Р Е Ш Е Н И Е
№:2317 10 .12.2018г. гр.Бургас,
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - гр.Бургас VІІ-ми
състав
На двадесет и седми ноември две хиляди и осемнадесета година
В публично заседание в следния състав:
Председател:….Румен Йосифов
Секретар: Сийка Хардалова
Прокурор:
като разгледа докладваното от Румен Йосифов
административно дело № 2927 по описа за 2018 година, за да се произнесе взе
пред вид следното:
Производството е по реда на по чл.145 и следващите от
Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл.76а, ал.4 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“АД
(„УМБАЛ-Бургас“АД), ЕИК-*********, гр.Бургас, бул.Стефан Стамболов №73, против
т.1, т.4 и т.5 от Писмена покана на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, изх.№
29-02-692/04.10.2018г. на директора на Районната здравноосигурителна каса
(РЗОК)-Бургас, с които лечебното заведение е поканено да възстанови
неоснователно получена сума в общ размер на 1260,00 лева.
В жалбата се твърди, че оспореният индивидуален
административен акт в атакуваната част е издаден в нарушение на материалноправни разпоредби и несъответствие с целта на
закона, които се толкова съществени, че водят до неговата нищожност. Иска се от
съда прогласяване на твърдяната нищожност, респективно отмяна по
незаконосъобразност. Дружеството-жалбоподател е изложило доводи във връзка с
проведените лечения на трите здравно-осигурени лица (ЗОЛ), като по отношение на
първото от тях – по т.1 от поканата заявява, че на пациента е бил назначен
медикамента Еликвис (Eliquis), който
предизвиква хематурия (излъчване на червени кръвни
телца в урината), отчетено в медицинската документация като Седимент – 35-36
Ер. на поле. В тази връзка контролният орган не е преценил дали не са налице
нежелани лекарствени реакции, които се предизвикват от назначената
медикаментозна терапия, като е счел, че пациентът не е изследван за етиологична
предпоставка за наличие на червени кръвни телца в урината. Твърди, че това
състояние се наблюдава при лечение с антикоагуланти и
други медикаменти като хепарин, сулфаномиди,
салицилати и барбитурати, а
изводите на административния орган са напълно погрешни, безпочвени и не
кореспондират с медицинската доктрина. По отношение на т.4 и т.5 от поканата посочва,
че посочените истории на заболяванията (ИЗ) касаят други лица, а не тези за
лечението на които са наложени санкциите, като същите номера на ИЗ са вписани и
в предхождащия поканата протокол. Пред съда дружеството-жалбоподател не изпраща
представител и не прави искания. С жалбата са представени писмени
доказателства.
Ответникът по жалбата, директор на РЗОК-Бургас, се
представлява пред съда от юрисконсулт Елена Й., която оспорва жалбата и пледира
за оставянето й без уважение. Представя административната преписка, както и писмени
бележки по жалбата в които изразява становище по възраженията на „УМБАЛ-Бургас“АД.
По отношение на показателя Седимент – 35-36 Ер. на поле, заявява, че
проверяващият екип е установил и други отклонения от стойностите – кето тела и увеличен уробилиноген,
които показват, че е имало възпалителен процес в организма, който е трябвало да
бъде контролиран и проследен. Следователно не е било достатъчно едно единствено
изследване на урина, а е било необходимо повторно /контролно/ извършване на
изследването, за да се установи дали пациентът се възстановява и дали
възпалителният процес е овладян. По отношение твърдените в жалбата пороци на
процесната покана в т.4 и т.5, заявява, че има известно несъответствие по
отношение изписването на годините на двете ИЗ, но също така са правилно
посочени имената и ЕГН на пациентите, чийто документи са били обект на
проверка, от което може да се установи за кои точно ЗОЛ се касаят констатациите,
правилни са и диагнозите. Счита, че се касае за технически грешки, които сами
по себе си не са основания за отмяна на поканата в тази й част. Пледира за
присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
След преценка на събраните по делото доказателства,
съдът намира за установено следното:
Със заповед № РД-25-713/15.05.2018г. (л.84), на
основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.3 от ЗЗО, директорът на РЗОК-Бургас е
разпоредил извършване на проверка на „УМБАЛ-Бургас“АД, за изпълнение на
индивидуален договор (ИД) № 020607/12.05.2017г. за оказване на болнична помощ
(БП) по клинични пътеки (КП); ИД № 021703/12.05.2017г. за оказване на БП по амбулаторни процедури (АПр) и ИД № 021905/12.05.2017г. за оказване на БП по клинични
процедури (КПр). Срокът на проверката бил до 15.06.2018г.,
видът и обхватът – тематична, с конкретно поставени задачи: „1.Контрол
по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за дейност в съответствие с
общите и специални условия на НРД за медицинските дейности за 2017г., по КП 29,
78.1, 74, 72, 90.1, 195, 62, 163, 17, 244, 50; 2. Контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за дейност в
съответствие с общите и специални условия на НРД за медицинските дейности за
2017г., по КПр3, по КПр4, по КПр1, КПр2“. Със заповед № РД-25-863/13.06.2018г. (л.85) директорът
на РЗОК-Бургас удължил срока на проверката до 15.07.2018г.
Във връзка с така постановената заповед, в периода от
16.05.2018г. до 01.06.2018г. определените контрольори са извършили указаната
проверка, като резултатите от същата са обективирани
в протокол № 557/04.06.2018г. (л.88). Видно от същия, при извършената проверка
в „УМБАЛ-Бургас“АД по отношение релевантните за настоящия правен спор,
констатациите са:
1.Касае се за ЗОЛ – М. А., ЕГН-********** с ИЗ №
7494/2018, от 23.03.2018г. до 26.03.2018г., КП № 29, с диагноза: Екзецербирала сърдечна недостатъчност ІІІ ф. клас. От
изследванията са установени уринарна находка от кето тела +, уробилиноген –
увеличен, Седимент – 35-36 Ер. на поле. Не е проведено контролно изследване и
не е уточнена причината. На основание чл.342 от НРД за медицинските дейности за
2017г., пациентът е следвало да бъде лекуван и уточняван комплексно.
Неоснователно получената сума от 420 лева следва да бъде възстановена.
5. Касае се за ЗОЛ – В. К., ЕГН-**********, с ИЗ № 4070/2018 от 19.02.18 до
22.02.18. по КП № 29 с окончателна диагноза: Остра сърдечна недостатъчност. От
изследванията на кръвна захар е установено – 9.25, 8.51. Не е консултиран с ендокринолог, не е направена оценка на нарушения глюкозен толеранс. На основание чл.342 от НРД за
медицинските дейности за 2017г., НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само
по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения. Неоснователно е получена сума от 420
лева.
6. При ЗОЛ Ф. С., ЕГН-**********, с ИЗ № 5457/2018 от дата 07.03.18 до дата 10.03.18.
по КП № 29 с окончателна диагноза: Остра сърдечна недостатъчност. От
изследванията е установено уринарна находка от захар
+, седимент – 55-60 лев, 3-35 ер. на поле. Липсва
оценка, както и контролно изследване. На основание чл.342 от НРД за
медицинските дейности за 2017г., НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само
по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения. Неоснователно е получена сума от 420
лева.
В съответствие с констатациите от проверката,
лекарите-контрольори на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО съставили и Протокол за
неоснователно получени суми (ПНПС) № 636/01.06.2017г. (л.86). В него въз основа
на констатациите от проверката релевантните за настоящото съдебно производство
три случая са описани по същия начин, като дължимите по тях суми в общ размер
на 1260,00 лева, изпълнителят е длъжен да възстанови. Посочено е, че писмени
възражения против констатациите обективирани в ПНПС,
могат да се направят в 7-дневен срок от датата на получаване.
Протоколът е връчен на представителя на лечебното
заведение в 21.06.2018г. Срещу него дружеството не е подало възражения, като в
последствие директорът на РЗОК-Бургас е постановил оспорената в настоящото
производство Писмена покана на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО с изх.№
29-02-692/04.10.2018г. В мотивите на поканата, орган е преповторил обективираните в ПНПС № 636/01.06.2017г. и протокол № 557/04.06.2018г.
факти, като е посочил, че размерът на неоснователно получените суми за релевантните три случая по точки:
1. За ЗОЛ – М. А., ЕГН-**********, 4. За ЗОЛ – В. К., ЕГН-********** и 5. За ЗОЛ
Ф. С., ЕГН-**********, са по 420 лева, или общо 1260 лева, които изпълнителят е
длъжен да възстанови. С оглед на това и на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО,
директорът на РЗОК-Бургас е приканил изпълнителя „УМБАЛ-Бургас“АД да възстанови
доброволно в 14-дневен срок от получаване на поканата неоснователно получената
сума. Посочено е, че при неизпълнение сумата ще бъде прихваната от следващото
плащане по сключения договор. За така постановената на 04.10.2018г. липсват
данни кога е връчена „УМБАЛ-Бургас“АД, но жалбата срещу нея е подадена на 17.10.2018г.,
т.е. преди изтичането на 14-дни от издаването на акта.
Като част от административната преписка е представена ИЗ
№ 7494/2018 (л.126), както и цялата медицинска документация касаеща
проведеното болнично лечение на здравно-осигурения пациент М. М. А., ЕГН-**********,
за периода от 23.03.2018г. до 26.03.2018г. в „УМБАЛ-Бургас“АД по КП № 29, с диагноза: Екзецербирала сърдечна недостатъчност ІІІ ф. клас. Видно от
изготвената епикриза при изследванията в хода на
лечението са установени уринарна находка от кето тела +, уробилиноген –
увеличен, Седимент – 35-36 Ер. на поле (л.29, задна части и л.141). Провеждано
е медикаментозно лечение, включително с Еликвис
2х5мг., но както е констатирано при проверката, не е проведено контролно
изследване и не е уточнена причината за наличните при изследването на урината кето тела, увеличени уробилиноген и еритроцити.
Дружеството-жалбоподател е представило и кратка
характеристика (л.30) на медикамента с който е бил лекуван пациентът М. А. – Еликвис (Eliquis), 2,5 мг. филмирани
таблетки. Като нежелана лекарствена реакция на същия е посочена хематурия (кръв в урината). С това жаблоподателя
цели да обоснове увеличените еритроцити в организма на пациента. Приложението
на медикамента Еликвис обаче не може да обясни
наличието на кетони в урината, които се образуват в черния дроб и следва да се матаболизират напълно и да не се откриват в урината, както
и увеличения уробилиноген, което може да обоснове
извод за налични инфекциозни процеси. В хода на лечението на пациента А. не е
било извършено контролно изследване, за да се установи дали той се възстановява
и дали възпалителният процес е овладян.
С жалбата е представено ИЗ № 4070/2018г. (л.43), който
съгласно процесната покана и изготвените протоколи при проверката би следвало
да касае пациента В. К., ЕГН-**********. Видно от същото обаче, то се отнася за
друго лице – Д. Ц. Д., ЕГН-**********, с окончателна диагноза: Бронхитис астматика, с проведено лечение от 14.02.2018г. до
18.02.2018г. по КП № 40.2/ J 45.9.
В административната преписка е представена
медицинската документация по отношение на ЗОЛ В. С. К., ЕГН-**********. Видно
от същата обаче, се касае за лечение проведено една година по рано – през
2017г. Това се установява от ИЗ, която е също с № 4070, но е от 2017г. (л.92),
както и от епикризата (л.106), съгласно които той е
бил в болничното заведение за периода от 19.02.2017г. до 22.02.2017г. по КП №
29 с окончателна диагноза: Остра сърдечна недостатъчност.
Видно от представеното с жалбата История на
бременността и раждането (а не ИЗ) под № 5457/2018г. (л.57), то също не касае
посоченото в процесната покана и протоколите лице – Ф. С., ЕГН-**********, а се
отнася за пациента Ц. С. К., ЕГН-**********, която съгласно приложената епикриза на родилка (л.73, задна част) е била приета за
раждане на ***г., родила е на следващия ден и е била изписана на 04.03.2018г.
Лечението на пациента Ф. Н. С., ЕГН-**********, също е
било проведено една година по рано – за периода от 07.03.2017г. до 10.03.2017г.
Нейната ИЗ е също под № 5457, но за 2017г. (л.109), като видно от епикризата (л.123), тя действително е била лекувана в „УМБАЛ-Бургас“АД
КП № 29 с окончателна диагноза: Остра сърдечна недостатъчност.
Административен съд - Бургас в настоящия си състав,
въз основа на приетите за установени факти, счита следното относно
допустимостта и основателността на предявената жалба:
Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК от
търговско дружество, което е адресат на издадения срещу него индивидуален
административен акт. Налице са и останалите предпоставки за редовност и
допустимост на съдебното оспорване.
Оспорената заповед е издадена от компетентен
административен орган и при спазване на
предвидените процесуални правила. Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по
изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от
длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК
или от оправомощено от него длъжностно лице, и от
длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между
дружеството-жалбоподател „УМБАЛ-Бургас“АД и НЗОК са били сключени договори за
оказване на болнична помощ и това не е спорно между страните. Проверката е
извършена от компетентни длъжностни лица – контрольори от РЗОК-Бургас, в
изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено е и изискването на чл.76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС, срещу който жалбоподателят не е подал възражение. В
чл.76а, ал.3 от ЗЗО е указано, че след изтичане на срока за възражение по ал.2,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за
възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на
изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. При
издаването на процесната покана не е бил спазен установения срок за произнасяне
по чл.57 от АПК, но съдът приема, че това нарушение не е съществено и не оказва
въздействие върху законосъобразността на проведената административна процедура,
тъй като сроковете за произнасяне са инструктивни.
При така
направения преглед на приложимата нормативна уредба, издадената от директора на
РЗОК-Бургас покана е постановена от компетентен орган, в кръга на
предоставените му от закона правомощия.
Оспореният индивидуален административен акт е и
материално-законосъобразен по отношение констатирания случай на неоснователно
платени суми по т.1 – за лечението на ЗОЛ – М. А., ЕГН-**********. Разпоредбата
на чл.342 от НРД за
медицински дейности 2017г., на която се позовава контролиращият екип,
предвижда, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един
пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и
усложнения. В нормата е заложен принципът за комплексно лечение на пациентите,
когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване, както и
ако настъпят усложнения по време на хоспитализацията. В този смисъл, в периода
на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят комплексна
болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения. Този модел на комплексно лечение се
реализира, като за основното заболяване лечебното заведение прилага и спазва
клиничната пътека, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат
медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. В
конкретния случай са били констатирани отклонения от този нормативно заложен
модел, като са били установени от изследванията на пациента уринарна
находка от кето тела, увеличени уробилиноген
и еритроцити, но не е проведено контролно изследване и не е уточнена причината
за предполагаемия възпалителен процес и овладяването му. С това е нарушен
принципът за комплексно лечение, както
правилно и законосъобразно е приел административният орган в процесната покана,
което налага отхвърляне на жалбата в тази й част.
По отношение санкциите по т.4 и т.5 от процесната
покана, в тях са допуснати идентични неточности досежно годината на провежданото
лечение и история на заболяването, като вместо вярната 2017г. е посочена
2018г., през която обаче по тези две ИЗ са лекувани други лица, а не визираните
в процесната заповед и протоколите В. К., ЕГН-**********. и Ф. С., ЕГН-**********.
Ако се касаеше единствено за допусната очевидна фактическа грешка в годината на
лечение, можеше да се приеме, че тя подлежи на поправка по реда на чл.62, ал.2 от АПК, което не би довело до незаконосъобразност на административния
акт.
В случая обаче и двамата пациенти са били
хоспитализирани преди влизането в сила на НРД за медицински дейности 2017г., (обн., ДВ, бр.24 от 21.03.2017г., в сила от 01.04.2017г., отм., бр.28 от
29.03.2018г., в сила от 01.04.2018г.), както и преди сключването на трите индивидуални
договора за болнична помощ, които са от 12.05.2017г. В. К. е бил лекуван в периода от
19.02.2017г. до 22.02.2017г., а Ф. С. – от 07.03.2017г. до 10.03.2017г.
Назначената
проверка със заповед № РД-25-713/15.05.2018г. е била тематична и със посочен
обхват – контрол по НРД за медицински дейности 2017г. и по изпълнение на
договорите от 12.05.2017г., поради което лекуваните пациенти преди това – през
февруари и март 2017г. са били извън обхвата на тази проверка и неправилно
дружеството-жалбоподател е било санкционирано за тях. Съгласно правното
основание на което е издадена заповедта за извършването на проверката – чл.72,
ал.3 от ЗЗО, служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на
територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор. След като
контрольорите по процесната проверка не са били валидно оправомощени
със заповед № РД-25-713/15.05.2018г. да извършват проверка в „УМБАЛ-Бургас“АД и
да констатират нарушение от преди влизането в сила на НРД за медицински
дейности 2017г., то всички техни констатации в тази насока са извършени
ненадлежно и при съществено нарушение на процесуалните правила. Това налага
отмяна на процесната покана в частта й по т.4 и т.5.
По делото е направено искане само от ответника за
присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Като съобрази нормата на чл.143,
ал.3 от АПК и изхода на спора, настоящия съдебен състав намира, че в полза на
РЗОК-Бургас следва да се присъди сумата от 33,33 лева
юрисконсултско възнаграждение, пропорционално на
определения пълен размер от 100 лева по реда на чл.78, ал.8 от ГПК, във връзка
с чл.37, ал.1 от Закона за правната помощ, във връзка с чл.24 от Наредба за
заплащането на правната помощ, субсидиарно приложими
на основание чл.144 от АПК и тълкувателно решение № 3 от 13.05.2010г. на ВАС по
т.д.№ 5/2009г.
Воден от изложените съображения и в резултат на
извършената съдебна проверка по чл.168 от АПК, на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд - Бургас, седми състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ писмена покана
изх.№ 29-02-692/04.10.2018г., издадена от директора на Районната
здравноосигурителна каса - Бургас, в частта й по т.4 и т.5, с която „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение - Бургас“АД, ЕИК-*********, е поканена да възстанови
неоснователно получена сума в общ размер на 840,00 лева за извършена дейност по
КП № 29 за ИЗ № № 4070 от 2017г. за пациента В. К. и за ИЗ № 5457 от 2017г. за
пациента Ф. С..
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“АД,
ЕИК-*********, против писмена покана
изх.№ 29-02-692/04.10.2018г., издадена от директора на Районната
здравноосигурителна каса - Бургас, в частта й по т.1, с която е поканена
да възстанови неоснователно получена сума в размер на 420,00 лева за извършена
дейност по КП № 29 за ИЗ № № 7494 от 2018г. за пациента Мехмед Ахмед
ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение - Бургас“АД, ЕИК-*********, да заплати на Районна
здравноосигурителна каса - Бургас юрисконсултско възнаграждение в размер на 33,33 лева.
Решението може да се обжалва пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: