Р
Е Ш Е
Н И Е
Гр. С. 19.02.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Софийски градски съд първо гражданско
отделение в открито заседание на двадесет и трети януари две хиляди и двадесета
година в състав:
Съдия: Свилен Станчев
като разгледа докладваното от съдия Свилен Станчев гр.дело № 9724 по описа за 2015 година, прецени:
Производството
е образувано по предявен от Д.Д.е образувано по предявен от К.Т.П. срещу
Специализирана болница за активно лечение по акушеро-гинекологична
и репродуктивна медицина (СБАЛАГРМ) „С.“ ООД гр. С. иск с правно основание чл.
49 от ЗЗД за сумата от 90 000 лева. Като трето лице помагач на страната на
ответника е конституирана МБАЛ „Д.“ ООД гр. С..
Ищцата
К.Т.П. излага, че между нея и ответника СБАЛАГРМ
„С.“ ООД гр. С. като лечебно заведение изпълнител били сключени договори на
08.10.2014 г. и 05.03.2015 г., с които ответното лечебно заведение се задължило
да осъществи цялата дейност по изпълнение на програмата за изкуствено оплождане
„ин витро“ срещу заплащане на възнаграждение. С договорите ответникът се
задължил да осигури на ищцата адекватно и висококачествено медицинско
обслужване, което да отговаря на правилата за добра медицинска практика и
установените национални медицински стандарти, както и да изпълнява дейностите
по програмата адекватно, професионално и своевременно, в съответствие с правилата
на добрата медицинска практика и изискванията за най-висока професионална
грижа. Ищцата заплатила уговореното възнаграждение на ответника. Ищцата твърди,
че в качеството на изпълнител ответникът чрез свой служител – лекаря д-р
Владимиров, на когото било възложено извършване на фоликулна
пункция на 30.03.2015 г., на ищцата, нарушил задълженията си по договора и по
Медицински стандарт „Асистирана репродукция“ и
правилата за добра медицинска практика. Описаните от ищцата действия,
обстоятелства и последици са следните:
На 30.03.2015 г. в 8:00 ч. служителят на ответното
лечебно заведение д-р Владимиров извършил на ищцата П. пункция на яйчника по
повод стерилитет. След процедурата ищцата получила силни болки, съпроводени от
невъзможност за уриниране. На следващия ден, поради продължаващата невъзможност
за уриниране и силните болки в долната част на корема, придружени от
кръвотечение от половия орган, ищцата потърсила отново медицинска помощ в
СБАЛАГРМ „С.“, откъдето е била пренасочена към МБАЛ „Д.“ за уточняване на
произхода на кървенето. Ищцата била хоспитализирана в МБАЛ „Д.“. От направен
ЯМР били установени данни за кръвоизлив в пикочния мехур. Ищцата твърди, че
кръвоизливът бил животозастрашаващ и бил причинен при
извършената пункция на яйчника. Била проведена операция – под въздействието на
обща интубационна анестезия, след почистване на
оперативното поле, била направена долно-срединна лапаротомия. При отваряне на перотонеалната
кухина била установена картина на хиперстимулационен
синдром, хеморагична асцитна
течност около 500 мл. Установена била кървяща лезия
под левия уретрален остиум.
Раната била прошита с 3/0 азокрил,
уретрите били катетеризирани
и пикочният мехур бил затворен, като на ищцата бил поставен контактен дрен, направена промивка и хемостаза.
Проведена била терапия с редица препарати, а контактният дренаж бил свален на
третия постоперативен ден, когато бил поставен проходим катетър.
Ищцата твърди, че след извършване на операцията била
временно нетрудоспособна, изпитвала силни болки и дискомфорт,
не могла да се обслужва сама и били наложителни смени на превръзката, носене на
катетър, прием на редица медикаменти и терапия за домашно лечение. На основание
изложеното, в исковата молба се твърди, че в резултат на медицинската
интервенция (пункция на яйчник) на 30.03.2015 г. от 8:00 ч. от д-р Владимиров,
пациентката К.П. получила вътрешен кръвоизлив, който наложил приемането й в
МБАЛ „Д.“ животоспасяваща според ищцата оперативна намеса, поставяне на дрен, носене на катетър за 24 дни и инвалидизиране.
Това наложило необходимост от 24-часова грижа за пациентката, принудителен
отпуск, изолиране от близки и социална средасилни
болки и страданиефизически и психични травми.
Представителят на ищцата твърди, че след неуспешната пункция на яйчниците,
извършена от лекар в ответното лечебно заведение, ищцата трябвало да следва
задължителен режим и лекарски предписания, които не й позволявали да се подложи
на оплождане или ембриотрансфер. Извърешнатна
в ответното лечебо заведение процедура отнемала от
ищцата възможността да се опитва да стане майка, с оглед възрастта, на която ще
бъдепслед пълното си възстановяване.
От съдебно-медицинското освидетелстване на ищцата се
установило, че на пациентката било приложено лечение по повод стерилитет и
пункция на яйчниците, в резултат на което била причинена лезия
на пикочния мехур. Това наложило разширено оперативно лечение чрез долна срединна лапаротомия и
възстановяване на лезията и дефинитивна хемостаза.
Тези увреждания довели до психически и физически
срив у ищцата, която се чувствала тревожна, напрегната, раздразнителна, не
можела да се храни, загрижена и депресирана, погълната от неуспеха да стане
майка. При преглед от психиатър й била поставена диагноза „смесено
тревожно-депресивно разстройство.
За тестове, прегледи и изследвания ищцата направила
и разходи, като определя техния общ размер на 13 125,61 лева.
Представителят на ищцата счита, че с действията си
служителят в ответното лечебно заведение допуснал нарушения на чл. 84 и 86 от
Закона за здравето, чл. 3.5 и чл. 23 от Правилата за добра медицинска практика.
Пациентката не била информирана за възможността при подлагането й на фоликолна пункция да бъдат засегнати и други органи. Прави
се твърдения за непрофесионално провеждане на пункцията, причинило разстойството на здравето на пациентката. Пациентката не
била информирана за засягането на стената на пикочния мехурне
били предприети действия за установяване състоянието й. Пункцията била
извършена в нарушение на медицинския стандарт „Асистирана
репродукция“, изразяващо се в неспазване на чл. 7.1.11 от стандарта, според
който получаването на яйцеклетки чрез фоликулна
пункция приключва след аспирация на всички достъпни за пункция фоликули с размери, по-големи от 10 мм, след като лекарят, изършващ пункцията, се увери, че липсват белези за външноили вътрешно кървене и след конултация
с анестезишолог-реаниматор. Не били предприети и
действия за наблюдение състоянието на пациентката след извършване на пункцията.
Според представителя на ищцата, тези действия довелми
до сериозни физически и емоционални страдания на пациентката, накърняване на
самочувствието и себевъзприятието, негативно
отражение на физическия и душевен комфорт.
Като се основава на тези обстоятелства,
представителят на ищцата прави искане до съда да осъди ответника СБАЛАГРМ „С.“
ООД гр. С. да заплати на ищцата К.Т.П. обезщетение за неимуществени вреди в
размер на 90 000 лева и обезщетение за имуществени вреди в размер на
13 125,61 лева, ведно със законната лихва, считано от датата на подаване
на исковата молба до окончателното изплащане.
Ответникът СБАЛАГРМ „С.“ ООД гр. С. чрез
представителя си в отговор от 27.11.2015 г. (л. 65-80) оспорва иска с твърдение
за частична недопустимост (за претенцията за имуществени вреди) и алтернативно
за неоснователност. Оспорва твърденията в исковата молба за влошаване на
здравословното състояние на пациентката П. след описаната манипулация, и за животозастрашаващия характер на кръвоизлива, който е бил
основание за приемането й в МБАЛ „Д.“. Оспорва твърденията за наличие на
причинна връзка между невъзможността да забременее чрез ин витро оплождане и
действията на лекаря в лечебното заведение. Оспорва твърденията за допуснати
нарушения на нормативните изисквания и медицинските стандарти при изпълнение на
процедурата, и за непрофесионално осъществяване на пункцията. . Оспорва и
твърдението за неинформираност на пациентката за последствията от предприетата
интервенция. Във връзка с оперативната интервенция в МБАЛ „Д.“ представителят на ответника
излага доводи за допуснати нарушение при лечението на пациентката в това
лечебно заведение. Твърди, че в МБАЛ „Д.“ не била извършена цитоскопия,
или лапароскопия, а вместо това била извършена лапаротомия, което довело до удължаване на лечението и
излишна оперативна интервенция с отваряне на корема.
По делото е привлечено лечебно заведение М. „Д.“ АД ***
като трето лице помагач на страната на ответника СБАЛАГРМ „С.“ ООД гр. С.. Третото
лице помагач в становище от 29.06.2016 г. (л. 245-261) оспорва иска. Оспорва
твърденията за допуснати нарушения при провеждане на медицинската процедура в
СБАЛАГРМ „С.“ ООД и причинени вреди на ищцата. Оспорва твърденията за инвалидизиране на ищцата в резултат от процедурата, за
причинена от нарушенията неуспешна бременност, невъзможност занапред да стане
майка и твърденията за тежко психическо състояние на ищцата. Във връзка с
извършените в М. „Д.“ АД *** действия, твърди, че лапаротомията
е била единствено възможна хирургична интервенция, с оглед състоянието на
пациентката. Излага доводи за наличие на наличие на контраиндикации
за цитоскопия и лапароскопия.
По делото не се спори, че между ищцата К.Т.П. ***
ООД гр. С. били сключени два договора, съответно на 08.10.2014 г. и на
05.03.2015 г., за включване на ищцата в програмата за оплождане „ин витро“ на
СБАЛАГРМ „С.“ ООД гр. С..
По първия договор, ищцата постъпила в лечебното
заведение на 18.10.2014 г., видно от приложената история на заболяването (л.
95-103). В епикризата е отбелязана като диагноза
„вторичен стерилитет“ (л. 103). При постъпването си в лечебното заведение
пациентката е подписала информирано съгласие, което е удостоверило надлежното и
уведомяване за характера и последиците от процедурата (л. 107-115). В историята
на заболяването са отразени проведените изследвания и консултациите и
извършената фоликулна пункция (л. 102). От
приложената епикриза (л. 103) е видно, че в резултат
на процедурата били пунктирани 8 фоликула, аспирирани 5 ооцита (яйцеклетки),
оплодени 4 ооцита, извършен ембриотрансфер
на 2 ембриона. Процедурата е приключила, без успешно забременяване на ищцата.
В изпълнение на договора от 05.03.2015 г., ищцата
постъпила в ответното лечебно заведение на 30.03.2015 г. (ИЗ л. 82). Съгласно
приложената епикриза от 06.04.2015 г., пациентката
била регистрирана в лечебното заведение по повод вторичен стерилитет. На датата
на постъпване била извършена фоликулна пункция, видно
от представения по делото протокол (л. 87) и епикризата
(л. 94). В първоначалното заключение на съдебно-медицинската експертиза
(гинекологична част) е дадено обяснение на „пункцията на яйчник“ като пункция
на всички подходящи фоликули в яйчниците със
специална техника на изваждане на зрели и годни за оплождане „ин витро“
яйцеклетки (л. 476). В резултат на манипулацията били пунктирани 5 фоликула, аспирирани 4 ооцита (яйцеквлетки), оплодени 3 ооцита, замразен 1 ембрион. В края на протокола за
извършената фоликулна пункция от 30.03.2015 г. (л.
87) е отбелязано, че на 31.03.2015 г. пациентката била преведена в МБАЛ „Д.“
поради кървене от пикочния мехур. В протокола за провеждане на пункцията,
историята на заболяването и епикризата не е отбелязан
част на постъпване и изписване. От показанията на свидетеля К.С.(л. 394) се
установява, че паециентката се прибрала в дома си
след 2-2 ½ часа, при което получила силно кървене и затруднения при
ходене по малка нужда. При разговор с лекаря, извършил процедурата, той й
казал, че кървенето било нормално. На следващия ден отишли отново СБАЛАГРМ „С.“, откъдето препратили пациентката
ваМБАЛ „Д.“.
При постъпването в МБАЛ „Д.“ на 31.03.2015 г. е
отбелязано в анамнезата, че след проведената манипулация пациентката била в
невъзможност да уринира, а при поставен еднократен катетър евакуирана кръвениста урина (епикриза л. 183).
От проведен ЯМР е направено следното заключение: „МРТ находка за постоперативни
промени на аднексите с асцит
и наличие на кръв в пикочния мехур при деформация субсерозно
на стената на мехура“ (л. 185). На 03.04.2015 г. на пациентката била направена лапаторомия. По време на операцията се установила кървяща лезия на пикочния мехур непосредствено под левия уретерален остиум.
От заключението на първоначалната съдебно-медицинска
експертиза и повторната СМЕ в гинекологичната част се установява, че
увреждането е било получено по време на проведената фоликулна
пункция и се изразявало в настъпване на механична лезия
(най-вероятно чрез пробождане) от пункционната игла,
на пикочния мехур на пациента (СМЕ л. 477, повторна СМЕ л. 582). Механизмът на
увреждането се установява и от разпита на вещото лице по повторната експертиза в
съдебно заседание (л. 582).
При така изложените обстоятелства, съдът приема за
установено от фактическа страна, че по време на извършената фоликулна
пункция е било допуснато телесно увреждане на ищцата, изразяващо се в
пробождане на пикочния мехур, последвано от кървене и невъзможност за
уриниране. Увреждането е било причинено непредпазливо. В тази връзка съдът не
приема за правилни изводите на вещите лица по първоначалната и повторната СМЕ в
гинекологичната част, за наличието на „разумен
медицински риск“ (СМЕ л. 477). Такава теза би била приемлива при манипулация
или оперативна интервенция, наложителна за запазване на живота, здравето или
телесната цялост на пациента – крайна необходимост по смисъла на чл. 46 ал. 2
от ЗЗД. Приемането на „разумен медицински риск“ извън тези хипотези, при
процедура за „ин витро“ е недопустимо. Манипулацията е следвало да се извърши,
като се предприемат всички действия за недопускане засягането на други вътрешни
органи, или при наличие на възможност за такова увреждане, лекарят е следвало
да откаже извършването на пункция.
След извършване на фоликулната пункция, на ищцата не е било проведено необходимото наблюдение за наличие на външно (генитално) или вътрешно (абдоминално) кървене, каквото препоръчва точка 7.1.11 от Медицински стандарт по асистирана репродукция, приет с Наредба № 28 от 20.06.2007 г. В конкретния случай, точно това е било симптом на полученото нараняване на пикочния мехур. С това не е изпълнено задължението, съгласно чл. 23 от Правилата за добра медицинска практика, за незабавни действия при наличие на увреждане по време на лечението.
Причинната връзка между причинената при
манипулацията лезия на пикочния мехур и последващото влошаване на здравословното състояние на
пациентката се установява от медицинската документация и съдебно-медицинските
експертизи. В медицинските документи е отбелязано, че пациентката е постъпила в
МБАЛ „Д.“ на 31.03.2015 г., изпратена от ответното лечебно заведение СБАЛАГРМ „С.“
ООД гр. С. с кръвотечение от половите органи и невъзможност за уриниране. След
тридневно наблюдение ищцата е била подложена на оперативно лечение – лапаротомия, с отваряне на корема. Съдът не приема
становището на ответната страна, споделено частично от вещите лица д-р Д. и д-р
С. – специалисти по акушерство и гинекология, че е следвало да се извърши цитоскопия или лапароскопия на
пациентката веднага след приемането й в МБАЛ „Д.“. Както изяснява в своята част
от заключението вещото лице уролог д-р П. (л. 469-470, с.з. 10.05.2018 г. л.
495), полученото нараняване не е било възможно да се отстрани чрез цитоскопия или лапароскопия, а с
оглед местоположението на нараняването и състоянието на пациентката, лапаротомията е била най-правилният метод за лечение. Поради
тези съображения съдът приема за установена причинната връзка между полученото
увреждане на пациентката при извършване на фоликулна
пункция и последващата оперативна намеса чрез
извършване на лапаротомия в МБАЛ „Д.“.
Извършената от МБАЛ „Д.“ оперативна намеса, приета
от съда за необходима при установеното здравословно състояние на пациентката, е
причинила допълнителен физически дискофморт на ищцата
по време на периода за лечение и възстановяване. Доколкото причината за самата
операция е било състоянието на пациентката след причинената лезия
при извършване на фоликулната пункция, претърпените
болки и страдания след оперативното лечение са в причинна връзка с полученото
увреждане в ответното лечебно заведение СБАЛАГРМ „С.“ ООД гр. С.. Горното
поражда задължение на ответника да обезщети ищцата за причинените вреди.
При преценката на размера на обезщетението за неимуществени
вреди съдът следва да вземе предвид характера и степента на телесното увреждане
и причинените с него болки, страдания и дискомфорт на
ищцата. Причинената при фоликулната пункция лезия е довела до влошаване на здравословното състояние на
пациентката, съпроводено с кървене, невъзможност за уриниране, силни болки
(показания на св. С.и св. С.л. 393-395) и последващи
усложнения в състоянието, след приемането й в МБАЛ „Д.“ – течност в коремната
кухина, спадане на хемоглобина и левкоцитоза (СМЕ л.
470). След оперативното лечение в МБАЛ „Д.“ пациентката е изпитвала болков дискомфорт, както след
извършване на каквато и да било операция (СМЕ л. 479). От показанията на
свидетелите К.С.и К.С.(л. 393-395) се установява, че периодът на възстановяване
на ищцата след оперативното лечение бил от 8 месеца до една година, което било
съпроводено с физически и емоционални проблеми. Тези последици, преценени в
своята съвкупност, дават основание на съда да приеме, че справедливото
обезщетение за причиненото увреждане е в размер на 15 000 лева. Искът с
правно основание чл. 49 във вр. с чл. 45 от ЗЗД в
частта му за обезщетение за неимуществени вреди е основателен до този размер.
Искът за заплащане на обезщетение в частта му за
неимуществени вреди е неоснователен над сумата от 15 000 лева до пълния
предявен размер от 90 000 лева. Неоснователни са твърденията на ищцата за
наличие на причинна връзка между извършената пункция и невъзможността на ищцата
да се подложи впоследствие на асистирана репродукция.
Такава причинна връзка не е доказана. От съдебно-медицинските експертизи в акушеро-гинекологичната част се установява, че фоликулната пункция на 30.03.2015 г. е завършила успешно и
в резултат на манипулацията са отделени яйцеклетки, впоследствие оплодени оплодени 3 яйцеклетки и замразен 1 ембрион. Причиненото
нараняване на пикочния мехур на ищцата по време на манипулацията не се е
отразило на успешния характер на самата манипулация. Тук следва да се има
предвид, че при ищцата било установено състояние на т. нар. „вторичен
стерилитет“ още при първоначалната манипулация при изпълнение на договора от
08.10.2014 г., и впоследствие при повторната фоликулна
пункция на 30.03.2015 г. Вещото лице Д. в допълнителното заключение описва
състоянието като „дефинитивен женски стерилитет (абсолютно унищожени маточни
тръби)“. При установеното състояние на пациентката, вероятността за успешно
забременяване, износване на плода и раждане на дете е била много ниска - около
1 % според първоначалната експертиза (л. 486) и до 0,3 % според вещото лице при
повторната експертиза (с.з. л. 583). По делото не се доказа наличие на причинна
връзка между получената при пункцията лезия на
пикочния мехур и последващото оперативно лечение, и
способността на ищцата за забременяване, успешно износване на плода и раждане.
Поради това, неуспешно проведените процедури за забременяване „ин витро“ не
съставляват непозволено увреждане по смисъла на чл. 45 от ЗЗД и не са основание
за търсене на отговорност от ответното лечебно заведение.
Неоснователна е и претенцията за имуществени вреди.
От обстоятелствената част на исковата молба е видно, че се претендират
извършени разходи при проведените два пъти – на
18.10.2014 г. и на 30.03.2015 г., процедури за оплождане „ин витро“. Не
са установени нарушения на правилата на добра медицинска практика при първоначалната
процедура за оплождане „ин витро“ на 18.10.2014 г., поради което не се дължи
възстановяване на разходите от лечебното заведение. Неуспешният резултат от
проведените през 2014 г. процедури, се дължи на състоянието на самата пациентка
и не обуславя извод за причинено непозволено увреждане, което да обуслови
отговорност за имущестевни вреди. Последващата
фоликулна пункция на 30.03.3015 г., макар и причинила
описаната лезия на пикочния мехур, е била успешна.
Недостигането до желаната от ищцата бременност не е било в причинна връзка с
действията на екипа от СБАЛАГРМ „С.“. Поради това, направените за тази
процедура разходи не са вреди, причинени от служители на СБАЛАГРМ „С.“ и за тях
ответникът не дължи заплащане на обезщетение.
Ответникът следва да заплати на ищцата разноски в
размер на 75 лева според уважената част от иска, а в полза на СГС държавна
такса в размер на 600 лева и разноски в размер на 60 лева.
Ищцата следва да заплати на ответника разноските за
съдебно-медицинската експертиза според отхвърлената част на иска, в размер на 600
лева. Ответникът е представил доказателства за заплатено адвокатско
възнаграждение в размер на 7068 лева (л. 81). Представителят на ищцата е
направил възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение. Възражението
е частично основателно. Според размера на материалния интерес – общо
103 125,61 лева, минималният размер на адвокатското възнаграждение е 3530
лева плюс 2 % от 3125,61 лева, или 3530 + 93,77 = 3623 лева. Според
фактическата сложност на делото, съдът приема, че претендираният
размер на адвокатското възнаграждение е прекомерен и следва да се намали на
4000 лева. От тази сума ищцата следва да заплати на ответника 3000 лева.
Мотивиран от горното, съдът
Р Е
Ш И:
Осъжда Специализирана
болница за активно лечение по акушеро-гинекологична и
репродуктивна медицина (СБАЛАГРМ) „С.“ ООД гр. С., ЕИК *********, седалище и
адрес на управление:*** р-н Студентски ул. „*****, да заплати на К.Т.П. ЕГН **********,
съдебен адрес: *** сумата от 15 000 (петнадесет хиляди) лева обезщетение
за причинени неимуществени вреди – болки и страдание, вследствие нараняване (лезия) на пикочния мехур при фоликулна
пункция, проведена на 30.03.2015 г. в СБАЛАГРМ „С.“, наложило последващо провеждане на операция (лапаротомия)
в МБАЛ „Д.“, ведно със законната лихва от 30.03.2015 г. до окончателното изпвлащане на сумата.
Отхвърля предявения от К.Т.П.
*** ООД гр. С. иск с правно основание чл. 49 във вр.
с чл. 45 от ЗЗД в частта над сумата от 15 000 лева до пълния предявен
размер от 90 000 лева, претендирано обезщетение
за неимущесдтвени вреди, и за сумата от
13 125,61 лева претендирано обезщетение за
имуществени вреди от проведени процедури за оплождане „ин витро“ на 18.10.2014
г. и 30.03.2015 г., приключили без успешно забременяване.
Осъжда СБАЛАГРМ „С.“ ООД
гр. С. да заплати на К.Т.П. разноски в
размер на 75 лева, според уважената част от иска.
Осъжда СБАЛАГРМ „С.“ ООД
гр. С. да заплати на Софийски градски съд държавна такса в размер на 600 лева и
разноски в размер на 60 лева, според уважената част от иска.
Осъжда К.Т.П. *** ООД
гр. С. разноски в размер на 3600 лева, според отхвърлената част от иска.
Делото е разгледано с
участието на трето лице помагач М. „Д.“ АД ***.
Решението подлежи на
обжалване пред Софийския апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на
страните.
СЪДИЯ: