и травма на шиен сегмент с мозъчно и гръбначно-мозъчно комоцио и фрактура на
два шийни прешлена с протрахиран церебрастенен, шиен ветебрален и радикулерен
синдроми, констатирани и по време на медицинския период, отразен в ЕР № 1147 на
ТЕЛК от 27.07.2018 г. - няколко месеца след периода, отразен в горепосочения
болничен лист (БЛ № Е
20181032967,
издаден
на 03.04.2018 г. за периода 11.12.2017 г. - 08.02.2018 г. - 60 дни). Съставът на НЕЛК е направил
извод, че посочените факти потвърждават състоянието на временна неработоспособност
за посочения период, като е отразено, че БЛ № Е20181032967 е издаден за минало
време въз основа на медицинската документация, приложена в МЕД, удостоверяваща,
че през периода 11.02.2017 - 08.02.2018 г. лицето е било временно
неработоспособно.
По приложеното към настоящото
дело адм. д. № 396/2018 г. по описа на АдмС Ловеч е била изслушана и приета
съдебно-медицинска експертиза (СМЕ). От експертното заключение изготвено от
вещо лице невролог, въз основа на приетата по делото медицинска документация и
направените в съдебно заседание уточнения се установява, че на К. са били издадени: ЕР от дата 14.12.2017 г.с № 91917-288 с
диагноза: състояние след счупване на гръбначен стълб - първи и втори шийни
прешлени; комоцио на гръбначния мозък; сътресение на мозъка, ЕР на същата комисия
от 02.04.2018 г. с № 0480-049 с диагноза: Цервикална радикулопатия вдясно с
възбудена отпаднала сетивна симптоматика след счупване на гръбначния стълб -
първи и втори шийни прешлени; комоцио на гръбначния стълб и сътресение на
мозъка, ЕР от дата 27.07.2018 г. с
№1147-1 със същата диагноза и ЕР от дата 09.10.2018 г с № 0057-007 с диагноза
на НЕЛК, потвърждаваща диагнозата на ТЕЛК - Троян. Според заключението, всички
експертни решения са издадени след клиничен и личен преглед на пострадалия К. и
след тези решения са издадени от ТЕЛК и листи за временна нетрудоспособност. Според експерта, от цялостната
документация на А.И.К. (епикриза, три експертни решения на ТЕЛК-Троян и
Експертно решение на НЕЛК) се касае за травматично счупване на първи и втори
шийни прешлени с данни за консервативно лечение. Според експертните решения има
данни за травматична радикулопатия, която е в причинно-следствена връзка с
травмата в областта на шията на пострадалия К.. Събраната документация за К.
сочи, че след тази травма има категорично влошаване на състоянието му, както субективно
(болки, изтръпвания), така и обективно, като влошаването на състоянието на К.
се дължи на коренчевата болка и развитието на мозъчен оток на местата на
счупване на прешлените. Съгласно заключението, прегледите извършени на
посочените дати - 02.04.2018 г., 28.07.2018 г., 09.10.2018 г. са извършени по
правилата на ТЕЛК -след направени съответните изследвания, след личен преглед и
правилно е назначено домашно лечение - продължаване на листа за временна
нетрудоспособност с общо 60 дни. Видно от цялостната документация на името на К.
същият е страдал от описаните във всички документи заболявания.
За изясняване на делото от
фактическа страна е допусната съдебно-медицинска експертиза с вх. №
4129/05.11.2020 г. От депозираното заключение на вещото лице – невролог се
установява, че от наличната по делото медицинска документация и клиничен
преглед могат да се направят следните съждения: Касае са претърпяна от лицето А.К.
трудова злополука на 14.02.2017 г. В резултат са настъпили следните усложнения:
Мозъчно комоцио, комоцио на шийния отдел на гръбначния мозък и травматична
радикулопатия на коренчетата от С1 до С8 предимно в дясно, като резултат на
счупване от също травматично счупване на първия (атлас) и денса (зъбът) на
втория шиен прешлен. Същите са доказани с проведен КТ на шиийни прешлени,
проведен при престой в неврохирургична клиника гр. Плевен - февруари 2017 г. На
19.04.2017 г. втори КТ на шийни прешлени показва консолидиране (зарастване) на
счупването на първия шиен прешлен, но денса (зъбът) на втори шиен прешлен
продължава да е счупен под формата на костен откъс с размери 15/6мм, изместен
назад в областта на предното епидурално пространство. Допълнително от травмата
е настъпила и сублуксация на дисталната интерфалангеална става на първи пръст
на лявата ръка.
На третия КТ на шийни прешлени от
30.03.2018 г. (малко след година от травмата) е отчетено пълно заздравяване на
счупванията на двата прешлена, без миграция на фрагменти, но с тенденция за
изправяне на шийната лордоза (дъга на шийния отдел на гръбнака нормално извита
в посока напред) и ретролистеза (приплъзване на горния спрямо долния прешлен
назад) на С6-С7 прешлени. Вещото лице сочи, че тези промени имат пряка връзка с
получената травма, дегенеративните промени описани на третия скенер също в
известна степен (предвид възрастта на пострадалото лице) могат да имат
причинно-следствена връзка.
Експертът е пояснил още, че по
правило счупванията на първи и втори и изобщо на шийните прешлени са особени
поради възможни неприятни последици: притискане на гръбначния мозък от костни
отчупвания, контузия на гръбначния мозък с миеломалация с паретични прояви от
четирите крайника, проводни сетивни нарушения, нарушен контрол върху тазовите
резервоари, сексуални нарушения до смъртен изход. В конкретния случай,
оздравителният процес е отразено, че е по-дълъг именно поради увредите на първи
и втори шиен прешлен и възможните описани по-горе неприятни последици.
Вещото лице е посочило също, че
цитираните в задачите ТЕЛК решения описаните оплаквания и данни от клиничен
преглед са доста еднотипни, което е честа практика в такива случаи. Данните от
прегледите в ТЕЛК решенията са на практика същите описани в други медицински
документи с дата около датите на тези ТЕЛК решения, т.е. има съвпадения в това,
което е установено от членовете на ТЕЛК и други лекари. В личната амбулаторна
карта на пострадалото лице е описана същата симптоматика както и в цитираните в
задачите ТЕЛК решения. В анамнезата при прегледа лицето споменава мнението на неврохирурга д-р О.,
че възстановителният период трябва да е поне една година. Малко повече от една
година са описаните в личната амбулаторна карта консултациите с д-р О., като
последната описана е от 03.04.2018 г. По анамнеза
носенето на висока твърда шийна яка е продължило през първите шест месеца. Сочи се, че към датата на
прегледа пострадалото лице продължава да има макар и минимални известни
оплаквания. Същите са отразени в неврологичния преглед.
Вещото лице е
отговорило, че ЕР на ТЕЛК към МБАЛ - Троян № 0480/02.04.2018 г. и ЕР № 1174 от 27.07.2018 г. към
МБАЛ -
Троян
достатъчно подробно установяват обективните находки от прегледите, въз основа
на които е направен извод за временна неработоспособност на А.К. за период от 6 месеца, считано от 11.12.2017 г.
Сочи още, че не се установяват съществени
различия в описанията на оплакванията и обективна находка, описани в ТЕЛК
решения №
0480/02.04.2018 г. и № 1174 от 27.07.2018 г. Независимо, че след една
година, година и половина сетивните оплаквания са по-леко изразени, доколкото
ги има те са оценявани като качествена категория и носят определен процент
според тежестта им на изява. Определен процент има само в ЕР № 1174 от 27.07.2018 г., като са дадени: за
състояние след фрактура на тялото на Cl-2 с ограничени статични отклонения/ограничена ротация и
флексия на дясно на шийния отдел на гръбнака - част 1, раздел 4, точка 2.2 - 10%; за десностранна цервикална радикулопатия с отпадна
сетивна симптоматика - хипестезия С4-С5 - част 7, точка 15 - 20%. Общ ТНР 21%. Процентите отделни и
общ са правилно определени.
Според вещото лице, с
оглед констатираните в медицинската документация увреждания на лицето е
възможно обективно да се прецени действителното състояние на А.К. към съответен
минал момент чрез прегледи, извършени няколко месеца след този момент, а именно
да се установи състоянието му за 60-дневен период, считано от 11.12.2017 г. чрез преглед,
извършен на 03.04.2018 г. Като това е така, т.к. получената травма е достатъчно тежка и
изискваща дълъг период на възстановяване - най-малко година. Последното
означава, че такава преценка за състоянието му за минал период може да се
направи с много висока степен на сигурност.
Вещото лице е дало
заключение и че е обективно възможно НЕЛК, предвид тежестта на травмата, само
на база на медицинската документация, съдържаща се в медико-експертното досие
на А.К., да даде еднозначен отговор как се развило състоянието на А.К. през
60-дневния период, за която е установена неработоспособността, считано 11.12.2017 г.
В съдебно заседание експертът
потвърждава, че оздравителният
процес при този тип счупване е доста бавен и че същите са много рискови, тъй
като това е много специфична част от първия прешлен и затова е необходимо доста
по-дълго време. Експертът пояснява също, че в настоящия случай еднотипните
констатации в експертните решения не създават предпоставки да се пропусне
развитие в здравословното състояние, което да не бъде отразено от ТЕЛК, тъй
като травмата е много тежка. Сочи, че при този вид травматизъм оздравителният
период е дълъг, бавен и постепенен, така че колкото по-дълъг е периодът между
два прегледа, съответно ТЕЛК решения, би трябвало да има по-голяма разлика.
Вещото лице изрично пояснява, че констатацията
в ЕР на ТЕЛК е мотивирана, въпреки еднотипността и преписването на мотиви от
едно ТЕЛК решение в друго, защото травматизмът е много тежък, като специално този
на К. е много тежък, защото това се касае за много сериозна травма заради
самата механика на първия шиен прешлен. Той прави връзката с черепа и има голям
риск от смъртен изход. Потвърждава също, че с много висока степен на вероятност
е възможно чрез преглед, извършен на 02.04.2018 г., да се установи какво е било
състоянието на А.К. за съответно минал период от 60 дни, считано от 11.12.2017
г., както и че е обективно възможно НЕЛК само на база на медицинската
документация, съдържаща се в МЕД на А.К., да даде еднозначен отговор как се е
развило неговото състояние, считано от 11.12.2017 г.
Заключението е прието от съда,
като не е оспорено от страните и съдът кредитира същото като компетентно,
обективно и безпристрастно изготвено, кореспондиращо с останалия доказателствен
материал по делото.
При така установената фактическа
обстановка, съдът направи следните правни изводи:
Жалбата отговаря на изискванията
на чл. 150 и чл. 151 от АПК, подадена е в законоустановения 14-дневен срок
(оспореното решение е връчено на „Златна Панега Цимент” АД на 05.02.2020 г.,
видно от приложеното известие за доставяне (л. 33), а жалбата е изпратена на
19.02.2020 г. чрез куриер (л. 26), пред местно компетентния съд и от лице с
активна процесуална легитимация. Решението е индивидуален административен акт
по смисъла на чл. 112, ал. 1, т. 4 от ЗЗдр във вр. с чл. 43, т. 1 от Правилника
за устройството и организацията на работа на органите на медицинската
експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи
(ПУОРОМЕРКМЕ), подлежи на оспорване по съдебен ред относно законосъобразността
му, поради което жалбата е процесуално допустима.
Разгледана по същество в
съвкупност със събраните по делото доказателства и становищата на страните,
Ловешки административен съд, намира жалбата за неоснователна по следните
съображения:
Решението на НЕЛК София е
издадено от компетентен орган по чл. 103, ал. 2 и чл. 112, ал. 1, т. 4 от ЗЗдр,
в кръга на неговите правомощия. Съставът на НЕЛК, който се е произнесъл, е
Специализиран състав по „Неврологични, УНГ и ССЗ“, следователно е компетентен
съобразно водещата диагноза на лицето и изискването на чл. 49, ал. 1 от
ПУОРОМЕРКМЕ. Оспореното експертно решение е издадено от НЕЛК в съответствие с
правомощието ѝ по чл. 51, т. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ да потвърди решението на ТЕЛК. Решението е издадено в
законоустановената писмена форма, мотивирано е и съдържа правни и фактически
основания, подписано е от членовете на комисията.
Неоснователни са оплакванията на
оспорващия, че оспореното ЕР на ТЕЛК от 27.07.2018 г., което е потвърдено с оспореното
ЕР на НЕЛК, е постановено от незаконен
състав, доколкото съставът на ТЕЛК, постановил ЕР от 27.07.2018 г. е същият
като този, постановил ЕР от 02.04.2018 г. Следва да се посочи, че на основание чл. 106, ал. 3, т. 1 от ЗЗдр и чл. 15, ал. 1, т. 1 от
ПУОРОМЕРКМЕ при извършване на медицинска експертиза не може да участва лекар,
който е участвал в изготвянето на обжалваното експертно решение. Такава
хипотеза в конкретно разглеждания случай би била налице, ако в специализирания
състав на НЕЛК участва лекар, който е участвал и в състава на ТЕЛК, изготвил обжалваното
експертно решение. От фактическа страна по делото не се установява в
специализирания състав на НЕЛК по „Неврологични, УНГ и ССЗ“, който е разгледал жалбата
на осигурителя и е приел оспореното експертно решение № 0195 от 27.01.2020 г., да е участвал лекар
от състава на ТЕЛК, приел оспореното експертно решение № 1147 от 27.07.2018 г. Не е участвал дори лекар от състава на ЛКК,
издал болничен лист № Е20181032967/03.04.2018 г. ЕР на ТЕЛК от 27.07.2018 г. е издадено след като с ЕР на
НЕЛК № 0665/20.06.2018 г. е отменено ЕР на ТЕЛК № 0480/02.04.2018 г. и ЕР е
върнато на ТЕЛК за ново произнасяне съобразно разпоредбата на чл. 51, т. 3 от ПУОРОМЕРКМЕ, като разпоредбата не съдържа
изискване новото освидетелстване да се извърши от ТЕЛК, действаща в състав от
лекари, които не са участвали при предходното освидетелстване. В
административното производство не съществува правило, подобно на въведеното в
съдебноадминистративното производство с чл. 222, ал. 2 и чл. 225 от АПК, при
отмяна на оспорения акт и връщане на преписката преразглеждането на спорния
въпрос да се извършва от друг състав на компетентния едноличен или колективен
административен орган. В случаите по чл. 173, ал. 2 от АПК, когато съдът отменя
оспорения акт или го обявява за нищожен, преписката се изпраща на съответния
компетентен административен орган със задължителни указания по тълкуването и
прилагането на закона. Правомощията на административния орган се упражняват от
изпълняващите функции длъжностни лица, назначени по съответния законов ред. При
наличие на обстоятелства по чл. 106, ал.
3, т. 1 – 4 от ЗЗдр, съответно чл.
15, ал. 1, т. 1 – 4 от ПУОРОМЕРКМЕ, пораждащи съмнение за заинтересованост на
лекар от състава на органа на медицинската експертиза, се извършва
отстраняване, като в освидетелстването на лицето се включва резервен член от
състава на ТЕЛК или лекар от другите специализирани състави на НЕЛК, определен
със заповед на ръководителя на лечебното заведение, съответно на директора на НЕЛК
(чл. 106, ал. 8 от ЗЗдр
и чл. 15, ал. 5 от ПУОРОМЕРКМЕ). Като колективен административен орган НЕЛК
действа в специализираните състави, определени със заповедта на директора по
чл. 18, ал. 2 от ПУОРОМЕРКМЕ.
В този
смисъл е и Решение № 10779 от 26.10.2021 г. на ВАС по
адм. д. № 6004/2021 г., VI о.
Не са налице нарушения на
административнопроизводствените правила при издаване на оспореното ЕР на НЕЛК.
Спазени са специалните правила по чл. 43 и сл. от ПУОРОМЕРКМЕ за състав,
разглеждане и произнасяне по жалбата против решението на ТЕЛК. Оспореното
решение е постановено след проверка и анализ на представената медицинска
документация по реда на чл. 50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ, при липса на съществени
нарушения на административнопроизводствените правила.
Решението – предмет на проверка в
настоящото производство, е издадено и при спазване на относимите
материалноправни разпоредби на Закона за здравето и ПУОРОМЕРКМЕ.
Съобразно разпоредбата на чл. 50,
ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ, при разглеждане на жалби против експертни решения на ТЕЛК
Националната експертна лекарска комисия се произнася въз основа на медицинската
и друга документация. Временната неработоспособност е предмет на медицинска
експертиза, извършвана от лекуващия лекар, лекарски консултативни комисии, ТЕЛК
и НЕЛК. Обжалваният индивидуален административен акт – ЕР на НЕЛК, е предмет
именно на такава експертиза. Правната норма на чл. 45, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ е
конкретизирана в ал. 5 на същата разпоредба по отношение жалбите срещу ЕР на
ТЕЛК по временната неработоспособност – НЕЛК се произнася по редовността на
коментираните от ТЕЛК болнични листи. Цялостният прочит на чл. 45 от
ПУОРОМЕРКМЕ сочи на извод, че НЕЛК е втора контролна инстанция. Изводът, който
следва е, че НЕЛК следи за правилното приложение на материалния закон спрямо
установените факти, посредством специалните знания на лекарите от състава на
ТЕЛК.
В случая правилно от
административния орган е установено, че приложената медицинска документация
доказва наличие на състояние, обуславящо временната неработоспособност на ЗС К.
за периода, отразен в болничен лист (БЛ) № Е20181032967.
Легална дефиниция на понятието
„временна неработоспособност“ е дадена с § 1, т. 34 от допълнителните разпоредби
на Закона за здравето, съгласно която (в приложимата редакция), „Временна
неработоспособност“ е състояние, при което осигуреното лице не може или е възпрепятствано
да работи поради: остро, подостро или обострено хронично общо заболяване; злополука;
професионална болест; лечение в чужбина;
санаторно-курортно лечение;
належащ медицински преглед или изследване; карантина;
отстраняване от работа по предписание на здравните органи; гледане на болен или на карантиниран член от
семейството; належащо придружаване на болен член от семейството за медицински
преглед; изследване или лечение в същото или в друго населено място, в страната
или в чужбина, бременност и раждане;
гледане на здраво дете, върнато от детско заведение поради карантина в
заведението. Тази дефиниция съвпада и с указанието по чл. 6, ал. 1 от Наредбата
за медицинската експертиза (НМЕ) (в приложимата редакция) кога е налице
временна неработоспособност. Доколкото в
случая се твърди настъпила трудова злополука, довела до временна
неработоспособност, следва да се установи дали наистина е било налице такова
заболяване и дали същото е довело до временна неработоспособност за периода,
посочен в БЛ и ЕР на ТЕЛК.
Данни и доказателства за наличието на преживяна
ЧМТ и травма на шиен сегмент с мозъчно и гръбначно-мозъчно комоцио и фрактура
на два шийни прешлена с протрахиран церебрастенен, шиен ветебрален и
радикулерен синдроми се съдържат в МЕД на ЗС А.К. – констатирани и по време на медицинския
период, отразен в ЕР № 1147 на ТЕЛК от 27.07.2018 г. - няколко месеца след
периода, отразен в горепосочения болничен лист (на БЛ № Е 20181032967, издаден на 03.04.2018
г. за периода 11.12.2017 г. - 08.02.2018 г. - 60 дни временна неработоспособност за посочения период, като е
отразено, че БЛ № Е20181032967 е издаден за минало време въз основа на
медицинската документация, приложена в МЕД, удостоверяваща, че през периода
11.02.2017 - 08.02.2018 г. лицето е било временно неработоспособно.
Същите травматични увреждания и
диагнози са отразени и в останалите медицински документи, подробно описани от
вещото лице в СМЕ – КТ (скенер) нативен
на шиен гръбначен стълб от 19.04.2017 г. с резултат: фрактура на атласа с
консолидаци; фрактура на денса и костен откъс с размери 15/6мм дислоциран назад
в областта на предното епидурално пространство; консолидирана фрактура на С1
(първи шиен прешлен); фрактура на денса на С2 (втори шиен прешлен); КТ на шиен гръбнак,
нативно от 30.03.2018 г.; Епикриза на името на А.И.К. от клиниката по неврохирургия на
УМБАЛ-Плевен от 14-21.02.2017 г. /ИЗ № 5455/, диагноза: фрактура вертебре (прешлени) С1 и С2; комоцио
медуле спиналис (гръбначния мозък); комоцио церебри; протокол на медицинска
комисия от 18.12.2017 г. с данни: хипестезия по С4, С5 двустранно и повече в дясно,
статична и локомоторна атаксия по функционален тип, диагноза: мозъчно
сътресение - без открита вътречерепна рана; ЕР на ТЕЛК към МБАЛ - Троян № 1917/14.12.2017 с данни: Временно
неработоспособен. Трудова злополука: състояние след фрактура на прешлени С1 и
С2. Комоцио медуле спиналис. комоцио церебри. Сублуксация на дистална
интерфалангеална става на първи пръст на лява ръка. Начин на взимане на
решението: след преглед; ЕР на ТЕЛК към МБАЛ - Троян № 0480/02.04.2018 г.; изследване на нервна
проводимост от 02.04.2018 г. със заключение: тежки
преднокоренчеви прояви за шиен сегмент и аксонални промени на двигателните
отговори отведени от периферните нерви на горни крайници, по-изразени в дясно; амбулаторен фиш от
преглед на 19.04.2017 г. от д-р П.,
невролог с диагноза: счупване на други уточнени шийни прешлени; протокол на
медицинска комисия от 02.08.2017 г. от д-р С. и д-р Р. с диагноза и заключение:
множествено счупване на шийни прешлени - закрито състояние след
счупване на С1 и С2, състояние след фрактура на С1 и С2, последици от счупване
на гръбначния стълб. Изпраща се на ТЕЛК за продължение на временната
нетрудоспособност; талон за ТЕЛК от 18.09.2017 г. и 06.12.2017 г. с диагноза:
мозъчно сътресение, без открита вътречерепна травма, счупване на други части на
шията; амбулаторен фиш от преглед на 15.12.2017 г. от д-р С. – невролог с диагноза: мозъчно сътресение
без открита вътречерепна рана; медицински протокол на ЛКК от 12.04.2018 г. със заключение:
състояние след фрактура (счупване) на С1 и С2, посттравматична радикулопатия
С5-С6 в дясно; талон за ТЕЛК от 13.04.2018 г. - описани са: без
промяна в обективния статус и субективните оплаквания, диагноза: мозъчно
сътресение, без открита вътречерепна травма, счупване на други части на шията; амбулаторен
фиш от преглед на 24.07.2018 г. от д-р Р., ортопед
–травматолог, с диагноза: счупване на първи шиен прешлен; амбулаторен фиш от
преглед на 25.07.2018 г. от д-р, невролог,
диагноза: световъртеж от централен произход; Лична амбулаторна карта: 22.02.2017 г. диагноза: комоцио
церебри, фрактура на С1 и С2, издаден болничен лист - 22.03.2017 г., 19.04.2017 г., 17.05.2017 г.,
20.06.2017 г. диагноза: фрактура вертебре (прешлени) С1 и С2, контузио медуле
спиналис (гръбначен мозък), комоцио церебри, препоръка за удължаване на
временната неработоспособност с 30 дни; 20.06.2017 г. диагноза: фрактура вертебре (прешлени) С1 и С2, контузио
медуле спиналис (гръбначен мозък), комоцио церебри, описана е напрегната шийна
мускулатура, препоръка за удължаване на временната неработоспособност с 30 дни; 21.07.2017г. диагноза: фрактура
вертебре (прешлени) С1 и С2, контузио медуле спиналис (гръбначен мозък), описан
е изразен вертебрален синдром, препоръка за удължаване на временната
неработоспособност до 180 дни; преглед на 15.12.2017 г. в статуса е отразена
хипестезия по С5, С6, препоръчан КТ на шиен гръбнак и препоръка за 30 дни нетрудоспособност;
последно описани в ЛАК на 03.04.2018 г., където е отразен
ТЕЛК на 02.04.2018 г. и 360 дни нетрудоспособност;
медицинско направление от 08.02.2018 г., издадено от д-р
Т. Александрова от НЕЛК с диагноза: фрактура вертебре (прешлени) С1 и С2, контузио
медуле спиналис (гръбначен мозък), комоцио церебри. На 09.02.2018 г. д-р О., неврохирург от
Плевен описва диагноза: фрактура вертебре С1 и С2, контузио медуле спиналис и
становище, че болният е нетрудоспособен на този етап.
Видно от гореизложеното, обстоятелството,
че данните от прегледите в ТЕЛК решенията са на практика същите описани в други
медицински документи с дата около датите на тези ТЕЛК решения, т.е. има
съвпадения в това, което е установено от членовете на ТЕЛК и други лекари, се
констатира от вещото лице по назначената по делото СМЕ с вх. № 4129/05.11.2020 г. Идентични
констатации относно поставените диагнози и състоянието на А.К. се съдържат и
СМЕ, назначена по адм. д. № 396/2018 г. по описа на АдмС Ловеч, което е приложено
по настоящото дело.
Амбулаторните листи и другата
медицинска документация, съдържаща се в МЕД на ЗС А.К. като официални документи
не са оспорени от жалбоподателя и са годно доказателствено средство за
отразените в тях обстоятелства – обективно състояние на пациента, диагноза и
предписано лечение. Тези медицински документи са послужили като основание за
издаване на ЕР на ТЕЛК, потвърдено с оспореното ЕР на НЕЛК и БЛ Е20181032967 и
след като анамнезата и неврологичния статус на К. са снети от съответните
компетентни медицински специалисти, то издаването на БЛ Е20181032967 (л. 9) и
впоследствие ЕР № 1147 на ТЕЛК от 27.07.2018 г. с предписаната с него
необходимост от домашно амбулаторно лечение (вкл. и неговата продължителност)
се основава на медицинска преценка, която не е оборена от доказателствата по
делото.
Доколкото за изясняване на
спорния въпрос са необходими специални знания в областта на медицината, съдът е
назначил СМЕ по настоящото дело, като кредитира заключението като задълбочено
изготвено, кореспондиращо на събраните доказателства и отговарящо на
поставените въпроси. Заключението на вещото лице е формирано въз основа на
специални знания и след детайлно запознаване с приложената медицинска
документация. Правилността на преценката на НЕЛК за наличие на заболяване,
довело до временна неработоспособност, обективирана в процесното ЕР на НЕЛК,
изрично е потвърдена от вещото лице в заключението му по назначената СМЕ. Специалистът
е категоричен, че ЕР на ТЕЛК към МБАЛ - Троян № 0480/02.04.2018 г. и ЕР № 1174 от 27.07.2018 г. към
МБАЛ -
Троян
достатъчно подробно установяват обективните находки от прегледите, въз основа
на които е направен извод за временна неработоспособност на А.К. за период от 6 месеца, считано от 11.12.2017 г. Вещото лице пояснява,
че в конкретния
случай, оздравителният процес е по-дълъг именно поради увредите на първи и
втори шиен прешлен и възможните описани по-горе неприятни последици.
Според вещото лице, с
оглед констатираните в медицинската документация увреждания на лицето обективно
е възможно само на
база на медицинската документация, съдържаща се в МЕД на А.К. да се прецени
действителното състояние на лицето към съответен минал момент чрез прегледи,
извършени няколко месеца след този момент, а именно да се установи състоянието
му за 60-дневен период, считано от 11.12.2017 г. чрез преглед,
извършен на 03.04.2018 г. Като това е така, т.к. получената травма е достатъчно тежка и
изискваща дълъг период на възстановяване - най-малко година.
Следователно по делото са налице
категорични данни, че лицето не е можело да работи поради здравословното си
състояние, т.е. че е било в състояние на временна неработоспособност по смисъла
на чл. 6, ал. 1 от НМЕ за периода от 11.12.2017 г. до 08.02.2018 г. Поради
горното експертното решение на НЕЛК е правилно. Съобразно чл. 9, ал. 5 от НМЕ, когато
прегледът е бил извършен и временната неработоспособност е била своевременно
констатирана, но болничен лист не е бил издаден, той може да се издаде за
минало време, ако въз основа на обосноваваща документация на лечебното
заведение и АЛ се прецени, че лицето през това време е било временно
неработоспособно. В тези случаи болничен лист за отпуск за повече от 6 месеца
се издава след решение на ТЕЛК. Целият отпуск за минало време се включва в един
болничен лист. Доколкото както вече се посочи, от наличната по делото
медицинска документация за ЗС К., а и от заключението на вещото лице – невролог
се установява, че А.К. е бил временно неработоспособен през периода от
11.12.2017 г. до 08.02.2018 г., то законосъобразно е бил издаден БЛ №
Е20181032967 от 03.04.2018 г. за този период.
Разпоредбата на чл. 43, т. 1 от
ПУОРОМЕРКМЕ предвижда специализираните състави на НЕЛК да разглеждат и се
произнасят по обжалваните решения на ТЕЛК въз основа на медицинската
документация към момента на постановяване на обжалваното решение. В този случай
не е задължително извършване преглед на лицето, който е безпредметен, тъй като
НЕЛК проверява правилността на констатациите на ТЕЛК към предходен момент -
този на постановяване на обжалваното решение. Сведенията за фактите от значение
за преценка работоспособността на освидетелствания се съдържат в наличната
медицинска документация, въз основа на която ТЕЛК е постановила акта си. С
оглед на това, е спазено и изискването на чл. 50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ към
момента на постановяване на обжалваното решение, съгласно което НЕЛК се
произнася въз основа на медицинската и друга документация.
В този смисъл е и Решение № 5762 от 01.06.2023 г. на ВАС по адм. д. № 8670/2022 г.
На следващо място, съдът намира
за неоснователни възраженията на жалбоподателя относно липсата на прегледи от
ТЕЛК на всеки два месеца съобразно изискванията на чл. 6, ал. 4 и ал. 6 от НМЕ.
Съгласно чл. 6, ал. 4 от НМЕ (в приложимата редакция), когато временната
неработоспособност е продължила повече от 6 месеца без прекъсване или 12 месеца
с прекъсване в две предходни години и в годината на боледуването, отпускът се
разрешава само след контролен преглед на ТЕЛК на всеки два месеца, при условие
че са налице обективни признаци за възстановяване на работоспособността в
следващите 6 месеца. Според чл. 6, ал. 6, изр. първо от НМЕ (в приложимата
редакция), по изключение за отделни случаи след мотивирано решение на ТЕЛК
отпускът за временна неработоспособност може да се продължи и след изтичането
на новите 6 месеца само за някои болести, като туберкулоза, травматични
увреждания, следоперативни състояния, хепатит, инфаркт на миокарда и др.,
когато е очевидно, че осигуреният ще възстанови работоспособността си в
следващите 6 месеца.
Вещото лице е категорично, че оздравителният
процес при този тип счупване е доста бавен и еднотипните констатации в
различните ЕР на ТЕЛК не създават предпоставка за допускане на пропуск в проследяване
развитието на здравословното състояние на ЗС, доколкото травмата е много тежка, както и че поради продължителния
период на възстановяване е възможно с преглед от 02.04.2018 г. да се установи какво
е било състоянието на К. за съответния минал период от 11.12.2017 г. до
08.02.2018 г.
Отделно, от наличната по делото
медицинска документация, а и от депозираното заключение по назначената СМЕ се
установява, че в периода от 11.12.2017 г. до 08.02.2018 г. ЗС А.К. е преминал
следните контролни прегледи, проследяващи състоянието му: преглед от ТЕЛК при
МБАЛ – Троян ЕООД, обективиран в ЕР на ТЕЛК № 1917 от 14.12.2017 г., преглед от
д-р С.С. от 15.12.2017 г., обективиран в амбулаторен лист № 001838 от
15.12.2017 г.; преглед от д-р Младен О. от 09.02.2018 г., обективиран в
медицинско направление от 08.02.2018 г. (с вх. № 710/невр. I от 12.02.2018 г.) и преглед от 08.02.2018
г., обективиран в ЕР на НЕЛК № 0215/19.02.2018 г. Предвид това, К. очевидно е
преминал контролен преглед на всеки два месеца преди 02.04.2018 г. От
констатациите, изложени в същите, а и от депозираната СМЕ, се установява, че А.К.
е бил временно неработоспособен през периода от 11.12.2017 г. до 08.02.2018 г.,
По изложените съображения
настоящият състав на АдмС Ловеч намира, че обжалваното решение е валиден
административен акт, издаден при спазване на административнопроизводствените
правила и в съответствие с материалните разпоредби и целта на закона, поради
което жалбата против него следва да се отхвърли като неоснователна и
недоказана.
Предвид изхода на спора съдът
намира за основателно искането на процесуалния представител на НЕЛК за
присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение. Доколкото
юрисконсултът на НЕЛК не е взел участие в проведените публични заседания по
делото, а е представил само писмени молби, съдът намира, че следва да се
присъди юрисконсултско възнаграждение в минималния предвиден размер в чл. 25а,
ал. 3 от Наредбата за заплащането на правната помощ, а именно - 50 (петдесет)
лева.
По изложените съображения
и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на
„Златна Панега Цимент“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:
с. Златна Панега, ул. „Шипка“ № 2, представлявано от А.Ф. - изпълнителен
директор, чрез адв. Р.Г. и адв. Р.Т., със съдебен адрес ***, против Експертно
решение (ЕР) № 0195 от 27.01.2020 г. на Национална експертна лекарска комисия (НЕЛК), Специализиран състав по Неврологични,
УНГ и ССЗ.
ОСЪЖДА „Златна
Панега Цимент“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: с. Златна
Панега, ул. „Шипка“ № 2 да заплати на Национална експертна лекарска комисия –
гр. София сумата от 50 (петдесет) лева, представляваща разноски за
юрисконсултско възнаграждение.
Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба чрез Административен
съд Ловеч пред Върховния административен съд на РБ в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
Препис от него да се изпрати на страните по делото.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ:
|
|
|
|