Решение по дело №348/2024 на Административен съд - Стара Загора

Производството е по реда на чл. 145 и сл. Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 59, ал. 13 във връзка с ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „а“ от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 159, ал. 3 във връзка с ал. 1, предложение първо от Националния рамков договор № РД-НС-01-3 от 1.09.2023 г. за денталните дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския зъболекарски съюз за 2023 – 2025 г. (НРД за ДД за 2023 – 2025 г.).

Образувано е по жалба на „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина (АИППМПДМ) д-р Г. Б.“ ЕООД гр. Казанлък, ЕИК *********, против Заповед за налагане на санкции (ЗНС) № РД-19-190 от 01.04.2024 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Стара Загора, с която на жалбоподателя се налага санкция „Прекратяване на договор № 241698 от 06.10.2023 г., сключен между НЗОК (Националната здравноосигурителна каса) и ЛЗ (лечебното заведение) – „АИППМПДМ д-р Г. Б.“ ЕООД, ЕИК *********, частично по отношение на лекаря по дентална медицина д-р Галин Нанчев Бошнаков“.

В жалбата се съдържат оплаквания за незаконосъобразност на оспорената ЗНС, като издадена в противоречие с материално правните разпоредби и при съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Твърди се, че e налице несъответствие между правната квалификация на нарушението, посочена в протокола за извършената проверката – № Р-321 от 15.03.2024 г., и правната му квалификация, посочена в ЗНС, както и че в ЗНС липсват мотиви за прилагането на по-тежката от двете алтернативно предвидени санкции в чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО. Поддържа се, че съгласно приложимата правна уредба, когато изпълнител на дентална медицина има сключен договор с НЗОК за един пакет, този договор може да бъде прекратен само при повторно нарушение, каквото в случая не е налице. В представена от пълномощника на жалбоподателя писмена защита (допълнителни съображения към жалба) се сочи още, че от ЗНС не става ясно кога е извършено нарушението, за което е наложена санкцията – дали на датата на съставяне на цитирания в заповедта амбулаторен лист (АЛ) или на датата на отчитане на дейността в РЗОК, за която при това в заповедта липсват данни, и се оспорва становището на органа, че д-р Бошнаков не е представил доказателства в подкрепа на твърденията си, като се твърди, че е невъзможно да бъдат представени доказателства за това, че определен пациент не желае да предостави здравната си книжка и/или да подпише АЛ. По тези съображения е направено искане за отмяна на ЗНС и се претендират направените по делото разноски.

Ответникът – Директорът на РЗОК Стара Загора, чрез процесуалния си представител по делото – старши юрисконсулт Б. М., в съдебно заседание и в представена писмена защита оспорва жалбата като неоснователна. Обосновава, че в оспорената ЗНС са посочени фактически и правни основания за издаването й, като фактическата обстановка е правилно квалифицирана. В тази връзка сочи, че органът е обвързан с констатираните при проверката факти, но не и с правната квалификация на нарушението, посочена в протокола за извършената проверка. Поддържа, че с оглед установеното отчитане на дейност, която не е извършена от изпълнителя на дентална помощ д-р Бошнаков, в съответствие с приложимата правна уредба е приложена санкция „частично прекратяване“ на договора на ЛЗ по отношение на този лекар, но същата няма за правна последица прекратяване на сключения договор между ЛЗ и НЗОК. По тези съображения моли жалбата да бъде отхвърлена.

Въз основа на събраните по делото доказателства съдът намира за установена следната фактическа обстановка:

Между НЗОК и „АИППМПДМ д-р Г. Б.“ ЕООД гр. Казанлък, ЕИК *********, е сключен договор № 241698 от 06.10.2023 г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ с предмет дейности, посочени в чл. 2, извършвани и заплащани в обема, посочен в чл. 3, за срока на действие на НРД за ДД за 2023 – 2025 г. и е в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него – чл. 48, като съгласно Приложение № 1 към договора като лекар по дентална медицина, оказващ извънболнична дентална помощ по него, е посочен само д-р Г. Н. Б. (л. 23 – 32).

В жалба вх. № 94-01-10 от 20.02.2024 г. до Директора на РЗОК Стара Загора, Н. М. Н. от гр. Крън се оплакала, че през м. декември 2023 г. ползвала услугите на зъболекар – д-р Б., която, когато в началото на 2024 г. си правила отчета за м. декември, открила, че целият й пакет е използван. Н. твърди, че цяла година до посещението си при д-р Б. не е ползвала услугите на зъболекар, и изказва съмнения, че през м. октомври д-р Г. Б. е усвоил неправомерно полагащия й се пакет за зъболечение за годината (л. 13). Към жалбата си приложила копия от първата и последната страница (л. 14) на Здравноосигурителната си книжка (ЗОК), според отбелязванията в която Н. е ползвала през 2023 г. – на 27 декември, единствено услугите на д-р Б., като предходното й посещение при зъболекар е било при д-р Г. Б., но на 06.10.2022 г. (л. 14-гръб).

Със Заповед № РД-18-174 от 26.02.2024 г., издадена от Директора на РЗОК Стара Загора (л. 10), на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2, 3 и 10 от ЗЗО, чл. 11 от Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, чл. 137, ал. 3 от НДР за ДД за 2023 – 2025 г. и §6 от ПЗР на НДР за ДД за 2023 – 2025 г. е наредено да бъде извършена извънпланова, тематична, по жалба, първичина, самостоятелна проверка от 26.10.2024 г. до 15.12.2023 г. включително на изпълнител на дентална помощ – „АИППМПДМ д-р Галин Бошнаков“ ЕООД гр. Казанлък, ЕИК *********, като са определени длъжностните лица от РЗОК Стара Загора – И. З. и Д. Д. (контрольори в отдел ДКИМДПА), които да извършат проверка на въпросите, поставени в постъпилата в РЗОК жалба с вх. № 94-01-10 от 20.02.2024 г.

За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол № Р-321 от 15.03.2024 г., в който е посочено, че:

след проверка в базата данни на РЗОК Стара Загора за ЗОЛ Н. М. Н. (л. 16) е установено, че са отчетени от д-р Г. Б. в АЛ № 233105084F31 от 17.10.2023 г. извършен преглед с код 101 (обстоен преглед със снемане на орален статус) и 3 дейности с код 301 (обтурация с амалгама или химичен композит) на зъби с код 14, 15 и 16;

в приложеното към жалбата на ЗОЛ Н. Н. копие от ЗОК единствените вписани дейности от стоматолог за 2023 г. са на 27.12.2023 г. от д-р А. Б. с код 101 и код 301 на 23, 24 и 25 зъб;

при извършената на 29.02.2024 г. проверка на медицинската документация на „АИППМПДМ д-р Галин Бошнаков“ ЕООД за ЗОЛ Н. Н. д-р Г. Б. е представил АЛ № 233105084F31 от 17.10.2023 г., в който е отразен извършен преглед с код 101 (обстоен преглед със снемане на орален статус) и 3 дейности с код 301 на зъби с код 14, 15 и 16, като в АЛ липсва подпис на ЗОЛ (л. 18 и 22);

отчетените от д-р Г. Б. дейности са заплатени от РЗОК Стара Загора;

в представеното становище (обяснения) от 07.03.2024 г. (л. 17) д-р Г. Б. сочи, че Н. Н., която е негов пациент, го е посетила през м. декември 2022 г. и той е извършил исканите от нея манипулации, отразявайки ги в здравната й книжка, като лечебният процес е продължил и в началото на 2023 г., но тогава пациентката не носила здравната си книжка и обещала да му я занесе, което обаче не направила, поради което отчел извършените дейности (без да сочи какви са те и кога са били извършени) по-късно – през м. октомври 2023 г., както и че АЛ не е бил подписан от ЗОЛ, тъй като Н. Н. така и не му занесла ЗОК;

С оглед на тези констатации в протокола за извършената проверка е обоснован извод, че „АИППМПДМ д-р Г. Б.“ ЕООД в качеството си на изпълнител на извънболнична дентална медицина по договор с НЗОК е отчел дейности, документирани в АЛ № 233105084F31 от 17.10.2023 г., които не са били извършени от д-р Г. Б., като е прието, че е налице хипотезата на чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „а“ от ЗЗО, чл. 159, ал. 1 от НРД за ДД за 2023 – 2025 г. и чл. 44 от индивидуален договор (ИД) № 241698 от 06.10.2023 г. за ПИДП (първична извънболнична дентална помощ) във връзка с чл. 70, ал. 1 от НРД за ДД за 2023 – 2025 г. Посочено е също, че на основание чл. 76б от ЗЗО изпълнителят следва да възстанови неоснователно получената сума от 215,62 лв. за отчетените от него дейности в АЛ № 233105084F31 от 17.10.2023 г.

Протокол № Р-321 от 15.03.2024 г. е връчен на ЕООД-жалбоподател чрез управителя му д-р Г. Б. на 15.03.2024 г. с указание за правото му в 7-дневен срок да даде писмено становище пред директора на РЗОК по направените в протокола констатации (л. 12).

Срещу констатациите в Протокол № Р-321 от 15.03.2024 г. не са депозирани възражения.

С оспорената в настоящото съдебно производство ЗНС № РД-19-190 от 01.04.2024 г., издадена от Директора на РЗОК Стара Загора, на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „а“ във връзка с чл. 59, ал. 13, предложение първо от ЗЗО и чл. 159, ал. 1 от НРД за ДД за 2023 – 2025 г. и чл. 49 от ИД № 241698 от 06.10.2023 г. във връзка с чл. 70, ал. 1 от НРД за ДД за 2023 – 2025 г. на „АИППМПДМ д-р Г. Б.“ ЕООД е наложена санкция „Прекратяване на договор № 241698 от 06.10.2023 г., сключен между НЗОК и ЛЗ – „АИППМПДМ д-р Г. Б.“ ЕООД, ЕИК *********, частично по отношение на лекаря по дентална медицина д-р Г. Н. Б.“. В мотивите на заповедта са възприети изцяло фактическите констатации от Протокол № Р-321 от 15.03.2024 г. относно документиране и отчитане с АЛ № 233105084F31 от 17.10.2023 г. на преглед с код 101 (обстоен преглед със снемане на орален статус) и 3 дейности с код 301 (обтурация с амалгама или химичен композит) на зъби с код 14, 15 и 16, за които е установено, че не са били извършени от д-р Г. Б..

ЗНС е връчена на на „АИППМПДМ д-р Г. Б.“ ЕООД чрез управителя му д-р Г. Б. на 05.04.2024 г., а жалбата против нея е подадена на 16.04.2024 г.

Като прецени допустимостта на жалбата, наведените в нея основания за оспорване, доводите и становищата на страните и на основание чл. 168 от АПК извърши цялостна проверка на законосъобразността на оспорения административен акт, съдът приема от правна страна следното:

Жалбата е подадена от надлежна страна, за която оспореният акт е неблагоприятен, в законоустановения 14-дневен срок от съобщаването й и е процесуално допустима.

Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.

Оспорената ЗНС е издадена от материално и териториално компетентен орган по смисъла на чл. 59, ал. 11 от ЗЗО – Директорът на РЗОК Стара Загора. Постановена е в писмена форма и съдържа мотиви от фактическо и правно естество. В нея са изложени подробно както възприетата от административния орган фактическа обстановка, така и изводите му за правната квалификация на извършеното нарушение и следващата се за него санкция. При провеждане на административното производство не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, регламентирани в АПК, ЗЗО и Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 – 8 от ЗЗО. Съобразно Инструкцията и разпоредбите на чл. 74, ал. 3 и 4 от ЗЗО в хода на проверката длъжностните лица са съставили протокол, връчили са копие от него на проверяваното дружество и са му предоставили 7-дневен срок за писмено становище.

Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В случая със Заповед № РД–18–174 от 26.10.2023 г. на Директора на РЗОК Стара Загора е разпоредено проверката да се осъществи от посочените длъжностни лица от РЗОК Стара Загора – контрольори. С оглед на това съдът приема, че проверката е извършена от компетентни лица по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО.

Неоснователно е оплакването на жалбоподателя за допуснато съществено нарушение на процесуалните правила, изразяващо в несъответствие между правната квалификация на нарушението в протокола за извършената проверка и в ЗНС, доколкото в протокола е посочен чл. 44 от ИД на жалобоподателя с НЗОК, а в заповедта – чл. 49 от договора. Протоколът за извършената проверка по своята правна същност е официален удостоверителен документ, който се ползва с материална доказателствена сила за отразените в него констатации, поради което обвързващи за органа са именно констатациите, а не и правната им квалификация от извършилите проверката. Ето защо органът е в правото си да приложи към констатираните при проверката факти относимите към тях материалноправни разпоредби, без да е обвързан от посочените такива в протокола от проверката.

Разпоредбата на чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „а“ от ЗЗО, посочена като правно основание за издаване на заповедта, регламентира, че директорът на съответната РЗОК прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД, при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2, от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря/лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност. Аналогична е нормата на чл. 159, ал. 1 от НДР за ДД за 2023 – 2025 г. В ал. 2 от цитирания текст на НРД е предвидено при повторно извършване на нарушението по ал. 1 договорът с изпълнителя да се прекратява изцяло. В чл. 59, ал. 13 от ЗЗО нормативно е предвидено управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, да прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 да налага финансова санкция съгласно действащия НРД. Систематичното тълкуване на горните текстове налага извод, че ал. 13 на чл. 59 ЗЗО препраща съответно към ал. 11, т. 1 и т. 2 на чл. 59 от ЗЗО, а не преурежда установените в тях санкции. Изложеното означава, че (противно на изразеното от жалбоподателя становище) Директорът на РЗОК няма право на преценка коя санкция да наложи, ако е установено нарушение по чл. 11, т. 1 от ЗЗО, какъвто е конкретният случай.

Установените при проверката и посочени в обжалваната заповед фактически обстоятелства, представляващи основание за нейното издаване (отчитане пред НЗОК от ЛЗ „АИППМПДМ д-р Г. Б.“ ЕООД гр. Казанлък на дейности по АЛ № 233105084F31 от 17.10.2023 г., които реално не са извършени), се установяват от събраните при проверката и представени с преписката писмени доказателства (в ЗОК на ЗОЛ Н. Н. не са вписани дейности от стоматолог за 2023 г., които да са извършени от д-р Г. Б., а в АЛ № 233105084F31 от 17.10.2023 г. липсва подпис на ЗОЛ), които изцяло кореспондират с твърденията на Н. Н. в жалбата й до Директора на РЗОК Стара Загора, че през 2023 г. не е ползвала услугите на д-р Г. Б., съответно опровергават твърденията на последния в обратна насока, изложени в писмените му обяснения в хода на проверката, поддържани в съдебното производство от жалбоподателят, който обаче не ангажира каквито и да било доказателства в тяхна подкрепа.

Неоснователно е възражението в представената от пълномощника на жалбоподателя писмена защита (допълнителни съображения към жалба), че от ЗНС не ставало ясно кога е извършено нарушението, за което е наложена санкцията – дали на датата на съставяне на АЛ или на датата на отчитане на дейността в РЗОК, за която в заповедта липсвали данни. По аргумент от чл. 59, ал. 11, т. 1 от ЗЗО нарушението се изразява в отчитане на дейност, която не е извършена, като в ЗНС изрично е посочено, че процесните дейностти са отчетени с АЛ № 233105084F31 от 17.10.2023 г. и това се потвърждава от извършена проверка в базата данни на РЗОК, видно от която АЛ е бил отчетен за м. октомври 2023 г. (л. 16).

При тези факти административният орган правилно е постановил прекратяване на договор № 241698 от 06.10.2023 г., сключен между НЗОК и ЛЗ „АИППМПДМ д-р Г. Б.“ ЕООД, частично – по отношение на лекаря по дентална медицина, извършил нарушението – д-р Г. Н. Б.. Установеното нарушение попада в специфичната хипотеза на чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „а“ във връзка с ал. 13 от ЗЗО и чл. 159, ал. 1, предложение първо от НРД за ДД за 2023 – 2025 г., в която директорът на РЗОК действа в условията на обвързана компетентност за налагане на санкцията "частично прекратяване на договор", което и е сторено с процесната заповед. В случая е без значение, че д-р Г. Б. е единствен лекар по дентална медицина, който извършва дентална дейност в лечебното заведение, тъй като пакетът по договора не е прекратен. Съгласно разпоредбата на чл. 15, ал. 1, т. 1 от НРД за ДД за 2023 – 2025 г. изпълнителите на дентална помощ съобразно нуждите и обема на извършената лечебна дейност могат да наемат персонал със съответното образование и квалификация – т. е. частичното прекратяване на индивидуалния договор по отношение на единствения лекар в индивидуалната практика, регистрирана като ЕООД по Търговския закон, какъвто е случаят, няма за резултат цялостното фактическо прекратяване на договорните взаимоотношения с НЗОК. Административният орган е извършил изискуемото разграничение между лечебното заведение и лекаря, упражняващ дейност в него, и именно поради това е прекратил само частично – по отношение на този лекар, а не изцяло индивидуалния договор с търговеца изпълнител на дентална дейност по договора, в съответствие с установеното от фактическа страна и в съзвучие с посочените в заповедта правни основания, като е съобразил диспозитива си с това, че нарушението не е повторно. Наложената санкция и правната й квалификация напълно кореспондират с извършеното нарушение. В същия смисъл е и преобладаващата практика на ВАС, VІ отделение, изразена в решенията по следните административни дела: № 9225/2021 г., № 4484/2021 г., № 13673/2020 г., № 9228/2020 г., № 2440/2020 г., № 3978/2019 г., № 13191/2018 г., № 14415/2017 г., № 12259/2017 г., № 6435/2014 г. и др.

По тези съображения съдът намира, че обжалваната заповед е законосъобразна – санкцията съответства на посоченото правно основание по чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „а“ във връзка с ал.13, предложение първо от ЗЗО и чл. 159, ал. 1, предложение първо от НРД за ДД за 2023 – 2025 г., към който препраща цитираната в заповедта разпоредба на чл. 49 от ИД на ЛЗ, на заложения смисъл в цитираните в административния акт норми и на целта на закона – да не се ощетява публичния финансов ресурс и да не се нарушават правата на здравноосигурените лица.

При този изход на спора на жалбоподателя не се дължат разноски, а до приключване на устните състезания ответникът не е направил искане за присъждане на сторените от него разноски.

Водим от горните мотиви, Административен съд Стара Загора на основание чл. 172, ал. 2 от АПК

 

Р Е Ш И :

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина д-р Г. Б.“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Казанлък, [улица], против Заповед за налагане на санкции № РД-19-190 от 01.04.2024 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса Стара Загора, като неоснователна.

 

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните, ведно с препис от решението.