Р Е Ш Е Н И Е
№
гр. Варна, 26.02.2021 год.
В И М Е Т О Н А Н
А Р О Д А
ВАРНЕНСКИ РАЙОНЕН СЪД, Гражданско отделение, двадесет и шести състав, в
публично заседание на двадесет и шести януруари две хиляди двадесет и първа
година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВЕСЕЛА ГЪЛЪБОВА
При участието на секретаря Теодора Станчева разгледа докладваното от съдията гр.д. № 13555 по описа на ВРС за 2019 год. и,
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е образувано по искова молба на „М.В.“
ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***, пл. „Славейков“ 1
срещу НЗОК, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление *** по реда на
чл.415 от ГПК за установяване на вземането, предмет на Заповед
за изпълнение на парично задължение по чл.410 от ГПК от 09.05.2019г., издадена по ч.гр.д. № 20348/2019г. по описа на
СРС за сумата от 4180 лева, представляваща вземане за дейност по клинична
пътека за болнична медицинска помощ по договор № 0031016/25.02.2015г. за
периода от 01.06.2015г. до 31.07.2015г., ведно със законната лихва върху нея от
датата на депозиране на заявлението – 01.02.2019г. до окончателното плащане. Претендират
се и направените по делото разноски.
В исковата молба са изложени твърдения,
че между страните на основание чл.59,
ал.1 от ЗЗО е сключен договор № 031016/25.02.2015г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, по силата на който ищецът в качеството си на
изпълнителна се е задължил да оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурени
лица, а НЗОК е поела задължение да заплаща осъществените и отчетени от
болничното заведение дейности по конкретно договорени цени чрез РЗОК. Твърди
се, че за периода от 01.06.2015г. до 30.06.2015г. ищцовото дружество е
извършило интервенции по клинични пътеки, както следва: „ендоскопски процедури
при обструкции на долните пикочни пътища“ по код 083 – две интервенции на
единична стойност от 450 лева, в общ размер от 900 лева и „декомпенсиран
захарен диабет при лица над 18 години“ по код 104 – четири интервенции на
единична стойност от 600 лева, в общ размер от 2400 лева. За периода от 01.07.2015г.
до 31.07.2015г. ищцовото дружество е извършило интервенции по клинични пътеки,
както следва: „бъбречнокаменна болест: уролитиаза – екстракорпорална литотрипсия“
по код 075 – една интервенция на единична стойност от 380 лева и „оперативни
интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“ по код 184.1 – една
интервенция на единична стойност от 500 лева. Съответните медицински документ и
финансово-отчетен документ били връчени
за плащане на НЗОК, но били върнати от ответника, тъй като надвишават размера
на стойностите, определение в Приложение 2 към индивидуалния договор на
изпълнителя. Твърди се, че отказът е незаконосъобразен, тъй като медицинската
помощ е оказана по спешност и по отчетната дейност по клинични пътеки не са
констатирани нарушения.
В срока по чл.131, ал.1 от ГПК е постъпил отговор на
исковата молба, с който искът се оспорва като неоснователен. Прави се
възражение за изтекла погасителна давност по отношение на процесното вземане.
Прави се възражение и за недължимост на процесните суми поради тяхното
неотчитане по надлежния ред и неудостоверяване със съответните първични отчетни
документи. Само в случай на надлежно отчитане НЗОК следва да заплати
надлимитните дейности на болницата. Сочи се, че отказа за заплащане на надлимитни дейности не
противоречи на законовите разпоредби, за което се излагат подробни съображенияВ
съдебно заседание, процесуалният представител на ищеца поддържа исковата молба.
В съдебно заседание процесуалният представител на
ищеца поддържа исковата молба.
Процесуалният представител на
ответника поддържа отговора.
Съдът, като взе предвид доводите на страните и
събраните по делото доказателства, преценени заедно и по отделно, намира за
установено от фактическа страна следното:
Между
страните не е спорно, че на
25.02.2015г. е сключен
договор № 031016 за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки. По силата на
същия от страна на ищеца
е поето задължение да оказва на
здравноосигурени лица болнична медицинска помощ по клинични
пътеки от приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния
пакет от здравни дейности , гарантиран от
бюджета на НЗОК, със съдържание посочено в приложение № 16, включващо и кодове 78, 83, 178,
184.1 и 244. Съгласно ал. 2 на чл. 1,
от възложителя е поето задължение за заплащане дейностите
по ал. 1, съгласно Постановление
№ 94 от 24.04.2014 г. на МС
за приемане на методика за
остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.
55, ал. 2,
т. 2 ЗЗО, Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ по приложение
№ 2А към чл. 2, Методика за заплащане на дейностите
в болничната медицинска помощ по приложение
№ 2Б към чл. 2, договор № РД-НС-01-2/29.12.2014г.
за приемане
на обемите и цените на медицинската
помощ за 2015г. между НЗОК и Българския
лекарски съюз (така и чл. 3, ал.
1, т. 3 от договора). Реципрочно право на изпълнителя „М.В.“ ЕООД е да получи заплащане на извършената, отчетена и потвърдена от възложителя дейност при условията
и в сроковете и по реда, определени в Методика за заплащане
и договора – чл. 4, ал. 1, т. 1 от договора.
Съгласно чл. 18 от договора, възложителят
заплаща договорената в чл. 1, ал.
1 от същия,
извършена и отчетена от изпълнителя болнична медицинска помощ по клинични
пътеки, при цени определени в чл. 19. Условията, при които НЗОК заплаща болничната помощ са посочени
в чл. 20 – отчетената клинична пътека да е включена в предмета на договора
и е извършена от посочените в същия специалисти; хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията
или ги е възстановило до датата на дехоспитализацията,
с конкретно посочени изключения, спазени са условията за
завършена клинична пътека по смисъла
на § 1, т. 2 от Допълнителните разпоредби на НРД за МД за
2015 г., изпълнителят е изпълнил
задълженията си по договора за
болнична помощ, извършената дейности е отчетена при условията
на методиката за заплащане на
дейността и извършената и отчетената дейност е в рамките на стойностите,
посочени в приложение № 2. Посочените са и случаите, при които възложителят
не заплаща отчетените дейности. Плащанията, съгласно чл. 35 от договора,
се извършват чрез РЗОК до 30-то число на месеца,
следващ отчетния, с изключение на тези,
за които е предвиден друг срок.
Съгласно чл. 40, ал. 1, възложителят
определя стойности на дейностите за
болнична медицинска помощ съобразно „Правила за условията
и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4,
ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използваните средства от резерва
по чл. 1, ал. 2, ред
1.4 от Закона за бюджета на
Националната здравноосигурителна
каса за 2015г.,
приети на основание чл. 4,
ал. 4 от
ЗБНЗОК за 2015г. от Надзорния съвет на НЗОК и заплаща дейностите по реда на
Правилата и посочени в приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарските продукти за лечение на
злокачествени заболявания,
в условията на болнична медицинска помощ“, съгласно чл. 24, ал.
4, т. 2 НРД за МД за 2015г., неразделна част от договора.
Според ал. 3 на
чл. 40, изпълнителят
не може да
отчита с финансово-отчетни документи, дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност надвишаваща
утвърдената в приложение №
2 за съответния месец.
Представени
по делото са и последващо сключени анекси, с които е договорено коригиране стойностите на дейностите за
болнична медицинска помощ по Приложение
№ 2 към договора.
По делото са представени и Правила за условията и реда за определяне и изменение стойностите по чл. 4 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2
, ред 1. 4 от ЗБ на НЗОК за 2015 г. Представена от ищеца е спецификация за
болнична медицинска помощ по договор № 031016 от 06.07.2015г., в която за периода от 01.06.2015г. до 30.06.2015г. са
вписани дейности по клинични пътеки, както следва: „ендоскопски процедури при
обструкции на долните пикочни пътища“ по код 083 – две интервенции на единична
стойност от 450 лева, в общ размер от 900 лева и „декомпенсиран захарен диабет
при лица над 18 години“ по код 104 – четири интервенции на единична стойност от
600 лева, в общ размер от 2400 лева.
Представена е и спецификация за
болнична медицинска помощ по договор № 031016 от 19.09.2015г., в която за
периода от 01.07.2015г. до 31.07.2015г. са вписани дейности по клинични пътеки,
както следва: „бъбречнокаменна болест: уролитиаза – екстракорпорална
литотрипсия“ по код 075 – една интервенция на единична стойност от 380 лева и
„оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани“ по код 184.1 –
една интервенция на единична стойност от 500 лева.
Представени са и 2 броя фактури, издадени от „М.В.“ ЕООД ***, а именно
фактура № ********** от 19.09.2018г. за услуги по договор № 031016/25.02.2015г.
за оказване на БП по КП и съгласно спецификация за м. юли 2015г. на стойност
880 лева и фактура № ********** от 19.09.2018г. за услуги по договор №
031016/25.02.2015г. за оказване на БП по КП и съгласно спецификация за м. юни
2015г. на стойност 3300 лева.
Не е спорно между страните по делото, че описаните в двата броя
спецификации дейности са извършени и отчетено, както и че са надлимитни.
По делото са ангажирани гласни доказателствени средства чрез разпит на един
свидетел на страната на ищеца – Е.Х.Ж., която работи „МБАЛ ВАРНА“ и се занимава
с отчитане на дейността към Здравната каса, включително и към процесния период.
Свидетелката сочи, че дейностите са отчитани по електронен път ежедневно. След
края на месеца Здравната каса връчвала известие, с което уведомява кои дейности
ще се платят и кои – не и причините за това, т.е. ако някои дейности са
отхвърлени или надлимитни. За първия месец от периода сочи, че плановите
пациенти са постъпили преди постигане на лимита, но поради постъпване на повече
спешни пациенти лимитът е достигнат. За втория месец имало много пациенти
поради интерес към нов апарат на болницата. За да заплати здравната каса
дейностите на лечебното заведение следвало да се издаде фактура, която точно
отговаря на одобрените в известието дейности.
От заключението на допуснатата по делото
съдебно-счетоводна експертиза, неоспорено от страните, което съдът кредитира
като компетентно и обективно дадено, се установява, че отхвърлената за плащане
от РЗОК Варна дейност за м.06.2015г. и за м.07.2015г. е поради изчерпан лимит
на лечебното заведение, съответно на 25.06.2015г. в 9.00 ч. /пациент с ИЗ № 741/ и на 31.07.2015г. в
10.00 ч. /пациент с ИЗ № 864./ Дейността на лечебното заведение за процесния
период не е била предмет на медицинска/финансова проверка. Не е извършвана и
проверка на надлимитната дейност. Месечните лимити за процесния период са
променяни с 5 анекса към договора. Надлимитните дейност за м.06.2025 касаят
четири планови случая, които са приети преди изчерпване на лимита, а за
м.07.2015г. са два планови случа, които също са приети преди изчерпване на
лимита. Стойността на останалите незаплатени дейности за м.06.2015г. е общо
3300 лева, от които 2400 лева за планова дейност и 900 лева за спе;на дейност,
а за м.07.2015г. е 880 лева за планова дейност. Представените от ищеца по
делото спецификации и фактури съответстват на извършената и останала
незаплатена дейност за процесния период.
При така установените фактически обстоятелства съдът
достигна до следните правни изводи:
Предявените искове са с правно основание
по чл.422 вр. с чл.415 ГПК във вр. с чл.79 от ЗЗД във вр. с чл. 59 от Закона за здравното
осигуряване.
Искът е предявен след провеждане на
производство по чл.410 от ГПК и надлежно депозирано възражение от длъжника по
реда на чл.414, ал.1 от ГПК в срока, предвиден в разпоредбите на чл.415, ал.1 от ГПК и е процесуално допустим.
Разгледани по същество, искът е основателен.
Съобразно правилата на чл.154 от ГПК ищецът
следва да докаже валидно сключен договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, извършване на твърдените болнични дейности, както и размера на
дължимото възнаграждение, а ответникът следва да докаже правопогасяващ факт –
плащане, давност или твърдяното основание за отказ от изплащане на
възнаграждение.
В случая,
безспорен между страните е факта на възникване на облигационна връзка по силата
на Договор № 031016 от 25.02.2015 г., с предмет - оказване на болнична помощ по клинични пътеки на
здравноосигурени лица. Не се спори и относно извършване на дейностите по
клинични пътеки през м. юни и юли 2014 г., на обща стойност 4180 лева, чието заплащане е отказано от ответника
поради надлишаване на определения в Приложение № 2 лимит.
Основен принцип, залегнал в нормативната
уредба в сферата на здравеопазването и национален приоритет е опазването на
здравето на гражданите. В чл. 52 от Конституцията на Република България право на гражданите на достъпна и безплатна
медицинска помощ и е аргумент за неоснователност на наведените в този смисъл
възражения от ответника. хипотезата чл.
4, ал. 1 ЗЗО е предвидена гаранция за свободен достъп на здравноосигурените
лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса. С нормата на чл. 35, ал. 1, в т. 1 . 8 този принцип е
развит подробно, като за здравноосигурените лица е предвидено получаване на
медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на НЗОК; избор на лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ,
сключило договор с РЗОК; право на спешна помощ там, където попаднат; получаване
на информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на
медицинска помощ; участие в управлението на НЗОК чрез технипредставители; право
на жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на
договорите; получаване на документ, необходим за упражняване на
здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на
системите за социална сигурност; право на трансгранично здравно обслужване по
реда на глава втора, раздел ХІІ.
Достъпът до медицинска помощ, в обхвата на
пакета от здравни дейности, е гарантиран от бюджета на НЗОК, който съобразно
чл. 25, ал. 1 ЗЗО, е основен финансов план за набиране и разходване на
паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от
държавния бюджет, а годишната стойност на разходите за видовете медицинска
помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната
година (ал. 2). Предвиден е и резерв, включително за непредвидени и неотложни
разходи – чл. 25
и 26
ЗЗО.
От друга страна, със ЗБНЗОК за 2016 г., е
предвидена възможността за корекции на стойностите и използване на средствата
от резерва, решенията за което са изцяло и единствено в компетентността на
Надзорния съвет на НЗОК. В § 1 от ПЗР ЗБНЗОК за 2016г. е предвидено
преизпълнение в приходната част като основание за посрещане на допълнителни
здравноосигурителни плащания.
С коментираната в ЗОО и ЗБНЗОК нормативна
регламентация са предвидени са механизми за корекции на предварително
заложените разходи, както и съществуването и разходването на резерв. С
последните се гарантира правота на гражданите на достъпна и безплатна
медицинска помощ. Осигурените лица не са страна по индивидуалните договори
между НЗОК и съответните лечебни заведения, поради което и уговорените между
последните условия във връзка с предоставяне на медицинските дейности не ги
обвързват, още повече с оглед регламентираното чл. 4, ал.
1 от ЗЗО право на тези лица на избор на изпълнител сключил договор с НЗОК.
За упражняване на това право не е въведено нормативно ограничение, съобразно
изчерпването или не на определени лимити.
На следващо място - в чл. 45 ЗЗО е вменено задължение на НЗОК да заплаща определени видове медицинска
помощ, които в конкретния случай съвпадат с договорените.
Горепосочените правни норми, както в ЗЗО,
така и в ЗБНЗОК, не предвиждат възможността лечебно заведение да откаже
предоставяне на медицинска помощ на здравноосигурени лица, в рамките на
уговорения пакет услуги. След като извършването и отчитането на медицинските
дейности от изпълнителя съответства на предмета и условията на договора, същият
не противоречи на закона, то превишаването на утвърдените стойности на
разходите не обуславя освобождаване на възложителя от отговорност за заплащане
извършените от лечебното заведение медицински дейности. Още повече, че се
установи в процесния случай, че пациентите са били приети преди изчерпване на
лимита.
Независимо от горното, дори и да се
приеме, че изпълнителят на болнична медицинска помощ е действал в нарушение на
разпоредбата на чл. 21, ал. 4 от Приложение № 2Б към Методиката, в предвид
горецитираните правни норми, сам по себе си факта на извършването и съставлява
основание за заплащането й от страна на НЗОК (арг. чл. 45 ЗЗО). Това заплащане следва да се осъществи в рамките на съответната
бюджетна година, въз основа на решение е Надзорният съвет на НЗОК.
Задълженията, включително и паричните,
следва да се изпълняват от държавата, държавните органи и институции, когато са
страна по договор, а разходната част на бюджета им, като финансово предвиждане
за тяхната дейност, не е основание за неприлагане на закона спрямо тях.
(Определение № 542 от 28.06.2019 г. на ВКС по гр. д. № 1200/ 2019 г., III г.
о.).
Поради изложеното и съдът приема, че НЗОК
дължи заплащане на извършените и надлежно отчетените дейности по договорените
клинични пътеки на стойност 4180 лева.
По гореизложените съображения съдът
намира, че предявеният иск се явява основателен и следва да бъде уважен изцяло.
Предвид изхода на спора и на основание чл.78, ал.1 от ГПК ответникът
следва да заплати на ищеца направените в настоящото производство разноски в
размер на 85,60 лева за платена държавна такса и банков превод, 400 лева за
депозит за вещо лице и 451,56 лева за платено адвокатско възнаграждение, както и направените
в заповедното производство разноски в размер на 83,60
лева за платена държавна такса и 451,56
лева за платено адвокатско възнаграждение.
Мотивиран от горното, Варненският районен съд
Р Е
Ш И :
ПРИЗНАВА ЗА УСТАНОВЕНО в отношенията между страните,
че НЗОК, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление *** дължи на „М.В.“
ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***, пл. „Славейков“ 1,
сумата от 4180 лева, представляваща вземане за дейност по клинични пътекаи
за болнична медицинска помощ по договор № 0031016/25.02.2015г. за периода от
01.06.2015г. до 31.07.2015г., ведно със законната лихва върху нея от датата на
депозиране на заявлението – 01.02.2019г. до окончателното плащане, за която сума
е издадена Заповед за изпълнение на парично задължение по чл.410 от ГПК от 09.05.2019г. по ч.гр.д. № 20348/2019г. по описа на
СРС.
ОСЪЖДА НЗОК,
ЕИК *********, със седалище и адрес на управление *** сумата от 937,16 лева,
представляваща направени в настоящото производство разноски, както и сумата от 535,16 лева,
представляваща направени в заповедното производство разноски.
Решението подлежи на обжалване пред Варненски
окръжен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: