Р Е
Ш Е Н И Е
№226 26.08.2020г.***
БУРГАСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД Първо гражданско отделение
На двадесет и седми юли две хиляди и двадесета година
В публично заседание в следния състав :
Председател: Дарина Костова
Секретар : Ани Цветанова
като разгледа докладваното
от съдията Костова т.д.№ 567 по описа за 2019 година,
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е
образувано по повод искова молба, подадена от „Многопрофилна болница за активно лечение
Айтос“ ЕООД /МБАЛ-Айтос/, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:
гр. Айтос, ул. „Шейново“ № 4, представлявана от управителя Паруш Димитров
Парушев, със съдебен адресгр. Бургас, ул. „Цар Симеон I“ №111, вх.Б, ет.1,
ап.2, чрез адв. Георги Кънчев Михов, против Национална здравноосигурителна
каса, Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр. София, р-н
„Лозенец“, ул. ,,Кричим“ №1, представлявана от управителя д-р Дечо Дечев, чрез
пълномощника Петя Демирева, главен юрисконсулт в РЗОК - Бургас, със съдебен
адрес: гр. Бургас, парк „Езеро“, с която се иска да бъде
осъден ответника да заплати на лечебното
заведение сумата от 37 564,03 лв., от които 29 030 лв. стойността на извършено
лечение на пациенти по клинични пътеки по Договор № 020678/19.02.2015г., за
месеците март, октомври, ноември и декември 2016 г., 302,38 лв. мораторна лихва
забава върху главницата за м.март за периода от 30.04.2016 г. до 31.10.2019 г.,
5421,88 лв. мораторна лихва забава върху главницата за м.октомври за периода от
30.11.2016 г. до 31.10.2019 г., 2 058,38 лв. мораторна лихва забава върху
главницата за м.ноември за периода от 30.12.2016 г. до 31.10.2019 г., 751,39
лв. мораторна лихва забава върху главницата за м.декември за периода от
30.01.2017 г. до 31.10.2019 г., ведно със законната лихва от датата на
предявяване на исковата молба - 31.10.2019 г. до окончателното ѝ
изплащане, както и направените по делото разноски.
Преписи от исковата
молба и доказателствата са изпратени на ответника, като му е указано да подаде
писмен отговор в двуседмичен срок задължителното му съдържание и последиците от
неподаването им и неупражняването на права. Отговорът на исковата молба е
постъпил в срок, като на ищеца е указана възможността да подаде допълнителна
искова молба. В срок е постъпила такава. На ответника е предоставена възможност
за депозиране по делото на допълнителен отговор. Такъв е представен. При това
положение съдът намира, че книжата по делото са разменени редовно.
При проверка на
допустимостта на предявените искове съгласно предл. 2 на ал. 1 на чл. 374 от ГПК съдът констатира следното: Обективно съединените искове, предмет на
настоящото дело, са подсъдни на съдилищата, като е налице правен интерес от
предявяването им пред съда, тъй като се твърди неизпълнение на договорено
задължение и този вид нарушение на граждански субективни материални права не
може да се преодолее по друг начин освен по пътя на принудителното изпълнение,
което се предхожда от установяване на това правно положение само по исков ред.
Исковата молба е предявена съобразно правилата за родова и местна подсъдност.
Исковата молба е подадена от активно легитимирано лице – търговско дружество,
което чрез законния си представител твърди нарушения на материални субективни
права, вследствие на които нарушения са възникнали и допълнителни задължения за
обезщетения за вреди. Исковете са насочени срещу лице, за което се твърди, че
нарушава материални субективни права чрез неизпълнение на поети по един и същ
договор насрещни задължения. Не са направени от страните възражения, нито до
настоящия момент са станали служебно известни на съда други факти или
обстоятелства, които след проверка за възникването им, да водят до извода, че
са налице процесуални пречки или не са налице положителни процесуални
предпоставки, водещи до недопустимост на предявените искове. При това положение
предявените искове са допустими.
Твърди се в исковата молба, че „МБАЛ Айтос“ ЕООД е
лечебно заведение, регистрирано по Закона за лечебните заведения съгласно
разрешение № МБ-91/31.03.2013 г. на министъра на здравеопазването. През 2015 г.
страните сключили договор № 020678/19.02.2015 г., с който ищецът се задължил да
оказва на здравно осигурени и неосигурени лица болнична медицинска помощ по
посочените в договора клинични пътеки, а ответникът да заплаща болничната помощ
и дейностите в изпълнение чл. 1 от договора до 30-то число на месеца, следващ
отчетния. Съгласно чл. 40 от договора възложителят има право да определя
стойностите на дейностите за болнична помощ, а в ал. 3 от същия било предвидено
ограничение за изпълнителя да отчита дейности, лекарствени продукти и
медицински изделия на стойност надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за
съответния месец. Договорът, включително и приложение № 2 бил нееднократно
анексиран, като смисъла на ал. 3 се запазил във всяко допълнително споразумение.
Твърди се, че клаузата на 40, ал. 3 от Договора е нищожна
поради противоречие с добрите нрави, както и всички останали клаузи въведени с
последващи анекси, допълнения и споразумения, които регламентират ограничения в
отчитането на болничните дейности при надвишаване на определените месечни
максимуми, както и тези, определящи максимална месечна стойност на болничната
помощ. Счита, че на практика с подобен род клаузи се определя максимум на
стойността на извършваната болнична помощ за месец, без обаче тази разпоредба
да ограничава обема на медицинската помощ, оказвана от лечебното заведение. От
една страна ищецът не може да откаже оказване на болнична помощ въпреки достигнатия
месечен максимум на стойностите на болничната помощ, а от друга страна е
ограничен да я отчете. Посочват се изрично разпоредбите на чл. 20, т. 6, чл. 42,
чл. 40, ал. във връзка с чл. 30, ал. 2,
т. 1 от договора, като освен нищожност поради накърняване добрите нрави, се
релевира и противоречие с чл. 2, т.7 от НРД и чл. 59 от ЗЗО.
Излагат се аргументи във връзка с действащата към
процесния период нормативна уредба. Счита, че нито в закона, нито в подзаконов
нормативен акт е въведен лимит за обем на медицински дейности, над който обем
НЗОК се освобождава от задължението си да заплаща за оказаната от изпълнителя
медицинска помощ на здравноосигурено лице. Клаузите лишавали здравноосигурените
лица от правото им да избират лекар и лечебно заведение.
Твърди се още, че цялата дейност на ищеца, включително и
процесните дейности по клинични пътеки е отчетена за заплащане и валидирана в
електронната система на НЗОК, като липсва отхвърлена дейност, която да е
обявена на ищеца по реда на постановление № 57 от 16.03.2015 г. От всички
извършени и отчетени дейности по клинични пътеки през 2016 г. ответникът не е
заплатил следните суми: за месец март 2016 г. – 851 лв.; за месец октомври 2016
г. – 18326 лв.; за месец ноември 2016 г. – 7159 лв. и за месец декември 2016 г.
– 2694 лв., за дейности подробно индивидуализирани в исковата молба. Твърди се
и че всички претендирани суми са за случаи, които се квалифицират като спешни.
С оглед падежа на задължението – 30-то число на месеца, следващ отчетния,
ответникът дължал и лихва за забава. Представя доказателства.
Ответникът с отговора на исковата молба оспорва иска
изцяло като неоснователен. Оспорва дължимостта на претендираната от ищеца сума,
тъй като НЗОК не я дължи на основание договор № 020678/ 19.02.2015 г., тъй като
сумата е над определените стойности на медицинските дейности в приложение № 2 и
чл. 4 от ЗБНЗОК за 2016г. В случай че съдът приеме, че НЗОК дължи суми за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки над определените стойности на
медицински дейности в приложение № 2 към договора, оспорва размера на иска,
като счита че същият следва да се уважи само дейностите по спешни
хоспитализации, прави възражение за изтекла погасителна давност за главницата и
лихвата за месец март 2016 г., а падежът на останалите лихви – за неправилно
определен (съответно 31.12.2016 г.; 31.01.2017 г. и 01.03.2017 г.)
На първо място, посочва, че в случая се касае за
медицински дейности, чийто обем се определя нормативно със ЗБНЗОК/Закон за
бюджета на Националната здравно-осигурителна каса/ за 2016г., НРД /Националния
рамков договор/ и Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Позовава
се на чл. 55а от ЗЗО/Закон за здравното осигуряване/. Излага подробен анализ на
нормативната уредба на финансирането на болничната помощ и на нормативните
изисквания относно първичните медицински и финансовоотчетни документи. Счита,
че процесният договор има характера на административен договор и като такъв в
него са определени точно какви са стойностите на закупуваната от НЗОК
медицинска дейност. Задължение на НЗОК по договора е да закупува за
здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО в
рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие
с бюджета на НЗОК за съответната година, поради което няма задължение да
заплаща стойността на дейност, която е над определената стойност в Приложение №
2 към договора.
На следващо място, се позовава на чл. 20, т.6 и т.5 от
договора, съгласно които медицинската дейност по клинични пътеки, извършена и
отчетена, трябва да е в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 а,
извършената дейност по клинични пътеки следва да е отчетена по реда на
„Методика за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ“ към чл. 2 от
Постановление № 57/16.03.2015 г. на МС и индивидуалния договор.
При достигане на съответните месечни стойности, водещи до
липса на капацитет на изпълнителя на болнична медицинска помощ за
хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение,
ищецът следва да формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за
осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. За случаите на спешна
диагностика и лечение, изпълнителят на болнична медицинска помощ може да подаде
в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на
разходите за дейностите в болнична медицинска помощ в приложение № 2 от
индивидуалния договор. При увеличение размера на стойността на разходите,
промените в приложение № 2 към индивидуалния договор при прилагане на чл. 4 от
ЗБНЗОК/Закон за бюджета на Националната здравно-осигурителна каса/ се договарят
между изпълнителя и директора на РЗОК в срока за представяне в РЗОК на отчетите
за съответния месец. При обективно
обстоятелства, изпълнителят информира незабавно директора на съответната РЗОК,
а случаите се разглеждат от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на
БЛС, като решение за заплащането им се взима при наличие на бюджетни средства
/Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4,
ал. 1, т. 1 и т.2 и за използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред
1.4. от закона за бюджета на националната здравноосигурителна каса за 2015 г./.
Твърди, че цялата договорена дейност до стойностите,
посочени в Приложение №2 от договора, която е отчетена и не е отхвърлена за
плащане по чл. 17, ал. 12 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС 57/2015г. на МС,
е била заплатена на лечебното заведение.
По отношение на дейностите за месеците октомври –
декември 2016 г. приложим е чл. 221, ал. 4 от Решение РД-НС-04-24-1 /29.03.2016
г. на НС на НЗОК /Решението/, съгласно който директорът на РЗОК сключва
договори с изпълнителите на болнична медицинска помощ за закупуване на
утвърдените за съответната РЗОК по ал. 1 на чл. 221 обеми по видове медицински
дейности в рамките на стойностите за тях. За всеки изпълнител в приложение № 2
към договора с НЗОК, съгласно чл. 20, ал. 4, т. 2 се определя месечна стойност
по видове дейности при условията и по реда на правилата по чл. 4, ал. 3 от
ЗБНЗОК за 2016 г. Съгласно чл. 221, ал. 11 от Решението стойностите на
финансовоотчетните документи не трябва да надвишават размера на определените
месечни стойности по приложение № 2 на индивидуалните договори на
изпълнителите.
Твърди се, че РЗОК-Бургас правилно и законосъобразно е
приела и заплатила сумите по извършените и отчетени дейности през месеците
март, октомври, ноември и декември 2016 г. до стойностите, определени в
Приложение № 2. Със заплащането на тези суми лечебното заведение е достигнало
разпределените стойности, а с подписването на договорите и Приложение № 2 към
тях „МБАЛ Айтос“ ЕООД се е задължило да спазва определената финансова рамка.
С исковата молба се ищецът претендира заплащане на
извършена медицинска дейност за месеците март, октомври, ноември и декември
2016 г. над стойностите, посочени в Приложение № 2 от договорите. Представя
справка, видно от която през месец октомври в надлимитните дейности освен
спешни хоспитализации, имало и планови такива.
Съгласно чл. 21 от ПМС №57/16.03.2015 и в чл. 8 от
Правилата, промяна в стойностите на дейностите за месец март 2016 г. е възможна
само в хипотеза на отчетени дейности за случаи на спешна диагностика и лечение,
за което и болнична медицинска помощ може да подаде в РЗОК писмено заявление за
увеличение на стойността на разходите за дейностите в болнична медицинска помощ
за сметка на стойности за следващите месеци от тримесечието или от следващото
тримесечие. Ищецът не е поискал от РЗОК увеличение на размера на стойността на
претендираните разходи за дейността над предварително договорените, поради
което не са налице и предпоставки за заплащане на тези дейности.
За дейностите след 01.04.2016 г. приложим е реда
предвиден в чл. 221, ал. 8 от Решение №РД-НС-04- 24-1/29.03.2016 г. -
изпълнителят подава в сроковете за отчитане писмено заявление до директора на
РЗОК за увеличаване на месечната стойност. Съгласно ал. 15, в случай че на ниво
РЗОК не са налични средства за закупуване на допълнителни дейности, директорът
на РЗОК извършва проверка на всички изпълнители на болнична медицинска помощ и
при невъзможност да се приложи ал. 9 изготвя доклад до управителя на НЗОК за
резултатите от извършените проверки, мотивирано искане за корекции на
стойностите по ал. 1, което управителят внася за разглеждане от НС на НЗОК.
Съгласно ал. 17 Надзорният съвет на НЗОК утвърждава корекции по стойностите на
РЗОК по реда на правилата по чл. 4, ал. 3 ЗБНЗОК за 2016 г. в рамките на
договорените обеми, както и в съответствие с параметрите на разходите по
бюджета на НЗОК на национално ниво, определени в ЗБНЗОК за 2016 г.
Твърди, се че за месеците октомври и декември 2016 г.
МБАЛ Айтос ЕООД не е входирало такива заявления, а за месец ноември 2016 г. е
входирано заявление вх. № 29-02-1041/08.12.2016 г., но видно от Протокол №
8/12.12.2016 г., липсвали оставащи неусвоени стойности от утвърдената стойност
за РЗОК-Бургас за дейност за този месец.
Сочи още, че с
Решение№РД-НС-04-11/17.01.2017 г. на НС на НЗОК директорът на РЗОК-Бургас е
извършил проверка на отчетена, но незаплатена дейност на ищцовото лечебно
заведение за месеците октомври и ноември 2016 г. и е изпратил писмо изх.
№02/35-00-95/23.01.2017 г. с информация за необходимите средства за закупуване/
заплащане и доклад за извършените проверки, от които било видно, че за м.
октомври и ноември 2016 г. сумите са именно 18 326 лв. и 7159 лв. Съгласно т.3
от горепосоченото решение обаче, е необходимо проверените и потвърдени
стойности да бъдат изплатени след приемане от НС на НЗОК на месечно
разпределение на средствата по бюджета на НЗОК за 2017 г., в месеца в който са
осигурени заявените средства, а такова решение липсвало и средства не били
осигурени.
Проверка на претендираните дейности за месеците март и
декември 2016 г. не била извършвана, поради което същите се явяват недоказани
по отношение хоспитализации, изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм,
дехоспитализации и изготвяне на медицинска документация.
Позовава се в свое Решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст.
д. №12 от 2006 г. на Конституционния съд, в което е прието, че правото на
заплащано от държавата здравно осигуряване подлежи на регулация посредством
гласуван ежегодно закон за бюджет на НЗОК, който се приема посредством
управленски решения, които не могат да се контролират от съда и представляват
финансов план за разходването на средства съобразен с икономическото състояние
на държавата.
Твърди, че определеният нормативно и договорен обем/лимит
на медицинска помощ не ограничавал правото на гражданите на достъп до такава,
нито приема на пациенти в лечебното заведение, а само определял задължението на
НЗОК да заплати извършената и отчетена дейност в определения и индивидуално
договорен размер. Позовава се на разпоредбата на чл.2, ал.2 и 3 от Наредбата за
осъществяване правото на достъп до медицинска помощ.
Оспорва твърденията за нищожност на разпоредбите на
договора, като сочи, че същите са изцяло съобразени с разпоредбите на ЗЗО,
ЗБНЗОК за съответната година, НРД за 2015 г. и Решение №
РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК.
Противопоставя се на представените от ищеца
доказателства: спецификация за болнична медицинска помощ за месец март 2016 г.
и спецификации за клинични пътеки и амбулаторна процедура предсрочно изпълнение
на дейностите по клинични пътеки за месеците октомври, ноември и декември 2016
г. поради липса на задължителни реквизити – подпис на ищеца и като неполучени и
неподписани от служител на РЗОК. Ангажира доказателства. Претендира разноски и
юрисконсултско възнаграждение.
С допълнителната искова молба ищецът оспорва наведените с
отговора на исковата молба възражения. Счита, че договорът не е административен,
тъй като урежда граждански отношения. Счита, че след като ЗБНЗОК не освобождава
лечебните заведения от задълженията им да предоставят болнична помощ на
пациенти при спешни случаи, то и за НЗОК е налице задължение за заплащане на
тези дейности, въпреки лимитите. Сочи, че ответникът не е формирал твърдения по
голяма част от релевираните от ищеца факти, което затруднявало отделянето на
спорното от безспорното и разпределянето на доказателствената тежест. Неясно
било дали се оспорват всяко едно от извършените лечения и спешността на
състоянието на всеки един от пациентите. Същевременно сочи, че цялата дейност
била отчетена в електронната система на НЗОК, като липсвало изрично отхвърляне
на процесните дейности.
В допълнителния отговор ответникът допълва и пояснява
първоначалния си отговор, като не въвежда нови факти и обстоятелства по делото.
Поддържа становището си за същността на договора като административен, поради
което счита, че основанията за нищожност по чл. 26 от ЗЗД са неприложими.
Отново подчертава, че ищецът не е спазил специалните процедури, даващи
възможност за заплащане на надлимитни дейности. Липсват предвидени срокове за
заплащане на неспешни надлимитни дейности.
Ищецът не е спазил и задълженията си по чл. 28 и 29 от договора. Счита, че не е доказано, че
извършените от ищеца лечения са в съответствие с критериите за добра клинична
практика и надлежно документирани, дали са съобразени с клиничните пътеки,
диагностично-лечебния алгоритъм, тактика и стандарти. Сочи, че в електронната
система надлимитните дейности за изрично обозначение като такива и е изготвено
месечно известие на база, на което се извършвало заплащането и с което ищецът
бил запознат.
Бургаският окръжен съд след като прецени че са налице предпоставките за
допустимост на исковата претенция и не са налице пречки за разглеждане на иска,
приема предявените искове за допустими.
Бургаският
окръжен съд, след съвкупна преценка на доказателства по делото, с оглед
изразените становища и съобразно закона, намира за установено от фактическа и
правна страна следното:
Предявени са обективно съединени искове с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, във вр. с чл. 59 от ЗЗО и чл. 86, ал. 1 от „Многопрофилна болница за
активно лечение Айтос“ ЕООД /МБАЛ-Айтос/, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление: гр. Айтос, ул. „Шейново“ № 4, представлявана от управителя Паруш
Димитров Парушев, със съдебен адрес: гр. Бургас, ул. „Цар Симеон I“ №111, вх.Б, ет.1, ап.2, чрез адв. Георги
Кънчев Михов, Адвокатска колегия-Бургас, против Национална здравноосигурителна
каса, Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр. София, р-н
„Лозенец“, ул. ,,Кричим“ №1, представлявана от управителя д-р Дечо Дечев, чрез
пълномощника Петя Демирева, главен юрисконсулт в РЗОК - Бургас, със съдебен
адрес: гр. Бургас, парк „Езеро“, с която се иска да бъде осъден ответника да заплати на лечебното заведение
сумата от 37 564,03 лв., от които 29 030 лв. стойността на извършено лечение на
пациенти по клинични пътеки по Договор № 020678/19.02.2015г., за месеците март,
октомври, ноември и декември 2016 г., 302,38 лв. мораторна лихва забава върху
главницата за м.март за периода от 30.04.2016 г. до 31.10.2019 г., 5421,88 лв.
мораторна лихва забава върху главницата за м.октомври за периода от 30.11.2016
г. до 31.10.2019 г., 2 058,38 лв. мораторна лихва забава върху главницата за
м.ноември за периода от 30.12.2016 г. до 31.10.2019 г., 751,39 лв. мораторна
лихва забава върху главницата за м.декември за периода от 30.01.2017 г. до
31.10.2019 г., ведно със законната лихва от датата на предявяване на исковата
молба - 31.10.2019 г. до окончателното ѝ изплащане, както и направените
по делото разноски.
Страните не спорят по следните факти :
Ищецът Многопрофилна болница за активно лечение Айтос“ ЕООД /МБАЛ-Айтос/, в
качеството си на лечебно заведение за болнична помощ, регистрирано по Закона за
лечебните заведения и Търговския регистър, осъществява лечебна дейност при условията на действащото законодателство и разрешителен режим.
На основание чл.59 от Закона за здравното осигуряване и Националния рамков
договор за медицински дейности 2015/НРД за МД 2015/, страните са сключили
индивидуален договор № 020678/19.02.2015 г., съгласно който ищецът/изпълнител/
се задължавал да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки на
здравноосигурени лица, със съдържание,
посочено в Приложение №16 от НРД за МД за 2015г., а възложителят- НЗОК-
да заплати за оказване на медицинска
помощ/чл.35/. Съществена промяна в клаузите по договора настъпила след
сключване на Допълнително споразумение №3/07.04.2015г., съобразно приетото от
МС Постановление № 57/16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и
за заплащане на медицинската помощ по
чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО.На 19.05.2016 год. е сключено Допълнително
споразумение № 28 От влизането в сила на горецитираното постановление, в
индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ, считано от м.март
2015г., били въведени клаузи, съобразно които НЗОК не заплащал цялата извършена
отчетена дейност, а само тази- до месечните лимити, определени в болниците
едностранно, по административен ред. На 30.05.2016г., страните подписали Анекс
№29/30.05.2016г. с Приложение №2, съдържащо месечно определени
стойности/лимити/ за дейности по месеци/до м. ноември вкл./. По делото са представени
още №31/14.06.2016 год.;№32/27.06.2016
год.;№33/07.07.2016 год.; №34/18.07.2016 год.; №35/29.07.2016 год.;
№37/19.08.2016 год.; №38/19.08.2016 год.; №39/30.08.2016 год.;№40/20.09.2016
год.; №41/03.10.2016 год.; №40/20.10.2016 год.; №43/02.11.2016 год.;
№45/23.11.2016 год.; №46/15.12.2016 год.; №47/27.12.2016 год.; №48/16.01.2017
год.; №49/19.01.2017 год., т.е. видно от представените писмени доказателства
само през 2016 год. , страните са подписали най-малко 47 анекса и 4
допълнителни споразумения към процесния договор. Не е сключен нов договор за
2016 год. С анексите са извършване промени в приложение №2 към договора, а с
допълнителните споразумения са направени изменения в клаузи на договора. Съгласно чл. 17, ал. 10
от Методиката за заплащане на дейностите
в доболничната медицинска дейност
по чл. 2 от ПМС №57/2015 год., по
Приложение № 2Б, отчетената в ежедневно подадените електронни отчети дейност,
се обработвала в иформационната система на НЗОК. След окончателната обработка
за съответния календарен месец, в срок до 17 часа на седмия работен ден,
следващ отчетния месец, РЗОК изпращала по електронен път на изпълнителя на болнична
медицинска помощ месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност,
лекарствени продукти и/или медицински изделия. Месечното известие се подписвало
от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице с
усъвършенстван електронен подпис съгласно чл.13,ал.2 от Закона за електронния
документ и електронния подпис. Не се оспорва от ответника, че през процесните периоди
на 2016г., ищецът е оказал болнична помощ на правоимащи според договора
здравноосигурени лица.
В
настоящото производство се претендира незаплатената от ответника част за
оказаната в този период болнична помощ за месец март 2016 г. – 851 лв.; за
месец октомври 2016 г. – 18326 лв.; за месец ноември 2016 г. – 7159 лв. и за
месец декември 2016 г. – 2694 лв., за дейности посочени в исковата молба и
индивидуализирани в приложените към същата доказателства.
Не се
спори, че ищцовото дружество не е получавало, изготвено от ответника месечно
известие за месеците март, октомври- декември 2016г. за отхвърляне от заплащане
на вече извършена и отчетена дейност, поради надвишаване на лимита /клинични
пътеки над лимит ХLS/, въпреки че
през горепосочения период, със заповеди на Директора на РЗОК- Бургас, както и
че са били назначавани проверки, извършвани от контролни органи във връзка с
изпълнение на сключения за оказване на болнична помощ за месеците март
и октомври 2016 год.
Не се
спори по вида и броя на извършените здравни услуги, описани като неплатени в
исковата молба , нито по размера на възнаграждението, дължимо за така описаните
здравни услуги, определен като размер на заплащането на съответните клинични
пътеки.
Съдът приема исковете за неоснователни със следните
аргументи :
Не е спорно че през периода 01-31 март 2016 год. и 01 октомври -31 декември 2016 год. от
страна на ищцовото здравно заведение е налице надвишаване на месечните
стойности по клинични пътеки. Горното представлява нарушение на чл.42 от същия
и на основание чл.33, ал.13, т.6, във връзка с чл.11, ал.2 от Договора е
основание за отхвърляне на искането за заплащане.
В заключението на вещото лице се посочва , че са
направени три искания за увеличаване на стойностите по клинични пътеки в
рамките на допустимото за тримесечието увеличение на бюджета - 5 % от
договореното/л.281 от делото/, но по делото липсват доказателства, както и
липсват твърдения на ищеца за такива искания, а в отговора на исковата молба
ответникът оспорва да съществува искане за м.март, м. октомври и м. декември
2016 год.
Твърди се, че се касае за незаплатени дейности по спешна
диагностика и лечение, като приетото заключение на в.л. д-р Г. също е в посока
, че с изключение на три планови приема през м. октомври, е възможно да се
касае за налично състояние за спешна нужда от хоспитализация.
Приложимите нормативни актове към процесните отношения за
периода на втората половина на 2015година са ЗБНЗОК за 2015 г. /отм./; ЗБЗОК за
2016 г. /отм./, ПМС № 57 от
16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане
на медицинската помощ по чл. 55, ал.2, т.2
от ЗЗО и Правила № Р-НС-04-9 от 27.01.2015 г. за условията и реда за
определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване
на средствата от резерва по чл. 1, ал.2 ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015 г., приети от
НС на НЗОК.
Съобразно чл. 40, ал.3 от сключения между страните писмен
договор изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности,
лекарствени продукти или медикаменти, на стойност надвишаваща утвърдената в
приложение № 2 за съответния месеца. Превишението на стойността на дейностите е
основание за отхвърляне на плащането съобразно чл. 32, ал.13, т.6 от договора
между страните.
Възможностите за промяна в стойностите на дейностите е
предвидена в чл. 21 от ПМС № 57
от 16.03.2015 г. и в чл. 8 от Правилата за условията и реда за
определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване
на средствата от резерва по чл. 1, ал.2 ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015 г. Възможност
за промяна има само в хипотеза на отчетени дейности за случаи на спешна
диагностика и лечение. Когато е отчетена дейност над предварително договорената
в приложение № 2 към индивидуалните договори и болнична медицинска помощ може
да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на стойността на разходите за
дейностите в болнична медицинска помощ за
сметка на стойности за следващите месеци от тримесечието или от следващо
тримесечие. Промените към индивидуалния договор се договорят между изпълнител на болнична медицинска помощ и
директора на РЗОК в срока за заплащане на дейността за съответния месец.
Предвидено е в чл. 41 от договора между страните корекцията на стойностите,
определени по реда на Правилата да се извършва на тримесечие, за което се
подписват допълнителни споразумения към договора. Видно от представените по
делото доказателства , такива допълнителни споразумения, поне четири на брой,
са сключени. Сключени са и 49 анекса за промени за корекция на стойностите на
дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти.
Медицинската експертиза установява, че преобладаващия
брой случаи по клинични пътеки, посочени в исковата молба, са приети по
спешност, като е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм и са отчетени в
ежедневните електронни отчети в определените срокове. Предвид установения характер на изпълнените
дейности, в конкретния случай приложение следва да намери разпоредбата на чл.
40 ал. 8, изр. второ от договора, в редакцията ѝ след изменението с
допълнително споразумение № 3 от 07.04.2015 г. /л.47 от делото/, в която е
предвидено, че за случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят може да
подаде писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на
разходите за сметка на стойностите в приложение № 2 за следващите месеци от
тримесечието в размер на 5% от стойността за съответното тримесечие или до 5%
от стойностите за следващото тримесечие, но последната възможност не се допуска
през четвъртото тримесечие. Претендираните с исковата молба суми, касаят именно
дейности, извършени през м. март и през четвъртото тримесечие, поради което
втората възможност е неприложима за месеците откомври - декември.
Изключение от сочените правила е допустимо само при
обективно възникнали обстоятелства, за което РЗОК следва да бъде информирана с
оглед приложението на специалния ред по чл. 8, ал. 5 от Правилата. Тази уредба
е залегнала и в договора, като съгласно разпоредбата на чл. 40, ал. 10 - това
са особено тежки и сложни случаи по медицински показатели, както и случаи
свързани с форсмажорни обстоятелства, като информирането следва да се извърши
незабавно с писмо, в което излагат мотиви за заплащане. Според процедурата, случаите
се внасят чрез управителя на НЗОК за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и
от Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взема при
наличие на бюджетни средства. В процесния случай такива предпоставки не се
установяват. Не се установява и ищцовото лечебно заведение да се е възползвало
от нормативно регламентираната възможност, незабавно да отправи искане да бъдат
разгледани тези случаи.
Недоказана остава и втората предпоставка. Определянето
на финансови рамки / лимити/ за
дължимото по договора плащане, не противоречи на императивни законови норми,
напротив - ограничаването на паричната
престация от възложителя на болнична медицинска помощ е в изрично изпълнение на
законовата регулаторна рамка, която императивно предвижда лимитиране на
бюджетно финансиране, разпределение и плащане. С приемането на ЗБНЗОК за
съответната година, се приема бюджета на касата по приходи и трансфери, по разходи
и трансфери, с балансирано бюджетно салдо. Доколкото с настоящия иск се
претендира заплащане на надлимитно извършени дейности, т.е. дейности, които не
са договорени, съдът не може в рамките на настоящото производство да прецени
наличие на предпоставки за плащане на суми, тъй като се касае за действия по
администриране на бюджет, представляваща дейност по целесъобразност,
осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на техните правомощия и при
условията на оперативна самостоятелност. Така осъществената болнична помощ
подлежи на заплащане в изпълнения обем, само ако бюджетът на НЗОК в края на
съответната година позволява това, при изпълнение на предвидената за това
процедура и при приложение на общите принципи за изпълнение на парични
задължения. При това положение, механизмите за възмездяване на сторените за
това разходи не се подчиняват на реда, начина и сроковете за плащане, уговорени
в договора, чийто лимити са надвишени и претенцията не може да бъде уважена на
договорно основание.
С оглед на така изложеното съдът намира, че претенциите
на ищеца, представляващи стойността на извършени от болницата разходи за
лечение на здравноосигурени пациенти по клинични пътеки за м.март 2016 г. и м.октомври
до декември 2016 г. над стойността на договорените в приложение № 2 към
договора стойности за съответните месеци са неоснователни.
Съдът е сезиран с иск за реално изпълнение на задължение
на НЗОК по договор оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Задължение на
НЗОК е да заплаща извършването на определените с договора дейности, отчетена по
съответния ред, но в рамките на предварително определените стойности по реда на
чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., съответно за 2016 г. На основание чл. 32, ал.13,
т.6 от сключения между страните договор основание за отхвърляне на заплащането
е дейност, надвишаваща стойността на чл. 42 от договор. Няма увеличение на
стойността на разходите над предварително договорените по предвидения ред и в
предварително уговорените рамки. Поради което и не са налице предпоставки за заплащане
на извършени дейности за болнична медицинска помощ над тези стойности.
С приемането на ЗБНЗОК за съответната година се приема
бюджета на касата по приходи и трансфери, по разходи и трансфери, с балансирано
бюджетно салдо. Сред правомощията на НЗОК съгласно чл. 4, ал.1 от ЗБНЗОК за
2015 г. е в рамките на приетите в закона стойности да определя за всяка РЗОК
годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, съответно на РЗОК е
да определя стойностите за дейностите по договорите с изпълнителите на болнична
медицинска помощ, разпределени по месеци. Предвидено е също така изпълнението
на дейностите да се контролира по месеци и да се коригира на тримесечие в
рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на финансовата
рамка, очертана от РЗОК, става задължително за самия изпълнител на болнична
помощ след индивидуално договаряне и сключване на договор, в който тази
финансова рамка, става част от договорните клаузи на сключения договор, имащ
характер на административен договор.
Доколкото се касае за плащания на разходи в рамките на
предварително определен по месеци, тримесечия и за годината бюджет, коригиране
на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително заложените
проценти и в посочените срокове – по тримесечия. Заплащането на всички
извършени дейности от изпълнителите на болнична помощ от страна на касата би
довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет. Коригиране на
стойностите може да се осъществи само при писмено искане в регламентирания срок
/за представяне на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец – чл.
8, ал. 2 от Правилата на 2015 г./. При липсата на писмено искане, съдът не може
по иска за реално изпълнение за първи път да прецени наличие на предпоставки за
плащане на суми, тъй като се касае за действия по администриране на бюджет,
представляваща дейност по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и
РЗОК в рамките на техните правомощия и при условията на оперативна
самостоятелност.
По отношение на доводите за нищожност на клаузи на НРД и
Договора, допълнителните споразумения и анексите към същия, поради
противоречието им на закона и противоречие с добрите нрави, съдът намира същото
за неоснователно със следните аргументи :
На първо място се твърди нарушаване на закрепено в
Конституцията основно право – чл.52 от Конституцията ,, Гражданите имат право
на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на
безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени
със закон.” Касае се за основно право на гражданите, чието упражняване е
предвидено да се уреди със закон. Няма съмнение, че субект на правото е
физическото лице – гражданин, а не здравното заведение, което по силата на
договорните си отношения с държавния орган – Националната здравноосигурителна
каса оказва болнична помощ, следователно в отношенията между страните по
договора, този довод е ирелевантен.
По отношение на валидността на правните норми уреждащи
реда и условията за упражняване на правото на гражданите за достъп до медицинска
помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване е постановено Решение №
2 от 22 февруари 2007 г., по конституционно дело № 12/2006 г., съдия-докладчик
Румен Янков, /обн., ДВ, бр. 20 от 6 март 2007 г./, с което е тълкувана Конституцията
и в частност чл. 52, ал. 1, обсъдено е съдържанието на оспорените разпоредби от
ЗБНЗОК и е прието , че те не противоречат на Конституцията. Съдът е приел, че „правото
по чл. 52, ал. 1 от Конституцията е от категорията социални права. Типично за
тях е, че не са универсални, отнасящи се до всички граждани (закрила на
жената-майка; на децата, останали без грижа; на стари хора без близки), а в
нашия случай само за нуждаещите се от здравна помощ. Друго характерно за тях е,
че не се ползват с пряка съдебна защита. Затова трябва да се приеме, че не
става дума за право от класически тип. Тази характеристика на правата по
необходимост налага държавна намеса. Това е причината самата Конституция да
посочва, че здравното осигуряване и, общо казано, медицинската помощ се осъществяват
по ред, определен в закон.“. Съдът е преценил, че Законът за бюджета на НЗОК по
същество представлява финансов план за разходване на средства, който е
съобразен с общите принципи и цели, заложени в Закона за здравното осигуряване.
Гарантира се свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на
изпълнител, договорил се с Касата, т.е. достъпът и обемът на медицинската помощ
не е неограничен. Бюджетът на НЗОК и
реда за разходването му са отражение на икономическото състояние на държавата.
По отношение на второто наведено основание за нищожност ,
съдът констатира, че липсва изложение на конкретни мотиви за противоречие с
добрите нрави на оспорваните клаузи, касаещи предпоставките за извършване на
плащане по договора и визиращи договорения в приложение № 2 обем от дейности.
Уговарянето на максимален обем, който не следва да се превишава, не е в
противоречие с добрите нрави, а продължение на нормативно закрепената финансова
рамка на бюджета на НЗОК. Освен това, в договора са предвидени механизми,
осигуряващи спазването на тази рамка, в съответствие с действащото
законодателство.
С оглед на така изложеното съдът намира искът на
изпълнителя на болнична помощ срещу НЗОК за заплащане на стойността на
извършено лечение на здравноосигурени пациенти надвишаваща месечната стойност
на определените в договора размер на разходите за неоснователен и следва да
бъде отхвърлен.
С оглед отхвърлянето на исковата претенция за главницата
е недължимо и акцесорното задължение за заплащане на законна лихва върху
главниците по фактури до датата на подаване на исковата молба, както и
законната лихва от датата на подаване на исковата молба – 31.10.2019 год. до
датата на окончателното изплащан на главницата.
С оглед на уважаването на претенцията, ищецът следва да
заплати на ответника направените разноски, които са доказани в размер от 300 лв.,
представляващи юрисконсултско възнаграждение.
Мотивиран от изложените съображения, Бургаският окръжен
съд
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ иска на „Многопрофилна
болница за активно лечение Айтос“ ЕООД /МБАЛ-Айтос/, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление: гр. Айтос, ул. „Шейново“ № 4, представлявана от
управителя Паруш Димитров Парушев, със съдебен адрессъс съдебен адрес: гр.
Бургас, ул. „Цар Симеон I“ №111, вх.Б, ет.1, ап.2, чрез адв. Георги Кънчев
Михов, Адвокатска колегия-Бургас, против Национална здравноосигурителна каса,
Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр. София, р-н
„Лозенец“, ул. ,,Кричим“ №1, представлявана от управителя д-р Дечо Дечев, чрез
пълномощника Петя Демирева, главен юрисконсулт в РЗОК - Бургас, със съдебен
адрес: гр. Бургас, парк „Езеро“, с която се иска да бъде осъден ответника да заплати на лечебното заведение
сумата от 37 564,03 лв., от които 29 030 лв. стойността на извършено лечение на
пациенти по клинични пътеки по Договор № 020678/19.02.2015г., за месеците март,
октомври, ноември и декември 2016 г., 302,38 лв. мораторна лихва забава върху
главницата за м.март за периода от 30.04.2016 г. до 31.10.2019 г., 5421,88 лв.
мораторна лихва забава върху главницата за м.октомври за периода от 30.11.2016
г. до 31.10.2019 г., 2 058,38 лв. мораторна лихва забава върху главницата за
м.ноември за периода от 30.12.2016 г. до 31.10.2019 г., 751,39 лв. мораторна
лихва забава върху главницата за м.декември за периода от 30.01.2017 г. до
31.10.2019 г., ведно със законната лихва от датата на предявяване на исковата
молба - 31.10.2019 г. до окончателното ѝ изплащане, като неоснователен.
ОСЪЖДА „Многопрофилна
болница за активно лечение Айтос“ ЕООД /МБАЛ-Айтос/, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление: гр. Айтос, ул. „Шейново“ № 4, представлявана от
управителя Паруш Димитров Парушев, със съдебен адрес: гр. Бургас, ул. „Цар
Симеон I“ №111, вх.Б, ет.1, ап.2, чрез адв. Георги Кънчев Миховда заплати на
НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, Булстат *********, със седалище и адрес на
управление: гр.София 1407, ул.,,Кричим“№1, представлявана от управителя д-р
Дечо Дечев разноски по делото в размер на 300 лв.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с въззивна жалба в
двуседмичен срок от връчването му пред Апелативен съд - Бургас.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ :