Р Е Ш Е Н И Е
№ 1824 19.11.2021г. гр. Бургас
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Бургаският
административен съд ХХ-ти състав, в публично заседание на първи ноември две
хиляди двадесет и първа година, в състав
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ХР. ХРИСТОВ
при
секретаря И.Л., като разгледа докладваното от съдия Хр. Христов административно
дело № 2253 по описа за 2021 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на
чл.145 и сл. от АПК, във връзка с чл.76,
ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Делото е образувано по жалба от УМБАЛ „ДЕВА МАРИЯ“
ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ул.
“Възраждане“ № 13, представлявано от управителя д-р Х.К.Я., против Заповед за
налагане на санкции № РД-25-1204/26.08.2021г.
на директора на РЗОК – Бургас, с която на основание чл.76, ал.4 от ЗЗО и
чл.432, ал.5 от НРД за медицинските дейност за 2020-2022г. на
дружеството-жалбоподател е наложена финансова санкция в размер на 200.00 лева,
за нарушение на чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО и чл.280 и чл.283, ал.1 от НРД за
медицинските дейност за 2020-2022г. и на основание чл.414,
ал.3 от НРД за медицинските дейност за 2020-2022г., за 39 нарушения, общо в размер на
7 800.00 лева.
Иска се отмяната на заповедта като
незаконосъобразна, немотивирана и неправилна, постановена в противоречие с
материалния закон и при съществено процесуално нарушение. Претендира се
присъждане на направените разноски по делото.
В съдебно заседание жалбоподателят УМБАЛ
„ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД се представлява от адв. Е. К., която поддържа жалбата по изложените в нея
съображения и искането за присъждане на разноски за внесената държавна такса.
Ответната страна Директорът на
Районна здравноосигурителна каса гр. Бургас се представлява от гл. юрисконсулт П.
Д., която оспорва жалбата и моли да бъде оставена без уважение. Претендира
присъждане на възнаграждение за юрисконсулт в полза на РЗОК гр. Бургас. Представя писмени бележки с допълнителни съображения за
неоснователността на жалбата и законосъобразността на издадения административен
акт.
Съдът, като взе предвид
разпоредбата на чл.168 от АПК и прецени
събраните по делото доказателства, ведно с доводите и изразените становища прие за установено
следното:
Със
заповед № РД-25-452/02.04.2021г. допълнена със заповед № РД-25-517/12.04.2021г. на директора на
РЗОК-Бургас (л.9 и 10 от делото) и изменена
със заповед № РД-25-751/21.05.2021г. на директора на РЗОК-Бургас (л.11 от
делото), е наредено да бъде извършена тематична проверка на УМБАЛ
„ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД със задачи: 1.Контрол относно спазването на изискванията на
НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и ЗЗО по отношение на дейности м. март
2021г. по Приложение № 1. 2. Контрол по жалба от М. Ж. К.с вх.№
94-01-26/24.03.2021г. 3. Контрол относно спазването на изискванията на НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г. и ЗЗО по отношение на дейност м. март
2021г. по КП № 104. 4. Контрол по отчетените ЛС за лечение на злокачествени
заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП за
дейност м. март 2021г. 5. Контрол относно спазването на изискванията на НРД за
медицинските дейности за 2020-22г. и ЗЗО по отношение на дейност м. март 2021г.
по КП № 36, 37, 50.1, 51.1, 52.1, 53.1, 54.1, 56.1 57.1. 6. Контрол по писма от
Управителя на лечебното заведение. 7. Контрол по справки от РЗОК – Бургас. 8.
Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за
2020-22г. и ЗЗО по отношение на дейност м. март 2021г. с вложените медицински
изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП. Заповедите били връчени на
управителя на дружеството д-р Христо Якимов на 07.04.2021г., на 26.04.2021г. и на 26.05.2021г.
Проверката
по т.3 от заповедта била извършена от д-р Й. Н. П., А. Н. Д. и С. А. П. –
контрольори от отдел „ДИОКМДПА“ в РЗОК – Бургас. За резултатите от извършената
проверка е съставен протокол № 736/30.06.2021г. (л.12-20 от делото). В
протокола е посочено, че от проверената документация се установяват пациенти,
при които не е проведен PCR тест, като това се установило и при проверка в
Националната система за борба с
COVID-19. Пациентите били общо 47 на брой, от които за 39 допуснатото
нарушение било квалифицирано по чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, чл.280 и чл.283, ал.1 от НРД за медицинските дейности
2020-2022г. Управителят на дружеството д-р
Христо Якимов бил запознат с констатациите от протокола на 02.07.2021г.
Бил
съставен протокол за неоснователно получени суми № 738/30.06.2021г. (л.21-28 от
делото) в размер на 1200.00 лева за всяко едно нарушение – общо 39 на брой.
Съставянето на протокола било отразено в съдържанието на протокол № 736/30.06.2021г.
Управителят на дружеството д-р Х. Я. бил запознат с констатациите от протокола
на 02.07.2021г.
Срещу
така съставените протокол № 736/30.06.2021г. и протокол за неоснователно
получени суми № 738/30.06.2021г. в законоустановения седемдневен срок било
подадено възражение от управителя на УМБАЛ „ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД д-р Х. Я. с вх.№ 29-02-996/07.07.2021г.
(л.61 от делото).
По подаденото възражение било
изготвено становище от Т. С. – началник отдел „ДИОКМДПА“
в РЗОК – Бургас с вх.№ 02/259-90/15.07.2021г. (л.63 от делото).
На
основание извършената проверка и съставения протокол бил изготвен доклад с вх.№
02/РД-25-4528/18.08.2021г. от д-р Й. Н.П., А. Н.Д.и
С. А. П. – контрольори от отдел „ДИОКМДПА“ в РЗОК – Бургас, които изготвили
предложения за налагане на санкции на проверяваното лечебно заведение, с
посочен конкретен размер (л.37-60 от делото).
На
основание проведеното административно производство и чл.76, ал.4 от ЗЗО и
чл.432, ал.5 от НРД за медицинските дейност за 2020-2022г. била издадена оспорената
Заповед за налагане на санкции №
РД-25-1204/26.08.2021г. на директора на РЗОК –
Бургас, с която на основание чл.76, ал.4 от ЗЗО и чл.432, ал.5 от НРД за
медицинските дейност за 2020-2022г. на дружеството-жалбоподател е наложена
финансова санкция в размер на 200.00 лева, за нарушение на чл.55, ал.2, т.2 и
т.3 от ЗЗО и чл.280 и чл.283, ал.1 от НРД за медицинските дейност за
2020-2022г. и на основание чл.414, ал.3 от НРД за медицинските
дейност за 2020-2022г., за 39
нарушения, общо в размер на 7 800.00 лева. (л.54-60
от делото).
Заповедта
била връчена на УМБАЛ „ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД чрез куриер по пощата на 31.08.2021г.,
което подало жалба против нея до Административен съд – Бургас, чрез
административния орган с вх.№ 29-02-11581/09.09.2021г.
По делото
са приети като доказателства медицинските документи, съдържащи се в преписката
по издаване на оспорената заповед, както и Договор № 020903/20.02.2020г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни
процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК, сключен между УМБАЛ
„ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД и НЗОК (л.211-240 от делото).
При така установената фактическа
обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима,
като подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и
интерес от обжалването. Разгледана по същество същата се явява неоснователна поради следните
съображения:
Предмет на оспорване в настоящото съдебно
производство е Заповед за
налагане на санкции № РД-25-1202/26.08.2021г. на директора на РЗОК – Бургас, с
която на основание чл.76, ал.4 от ЗЗО и чл.432, ал.5 от НРД за медицинските
дейност за 2020-2022г. на дружеството-жалбоподател е наложена финансова санкция
в размер на 200.00 лева, за нарушение на чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО и чл.280
и чл.283, ал.1 от НРД за медицинските дейност за 2020-2022г. и на основание чл.414,
ал.3 от НРД за медицинските дейност за 2020-2022г., за 39 нарушения, общо в размер на
7 800.00 лева.
Оспорената
заповед е издадена от директора на РЗОК-Бургас /съгласно заповед за заместване
№ РД-09-44/22.07.2021г. на директора на РЗОК - Бургас/, в рамките на
установената от закона материална, териториална и времева компетентност, при
липса на съществени нарушения на административно-производствените правила и в
законоустановената форма, съгласно чл.76, ал.4 от ЗЗО.
В
административното производство не са допуснати съществени нарушения на
административното производство, които да са довели до ограничаване правата на
санкционираното дружество. Административният орган е издал оспорената заповед
на основание чл.76, ал.4 от ЗЗО, тъй като в срока по чл.75, ал.6 от ЗЗО не са
посочени представители на съсловните организации по чл.75, ал.2 от ЗЗО. По
делото не е представено писмото - покана, което е изпратено до БЛС, но този
факт не се оспорва от ответната страна.
Обжалваният
индивидуален административен акт е материално-законосъобразен по отношение на
наложената санкция, поради следните съображения:
Административният
орган правилно е квалифицирал извършеното от УМБАЛ
„ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД нарушение като такова по чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО и
чл.280 и чл.283, ал.1 от НРД за медицинските дейност за
2020-2022г. и е наложил административно наказание за всяко едно от
допуснатите нарушения по чл.414, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2020-22г.
По делото
не е спорно, че санкционираното лечебно заведение не е извършило PCR тест в рамките на проведеното болнично лечение на процесните 39 пациенти, в
рамките на прилагане на алгоритъма на КП № 104. Този факт не се оспорва и от
процесуалния представител на жалбоподателя. Същевременно съгласно приложимата
нормативна уредба, действаща към момента на болничното лечение на въпросните
пациенти, извършването на посочения тест е било задължително, в рамките на
болничния престой и лечението им. PCR тестът може да
бъде направен още при приема на пациента или по време на престоя и лечението
му, но за да се отчете КП № 104 с поставена окончателна диагноза U07.1 COVID-
19, идентифициран вирус и за да бъде тя заплатена от
НЗОК, е необходимо тази диагноза да бъде доказана именно чрез положителния PCR тест. Поставянето на окончателната
диагноза се извършва въз основа на микробиологични, вирусологични и/или
серологични изследвания, епидемиологичните, клиничните и параклиничните данни.
Именно чрез извършване на основна процедура с код **91.92: ВСМДИ „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“ (код 92191-00), се поставя окончателната диагноза, за която е извършено и
лечението. Пациенти с бронхопневмония или бронхолит, предизвикана от COVID-19, се хоспитализират по клинична пътека № 39 или № 48, а пациенти без
бронхопневмония или бронхолит, но с инфекция от COVID-19 се хоспитализират по клинична пътека № 104. При наличие на индикации за
хоспитализация, няма как да бъде отказана медицинска помощ, нито да бъде
причина за смъртта на пациент. Поставянето на посочената окончателна диагноза,
доказана чрез съответното изследване, изискващо се съгласно
диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 104, е основанието за нейното
заплащане, поради което твърдението на жалбоподателя се явява неоснователно.
Това следва от разпоредбата на чл.292 от НРД за
медицинските дейност за 2020-2022г., в която са изброени компонентите от които
се състоят клиничните пътеки и всяко
лечебно заведение има задължение да ги спазва съгласно чл.280 от НРД. За бъде
отчетена хоспитализация и лечението на едно лице,
което е със симптоми на заразното заболяване, и за да бъде заплатено на
болницата от НЗОК, то съответната диагноза следва да бъде потвърдена по
указания в КП ред.
В конкретния случай е без значение дали при приема на лицето има наличните
симптоми на заболяването и бързият тест е отчел положителен резултат за COVID-19, тази диагноза съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 104, следва
да бъде потвърдена като окончателна със съответното високоспециализирано
медико-диагностично изследване “Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“. В процесния период е действал НРД за МД 2020-
Цитираната в хода на съдебното производство от процесуалния
представител на жалбоподателя заповед на министъра на здравеопазването № РД-01-
724/22.12.2020 г. регламентира кой и къде може да извършва съответните
изследвания - “Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19“ и бърз антигенен тест. Съгласно т.3 от Приложение № 2 към т.6 от Заповедта
бърз антигенен тест може да се използва в лечебни заведения при първоначален
преглед /триаж за прием на пациенти или за изследване на персонал със симптоми
за COVID-19 в лечебни и в социални заведения.
Тези тестове се прилагат за целите на надзора на заразните болести. За да се отчете обаче хоспитализацията и лечението
на едно лице, което е със симптоми на заразното заболяване и за да бъде
заплатено на болницата, диагнозата следва да бъде потвърдена по посочения
по-горе ред. Отделно от това следва да се има предвид, че Заповед №
РД-01-724/22.12.2020г. има за предмет регулиране на реда и начина за
регистрация на лица установени с COVID-19 инфекция, във връзка с поставяне на
същите под карантина, както и контрола по спазване на мерките от страна на
посочените лица. В заповедта се посочва Аg тест като лабораторен начин за
доказване на COVID-19 инфекция, но в заповедта не се съдържат критерии за
хоспитализация, не се регламентира реда за оказване на болнична помощ на лица с
установена COVID-19 инфекция, нито процедурата за диагностициране на лица със
съмнения за такава, в частност – потвърждаване на окончателна диагноза, поради
което не би могло да се приеме, че с нея се уреждат този вид обществени
отношения. Правилата за клиничните пътеки и заплащането им НЗОК се
регламентират с договор между НЗОК и Българският лекарски съюз, който е
нормативен акт по своя характер, а не едностранно от министъра на здравеопазването.
Така установения ред, с който в случая не се е съобразил жалбоподателя е
променен с § 2. Договор № РД-НС-01-4-10 от 1 април 2021г. за изменение и
допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между
Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 -
2022г. (обн., ДВ, бр. 27 от 02.04.2021 г.), който влиза в сила от 02.04.2021г.,
с който се прави изменение в приложение № 17 „Клинични пътеки“ и се въвежда
възможността за диагностициране на заболяването с бърз антигенен тест, което
още веднъж доказва необходимостта от извършване на PCR тест в настоящия казус.
Настоящият
съдебен състав не споделя изразеното от процесуалния представител на
жалбоподателя становище в съдебно заседание, че административният орган
неправилно е наложил санкция на лечебното заведение в процесните 39 случая,
когато лекуваните по КП № 104 пациенти са изписани, докато в случаите с летален
край на лекуваните пациенти не е наложил такава. Не е налице прилагането на
двоен стандарт в случая, тъй като фактическите обстоятелства, въз основа на
които е издадена оспорената заповед се различават от случаите, когато е административният
орган е изпратил покана за възстановяване на неоснователно получени суми. Това
е така, защото във втория случай лекуваните пациенти са починали и по отношение
на тях нарушението, за което е издадена процесната заповед не е било налице –
същото не е могло да бъде осъществено, тъй като протоколът, по който е следвало
да се осъществи, не е бил довършен поради прекратяване на лечението на
пациентите заради преждевременната им смърт.
Съобразно
изложеното съдът намира, че оспореният административен акт е издаден от
компетентен орган, в рамките на правомощията му, при липса на съществени
нарушения на административно-производствените правила, в съответствие с
материалните разпоредби и целта на
закона, поради което жалбата против него с искане за отмяната му се явява неоснователна и не следва да бъде уважавана.
При този изход на делото искането
на процесуалния представител на ответника за присъждане на разноски за
възнаграждение на юрисконсулт се явява основателно съобразно чл.143, ал.3 и
чл.144 от АПК, във връзка с чл.78, ал.8 от ГПК, като размерът му следва да е
100.00 лв. съгласно чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, във
вр. с чл.37, ал.1 от Закона за правната помощ и
с оглед фактическата и правна сложност на делото.
Водим от горното и на основание
чл.172, ал.2 от АПК, Бургаският административен съд, двадесети състав
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ
„ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.
Бургас, ул. “Възраждане“ № 13, представлявано от управителя д-р Х.К.Я., против Заповед
за налагане на санкции № РД-25-1204/26.08.2021г.
на директора на РЗОК – Бургас, с която на основание чл.76, ал.4 от ЗЗО и
чл.432, ал.5 от НРД за медицинските дейност за 2020-2022г. на
дружеството-жалбоподател е наложена финансова санкция в размер на 200.00 лева,
за нарушение на чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО и чл.280 и чл.283, ал.1 от НРД за
медицинските дейност за 2020-2022г. и на основание чл.414,
ал.3 от НРД за медицинските дейност за 2020-2022г., за 39 нарушения, общо в размер на
7 800.00 лева.
ОСЪЖДА УМБАЛ
„ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.Бургас,
ул.“Възраждане“ № 13, представлявано от управителя д-р Х.К.Я. да
заплати на НЗОК,
направените по делото разноски общо в размер на 100.00 /сто/ лева.
Решението
може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването
му на страните.
СЪДИЯ: