гр. Велико Търново, 04.11.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Велико Търново – пети състав, в съдебно заседание на
двадесет и шести октомври две хиляди двадесет и първа година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ ДАНАИЛОВА
при участието на секретаря С.М., изслуша
докладваното от съдия Данаилова адм. д.
№ 591 по описа за 2021 година и
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по чл. 145 и сл.
от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК), във връзка с по чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване
(ЗЗО).
Образувано е по жалба на МБАЛ
„Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД, представлявано от управителя д-р И.Д.И.,
чрез адв. К.Х.М. от ВТАК, против писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание № 29-02-9/424/30.08.2021г. на директора на РЗКОК
Велико Търново, с която се определя сума за възстановяване в бюджета на НЗОК в
размер на 838.20лв.
В жалбата се излагат съображения за
незаконосъобразност на оспорения административен акт поради съществено
нарушение на административно-производствените правила и противоречие с
материално правни разпоредби. Счита, че писмената покана е бланкетна, по
същество преповтаря фактическата обстановка констатирана от контролните органи
на РЗОК без да посочва как се стига до заключението, че е извършено нарушение.
Последното представлява неспазване на изискванията на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК за неправилно и немотивирано намира изявлението с което административният
орган се произнася относно това кое от двете извършени плащания е без правно
основание. В съдебно заседание, чрез адв. М., развива съображения, че напълно
неправомерно и без годно правно основание определя, че сумата, заплатена на
МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“, следва да бъде възстановени от бюджета
на НЗОК, въпреки че видно от доказателствата е, че ЛЗ не е извършило никакви
нарушения нито на НРД, нито на алгоритъма на съответната клинична пътека, нито
на другите императиви на ЗЗО. Директорът на РЗОК по никакъв начин не бил взел
предвид възрастта на пациента, за когото се иска възстановяване. Ставало въпрос
за пациент, който е на 1 година към момента на хоспитализацията. Цели 17 дни
след изписването му от болницата бил приет в болница „Д-р Стефан Черкезов“ и по
никакъв начин не било изследвано обстоятелството, че това е дете, което може да
се разболее повторно в този 17-дневен период. Административният орган не бил
изложил никъде мотиви, които да обосновават защо именно първото по
хоспитализация лечебно заведение следва да възстанови суми като получени „без
правно основание“, а не другото лечебно заведение. По тези подробно развити
мотиви и позоваване на практиката на ВАС се претендира цялостна отмяна на
оспорения индивидуален административен акт съгласно чл. 146 , т. 3 и т. 4 от АПК. Претендира за направени в производството разноски.
Ответникът –
директорът на Районна здравноосигурителна каса - Велико Търново, чрез
процесуалния си представител юриск. Й., оспорва жалбата. Наведените в нея твърдения
намира необосновани и неверни. Издаденият административен акт отговорял на
всички изисквания за законосъобразност и съдържа всички изискуеми в закона
реквизити. Издаден е от компетентен орган и при спазване на материално-правните
и процесуално-правните разпоредби. В издадения административен акт
административният орган е приложил правилно разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от
НРД 2020-2022. Според цитираната норма, когато в срок от 30 дни от
дехоспитализацията на пациента, се наложи нова, по същата клинична пътека, в
същото или друго ЛЗ, НЗОК изплаща само един от случаите. Безспорно в случая
пациентът е лекуван по една и съща клинична пътека, като провеждането на двете
лечения е с по-къс период от 30 дни. За да се приеме, че едното е неоснователно
платено, било достатъчно пациентът да е лекуван повече от един път в рамките на
30 дни по една и съща пътека. За установяване на това обстоятелство е извършена
проверка по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и се заплаща само едно от извършените
лечения. Ако ЛЗ-жалбоподател било изпълнило качествено своята престация, вкл.
като отложи дехоспитализирането на пациента, дори по този начин да надвиши
минимално изискуемият по клинична пътека престой, то пациентът нямаше да
потърси помощ от друго ЛЗ. Правилно било прието, след като първоначалното и
повторното лечение са били заплатени, едното ЛЗ да възстанови получената без
основание сума. Целта е осигуряване на качествено лечение и разходване на
средства за качествена медицинска услуга. Претендира юрисконсултско възнаграждение,
за което представя списък с разноски. Подробни съображения развива в писмени
бележки вх. № 4785/01.11.2020г. Претендира разноски за юрисконсултско
възнаграждение.
Съдът, като прецени събраните по
делото доказателства в тяхната съвкупност и обсъди доводите на страните, намира
за установено следното:
Предмет на оспорване е писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание № 29-02-9/424/30.08.2021г. на директора на РЗКОК
Велико Търново, с която се определя сума за възстановяване в бюджета на НЗОК в
размер на 838.20лв.
По делото не е спорно, че по силата на индивидуален договор №
040459/25.05.2018 г. с НЗОК, МБАЛ „Св.Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД през
процесния период е извършвала здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК
по клинични пътеки, сред които и КП № 49.
Административното производство е образувано на основание заповед №
РД-09-1079/09.08.2021 г. на директора на РЗОК - Велико Търново за извършване на
проверка на лечебно заведение МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД по
изпълнението на индивидуален договор № 040459/24.02.2020 г. и всички
допълнителни споразумения.
В резултат на извършената проверка е съставен
Констативен протокол БП № 194/10.08.2021 г. и Протокол за неоснователно
получени суми ПНС № 195/10.08.2021г. Същите са връчени на лечебното заведение.
Не е подадено становище по повод констатациите в тях.
Въз основа на констативния протокол проверяващите лица, на основание
чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, са изготвили Протокол за неоснователно получени суми
ПНС № 195/10.08.2021г. Съгласно същия неоснователно са платени суми по КП № 49
„Диагностика и лечение на бронхиолит в детска възраст“ за ИЗ № 3403/2021, за
месец юни 2021г. на стойност 838.20лв., с което са нарушени изискванията на чл.
357 от НРД 2020-2022 за медицинските дейности и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 409, ал. 1 от НРД 2020 – 2022г. за медицински дейности.
Контролиращият екип е извършил проверка на медицинската документация на
ЗОЛ Янко Димитров – дете на една година по КП № 49 „Диагностика и лечение на
бронхиолит в детска възраст“ за ИЗ № 3403/2021. Окончателната диагноза е остър
бронхиолит, неуточнен. Детето е хоспитализирано в МБАЛ „Св. Иван Рилски – Горна
Оряховица“ на 08.06.2021г. в 15:01 часа и дехоспитализирано на 14.06.2021г. в
13:34ч. В изход от заболяването е записано, че детето са повлиява добре от
проведеното лечение. Изписват го въз основа на обективни данни за стабилно общо
състояние, без риск от приключване на болничното лечение.
На ответника следва е указано, на основание
чл. 171, ал. 4 от АПК, че върху него лежи доказателствената тежест за
установяване на съществуването на фактическите основания, посочени в акта и
изпълнението на законовите изисквания при издаването му, вкл. данни за
извършена повторна хоспитализация и проверка по повод новата хоспитализация по
същата клинична пътека в хипотезата на чл. 357, ал. 1 от НРД 2020 – 2022г.
За същото дете ЗОЛ Янко Димитров, по данни в информационната система на
НЗОК има отчетена хоспитализация за периода 01.07.2021г. – 06.07.2021г. по
същата клинична пътека № 49„Диагностика и лечение на бронхиолит в детска
възраст“. Контролният екип е извършил проверка на МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“,
за която е съставен КП БП № 192/10.08.2021г. В т. 1.4 от същия е отразено ИЗ №
7490/2021г. Детето е хоспитализирано в МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ на
01.07.2021г. в 12:00 часа с анамнеза, че от няколко дни е с кашлица, без
температура. В изхода на заболяването е записано, че се изписва без оплаквания,
трайно афебрилен, не кашля, с овладяна белодробна находка и нормална
параклиника. За същия ЗОЛ има очетена хоспитализация в другото лечебно
заведение, на което е извършена проверка, но не са констатирани нарушения.
По делото не е спорно, че плащания
са извършени по двете хоспитализации на двете ЛЗ по отношение на детето,
констатации за което се съдържат в оспорената писмена покана.
С оглед горните констатации, директорът на РЗОК-Велико Търново e издал
на основание чл. 76а, ал.1 и чл. 76б от ЗЗО Писмена покана изх. № 29-02-9/424/30.08.2021г.
Като писмени доказателства по делото
са приети материалите, съдържащи се в административната преписка, изпратени с
изх. № 29-02-9/452/23.09.2021 г. от РЗОК – Велико Търново; фактура №
**********/10.08.2021 г., фактура № **********/09.07.2021 г., констативен протокол
№ БП № 192/10.08.2021 г.
При така установените факти и на
база събраните по делото доказателства съдът намира следно от правна страна:
Съдът приема, че същата е допустима
като подадена от активно легитимирана страна в законоустановения срок, при наличието
на правен интерес от оспорване, пред компетентния съд.
Съгласно разпоредбата на чл. 168,
ал. 1 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени
от оспорващия, а проверява законосъобразността на оспорения административен акт
на всички основания по чл. 146 от АПК.
След извършване на проверката по чл.
168 от АПК съдът намира, че жалбата е основателна, като съображенията за това
са следните:
Поканата е издадена от директора на
РЗОК – Велико Търново, който е компетентен орган съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в предвидената за валидността му от формална страна писмена форма, при
липса на допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.
За основателни обаче, съдът намира възраженията за необоснованост
на фактическите констатации в оспорвания акт, тъй като същите не се подкрепят в
пълна степен от събраните по делото доказателства.
Съгласно чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО
в обхвата на заплащаната от НЗОК медицинска помощ се включва и оказваната
болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване. Във
връзка с това чл. 24, т. 1 от ЗЗО регламентира, че средствата на НЗОК се
разходват за плащане на медицинската помощ, договорена с НРД и договорите с
изпълнителите.
В този контекст, при съобразяване с
установеното в чл. 357 от НРД 2020-2022 г., нормата трябва да се тълкува в
смисъл, че НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински
дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния
алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания
за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация. Целта на уредбата е
оптимизиране на болничната медицинска помощ посредством стремеж към подобряване
качеството на лечението при хоспитализация и същевременно избягване на
злоупотреби с бюджета на НЗОК. За това разпоредбата предвижда задължителни
проверки, целта на които е да се установи както налице ли са повторни случаи на
хоспитализация на пациенти по същата КП в рамките на посочения 30-дневен срок
от първата дехоспитализация, така и причините, довели до новата хоспитализация,
и по-конкретно има ли данни за нарушение от лечебното заведение при извършване
на медицинската дейност по КП, включително и относно приемането и изписването
на пациента от ЛЗ, което от своя страна е индикация за занижено качество на
предлаганата медицинска помощ, а също и за опит за злоупотреба с бюджета на
НЗОК. Нещо повече, изискването за проверка е установено не само в подзаконовата
нормативна уредба. Разпоредбата на чл. 76а, ал.1 от ЗЗО също акцентира на
проверката от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с.з., посредством която да
се установят случаите на получени от ЛЗ суми без правно основание.
От доказателствата по делото се
установява, че в случая преди издаване на писмената покана по чл. 76а, ал.3 от ЗЗО контролните органи са извършили нормативно изискуемите проверки и в двете
ЛЗ (МБАЛ „Св.Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД и МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“
АД, гр.Велико Търново). По отношение на изследвания случай на повторна
хоспитализация на детето преди изтичането на 30-дневния срок от първата
дехоспитализация по КП № 49 контролните органи изрично са установили, че и в
двете лечебни заведения е спазен диагностично-лечебният алгоритъм и критерии за
хоспитализация и дехоспитализация по съответната клинична пътека. Липсват
твърдения от страна на ответника, че алгоритъмът на съответните клинични пътеки
не е изпълнен от процесното ЛЗ. Тоест, няма констатирана нередност нито относно
завършеността на КП, нито относно приема или изписването на пациентите от
първото ЛЗ, респективно приемането и изписването му от другото /второ/ лечебно
заведение. Единственият констатиран при проверката факт е, че в рамките на
30-дневния срок от дехоспитализацията от МБАЛ „Св.Иван Рилски Горна Оряховица“
ЕООД е извършена повторна хоспитализация в МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД,
гр.Велико Търново. Причините за това обаче не са изследвани и не са установени
от контролните органи, още повече, че при повторната хоспитализация е отразено
детето да кашля от няколко дни, с което едва ли се визира повече от двуседмичния
период от 14.06.2021г. до 01.07.2021г. детето да е с продължаваща кашлица и то
без температура. Констатациите
на контролните органи са, че диагностично-лечебният алгоритъм и критерии за
хоспитализация и дехоспитализация по съответната клинична пътека не е нарушен
от жалбоподателя.
Неизясняването на съществени факти, имащи
пряко отношение към обосноваността и резултатността на всяка от
хоспитализациите води до извод за незаконосъобразност на поканата по чл. 76а,
ал.3 от ЗЗО, тъй като липсва яснота относно причините, довели до реализиране на
правомощието на административния орган по чл. 76а, ал.3 от с.з. спрямо МБАЛ
"Св.Иван Рилски Горна Оряховица" ЕООД.
Позоваването на чл. 357 от
НРД 2020-2022 не е достатъчно, защото, както изрично е посочено в тази норма,
НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането на
проверка, т.е. след като установи изпълнени ли са били критериите за
хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на КП във всяко едно от ЛЗ.
Ако при проверката се установи, че липсват каквито и да било нередности и при
двата случая на хоспитализация, НЗОК няма правото да откаже заплащане на
медицинската дейност на което и да било от ЛЗ, респективно да търси
възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те да са
получени без правно основание от ЛЗ. В тази връзка, съдът намира за нужно да
посочи, че законодателят не е предоставил на административния орган правомощия
да прилага чл. 357 от НРД 2020-2022 със собствени критерии и презумпции,
какъвто е например поредността на хоспитализацията. Няма нормативно основание
да се приеме презумптативно, че при повторна хоспитализация на пациент в
рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват
средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата
хоспитализация. За да приложи правилно материалния закон, административният
орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания,
които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на
медицинска дейност. След обстойната им преценка следва да се направи извод -
касае ли се за недължимо платено и ако е така - да се прибегне към събирането
му. В случая изобщо не са изследвани съображенията относно наложилото се
повторно лечение преди изтичане на 30 дни от предходното хоспитализиране. При
това, нито в протокола за неоснователно получени суми, нито в оспорения
административен акт се съдържат твърдения, че МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД е
допуснала нарушения при лечението на пациента по цитираната клинична пътека,
нито че се касае до отчетени пред РЗОК гр. В. Търново, но неизпълнени
медицински дейности. Ако се установи при проверките, че няма нарушения на
алгоритъма и в двете лечебни заведения, респективно и за двете хоспитализации
няма законово основание за възстановяване на суми от лечебните заведения. Друго
разбиране в смисъла на издадената покана води до ограничаване заплащането на
болничната помощ и в крайна сметка до ограничаване на болничната помощ за
сметка на здравно осигурените лица или на болничните заведения. Прокарването на критерий „щом има второ
лечение, то първото е неадекватно“ не почива на установеното в закона и е
резултат от формалистично му тълкуване, което лежи на недоказани предположения,
въз основа на които се създават неблагоприятни условия и тежест за адресатите
на административни актове, в която насока на възражения е практика на Върховния
административен съд. В случая не са установени нарушения по диагностичните
лечебни алгоритми на съответните клинични пътеки, както и за индикациите за
хоспитализация и дехоспитализация. Затова не са без значение медицинските
предпоставки за извършване на втора хоспитализация. Грижата за пациента и
запазване на здравето му е задължение на лекаря, дори когато се налага
извършване на повторна хоспитализация в
хипотеза като настоящата. Административният орган не е изложил мотиви в тази
насока, приложил е неправилно материалния закон и е постановил
незаконосъобразен административен акт.
Ако не се установи нарушение и при
двете хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че е имало
нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно
осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение.
Резултатите от проверката на административния орган определя кое лечебно
заведение ще възстанови сумите за лечението, а ако няма нарушения
възстановяване не се дължи, в противен случай проверката няма юридически
смисъл, а такава е предвидена в НРД 2020-2022. В
този смисъл Решение № 6212 от 25.05.2021 г. по адм. дело № 2548/2021 г.,
VІо.
Съвкупно, изложеното обуславя краен
извод за незаконосъобразност на поканата, поради противоречие с материалния
закон, което прави жалбата срещу нея основателна, като в този смисъл е и
константната практика на ВАС по идентични казуси – напр. Решение № 9451 от
19.06.2019 г. по адм. д. № 1809/2019 г., Решение № 7661 от 22.05.2019 г. по
адм. д. № 8632/2018 г. /между настоящите страни /, Решение № 7490 от 20.05.2019
г. по адм. д. № 6285/2018 г., Решение № 15306 от 10.12.2018 г. по адм. д. №
6655/2018 г., Решение № 14336 от 21.11.2018 г. по адм. д. № 11269/2017 г.,
Решение № 8265 от 19.6.2018 г. по адм. дело № 3587/2017 г., Решение № 6603 от 21.05.2018
г. по адм. дело № 10629/2017 г., Решение № 7661 от 22.05.2019 г. по адм. дело №
8632/2018 г., Решение № 10813 от 06.08.2020 г. по адм. дело № 4687/2020 г. и др.
При този изход от спора разноски
следва да се присъдят в полза на жалбоподателя. Такива са поискани своевременно
и се дължат от ответника в размер на 350 лв., от които 50 лв. платена държавна
такса и 300 лв. адвокатско възнаграждение по договор за правна защита и
съдействие № ********** (л. 10 от делото), в който е посочено, че сумата е
заплатена в брой на 20.09.2021г..
Така мотивиран и на основание чл. 172, ал. 2 и чл. 173, ал. 2
от Административнопроцесуалния кодекс, съдът
Р Е
Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба на МБАЛ
„Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД, представлявано от управителя д-р И.Д.И.
писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание №
29-02-9/424/30.08.2021г. на директора на РЗКОК Велико Търново, с която се
определя сума за възстановяване в бюджета на НЗОК в размер на 838.20лв.
ОСЪЖДА
Районна
здравноосигурителна каса – Велико Търново да заплати на МБАЛ „Св. Иван Рилски -
Горна Оряховица“ ЕООД с ЕИК ********* и седалище и адрес на управление гр.
Горна Оряховица, ул. „Отец Паисий“ № 72 разноски по делото в размер на 350 лв. (триста
и петдесет лева).
РЕШЕНИЕТО
подлежи на
касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред
Върховния административен съд.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: