Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 790/15.12.2023г.
В И М
Е Т О Н А
Н А Р
О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – гр. ПАЗАРДЖИК, ХIII-ти състав, в публично съдебно заседание, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЕВА ПЕЛОВА
При секретаря Янка Вукева, като
разгледа докладваното от съдията административно дело № 850/2023год., по описа
на Административен съд – гр. Пазарджик, за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от
Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за
здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано
е по жалба на “Св. Св. Константин и Елена – ГППМП“ ООД - гр. Пазарджик,
чрез пълномощника – адв. Д., срещу Заповед за налагане на санкции №
13/РД-253С-313/25.07.2023г., издадена от директора на РЗОК - гр. Пазарджик.
В
жалбата се навеждат доводи за незаконосъобразност на оспорения административен
акт. Твърди се, че същият е издаден в нарушение на материалния закон и при
съществено нарушение на административнопроизводствените правила. Сочи се, че
протокола от извършената проверка е бил
съставен предварително, въз основа на събрани по друга заповед за възлагане на
проверка доказателства. Посочва се, че е
недопустимо заповедта за назначаване на
проверката и протокола от нейното провеждане да бъдат връчени в един и същи
ден. Според адв. Д. констатираните нарушения не са доказани по безспорен начин,
освен това не са засегнати правата на пациентите. Прави се искане оспорената заповед
да бъде отменена, като неправилна и необоснована, претендират се разноски,
съгласно представен списък.
Ответникът
– директора на
РЗОК - гр. Пазарджик, редовно призован,
чрез процесуалните си представители оспорва жалбата, като неоснователна и
недоказана, развива доводите си в представени писмени бележки. Прави искане за
присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Административен
съд – гр. Пазарджик, като обсъди релевираните с жалбата доводи и прецени
събраните по делото доказателства по реда на чл. 235, ал.
2 от ГПК, вр. чл. 144 АПК,
намира за установено следното от фактическа страна:
Със
Заповед № 13-РД-24-374/25.09.2020г. директора на РЗОК –Пазарджик наредил извършването на проверка на “Св. Св. Константин и Елена
– ГППМП“ ООД – гр. Пазарджик по изпълнение
на индивидуален договор № 13/РД-29-343/14.02.2020г., вкл. по справки от ИИС на
НЗОК, възложена на длъжностните лица св. Ж. и св. Е. – контрольори в сектор
„ДКМДПА“.
В
изпълнение на горецитираната заповед била извършена проверка, като резултатите от
нея били обективирани в протокол № 13/РД-24-374-1/31.05.2023г.
Проверката била извършена на място и въз основа на представената от лечебното
заведение документация – амбулаторни листове /АЛ/.
Било установено, че АЛ № 4225/
23.05.2022г. на ЗОЛ С. Б. У. е отчетен профилактичен преглед по програма
„Детско здравеопазване“ по МКБ код Z00.1 / Рутинно изследване на
здравното състояние на детето/. В ел. отчет на ЛЗ, съответстващ на хартиен
носител № 22l4340135DE/23.05.2022г. е отразено издаването
на „Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно
лечение“ /бл. МЗ-НЗОК №3/ № 1052, с
което пациентът е насочен за консултация към лекар със специалност „Ортопедия и
травматология“ с код 13. От направена справка от ИИС на НЗОК било установено, че
в частта „тип на направлението“ е отбелязан тип 10 „Първоначален избор на
специалист педиатър – Детско здравеопазване“, което представлява нарушение на
изисквания за работа с медицинска документация, изразяващо се в несъответствие
между типа на вписаната в направлението медицинска дейност, която се изпълнява
от лекар със специалност „Педиатрия“ и специалността на лекаря, към който
пациентът е насочен за нейното изпълнение - „Ортопедия и травматология“ - нарушение
на чл.218, ал.1, т.2 във връзка с чл.219, ал.1
от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и Приложение 2б към НРД за МД за
2020-2022г. в частта: „Указания за попълване на медицинско направление за консултация или за
провеждане на съвместно лечение“ - т.2.7 във връзка с т.4.3.
Нарушението е извършено за първи път.
С АЛ №
4428/31.05.2022г. на ЗОЛ Д. И. И. е отчетен профилактичен преглед по програма
„Детско здравеопазване“ по МКБ код Z00.1 /Рутинно изследване
на здравното състояние на детето/. В амбулаторния лист с № 4428/31.05.2022г. в ел. отчет на
ЛЗ, съответстващ на хартиен носител с № 22151000А074/31.05.2022г. било отразено
издаването на „Медицинско направление за консултация или за провеждане на
съвместно лечение“ (бл. МЗ- НЗОК №3) № 1104, с което
пациентът е насочен за консултация към лекар със специалност „Ортопедия и
травматология“ с код 13. От направена справка от ИИС на НЗОК било установено,
че в частта „тип на направлението“ е отбелязан тип 10 „Първоначален избор на
специалист педиатър - „Детско здравеопазване“, което е нарушение на изисквания за работа с медицинска
документация, изразяващо се в несъответствие между типа на вписаната в
направлението медицинска дейност, която се изпълнява от лекар със специалност
„Педиатрия“ и специалността на лекаря, към който пациентът е насочен за нейното
изпълнение - „Ортопедия и травматология“ - нарушение на чл.218, ал.1, т.2 във
връзка с чл.219, aл.1 от НРД за МД за 2020-2022г. и Приложение 2б в частта: „Указания за
попълване на медицинско направление за консултация или за провеждане на
съвместно лечение“ - т.2.7 във връзка с т.4.3. Нарушението е
извършено за първи път.
С АЛ № 221603024159/
09.06.2022г. на ЗОЛ М. С. К. е отчетен профилактичен преглед по програма
„Детско здравеопазване“ по МКБ код Z00.1 /Рутинно изследване
на здравното състояние на детето/. В амбулаторния лист е отразено издаването на
„Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение“
(бл. МЗ-НЗОК №3) № 22160A0272DE, с което пациентът е насочен за консултация към лекар със специалност
„Ортопедия и травматология“ с код 13. От направена справка от ИИС на НЗОК било
установено, че в частта „тип на направлението“ е отбелязан тип 10 „Първоначален
избор на специалист педиатър - „Детско здравеопазване“, в нарушение на
изисквания за работа с медицинска документация, изразяващо се в несъответствие
между типа на вписаната в направлението медицинска дейност, която се изпълнява
от лекар със специалност „Педиатрия“ и специалността на лекаря, към който
пациентът е насочен за нейното изпълнение - „Ортопедия и травматология“ - нарушение
на чл.218, ал.1, т.2 във връзка с чл.219, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г. и
Приложение 2б в частта: „Указания за попълване на медицинско направление за
консултация или за провеждане на съвместно лечение“ - т.2.7 във връзка с т.4.3.
Протокол №
13/РД-24-374-1/31.05.2023г. от извършената проверка бил връчен на 31.05.2023г. на
д-р К. - управител на „Св. Св. Константин и Елена - ГППМП“ ООД.
На 02.06.2023г.
постъпило възражение с вх. № 13/29-05-463# срещу констатациите по Протокол № 13/РД-24-374-1/31.05.2023г.
в т. 4.1, т.4.2. т.4.3, т.4.4 и т.4.5., препратено по компетентност за
разглеждане от Арбитражната комисар по чл. 75 от ЗЗО, сформирана със Заповед № 13/РД-18-17/
06.06.2023г. Комисията не се произнесла с решение, поради равен брой противоположни
гласове, видно от съставения Протокол № 9/13.06.2023г. от проведеното заседание.
Въз основа доклад № 13/93-00-1624/22.06.2023г. относно
резултатите от заседание на Арбитражната комисия по чл. 75 от ЗЗО, както и доклад
№ 13/93-00-1750/07.07.2023г. и след запознаване с констатациите в изготвения Протокол
№ 13/РД-24-374-1/31.05.2023г., приложения доказателствен материал към него и
възражение с вх. № 13/29-05-463#1/02.06.2023г., ответника постановил да се
продължи административното производство по т. 4.1, т.4.2 и т.4.3 от Протокол №
13/РД-24-374-1/31.05.2023г., като прекратил административното производство по
т. 4.4 и 1.4.5 от Протокола, като отчел становището на представителите на РК на
БЛС за технически проблем между двата сървъра поради сливане на две
информационни системи.
Въз
основа гореизложеното ответника издал на основание чл. 75, ал. 1
и чл.76, ал.3 от ЗЗО, чл.423, ал.1 и чл.432, ал.3 от НРД за МД за
2020-2022 година оспорената в настоящото производство Заповед № РД-25ЗС-249/23.11.2020г.,
с която наложил на дружеството-жалбоподател на основание чл. 416, ал. 1 от НРД
за МД за 2020-2022 г. за трите установени нарушения финансова неустойка в размер на по 50 лева за
всяко едно от тях.
Заповедта
била връчена на адресата на 27.07.2023 г. Съответно жалбата срещу същата е
подадена чрез ответника до настоящия съд на 10.08.2023 г.
В показанията си пред съда св. Ж. ***, с
икономическо образование посочва, че посетили “Св. Св. Константин и Елена –
ГППМП“ ООД гр. Пазарджик на 31.05.2023г., след 17 часа, съобразявайки графика на лечебното заведение. Връчили
Заповедта за проверка на д-р К. и му обяснили, че се касае за проверка, по
предишна такава, която не успели да приключат, на което последният отговорил, че
запознат и, че в същият ден е получил
информация от РЗОК. Разполагали с амбулаторните листове, описани в протокола,
изискани при предходна проверка, които им били предоставени от практиката, заверени
от д-р К.. Протоколът бил подготвен, като в случай, че е било констатирано нещо
по-различно, нямало да бъде връчен. Тъй като не установили други нарушения
връчили на място изготвения протокол за проверка.
Св. Е. посочва, че работи в РЗОК-Пазарджик като
контрольор, с висше икономическо образование. Отишли на проверка в амбулаторията
на д-р К., след 17,00 часа на 31.05.2023г., влезли в кабинета, след като
излязла пациентка, която била вътре. Връчили на д-р К. заповедта за проверка, срещу
подпис и му обяснили целта на посещението. Проверили дали работният му график
отговаря на този, който той е декларирал и дали е поставена информация по чл.
64а от ЗЗО, като не установили несъответствия. Обяснили на д-р К., че ще му
бъде връчен протокол, подготвен на базата на документи, които са събрани от
предходна проверка и не е необходимо да представя същите амбулаторни листове,
тъй като те вече са представени. Връчили на д-р К. протокола, срещу подпис,
като му предоставили възможност да се запознае с него. Протоколът за проверка
бил съставен в РЗОК на същия ден, преди
да отидат на място, без да е поставена дата, тъй като нарушенията, които са
описани, били изцяло базирани на документи,
които нямало как да се променят. След
като се уверили, че няма нарушения на базата на обявения график, връчили
протокола. Подписът срещу „Връчил заповедта и дата“ бил положен от св. Е., „Час
на връчване“ не е положен от нея, тъй като няма практика за вписване на това
обстоятелство и не е задължителен реквизит. Протокола за проверката бил съставен на база на доказателствата, които са събрани
при предходната проверка, с които д-р К. бил запознат.
При така установената
фактическа обстановка, Административен съд – гр. Пазарджик обосновава следните
правни изводи:
Жалбата е подадена от лице,
притежаващо активна процесуална легитимация, чийто интерес е засегнат пряко от
издадения индивидуален административен акт, в законоустановения 14 дневен срок,
пред местно компетентния да я разгледа административен съд. Оспорен е
индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21, ал. 1
от АПК, подлежащ на съдебен контрол за законосъобразност, съгласно
разпоредбата на чл. 76, ал. 5 от ЗЗО.
Разгледана по същество жалбата
е НЕОСНОВАТЕЛНА.
В съответствие с изискванията
на чл. 168, ал.
1 от АПК, съдът дължи извършване на цялостна проверка по чл. 146 от АПК на обжалвания административен акт относно валидността му,
спазването на процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването
му и съобразен ли е с целта, която преследва законът с издаване на актове от
категорията на процесния такъв.
Заповедта е издадена от компетентен орган –
директора на РЗОК, съобразно правомощията установени в чл. 76, ал. 3
от ЗЗО, при спазване на изискването за писмена форма и наличие на
изускуемите реквизити по чл. 59, ал. 2
от АПК. Същата съдържа фактическите обстоятелства, които са
обусловили съдържанието на волеизявлението на издателя и не страда от пороци,
които да обосновават нейната нищожност. Административният орган е
посочил, както фактическите, така и правните основания, мотивирали го да наложи
санкцията финансова неустойка. Обсъдил е възражението на ЛЗ, излагайки
аргументи защо не приема същото за основателно. В съдържателната част на
заповедта има достатъчно съображения на административния орган, с които е
мотивирал разпоредителната част за налагане на финансова неустойка по вид и
размер във връзка с констатираните нарушения на ЗЗО и НРД за МД за 2020 – 2022
година. Мотиви за издаване на заповедта се съдържат и в документите от
административната преписка, приложена по делото, което обстоятелство е относимо
и може да бъде преценено с оглед законосъобразността на заповедта в
съответствие с разясненията, дадени в Тълкувателно решение № 16 от 31.03.1975
г. на ОСГК на ВС. Налага се извод за мотивираност на оспорената заповед
съобразно изискването на чл. 76, ал.
3, предложение второ от ЗЗО и чл. 432, ал. 3, предложение второ
от НРД за МД за 2020 – 2022 година. Поради изложеното в случая не съществуват отменителни
основания по чл. 146, т. 1 и т. 2 от АПК.
Заповедта е издадена при
спазване на правилата за осъществяване на контрол. Процедурата за извършване на
контрол за изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или
дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица –
служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено
от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, при
спазване на изискванията на Глава втора,
раздел Х от ЗЗО и Глава ХХ от НРД за медицинските дейности за
2020-2022 г. Издадена е заповед за възлагане на проверката, съставен е протокол
за извършената проверка с изложени констатации. Следователно, в
административното производство са спазени изискванията на специалната процедура
на ЗЗО за назначаване на проверка, за компетентност на контрольорите, за
извършване на проверката, за съставяне на протокол за резултатите от нея, за
връчване на протокола, поради което правото на участие на проверяваното
юридическо лице не е било накърнено в никаква степен.
Предвид
оспорването на констатациите от страна на ЛЗ, на основание чл. 75, ал. 1
от ЗЗО, директорът на РЗОК – Пазарджик е изпратил спора за решаване
от арбитражна комисия, която не е постигнала съгласие по спорните въпроси,
поради равен брой противоположни гласове и в този смисъл издаденият
административен акт е постановен от Директора на РЗОК – Пазарджик в
съответствие с чл. 76, ал. 3 от ЗЗО.
Съдебната проверка по чл. 146, т. 4
от АПК за противоречие на оспорения акт с материално-правни
разпоредби се извършва въз основа на мотивите, изложени в административния акт
и данните по административната преписка. В тази връзка предмет на контрол
представлява преценката на административния орган за квалификацията на
описаното деяние като нарушение и съответствието на санкцията спрямо него.
Процесните нарушенията са правилно квалифицирани като такива по чл.218,
ал.1, т.2, вр. чл. 219, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 и Приложение 2б в частта: Първичните
медицински документи са: 2. „Медицинско направление за консултация или
провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ НЗОК № 3); Документите по чл. 218, ал.
1 се изготвят съгласно изискванията, реквизитите и стандарта, посочени в
приложение № 2; “Специалност” – изпращащият лекар изписва кода и наименованието
на специалността на специалиста, към който се изпраща пациентът, съгласно
приложена номенклатура и т.4.3 – Тип на направлението от Приложение №2б към НРД
за МД“.
Правилно констатираните
нарушения са подведени под хипотезата на чл.416, ал.1 от НРД по МД:“… Когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши
установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с
изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от
50 до 150 лв...“. Правилно санкциониращият орган е определил
вида и размера на санкцията, съобразявайки вида и тежестта на констатираното
нарушение, броя на случаите по това нарушение и поредността на извършването им,
като ги е определил в минималния на предвидения размер.
Не е от кръга на съществените
е нарушения на процесуалните правила обстоятелството, че протокола е бил
изготвен преди започването на проверката
и връчен на една и съща дата със заповедта за възлагането й,
доколкото неговите констатации почиват върху писмени доказателства, представени
от проверяваната ГППМП, с които последните неминуемо са запознати и са
констатирани нарушения само въз основа на
проверените АЛ, направления и справка в ИИС на НЗОК, като няма данни
същите да са с друго съдържание. Не е нарушение на процесуалните правила и
обстоятелството, че заповедта за възлагане на проверка е връчена в деня на
съставяне на протокола от същата, доколкото не е налице нормативно изискване
документите да се връчват в нарочно определен срок между издаването им. Безспорно
е, че въпросните документи са били връчени на представляващия практиката по
надлежния ред на посочените в същите дата след 17 часа, съгласно показанията на
разпитаните свидетели. Също така видно
от гласните доказателствени средства, които съдът кредитира изцяло като логични
и непротиворечиви в случай, че са били констатирани други нарушения протокола е
нямало да бъде връчен. Според чл. 45, ал.
2 от Договор за оказване на първична извънболнична медицинска
№13/РД-29-343/14.02.2020 г.; § 10 от Допълнително споразумение № 10/10.06.2022
г. във връзка с чл.4, т. 1,6. „г“ от „Правила за условията и реда за
утвърждаване от НЗОК за всяка РЗОК и за всяко тримесечие към договорите с
изпълнителите на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска
помощ на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността
на назначаваните медико-диагностични дейности“, приети от Надзорния съвет на
НЗОК с Решение № РД-НС-04-36 от 28.03.2022 г., медицинските направления за консултация или за провеждане на съвместно
лечение за лекар специалист със специалност „Педиатрия“, по програма „Детско
здравеопазване“ не попадат в регулацията на НЗОК и няма ограничение спрямо
броят им, но за лекар специалист със специалност „Ортопедия и травматология“ е
налице регламентация от страна на НЗОК, като последните са в ограничен брой, за
определен период /всяко тримесечие/. Чрез отбелязването на „Тип 10“ в
медицинско направление, изпълнителят на извънболнична помощ може да издава
неограничен брой направления, които ще
бъдат заплатени от бюджета на НЗОК. Съгласно § 18, ал. 2 от допълнително
споразумение № 10/10.06.2022 г. препращащ към § 92, ал. 1, т. 1 от ПЗР на
Договор НС-01-4-13 от 29 април 2022 г. допълнителното споразумение към договор
№ 13/РД-29-343/14.02.2020г. влиза в сила от 01.01.2022г., доколкото не се
разширява предметът на договора и допълнителните
споразумения към него, сключени до влизане в сила на договор № РД-НС-01-4-13/29.04.2022г. за
изменение и допълване на НРД за МД за
2020-2022 обн. ДВ бр.37/17.05.2023г.
Предвид заложеното в Приложение 2
Б от НРД за МД 2020-2022г, в частта „Указания за попълване на медицинско
направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение“, в т. 2.7
“Специалност” - изпращащият лекар изписва кода и наименованието на
специалността на специалиста, към който се изпраща пациентът, съгласно
приложена номенклатура“. Във връзка с т. 4.3 „Тип на направлението“ изпращащият
лекар следва да вписва кода и наименованието на специалиста към който се
изпраща съответния пациент, като кодът на специалността трябва да съответства
на отбелязаният „тип на направлението“. Относно констатираните нарушения, по
делото не са ангажирани доказателства, от които
да се достигне до извода, че същите се дължат на техническа или софтуерна
грешка.
Административният орган дължи
конкретно и точно описание на нарушението и посочване на правилната му правна
квалификация, от което да бъде направен несъмнен извод за единство на описаните
факти и съответствието им с приложимото право. Следователно, в настоящия случай
по делото са установени по безспорен и категоричен начин юридически факти,
които съставляват материално - правна предпоставка за налагане на санкцията „финансова неустойка“ в общ размер на сумата
от 150 лева. В конкретната хипотеза наложените
санкции са в минимално на предвидения размер, поради което липсва процесуална
възможност за тяхното ревизиране.
Не може да се
приеме, че в конкретния случай за констатираните нарушения, се касае за
маловажен случай, при който наказващият орган може да не наложи наказание, а да
направи предписание за отстраняване на съответното нарушение и предупреди
нарушителя, че при повторно извършване на нарушение ще му бъде наложена санкция
/§1, т.4.2 от ДР на НРД за МД за 2020-2022 г./. Съгласно § 1, т. 4.2 ДР на НРД
за МД „маловажни случаи“ при болнична
медицинска помощ са: а) липса на подпис
на декурзус от лекуващ лекар; б) липса на декурзус в почивни дни на нетежко
болни; в) технически грешки в медицинската документация; г) липса на печат
върху епикризата. В случая не се касае за някоя от
изрично изброените хипотези, за да се приемат допуснатите от болничното
заведение нарушения за маловажен случай и съответно да не се наложи наказание.
Констатираните нарушения, въпреки липсата или незначителността на вредните
последици, както и тяхното презюмиране, с оглед на обстоятелствата, при които
са извършени, не представляват по-ниска степен на обществена опасност в
сравнение с обикновените случаи на нарушение от съответния вид. Следва да се
допълни, че преценката за маловажност на случая се прави независимо дали има
искане от санкционираното лице, като наличието на такова искане и съответното
му оставяне без уважение /или необсъждане от наказващия орган/ не води
автоматично до незаконосъобразност на издадената заповед.
По изложените
съображения съдът намира оспорената Заповед за законосъобразен административен
акт – издаден от компетентен административен орган, в предписаната от закона
форма, при отсъствие на допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените
правила, при правилно приложение на материалния закон и в съответствие с целта.
Този извод обосновава неоснователност на жалбата, която следва да бъде
отхвърлена.
При този изход на
спора на ответника се дължат своевременно поисканите разноски, представляващи
юрисконсултско възнаграждение, което следва да бъде присъдено в минимален
размер от 100 лева, като се отчете фактическата и правна сложност на делото и възложени
в тежест на жалбоподателя.
Предвид изложеното, и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на “Св.
Св. Константин и Елена – ГППМП“ ООД - гр. Пазарджик, чрез пълномощника – адв. Д.,
срещу Заповед за налагане на санкции № 13/РД-253С-313/25.07.2023г., издадена от
директора на РЗОК - гр. Пазарджик.
ОСЪЖДА “Св. Св. Константин и Елена –
ГППМП“ ООД - гр. Пазарджик да заплати на РЗОК-Пазарджик сумата от 100 лева,
представляващи разноски за юрисконсултско възнаграждение.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба в 14 - дневен
срок от съобщаването му пред Върховния административен съд на Република
България.
ПРЕПИСИ да се връчат на страните.
СЪДИЯ:/п/