Р Е Ш Е Н И Е
гр.София, 10.01.2019 г.
СГС, VI-4 състав, в открито съдебно заседание на втори ноември
две хиляди и осемнадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: НИКОЛА ЧОМПАЛОВ
При
участието на секретар Анелия Груева, като разгледа т.д.N 399/2018 г.,
докладвано от съдия Чомпалов, установи следното:
Производството
е по реда на чл.365, т.1 ГПК. СГС е сезиран с искова молба от „А.С.К.У.М.Б.з.А.Л.“
ЕООД, с която са предявени срещу Н.З.К. искове с правно основание чл.79 ал.1,
вр. с чл.59 ал.1 ЗЗО и чл.86 ЗЗД. Твърди се от ищеца, че има качеството на
лечебно заведение и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г. е сключил с ответника договор на
25.02.2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки ведно
с Приложение N 1 и Приложение N 2 /списъци на специалистите и на дейностите, медицинските
изделия и лекарствени продукти/, по който ищецът в качеството на изпълнител е
поел задължението да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки от
приложение N 5 към Наредба N 40/24.11.2004 г. на здравноосигурени лица и на здравнонеосигурени по
пар.2 ал.1 ЗБНЗОК за 2015 г. и по пар.7 ал.1, а ответникът в качеството на
възложител е поел задължението да плати възнаграждение за извършената от ищеца и отчетена болнична
помощ в размер, определен в договор N РД-НС-01-2/29.12.2014
г. По силата на чл.18 ал.1, т.2 от договора от 25.02.2015 г. възнаграждението
се плаща до съответни стойности, определени в списък с медицински изделия,
утвърден с решение на НС на НЗОК РД-НС-04-61/10.06.2014 г., a с доп.споразумение от 07.04.2015 г. е изменена
клаузата на чл.18 ал.1, т.2 и е уговорено да се заплащат медицински изделия до
стойности по списък с медицински изделия и групи, които НЗОК заплаща в
условията на извънболнична помощ и стойността, до която НЗОК заплаща за всяка
група, съставен по реда на чл.13 ал.2, т.2 наредба N 10/24.03.2009 г. Освен това между страните е сключен на 25.02.2015
г. договор за извършване на процедури ведно с Приложение N 1 и N 2, по който
ищецът е поел задължението да оказва на здравноосигурени и на здравно
неосигурени по пар.2, ал.1 ЗБНОК и на лица по пар.7 ал.1 медицински дейности по
приложение N 12, 13 и 15 към Наредба N 40/24.11.2004 г., а ответникът в качеството на възложител е поел
задължението да заплаща възнаграждение за извършена и отчетена от ищеца дейност
по процедури в размер, определен в договор N РД-НС-01-2/29.12.2014
г. По силата на чл.32 ал.1 и чл.29 от договора за процедури оказаната от ищеца
дейност се отчита по електронен път, а впоследствие с доп.споразумение от
07.04.2015 г. се изпращат от СЗОК
месечни известия по електронен път за отхвърлената за заплащане дейност. Сочи
се, че за процесния период ищецът е изпълнил задълженията си по двата договора
и е отчел извършените дейности и вложените медицински изделия, но ответникът
без основание не е платил възнаграждение от 957 396 лв. – по първия
договор е отказано да се плати поради превишаване с 745 138 лв. на
стойностите по Приложение N 2 към
договора, а по втория договор е отказано поради превишаване с 208 848 лв.
на стойностите на вложените медицинските изделия по Приложение N 2 към договора, както и поради превишаване с 3410 лв. на
стойността на болничната помощ по процедури. Поради неплащане на дължимите
възнаграждения за извършените дейности ответникът е изпаднал в забава, поради
което дължи и обезщетение в размер на законната лихва. Излагат се съображения,
че след като ищецът е извършил възложените по договора медицински дейности в съответствие
с уговореното и предвиденото в нормите на чл.29 ал.1 НРД, чл.45 и чл.47 ЗЗО и
чл.45 ал.1 НЗОК има право на възнаграждение. Навеждат се доводи, че превишаване
на стойностите по приложение N 2 към договорите не освобождава ответника от
задължението да плати възнаграждение за , тъй като нормата на чл.24 ал.4, т.2
от НРД не въвежда лимит. Недопустимо е с ЗБНЗОК за 2015 г. да се въвеждат правила за пределни парични
стойности, подлежащи на плащане. С решение на ВАС е отменено решение N РД-NС-04-9/27.01.2015
г. на НС на НЗОК в частта по т.2 и т.3, в която се определят обемите на
финансовите средства за заплащане. В клаузите на чл.5,т.14 и т.15 от договорите
е предвидено задължение за ищеца да спазва правата на здравноосигурените лица и
да осигурява съответни условия на пациентите, поради което ищецът няма право да
откаже предоставянето на медицински услуги поради превишаване на стойностите по
приложение N 2. Прави възражение за нищожност
на договорните клаузи на чл.32 ал.1, т.6
и чл.29 ал.13, т.4, предвиждащ отказ за плащане при превишаване на стойностите.
Иска се от ищеца ответникът да бъде осъден да заплати сумата от 957 396
лв. – главница по двата договора, както и сумата от 251 069,25 лв. –
обезщетение за забава в размер на законната лихва.
Ответникът
е представил писмен отговор, с който оспорва предявените искове с възражението,
че финансовата рамка на НРД съответства на разходите за здравноосигурителни
плащания по чл.1 ал.2 ЗБНЗОК и се определя по правилата на чл.4 от5 ЗБНЗОК, а
достъпът до здравна помощ не е неограничен. Освен това задължителното здравно
осигуряване се осъществяват на принципа на договарянето между НЗОК и
изпълнителите на медицинска помощ, а бюджетът на НЗОК въз основа на който се
определя годишната стойност на разходите за изплащаната от НЗОК медицинска
помощ, е неразделна част от бюджета на НЗОК, но задължително осигурените лица
имат право да получат медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК. С ПМС N 57/16.03.2015 г. е въведена Методика за заплащане на дейностите болничната медицинска
помощ по приложение N 2Б към чл.2 на ПМС. Условие за
плащане на всеки отделен случай по клинична пътека е процедурата и вложените
медицински изделия да са отчетени по реда на Методиката - чл.10 ал.1, т.5, чл.11 ал.1, т.4, чл.16,
т.3, а според чл.21 ал.1 от Методиката стойностите на дейностите в болничната
медицинска помощ се определят съгласно чл.4 ЗБНЗОК за 2015 и приетите правила
от НЗОК, които са неразделна част от договорите. Процесните фактури с превишени
стойности основателно не са платени. Поддържа се, че ищецът не се е възползвал
от възможността по чл.6, т.3 от правилата, както и че правилата по решение N РД-NС-04-9/27.01.2015
г. на НС на НЗОК не са отменени с решението на ВАС. Достигането на договорените
стойности дава право на ответника да откаже плащане на превишаването. Според
нормата на чл.24, т.1 ЗЗО средствата на НЗОК се разходват за заплащане на
договорена с НРД и с изпълнителите медицинска помощ, поради което подлежи на
плащане не всяка оказана медицинска помощ, а само договорената – която е
предвидена с бюджета като финансов план.
Ищецът е
представил допълнителна искова молба, с която поддържа предявените искове с
доводи, че ограничаването на медицинската помощ по вид, обем и обхват е в
противоречие с нормата на чл.52 ал.1 Конституцията на РБ. Да се приеме тезата
на ответника означава, че медицинска помощ ще се получи от лицата, които първи
са я поискали. За ищеца е възникнало задължение да предостави медицинска помощ
в уговорения пакет от здравни дейности, гарантирани от НЗОК, на всички
потърсили я от него здравноосигурени лица. Тезата на ответника е в противоречие
и с нормата на чл.4 ЗЗО, защото води до ограничаване правото на избор на
пациента, което не може да се ограничава с актове на административни органи.
Процесните договорни клаузи са в противоречие с нормите на ЗЗО.
Ответникът
е подал допълнителен писмен отговор, с който поддържа оспорванията на исковете
с довода, че в клаузата на чл.42 ал.1 от договора е предвидено, че стойностите
по финансово-отчетните документи не следва да превишават определените стойности по чл.4 ЗБНЗОК,
посочени в приложение N 2 от договора,
в отхвърлената за плащане на основание чл.32 ал.13, т.6, се плаща от
възложителя. Цитираните в писмения отговор подзаконови нормативни актове са
приети по делегация и не са в противоречие със законовите норми.
Представено
е разрешение за осъществяване на лечебна дейност N МБ-383/27.11.2012 г., от което се установява, че на
ищеца в качеството на лечебно заведение за болнична помощ е разрешено да
осъществява дейности по диагностика и лечение на заболявания, рехабилитация,
диагностика и консултации, съхраняване, снабдяване с кръв, клинични изпитвания
на лекарства и медицинска апаратура по специалностите – вътрешни болести,
гастроентереология, кардиология, кардиохирургия, хирургия, съдова хирургия,
нервни болести, анестезиология и интензивно лечение, трансфузионнна
хематология.
Представен
е договор N 22-4841/25.02.2015 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, от който се установява, че
ищецът в качеството на изпълнител на медицинска помощ е поел
по възложение на ответника задължението да оказва на здравноосигурени лица по
пар.2 ал.1 ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по пар.7 ал.1 ЗБНЗОК болнична медицинска
помощ по клинични пътеки от приложение N 5 към член единствен от Наредба N 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, срещу което ответникът в
качеството на възложител е поел задължението да плати възнаграждение за
извършените от ищеца дейности съгласно
Методика по приложение N 2A към чл.2 и
Методика по приложение N 2Б съобразно
представени от ищеца отчетни документи по чл.28 за извършени дейности и чл.52
за вложени лекарствени продукти. В клаузата на чл.42 е предвидено, че
стойностите по финансово-отчетните документи по чл.28 и чл.52 ал.1 не следва да
надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл.4
ЗБНОК за 2015 г., посочени в приложение N 2.
Представено
е приложение N 2 “Стойности на дейностите в
БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на
заболявания в БМП“.
Представено
е доп.споразумение от 05.03.2015 г., с което на основание решение N РД-НС-04-16/27.02.2015 г. на НС на НЗОК за
утвърждаване на стойности за заплащане на болнична помощ през м.март 2015 г. е
актуализирано Приложение N 2.
Представено
е доп.споразумение от 25.03.2015 г., с
което на основание решение N РД-НС-04-23/20.03.2015 г. и решение N РД-НС-04-24/23.03.2015 г. на НС на НЗОК за утвърждаване на стойности за
заплащане на болнична помощ за 2015 г. е актуализирано Приложение N 2.
Представено
е доп.споразумение от 07.04.2015 г., с което са изменени клаузите на чл.18,
чл.20, чл.40 и чл.42 /отпаднал/ от договора.
Представено
са доп.споразумения от 16.04.2015 г., 20.05.2015 г., 27.05.2015 г., 21.05.2015
г., 11.06.2015 г., 22.06.2015 г., 13.07.2015 г., 17.07.2015 г., 13.08.2015 г.,
21.08.2015 г., 10.09.2015 г., 23.09.2015 г., 21.10.2015 г., 11.11.2015 г., 20.11.2015
г., с които е актуализирано Приложение N 2.
Представен
е договор N 22-4842/25.02.2015 г. за извършване на болична медицинска помощ
процедури, от който се установява, че ищецът в качеството на изпълнител на медицинска
помощ е поел по възложение на ответника
задължението да оказва на здравноосигурени лица по пар.2 ал.1 ЗБНЗОК за 2015 г.
и на лицата по пар.7 ал.1 ЗБНЗОК медицински дейности по клинични пътеки от
приложение N 12, 13 и 15 към член единствен
от Наредба N 40 от 24.11.2004 г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности и посочени в приложение N 20, срещу което ответникът в качеството на възложител е
поел задължението да плати възнаграждение за извършените от ищеца дейности
съгласно Методика по приложение N 2A към чл.2 и Методика по приложение N 2Б съобразно представени от ищеца отчетни документи по
чл.28 за извършени дейности. В клаузата на
чл.42 е предвидено, че стойностите по финансово-отчетните документи по чл.28 и
чл.52 ал.1 не следва да надвишава размера на определените стойности на
изпълнителя по реда на чл.4 ЗБНОК за 2015 г., посочени в приложение N 2.
Представени
са сключените към договора доп.споразумение от 05.03.2015 г.,25.03.2015 г.,
07.04.2015 г.,20.05.2015 г., 21.05.2015 г., 27.05.2015 г., 11.06.2015 г., 22.06.2015
г., 13.07.2015 г., 17.07.2015 г., 13.08.2015 г., 21.08.2015 г., 10.09.2015 г.,
23.09.2015 г., 21.10.2015 г., 11.11.2015 г., 20.11.2015 г.
С писмо от
30.03.2015 г. ищецът е уведомил ответника, че стойностите по Приложение N 2 към процесните договори са недостатъчни за
обезпечаване нуждите на здравноосигурени
пациенти.
Представени
са писма от 08.04.2015 г., 09.04.2015 г., 15.05.2015 г., 20.05.2015 г.,
30.06.2015 г., 13.02.2015 г., 12.08.2015 г., 09.09.2015 г., 10.11.2015
г.,23.12.2015 г., с които ищецът е уведомил ответника за стойността на
оказаната през процесния период медицинска помощ и за разликите над
определените стойности.
С писмо от
08.04.2015 г., 16.06.2015 г. и 12.01.2016 г. ответникът е уведомил ищеца, че
няма основание за плащане на дейности, отчетени над утвърдените в приложение 2 стойности.
С писмо от
15.01.2016 г. ищецът е поискал от ответника да му се заплатят стойностите на
извършената през 2015 г. медицинска помощ.
Представени
са издадени от ищеца 18 бр. дебитни известия от 23.12.2015 г.
Представени
са констативни протоколи на СЗОК от 08.04.2015 г., 22.04.2015 г., 23.04.2015
г., 01.06.2015 г., 09.06.2015 г., 10.07.2015 г., 12.08.2015 г., 02.10.2015 г.,
09.10.2015 г., 09.11.2015 г., 04.11.2015 г.,17.12.2015 г., 12.01.2016 г., в
които са направени констатации, че не са открити финансови и медицински
нарушения при проверки на ищеца.
Представени
са правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4
ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средства от резерва по чл.1 ал2, ред 1.4 от
ЗБНЗОК за 2015 г.
Представено
е решение на НС на НЗОК от 27.01.2015 г., с което са приети правилата за
условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4 ал.1, т.1 и
т.2 и за използване на средства от резерва по чл.1 ал2, ред 1.4 от ЗБНЗОК за
2015 г.
Представено
е решение на НС на НЗОК от 27.02.2015 г., с което са приети годишните общи
стойности на разходите на РЗОК, утвърдени са месечните стойности на дейностите
за болнична медицинска помощ за м.02.2015 г.
Представени
са решения на НС на НЗОК от 20.03.2015 г., 23.03.2015 г., 08.07.2015 г. и от
07.09.2015 г.
При така установената фактическа обстановка съдът достигна до следните правни изводи:
Предмет на спора пред първоинстанционния съд са искове с правно основание чл.79 ал.1, вр. с чл. 59 ал.1 ЗЗО, както и искове по чл.86 ЗЗД.
Според съда процесните договори попадат в обхвата на чл.19а ал.1 АПК и следва да се квалифицират като административни договори. Договорите са сключени преди измененията в АПК, приети с ДВ, бр. 74 от 2016 г., поради което на основание § 149 ал.4 от Преходните и Заключителни разпоредби към ЗИДАПК спорът за изпълнението им е подсъден на гражданския съд.
Установи се от представеното по делото разрешение за осъществяване на лечебна дейност N МБ-383/27.11.2012 г., че ищецът има качеството на лечебно заведение за болнична помощ, на което е разрешено да осъществява дейности по диагностика и лечение на заболявания, рехабилитация, диагностика и консултации, съхраняване, снабдяване с кръв, клинични изпитвания на лекарства и медицинска апаратура по специалностите – вътрешни болести, гастроентереология, кардиология, кардиохирургия, хирургия, съдова хирургия, нервни болести, анестезиология и интензивно лечение, трансфузионнна хематология.
От представения договор N 22-4841/25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по ведно с Приложение N 1 и Приложение N 2 /списъци на специалистите и на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти/ се установява, че между страните е възникнало облигационно правоотношение, по което ищецът в качеството на изпълнител е поел задължението да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение N 5 към Наредба N 40/24.11.2004 г. на здравноосигурени лица и на здравнонеосигурени по пар.2 ал.1 ЗБНЗОК за 2015 г. и по пар.7 ал.1, а ответникът в качеството на възложител е поел насрещното задължение да плаща възнаграждение за извършената от ищеца и отчетена болнична помощ в размер, определен в договор N РД-НС-01-2/29.12.2014 г. По силата на чл.18 ал.1, т.2 от договора от 25.02.2015 г. възнаграждението се плаща до съответни стойности, определени в списък с медицински изделия, утвърден с решение на НС на НЗОК РД-НС-04-61/10.06.2014 г., a с доп.споразумение от 07.04.2015 г. е изменена клаузата на чл.18 ал.1, т.2 и е уговорено да се заплащат медицински изделия до стойности по списък с медицински изделия и групи, които НЗОК заплаща в условията на извънболнична помощ и стойността, до която НЗОК заплаща за всяка група, съставен по реда на чл.13 ал.2, т.2 наредба N 10/24.03.2009 г.
Установи се от представения договор N 22-4842/25.02.2015 г. за извършване на процедури, ведно с Приложение N 1 и N 2, че между страните е възникнало облигационно правоотношение, по което ищецът е поел задължението да оказва на здравноосигурени и на здравно неосигурени по пар.2, ал.1 ЗБНОК и на лица по пар.7 ал.1 медицински дейности по приложение N 12, 13 и 15 към Наредба N 40/24.11.2004 г., а ответникът в качеството на възложител е поел задължението да заплаща възнаграждение за извършена и отчетена от ищеца дейност по процедури в размер, определен в договор N РД-НС-01-2/29.12.2014 г.
Между страните не е спорно, че процесните договори са породили облигационни правоотношения с посочените по горе параметри.
С определението по чл.374 ГПК от 04.09.2018 г. за доклад на делото е прието на основание чл.146 ал.1,т.3 и т.4 ГПК за безспорно установено и ненуждаещо се от доказване обстоятелството, че по двата договора са оказани от ищеца болнична медицинска помощ, извършени са процедури и са вложените медицински изделия в претендираните от ищеца размери, които обаче размери превишават уговорените между страните стойности по Приложение N 2 към договорите. Спорът е от правна страна и касае правния въпрос - дали за оказаните от ищеца медицински дейности, които са извършени след превишаване на уговорените стойности, макар и да са сторени, възниква задължение за ответника да плати цена/възнаграждение.
Според съда предявените на договорно основание искове са основателни. Процесните договори по своите правни характеристики и последици стоят най-близко до договора за изработка по чл.258 и сл. от ЗЗД. В нормата на чл.264 ЗЗД не е предвидено надвишаването на определена в договора стойност на извършената от изпълнителя работа като основание за възложителя да откаже плащане на възнаграждение. Извършването от ищеца в качеството на изпълнител на дейности, които са сторени след надвишаване по стойност на уговорените лимити /размери/ не представлява отклонение от поръчката по смисъла на чл.265 ЗЗД, а още по-малко представлява недостатък. Ищецът не е в неизпълнение на договорно задължение, поради което няма основание възложителят да откаже да плати възнаграждение/цена за изпълнената от ищеца договорна престация.
За отношенията между страните следва да се
прилагат и изискванията на специалния закон - ЗЗО, доколкото основанието за сключването
на договорите е нормата на чл.59 ЗЗО, но съдът намира, че този закон, а и други
нормативни актове, уреждащи отношенията по предоставяне на здравна помощ, не
предвиждат основание да се откаже плащане в полза на изпълнителя на медицинска
помощ на възнаграждение за дейности, надвишаващи уговорени лимити. Основният
довод на съда за този извод е обстоятелството, че в Националния рамков договор
за 2015 г. /НРД/ не са предвидени ограничения /лимити/ в стойностите на
предоставените от изпълнителите на медицинска
помощ здравни услуги, поради което няма основание да се приеме, че
дейности, сторени от изпълнителя на медицинска помощ след достигане на лимита,
не подлежат на плащане от възложителя – НЗОК.
Нормата на чл. 46 ЗЗО предвижда, че редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в договорите между РЗОК и изпълнителите. Според нормата на чл.4а ЗЗО Националният рамков договор е нормативен административен акт, който има действие на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите, но в никоя от клаузите на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз / ДВ, бр. 6 от 23 януари 2015 г., в сила от 01.01.2015 г./ не е предвидено ограничение досежно размера на задължението на възложителя да плати цена, което да се дължи сама за медицинска дейност до определена стойност, а извършените от изпълнителите на медицинска помощ дейности над съответната стойност да не подлежат на плащане.
В противоречие с императивните норми на ЗЗО е да се уговаря между НЗОК и изпълнителя на медицинска помощ стойности, до които ответникът в качеството на възложител да дължи плащане на възнаграждение, а за медицинска помощ, предоставена след достигане на съответна стойност, да не се дължи възнаграждение на изпълнителя. На първо място следва да се спомене, че според нормата на чл.4 ал.1 ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса, а според ал.2 правото на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания. В този смисъл е и нормата на чл.35 ал.1, т.2 ЗЗО, която гарантира на задължително осигуреното лице правото да избере лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. От друга страна нормата на чл.52 ал.1 Конституцията на Република България предвижда, че гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон, а според ал.2 здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон.
Да се приеме тезата на ответника - че не се дължи на ищеца изпълнител възнаграждение за медицински дейности, извършени над уговорени лимити, по същество означава ищецът след достигане на съответна стойност на предоставената медицинска помощ да спре да предоставя такава и да отказва да приеме за лечение здравноосигурен пациент, защото в този случай стойността на оказаната медицинска помощ от изпълнителя няма да му бъде възмездена от ответника. Достигането на определени стойности в сключения по реда на чл.59 ЗЗО договор не представлява основание за отказ да се предостави медицинска помощ от изпълнителя, но и не представлява основание възложителят да откаже плащане на дейности над лимита, доколкото съответните дейности /над лимита/ попадат в предмета на договора и представляват дължима от ищеца престация в полза на трето лице /здравноосигурен пациент/. Следва да се спомене, че според нормата на чл. 26 ал. 2 ЗЗО със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания. Тази норма сочи, че волята на законодателя е изпълнителят на медицинска помощ да получи плащане за всички оказани от него здравни услуги и в случаите, когато е налице отклонение между заложени в договора стойности и стойност на реално предоставени дейности /надлимитни/.
Правният извод, че не е допустимо да се предвижда ограничение в правото на изпълнителя на медицинска помощ да претендира възнаграждение за оказана от него медицинска дейност, включително и над лимита, се потвърждава и от нормата на чл.4 ал.4, т.2 Закон за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г., която предвижда, че Надзорният съвет на НЗОК приема правила за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 за плащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ.
Систематичното тълкуване на посочените по-горе норми сочат, че на законодателя е чужда идеята изпълнителят на болнична помощ да получава възнаграждение/цена само до определените в договора по чл.59 ЗЗО и приложението към него стойности, а да няма право на възнаграждение/цена за медицински дейности, извършени след достигане на лимита.
Систематичното тълкуване на нормите от чл.45 ЗЗО налага правния извод, че ответникът в качеството на възложител по сключените с ищеца индивидуални договори по чл.59 ЗЗО няма основание да откаже плащане поради надвишаване на лимита, а следва да заплати стойността на всички здравни услуги, оказани от ищеца на лица, в полза на които ищецът със сключване на договорите е поел задължение да престира.
Крайният резултат, който се цели да се постигне със сключените между ищеца и ответника индивидуални договори по чл.59 ЗЗО, е осигуряването на свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, и свободен избор от пациента на изпълнител – чл.4 ал.1 ЗЗО. Осигурените лица, в чиято полза е сключен индивидуален договор по чл.59 ЗЗО между НЗОК и изпълнителя на медицинска помощ, не са страни по процесното договорно правоотношение, поради което всякакви ограничения в договора, които по същество рефлектират върху осъществяване на правата им по чл.4 ал.1 ЗЗО са нищожни. Тезата на ответника, че за дейности, извършени от изпълнителя на медицинска помощ след достигане на лимита, възложителят не дължи плащане, означава, че изпълнителят на медицинска помощ е длъжен да оказва такава само в рамките на лимита, а след достигането на съответната стойност няма задължение и следва да откаже на правоимащи лица оказването на медицинска помощ. Такова поведение на страните по сключен по реда на чл.59 ЗЗО договор е в грубо противоречие с нормите на ЗЗО и на Конституцията, защото ограничава правото на достъп до медицинска помощ и право на избор на изпълнител, а упражняването на тези права се поставя в зависимост от определени икономически условия, които стоят извън волята на правоимащите лица.
Важно е да се отбележи, че в одобрената с ПМС № 57 от 16.03.2015 г. Методика за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване е предвидено задължение за заплащане дейност, която надвишава стойността, определена в приложение № 2 – чл.21 ал.4 от Приложение 2Б на Методиката. Обстоятелството, че ищецът при достигане на лимита не е формирал „листа на чакащите“ по чл. 22 Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, не е основание ответникът да се освободи от договорното задължение да плати възнаграждение за извършена от ищеца дължима по договорите престация.
След като всяко едно здравноосигурено лице има право да получи медицинска помощ от лечебно заведение, сключило с НЗОК индивидуален договор по чл.59 ЗЗО, това лечебното заведение няма право да отказва предоставяне на медицинска помощ – то е длъжно да изпълни своето договорно задължение, независимо от това дали е достигнат лимита и дали съответната медицинска дейност ще бъде „надлимитна“. Изпълнението от лечебното заведение на това задължение и извършване на медицинска дейност след достигане на лимита не е основание възложителят НЗОК да се освобождава от задължението да заплати съответните „надлимитни“ дейности.
Клаузите на чл.32 ал.13,
т.6, вр. с 42 от договор N 22-4841 и чл.40 ал.1,
ал.2, ал.3, ал.5 и ал.6 от доп.споразумение от 07.04.2015 г., според които
основание за отхвърляне на заплащане на изпълнителя е дейност, надвишаваща
стойността по чл.42, по същество водят като краен резултат до ограничаване
отговорността на възложителя само за медицинска дейност до лимита, са нищожни
поради противоречие с императивните норми на чл.4, чл.45 и чл.47 ЗЗО. Следва да
се отбележи, че в процесните договори не се съдържат клаузи, които да уреждат за чия сметка са разходите
за дейности, извършени от изпълнителя след достигане на лимита.
Доколкото не е предвидено и правото на изпълнителя да откаже прием на пациенти,
което би било в грубо противоречие с нормите на ЗЗО и с Конституцията, съдът
приема, че и за медицинска дейност, извършена от изпълнителя след достигане на
лимита, ответникът в качеството на възложител дължи плащане. Както по-горе се
спомена, законодателят е предвидил изрично механизми за плащане на разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ.
Като краен извод – по двата процесни договори ищецът има право да получи възнаграждение/цена за предоставената медицинска помощ и вложени медицински изделия в размер на претендираните с исковата молба суми, независимо от факта, че те са възнаграждение/цена за дейност и изделие, предоставени след достигане на съответни лимити. Ищецът е изправна по договора страна, който е престирал точно, поради което няма основание възложителят да се освободи от задължението да изпълни своята парична престация. Отхвърлянето на исковете означава ищецът в качеството на изпълнител на болнична медицинска помощ да поема за своя сметка разходите за дейности, извършени след достигане на съответна лимитна стойност, но няма никакво законово или договорно основание ищецът да поема тези разходи, доколкото не той извуршва дейност по чл.1 и чл.2 от ЗЗО – по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за закупуване на здравни дейности, услуги.
Исковете за главница по чл.79 ал.1 ЗЗД, вр. с чл.59 ЗЗО са основателни и следва да се уважат.
Поради акцесорността на исковете по чл.86 ЗЗД същите са основателни и следва да се уважат в претендираните от ищеца размери, определени от съда по реда на чл.162 ГПК.
С оглед на изложеното съдът намира, че предявените искове следва да бъдат уважени.
Мотивиран съдът
РЕШИ:
ОСЪЖДА Н.З.К., гр.София, ул.“********, Булстат ********, да заплати на „А.С.К.У.М.Б.з.А.Л.“ ЕООД, ***, на основание чл.79
ал.1 ЗЗД, вр. с чл.59 ЗЗО сумата от 953 986
лв. – неплатена цена по договор N
22-4841/25.02.2015 г. за извършена през периода 01.03.2015 г. -
30.11.2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки и за медицински
изделия, вложени при болнична медицинска помощ по клинични пътеки, ведно със
законната лихва от 28.02.2018 г.;
на основание чл.86 ЗЗД сумата от 250 092,31
лв. – обезщетение за забава в размер на законната лихва за периода 01.05.2015
г. – 28.02.2018 г.; сумата от 3410 лв. – неплатена цена по
договор N 22-4842/25.02.2015 г. за извършена през
периода 01.03.2015 г. – 30.04.2015 г. болнична медицинска помощ по процедури, ведно
със законната лихва от 28.02.2018 г.; на основание чл.86 ЗЗД сумата от 976,94
лв. – обезщетение за забава в размер на законната лихва за периода 01.05.2015
г. – 28.02.2018 г., както и съдебни разноски от 48 338,61 лв.
Решението може да се обжалва пред САС в двуседмичен срок от връчването.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: