Р Е Ш Е Н
И Е № 260182
гр.Пловдив, 29.04.2021
г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, ХVІ с., в открито съдебно
заседание на тринадесети април две хиляди двадесет и първа година, в състав
СЪДИЯ:
Росица Кюртова
секретар: Ваня Казакова,
като разгледа докладваното от съдията т.дело №1043
по описа на съда за 2019 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Съдът е сезиран с обективно
съединени искове с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД и чл.86, ал.1 ЗЗД.
Ищецът “МБАЛ-МК-Св.Иван
Рилски”ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр.Пловдив,
бул.”Васил Левски” №144А-А, представлявано от Н.Н.С., твърди, че е лечебно
заведение за болнична помощ, регистрирано по съответния ред и имащо разрешение
от МЗ да осъществява лечебна дейност. Ответното юридическо лице съответно
осъществява дейностите по задължително здравно осигуряване съгласно ЗЗО.
Регионална структура на НЗОК е Районната здравно осигурителна каса със седалище
в гр.Пловдив – второстепенен разпоредител с бюджетни средства. Твърди, че между
ищеца, от една страна, и ответника, чрез директора на РЗОК Пловдив, е сключен
договор №162313/23.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
с който ответникът се е задължил да заплаща за извършената от ищеца и отчетена
болнична медицинска помощ в срок до 25-то число на месеца, следващ отчетния, а
уговореният срок за плащане на вложени медицински изделия е до 30-то число на
месеца, следващ отчетния. Твърди, че ответникът не е изпълнил изцяло
задължението си да заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ,
оказана през месеците април, ноември и декември 2018 г., както и вложените и
отчетени медицински изделия за същите периоди, като дължими са сумите: 30 302
лв. по дебитно известие №2171/23.05.2018 г. към ф-ра №2164/23.05.2018 г. за
болнична помощ през м.04.2018 г.; 2 300 лв. по дебитно известие
№2173/23.05.2018 г. към ф-ра №2169/23.05.2018 г. за вложени медицински изделия
през м.04.2018 г.; 29 675 лв. по дебитно известие №2212/20.03.2019 г. към ф-ра
№6/10.12.2018 г. за болнична помощ през м.11.2018 г.; 766,76 лв. по дебитно
известие №2208/20.03.2019 г. към ф-ра №9/10.12.2018 г. за вложени медицински
изделия през същия период; както и 2 900 лв. по дебитно известие
№2213/20.03.2019 г. към ф-ра №11/10.01.2019 г. за извършена болнична помощ през
м.12.2018 г., като общо дължимата сума е 65 943,67 лв. Твърди, че посочените
дебитни известия и фактури са издадени след извършени проверки от РЗОК Пловдив
по изпълнение на договорения пакет болнична помощ и след съобразяване с
резултатите от проверките, за които са съставени констативни протоколи от
01.06.2018 г., 28.11.2018 г. и 20.12.2018 г. Твърди, че горните суми
съставляват стойност на оказаната от ищеца болнична помощ по клинични пътеки за
съответните периоди, която надвишава утвърдената стойност на разходите по
приложение №2 по допълнително споразумение №2 от 07.06.2018 г. към горния
договор, както и стойността на вложени медицински изделия, подлежащи на
заплащане извън стойността на клиничната пътека за съответния период. Поддържа,
че са налице всички договорени предпоставки за заплащане на извършените
дейности и вложени изделия, съответно липсват основанията, предвидени в
договора, за отхвърляне на плащането. Развива подробни съображения в тази
насока, базирайки се на нормите на чл.52, ал.1 от Конституцията на Република
България; чл.2, ал.1, чл.4, чл.5, т.5, чл.35, ал.1, чл.45, ал.2, чл.47, чл.51 и
чл.55а ЗЗО; чл.81 от Закона за здравето. Поддържа, че след като ищецът е
осъществил медицинска дейност по клинични пътеки, за които има договор с НЗОК,
тези КП попадат в обхвата на пакета медицинска дейност, финансирана от НЗОК,
дейностите са извършени качествено и са надлежно отчетени, то за ответника като
възложител по процесния договор е възникнало задължение да ги закупи, т.е. да
заплати стойността им на изпълнителя. Обратното би довело до ограничаване на
правата на здравноосигурените лица на свободен и равен достъп до здравни грижи
в рамките на пакета, гарантиран от НЗОК, включително по отношение избора на
медицинско заведение, където да се осъществи необходимата медицинска дейност.
Поддържа, че клаузите, въвеждащи лимит за заплащане на медицинската помощ, са
нищожни поради противоречие със закона и добрите нрави – лечебното заведение
оказва здравна помощ на осигурени лица, при които своевременното
диагностициране и лечение е от значение за запазване и удължаване здравето на
пациентите. Лишаването на лечебното заведение от възможността да оказва
своевременна медицинска помощ, какъвто би бил резултатът от незаплащане на
„надлимитната“ помощ, според ищеца влиза в противоречие с правото на живот на
пациента, прогласено в чл.28 от Конституцията. По-нататък се твърди, че
ответникът е в забава, поради което освен горепосоченото неплатено
възнаграждение дължи и обезщетение за забава в размер, уточнен конкретно по
фактури, общо 7 335 лв. за период от падежа по всяка фактура до 29.11.2019 г.
Въз основа на горното е формулиран петитум на следните искове: за заплащане на
сумата от общо 65 943,67 лв. лв. по горепосочените дебитни известиия и фактури,
дължима за извършена болнична помощ и вложени медицински изделия по клинични
пътеки през месеците април, ноември и декември 2018 г., ведно с мораторно
обезщетение в размер общо 7 335 лв. за период от падежа по всяка фактура до
29.11.2019 г. и ведно със законна лихва за забава, считано от 30.11.2019 г. до
окончателното плащане.
Ответникът Национална
здравноосигурителна каса (НЗОК), седалище и адрес на управление гр.София,
ул.“Кричим“ №1, БУЛСТАТ *********, представлявана от Д.Д., оспорва исковете. Не
оспорва сключването на процесния договор и предмета на същия. Възразява, че ищецът
претендира заплащане на дейности, надвишаващи стойността на лимитите, посочени
в Приложение №2 към договора, т.е. извън предвижданията на индивидуалния договор.
Доколкото не е предвидена възможност за това в договора, такова плащане не се
дължи. Възразява също така, че не е изпълнен предвиденият ред за увеличаване на
т.нар. лимитна стойност, който изисква мотивиране на подобна необходимост, чрез
посочване на новонастъпили обективни обстоятелства. Уведомяването от лечебното
заведение, че е извършило такава дейност, не е достатъчно. Възразява още, че
искането следва да бъде направено в сроковете за отчитане на медицинската
дейност. Преценката за това да се увеличи ли или не лимитът, е на НЗОК,
респективно отказът за това, изричен или мълчалив, подлежи на съдебен контрол
пред съответния административен съд. Твърди, че ежемесечно е изпращано
уведомление, с които лечебното заведение е уведомявано за неговата надлимитна
дейност. Позовава се на разпоредбата на чл.51 ЗЗО, която според ответника
уточнява, че медицинската дейност извън обхвата на чл.45 ЗЗО и договореното в
НРД не се закупува от НЗОК. Оспорват се доводите, че индивидуалният договор е в
противоречие със ЗЗО и предвидените в него права на здравноосигурените лица.
Развиват се подробни съображения за това, поради които ответникат счита
исковете за неоснователни и моли същите да бъдат отхвърлени. Претендират се
разноски.
В допълнителната
исковата молба ищецът възразява по отговора. Поддържа твърденията си, че е
изправна страна по договора, на която се следва заплащане на всички извършени в
рамките на договорените клинични пътеки дейности. Поддържа, че определянето на
лимит в индивидуалния договор се намира в явно противоречие със застъпените в
Конституцията на РБългария, ЗЗО и ЗЗ принципи за закрила от държавата на
здравето на гражданите и на гарантиране на своевременна, достатъчна и
качествена медицинска помощ. За постигане на тези цели и принципи са предвидени
законодателни инструменти – НЗОК прави анализи и прогнози, поддържа резерви,
които при добро управление са достатъчни да гарантират заплащане на законово
регламентирания пакет от медицински дейности. Развива подробни съображения.
Позовава се и на съдебна практика.
В отговор на допълнителната
исковата молба ответникът заявява, че подържа своите възражения. Поддържа и, че
съществува нормативно предвидена процедура за заплащане на извършените и
отчетени от изпълнителите на медицинска помощ дейности, надвишаващи стойността
по приложение №2 към договорите, включваща заявление от изпълнителя, анализ на
отчетите на всички изпълнители, и решение за закупуване на дейностите на НС на
НЗОК, а ищецът не доказва такова решение да е взето за конкретните периоди,
обхванати от претенцията.
Съдът, като прецени
събраните по делото доказателства, поотделно и в съвкупност, намира за
установено следното от фактическа страна:
Не се спори, че ищецът е
лечебно заведение за болнична помощ и през 2018 г. е извършвал болнична медицинска
помощ. Ответникът от друга страна съгласно чл.6, ал.1 ЗЗО е юридическо лице с
предмет на дейност осъществяване на задължителното здравно осигуряване.
Установява се, че между ищцовото
дружество и ответника, представляван от директора на РЗОК, е сключен договор
№162313/23.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Ищецът
е изпълнител по договора, който се задължава да оказва на здравноосигурени
лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал.1 ЗБНЗОК за 2018 г. (за акушерска
помощ по чл. 82, ал.1, т.2 ЗЗ) и на лицата по § 9, ал.1 ЗБНЗОК за 2018 г., медицинска
помощ по клинични пътеки, посочени в договора, а ответникът е възложител, който
се задължава да заплаща на изпълнителя дейностите, визирани в договора,
съгласно глава ХІХ, раздел VІ, VІІІ и ІХ от НРД за медицинските дейности за
2018 г. Съгласно чл.4 от договора изпълнителят има право да получава
договореното заплащане за извършената и отчетена дейност по клинични пътеки при
условията, в сроковете и по реда, определени в НРД за медицинските дейности за
2018 г. и настоящия договор. Според чл.5 от договора изпълнителят е длъжен да
осигури непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по отношение
здравноосигурените лица съгласно условията в НРД за 2018 г., да разполага по
всяко време на изпълнението на договора с медицински специалисти и да не
изисква заплащане или доплащане от здравноосигурените лица за дейност, предмет
на договора. В чл.19, ал.2 от договора е уговорено, че вложените при изпълнение
на клиничната пътека медицински изделия се заплащат извън цената на пътеката. В
чл.25 от договора са уговорени условията, при които възложителят заплаща на
изпълнителя: отчетена е КП, включена в предмета на договора; хиспитализираното
лице е с непрекъснати здравноосигурени права; спазени са индикациите за
хоспитализация; изпълнителят е изпълнил задълженията си да осигури
непрекъснатост на болничната помощ и грижи, съобразени с алгоритъма на
съответната КП; извършената дейност е отчетена при условията и по реда на НРД
за мед.дейности за 2018 г. и настоящия договор. В раздел VІ са уредени
условията и сроковете за заплащане на дейностите, в това число подаване на
ежедневна информация от изпълнителя по електронен път за оказаната за
денонощието дейност, в това число болнична помощ и вложени медицински изделия –
в срок до 17,00 ч. на следващия работен ден. Уговорено е, че ежедневната
информация се обработва месечно в информационната система на НЗОК, като до
седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по ел.път на
изпълнителя месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлена от заплащане
дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън
стойността на КП, и съответните основания за отхвърляне – чл.31, ал.10. В чл.31,
ал.12, т.т.1-8 от договора са уредени основанията за отхвърляне на заплащане, в
това число основание за това е „наличие на основание за незаплащане, установено
в чл.38“. Според чл.38, ал.3 от договора потвърдените за заплащане дейности и
медицински изделия в месечните известия по чл.31, ал.10 са в рамките на
стойностите за съответния месец в приложение №2 към договора. Съгласно чл.31,
ал.4 от договора в месечните известия възложителят посочва дейностите и
медицинските изделия, отхвърлени поради надвишаване на стойностите за
съответния месец в приложение №2 „Стойности и обеми на дейностите в болнична
медицинска помощ и стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП“. В
договора е уговорено също, че изпълнителят представя финансово-отчетни
документи (фактури или дебитни/кредитни известия към тях), в които следва да се
включат само одобрените за заплащане дейности и медицински изделия – чл.42,
ал.3 и ал.4. В чл.46 от договора е уговорено, че плащанията на изпълнителя се
извършват чрез РЗОК до 25-то число на месеца, следващ отчетния, а плащания по
отчетни документи за медицински изделия по чл.32, ал.1, т.3 от договора – до
30-то число на втория месец, следващ отчетния. Съгласно чл.39, ал.3
възложителят може да внесе мотивирано предложение до Надзорния съвет на НЗОК за
коригиране на определените стойности в приложение №2 на основание получено от
изпълнителя мотивирано предложение, водещо до промяна на определените стойности
в края на периода, при наличие на неусвоени средства на ниво РЗОК. В §2 от
преходните и заключителни разпоредби на договора е предвидено, че същият
действа, считано от 01.04.2018 г.
Представени са като
писмени доказателства допълнителни споразумения към горния договор, с които се
приема и актуализира приложение №2, неразделна част от договора, което отразява
утвърдените от НС на НЗОК стойности на дейностите за болнична помощ за
месеците, обхванати от ищцовата претенция.
Установява се, че ищецът
е издател на следните фактури (наречени от него дебитни известия) за корекция към
фактури с получател РЗОК Пловдив: ф-ра №2171/23.05.2018 г. на стойност 30 302 лв. за корекция към ф-ра №2164/23.05.2018
г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки през м.април 2018 г.; ф-ра
№2173/23.05.2018 г. на стойност 2 300,01
лв. за корекция към ф-ра №2169/23.05.2018 г. за вложени медицински изделия по
клинични пътеки през м.април 2018 г.; ф-ра №2212/20.03.2019 г. на стойност 29 675 лв. за корекция към ф-ра №6/10.12.2018
г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки през м.ноември 2018 г.; ф-ра
№2208/20.03.2019 г. на стойност 766,67
лв. за корекция към ф-ра №9/10.12.2018 г. за вложени медицински изделия по
клинични пътеки през м.ноември 2018 г.; и ф-ра №2213/20.09.2019 г. на
стойност 2 900 лв. за корекция към ф-ра
№**********/10.01.2019 г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки през
м.декември 2018 г. Всеки от горепосочените документи е придружен от
спецификация за извършената болнична дейност и вложени медицински изделия.
Представени са писмени
искания от ищцовото дружество до директора на РЗОК за внасяне на предложение до
НС на НЗОК за коригиране на определените с индивидуалния договор лимитни
стойности и за съдействие при заплащане стойността на отхвърлените дейности и
медицински изделия, за които са издадени горните дебитни известия.
Установява се от
приложените по делото заповеди и протоколи на РЗОК Пловдив, че в периода от
29.06.2016 г. до 31.03.2017 г. трикратно е възлагана и извършвана проверка по
изпълнение на договорения пакет болнична медицинска помощ за процесния период
от време, като нарушения по тази част от проверката не са били констатирани.
Прието е заключение на
съдебно-счетоводна експертиза, според което дейностите и медицински изделия,
отчетени от ищцовото дружество и одобрени за заплащане са били изцяло заплатени
на ищеца. Представените от ищеца с исковата молба фактури (дебитни известия) не
са осчетоводени при ответника и не са заплатени. Болничното заведение е
получило допълнително финансиране по други фактури, общо четири на брой,
издадени през януари и февруари 2019 г., посочени в експертизата.
При така установената
фактическа обстановка, съдът намира от правна страна следното:
Между страните е
възникнало правоотношение по договор за извършване на медицинска дейност срещу
заплащане, по който бенефициенти са трети здравно осигурени лица. Уговорено е
задължение за изпълнителя да осигурява ежедневна 24-часова медицинска помощ по
отношение лицата, потърсили такава. Същевременно възложителят се е съгласил да
заплаща за дейностите ежемесечно в рамките на предварително определени
стойности (наричани от страните лимити). Няма спор между страните, че ищецът
през посочените в исковата молба месечни периоди е извършил надвишаваща
уговорените лимити медицинска дейност по клинични пътеки, включени в основния пакет
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и, че са ползвани
медицински изделия на стойност, надвишаваща уговорената с приложение №2 към
договора. Няма спор, че ищецът е отчел същата дейност. Няма спор и за
стойността на тази т.нар.“надлимитна дейност“, посочена в исковата молба по
периоди. Не се спори за това, че възложителят за същите периоди е изпращал на
изпълнителя месечни известия, с които е отхвърлил посочената дейност от
заплащане по причина, че същата е свръх уговорената в договора стойност.
Установява се, че ищецът е отправил до ответника мотивирано искане за
коригиране на стойността за всеки от посочените периоди, както и, че за същите
са извършени проверки относно извършването и отчитането на дейността, при които
не са констатирани нарушения. Последното е видно и от представените по делото
писмени доказателства. Предмет на спора е каква
сума във връзка с предоставената медицинска помощ по клинични пътеки подлежи на
заплащане от НЗОК – дали само стойността в рамките на т.нар.“лимити“ или цялата
стойност на извършените от лечебното заведение дейности, включени в основния
пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК. По този въпрос съдът намира следното:
Съгласно чл.52, ал.1 и
ал.2 от Конституцията на Република България гражданите имат право на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване
на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Здравеопазването на
гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и
колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред,
определени със закон. Този закон е Законът за здравното осигуряване. С чл.4 ЗЗО
е гарантирано право на здравноосигурените лица на свободен достъп до медицинска
помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и
свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна
каса. Според чл.2, ал.1 ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дейност по
управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни
вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения – районни
здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Последният за 2018 г.
е приет със Закон за бюджета на НЗОК за 2018 г., където в чл.1, ал.2 са приет
общият размер на разходите за дейността по здравно осигуряване. Прието е в чл.4
от същия закон, че в рамките на общата стойност на разходите НЗОК утвърждава за
всяка районна здравноосигурителна каса (РЗОК) годишна обща стойност на разходите
за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци, а директорите на РЗОК
закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ обем здравни дейности
от пакета по чл.2, ал.1 ЗЗО (пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК) в рамките на стойностите по т.1, б.а). Според чл.4, ал.3 ЗБНЗОК за
2018 г. Надзорният съвет на НЗОК има правомощие да анализира и контролира стойността
на разходите ежемесечно и на тримесечие. Съгласно чл.4, ал.5 ЗБНЗОК, условията
и редът за наблюдение, анализ и контрол по изпълнението на обемите по чл.55а ЗЗО
и стойностите се определят в Националния рамков договор за медицинските
дейности за 2018 г. Съответно чл.55а ЗЗО в редакцията му към процесния период
от време гласи, че НЗОК планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица
медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 в рамките на обемите, договорени в
националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната
година. Съгласно чл.4, ал.4 ЗБНЗОК 2018 г. Надзорният съвет приема правила за условията
и реда за прилагане на чл.4, като в тази връзка са приети Правила за условията
и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от закона с няколко
последователни решения на НС НЗОК. В чл.14 от Правилата е предвидено, че
директорът на РЗОК може да внесе предложение до НС на НЗОК за коригиране на
определените стойности в приложение №2 по договорите с изпълнителите на БМП, на
основание получено от конкретен изпълнител на БМП мотивирано предложение, водещо до промяна на определените
стойности в края на периода по чл.12, ал.2 от Правилата (м.август – м.декември
2018 г.) при наличие на неусвоени средства на ниво РЗОК. Съгласно чл.16 и чл.17
от Правилата Надзорният съвет на НЗОК ежемесечно и на тримесечие наблюдава,
анализира и контролира изпълнението на здравноосигурителните плащания по чл. 4,
ал. 1 от ЗБНЗОК за 2018 г. на база на представените от директорите от РЗОК
доклади по чл. 13, чл. 14 и чл. 15, като утвърждава корекции по стойностите на разходите на
РЗОК и на изпълнители на БМП в съответствие с параметрите на национално ниво на
изпълнението на здравноосигурителните плащания.
В аспекта на горните
норми, съдът намира, че, за да се гарантира на здравноосигурените лица
въведения с основния закон и със ЗЗО свободен достъп до болнична медицинска
помощ и за да се осигури на всяко осигурено лице т.нар. „основен пакет“
медицински дейности, който да бъде гарантиран от бюджета на НЗОК, плащането на
предоставената на гражданите помощ от типа, описан в чл.45 ЗЗО (основния пакет)
е задължително, като това плащане следва да се извърши в полза на изпълнителите
на болничната помощ за сметка бюджета на НЗОК. На това задължение за плащане
съответства задължението на изпълнителите на болнична помощ, въведено с
индивидуалните договори, в т.ч. с процесния договор, да оказват такава
непрекъснато на всяко здравно осигурено лице, а на неосигурените – при
определени със закон обстоятелства. Както в договора, така и в нормативните
актове, цитирани по-горе, са заложени определени обеми на дейностите, подлежащи
на заплащане периодично. Ето защо съдът намира, че договорът не противоречи на
закона и клаузите от същия, въвеждащи т.нар.“лимити“, не са нищожни. Те са
уговорени с оглед възможността за прогнозиране и регулярно заплащане на
медицинската помощ и вложените медицински изделия в рамките на бюджетната
година. (Така е прието и в Решение №169/16.02.2021 г. на ВКС, ІІ т.о. по
т.д.№1916/2019 г.) Последното обаче не означава, че възражението на ответника
за това, че същият е длъжен да заплаща само в рамките на лимитите, е основателно.
Напротив, в цитираните по-горе актове, така и в индивидуалния договор, е
предвидено задължение на възложителя да заплаща и дейностите, надхвърлящи
определените обеми, които дейности попадат в рамките по чл.45 ЗЗО. Въведена е
процедура за това, включваща искане от изпълнителя, контрол от страна на
възложителя, анализ и коригиране на обемите и плащанията с решение на НС на
НЗОК. Или, и според закона, и според договора възложителят е задължен да
заплати за тези дейности, но това заплащане е предвидено да стане по друг ред и
в по-късен момент, различен от обичайния падеж на месечното задължение, касаещо
дейностите в рамките на уговорените обеми. Което е разбираемо, с оглед факта,
че цялата дейност по здравно осигуряване и изпълнение на медицинска помощ по отношение
осигурените лица е ограничена предварително с определен размер на разходите,
въведен със Закона за бюджета на НЗОК. В последния закон, както и в останалите
цитирани нормативни актове, е въведен механизъм за коригиране на обемите от
дейности, поради което същите подлежат на заплащане, независимо от това дали са
в рамките на прогнозните обеми, заложени в договора, или извън тях. В тази
насока са и разпоредбите на чл.25 и чл.26 ЗЗО, според които в бюджета на НЗОК
задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни
разходи, като със средствата от резерва се плащат разходи в случай на
значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания. От посоченото следва извод, че в
законодателството е създадена възможност за заплащане на всички дейности,
попадащи в обхвата на чл.45 ЗЗО, същите са гарантирани от бюджета на НЗОК и не
могат да бъдат за сметка нито на осигурените лица, нито на изпълнителите на
болнична помощ. В случай, че общата стойност на извършените от всички
изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година,
включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на
надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител – така е
прието в Решение №169/16.02.2021 г. на ВКС, ІІ т.о., по т.д.№1916/2019 г. и
Решение №152/02.02.2021 г. на ВКС, ІІ т.о., по т.д.№385/2020 г.)
В обобщение, дейностите
са извършени от ищеца, респективно медицинските изделия са вложени от него,
съответно не са заплатени от ответника при наличие на законовоустановен
регламент, при който е възможно тяхното изплащане. След като ищецът е сезирал
ответника чрез съответната РЗОК по реда, предвиден в договора и в горните
правила, за заплащане на тези дейности, то НС на НЗОК е следвало да вземе
решение за коригиране на стойностите в края на периода (м.август – м.декември
2018 г.). Такова не е взето и допълнителните дейности и изделия не са заплатени
на ищеца, поради което предявените главни искове се явяват основателни и следва
да се уважат.
Що се отнася до
акцесорните искове за присъждане на мораторно обезщетение, съдът намира
следното:
Срокът за плащане,
предвиден в договора, а именно – до 30-о число на месеца, следващ отчетния, в
аспекта на всички клаузи на договора, касаещи отчитането и заплащането на
дейността, и в аспекта на цитираните норми от действащото през периода
законодателство, е относим единствено към стойностите на медицинска дейност,
уговорени в Приложение 2 към договора, за които предварително е осигурен бюджет.
По отношение т.нар. надлимитни дейности, бюджетът се осигурява след изтичане на
този срок и при наличие на средства. За анализа, който НЗОК следва да извърши
по постъпилите доклади от регионалните каси във връзка с подадените до тях
искания за плащане на надлимитна дейност, както и за вземане на решение за
изплащането им от НС на НЗОК не е предвиден срок. Не е уговорен, нито предвиден
и срок, в който регионалните каси следва да извършат плащането в полза на
изпълнителите на болнична помощ. Ето защо съдът намира, че е налице хипотеза по
чл.84, ал.2 ЗЗД – когато няма определен ден за изпълнение, длъжникът изпада в
забава, след като бъде поканен от кредитора. Исканията, приложени по делото, с
които ищецът е пожелал да му бъде изплатена надлимитната дейност, както и
дебитните известия, издадени от него, нямат характер на такава покана – същите
са единствено в насока да стартират предвидената в договора и в Правилата процедура
по извършване на контрол и анализ, освен това, както се каза вече, самият
анализ не може да бъде извършен от НЗОК на национално ниво преди края на
бюджетната година, когато ще е налице яснота относно излишъците или относно
недостигът на бюджетни средства, респективно яснота относно необходимостта от
използване на резервните средства, заложени в бюджета. Ето защо съдът намира,
че характер на покана по смисъла на чл.84, ал.2 ЗЗД има единствено исковата
молба, с която е сезиран, за това и лихва за забава може да бъде присъдена,
считано от 29.11.2019 г., но не и преди този момент. По изложените съображения
акцесорните искове се намират за неоснователни и същите следва да бъдат
отхвърлени. Претендираните главни вземания следва да бъдат присъдени, ведно със
законна лихва от 30.11.2019 г. – от деня, следващ датата на исковата молба,
както е поискал ищецът, до окончателното им плащане.
При този изход на спора
и с оглед заявеното от страните искане, на всяка от тях следва да се присъдят
деловодни разноски на основание чл.78, ал.1 и ал.3 ГПК. Ищецът е заплатил
държавна такса, като с оглед уважаване на главните искове в общ размер 65 943,67
лв. му се следва такса от 2 637,75 лв. (4% от размера на уважените
искове). В списък на разноските се претендира и адвокатско възнаграждение в
размер 2 800 лв., заплатено изцяло в брой, видно от приложения по делото договор
за правна защита и съдействие. От него, съразмерно на уважената част от общата
искова претенция, на ищеца следва да се присъди сумата 2 519,73 лв. Общият
размер на разноските на тази страна, подлежащ на заплащане от ответника, се
равнява на 5 157,48 лв.
Ответникът е
представляван от юрисконсулт и претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение. Последното следва да бъде определено по реда на чл.78, ал.8 ГПК
във връзка с чл.37 от Закона за правната помощ, чл.1 и чл.25, ал.1 от Наредба
за заплащането на правната помощ, в размер 300 лв., от които съразмерно на
отхвърлената част от исковата претенция, в полза на ответника и в тежест на
ищеца следва да се присъди сумата 31 лв.
Мотивиран от горното,
съдът
Р Е Ш И
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, седалище и адрес на
управление гр.София, ул.“Кричим“ №1, БУЛСТАТ *********, представлявана от Д.Д.,
да заплати на “МБАЛ-МК-Св.Иван Рилски”ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на
управление гр.Пловдив, бул.”Васил Левски” №144А-А, представлявано от Н.Н.С., сумата 30 302 лв. (тридесет хиляди триста
и два лева) – неплатено възнаграждение за извършена над договорения лимит за м.април
2018 г. болнична медицинска помощ по договор №162313/23.05.2018 г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки, за която сума е издадено дебитно известие
№2171/23.05.2018 г. към ф-ра №2164/23.05.2018 г., както и сумата 2 300 лв. (две хиляди и триста лева) – за вложени
медицински изделия през същия период по дебитно известие №2173/23.05.2018 г.
към ф-ра №2169/23.05.2018 г., ведно със законна лихва върху горните суми от 30.11.2019
г. до окончателното плащане, като ОТХВЪРЛЯ съединените искове за заплащане на
сумата 4 654 лв. – обезщетение за забава в плащането на задължението по дебитно
известие №2171/23.05.2018 г. за периода от 26.05.2018 г. до 29.11.2019 г., и
сумата 330 лв. – обезщетение за забава в плащането на задължението по дебитно
известие №2173/23.05.2018 г. за периода от 01.07.2018 г. до 29.11.2019 г., като
неоснователни.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, седалище и адрес на
управление гр.София, ул.“Кричим“ №1, БУЛСТАТ *********, представлявана от Д.Д.,
да заплати на “МБАЛ-МК-Св.Иван Рилски”ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на
управление гр.Пловдив, бул.”Васил Левски” №144А-А, представлявано от Н.Н.С., сумата 29 675 лв. (двадесет и девет хиляди
шестстотин седемдесет и пет лева) – неплатено възнаграждение за извършена над
договорения лимит за м.ноември 2018 г. болнична медицинска помощ по договор
№162313/23.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, за
която сума е издадено дебитно известие №2212/20.03.2019 г. към ф-ра
№6/10.12.2018 г., както и сумата 766,67
лв. (седемстотин шестдесет и шест лева и 67 ст.) – за вложени медицински
изделия през същия период по дебитно известие №2208/20.03.2019 г. към ф-ра
№9/10.12.2018 г., ведно със законна лихва върху горните суми от 30.11.2019 г.
до окончателното плащане, като ОТХВЪРЛЯ съединения иск за заплащане на сумата от
общо 2 147 лв. – обезщетение за забава в плащането на горните парични
задължения за периода от 21.03.2019 г. до 29.11.2019 г., като неоснователен.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, седалище и адрес на
управление гр.София, ул.“Кричим“ №1, БУЛСТАТ *********, представлявана от Д.Д.,
да заплати на “МБАЛ-МК-Св.Иван Рилски”ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на
управление гр.Пловдив, бул.”Васил Левски” №144А-А, представлявано от Н.Н.С., сумата 2 900 лв. (две хиляди и деветстотин
лева) – неплатено възнаграждение за извършена над договорения лимит за м.декември
2018 г. болнична медицинска помощ по договор №162313/23.05.2018 г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки, за която сума е издадено дебитно известие
№2213/20.03.2019 г. към ф-ра №11/10.01.2019 г., ведно със законна лихва от
30.11.2019 г. до окончателното плащане, като ОТХВЪРЛЯ съединения иск за
заплащане на сумата 204 лв. – обезщетение за забава в плащането на горното
парично задължение за периода от 21.03.2019 г. до 29.11.2019 г., като неоснователен.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, седалище и адрес на
управление гр.София, ул.“Кричим“ №1, БУЛСТАТ *********, представлявана от Д.Д.,
да заплати на “МБАЛ-МК-Св.Иван Рилски”ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на
управление гр.Пловдив, бул.”Васил Левски” №144А-А, представлявано от Н.Н.С., сумата 5 157,48 лв. (пет хиляди сто петдесет
и седем лева и 48 ст.) – деловодни разноски в производството по т.д.№1043/2019 г.
по описа на ПОС, ТО, ХVІ с.
ОСЪЖДА “МБАЛ-МК-Св.Иван
Рилски”ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр.Пловдив,
бул.”Васил Левски” №144А-А, представлявано от Н.Н.С., да заплати на Национална
здравноосигурителна каса, седалище и адрес на управление гр.София, ул.“Кричим“
№1, БУЛСТАТ *********, представлявана от Д.Д., сумата 31 лв. (тридесет и един лева) – юрисконсултско
възнаграждение за производството по т.д.№1043/2019 г. по описа на ПОС, ТО, ХVІ
с.
Решението подлежи на
обжалване пред Апелативен съд Пловдив в двуседмичен срок от връчването му на
страните.
СЪДИЯ: