№ 388
гр. София, 15.11.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 5-ТИ НАКАЗАТЕЛЕН, в публично
заседание на първи ноември през две хиляди двадесет и трета година в
следния състав:
Председател:Веселин Пенгезов
Членове:Десислав Любомиров
Атанаска Китипова
при участието на секретаря Красимира Г. Георгиева
в присъствието на прокурора С. Ив. Л.
като разгледа докладваното от Веселин Пенгезов Въззивно наказателно дело
от общ характер № 20231000600833 по описа за 2023 година
Производството е по реда на Глава 21-ва от НПК.
С присъда от 23.01.2023г., постановена по НОХД № 647/2019г., ОС-Благоевград е признал
подсъдимия И. Д. К. /с установена по делото самоличност/ за НЕВИНОВЕН и го е оправдал
по обвинението за извършено престъпление по чл. 123, ал.1, пр. 2 от НК. Съдът е отхвърлил
предявените от Н. М. Т., Й. И. Т., И. Й. Т. и В. И. Щ. граждански искове срещу подс. К. за
заплащане на обезщетения за причинените в резултат на инкриминираното деяние
неимуществени вреди, ведно със законната лихва, като неоснователни.
В законовоустановения срок срещу постановения съдебен акт са постъпили бланкетни по
съдържание протест от ОП-Благоевград и въззивна жалба от повереника на гражданските
ищци и частни обвинители- адв. Л..
В протеста на прокуратурата се поддържа искане за отмяна на постановената присъда като
неправилна и необоснована, и се настоява за постановяване на нова присъда, с която
подсъдимият К. бъде признат за виновен и осъден по повдигнатото му обвинение. В
допълнително писмено изложение се възразява срещу аналитично-съобразителната дейност
на съда и фрагментарното интерпретиране на части от заключенията на двете експертизи.
Безспорно установено било забавянето на антибиотично лечение и неизвършване на
изследвания при обработка на раната, като същите били в пряка причинна връзка с
настъпилите усложнения и последвалия летален изход при М. Т.. В този смисъл, не било
1
отчетено обстоятелството, че подс. К. е бил привлечен като специалист-хирург при
извършване на лечението и манипулациите на пациентката, и че в тази връзка на
04.07.2013г. същият е посетил отново болната и е направил превръзка, без констатация за
патологични промени в меките тъкани на засегнатия участък. Към този момент цялата
симптоматика на „Флегмон феморис декстра“ вече е бил налице. Констатациите на съда, че
от събраните по делото доказателства не може да се направи еднозначен, несъмнен и
категоричен извод, че подс. К. е допуснал вменените му с ОА нарушения на медицинските
стандарти, според представителя на държавното обвинение почивали на фрагментарно и
непоследователно интерпретиране на двете медицински експертизи. Погрешен и в
противоречие на събраните доказателства бил извода на съда, че К. като консултиращ лекар-
хирург не е имал професионалното задължение и основания да се намеси в работата на
лекуващия лекар. В горния смисъл се поддържа искане за отмяна на постановената присъда
и постановяване на нова такава, с която подс. К. бъде признат за виновен по повдигнатото
обвинение.
В подадената от частните обвинители и граждански ищци жалба са релевирани доводи за
неправилност, незаконосъобразност и явна несправедливост на постановената присъда, като
се иска отмяната й и постановяване на нова такава, с която подсъдимият бъде признат за
виновен по обвинението по чл. 123, ал.1, пр. 2-ро от НК с уважаване на предявените
граждански искове в пълен размер.
В съдебно заседание пред настоящата инстанция, представителят на апелативна
прокуратура поддържа подадения протест, като намира присъдата за необоснована, тъй като
приетите от първоинстанционния съд фактически положения не съответстват на събрания
доказателствен материал. От мотивите на съда не ставало ясно какво той е приел за основна
причина за възникването на инфекцията, довела до развитието на гнойно възпаление на
меките тъкани, с образуване на газ – дали причината, посочена в заключението на петорната
съдебномедицинска експертиза – „раната в областта на пубиса от типа на т. нар. селски
теренни травми“, или причината е посочената в седморната експертиза – „травма на долния
отдел на отделителната система и последвало разпространение на инфекцията по меките
тъкани на малкия таз, коремната стена, ретроперитонеалното пространство и дясното
бедро“. Отговорът на този въпрос бил от съществено значение, тъй като, ако съдът е приел
становището на седморната експертиза, то това било предпоставка за ангажиране на
наказателната отговорност на подсъдимия д-р К., доколкото в този случай затварянето на
такава рана е пропуск, който, заедно с несвоевременното прилагане на антибиотично
лечение, е в основата на настъпилите впоследствие усложнения от гнойното възпаление на
меките тъкани, с образуване на газ. В този смисъл, липсата на отговор на този въпрос води
до необоснованост на извода на съда, че не може да се приеме за установено по несъмнен и
категоричен начин, че зашИ.ето на раната от подсъдимия д-р К. е в причинно-следствена
връзка с настъпилите усложнения. Представителят на държавното обвинение счита, че са
налице пороци при доказателствения анализ, извършен от ОС – Благоевград, изразяващи се
в игнориране на доказателствата, от които се установява нарушение от страна на
2
подсъдимия д-р К. на чл. 13 – „при малка оперативна интервенция, която по показания
налага извършване на антибиотична профилактика“ и т. 1.6.5 и т. 1.7.3 от раздел V на
Медицински стандарт по ортопедия и травматология. Въпросният стандарт има
характеристиките на подзаконов нормативен акт и регламентира задължения, чието
неизпълнение е съставомерно деяние по чл. 123, ал. 1 НК. Предвид горното, настоява за
отмяна на първоинстанционната присъда и постановяването на нова такава, с която подс. К.
да бъде признат за виновен за извършено престъпление по чл. 123, ал. 1, пр. 2 НК.
Частните обвинители и граждански ищци Н. М. Т., Й. И. Т., И. Й. Т. и В. И. Щ., редовно
призовани, не се явяват. За тях се явява адв. Л.. Последната счита, че първоинстанционният
съд избирателно и превратно е тълкувал събраните, както гласни и писмени доказателства,
така и допуснатите и приети съдебномедицински експертизи, като по тази причина изводът,
който е направил и е признал подсъдимия за невиновен, е неправилен и незаконосъобразен.
Придържа се към позицията на държавното обвинение, че подсъдимият К. е съпричастен и
има решаваща роля във влошаване здравословното състояние на М. Т. и в крайна сметка -
нейната смърт. В тази насока, несериозно звучали доводите, че като консултант и хирург,
подсъдимият по никакъв начин не е могъл и не е следвало да се намесва в работата на
лекуващия лекар – д-р Ш.. Не оспорва факта, че д-р Ш. е носил своята отговорност,
допуснал е съответните пропуски в своята работа – бездействието и неглижирането на
здравословното състояние, на признаците, които са били наяве още в първия, втория, третия
ден от постъпването на М. Т.. Логично било при такава травма да се приложи антибиотично
лечение, широкоспектърен антибиотик. В този смисъл настоява за отмяна на присъдата и
постановяването на друга, с която подсъдимият К. да бъде признат за виновен по така
повдигнатото му обвинение, респективно да бъдат уважени и предявените граждански
искове.
Подсъдимият И. К., редовно призован, се явява лично и се представлява от редовно
упълномощените си защитници- адв. П. и адв. П.. Последната намира постановената
оправдателна присъда за правилна, законосъобразна и обоснована. В подкрепа на горното
изтъква, че от момента, в който М. Т. е пострадала до нейната смърт са се намесели четири
болници и множество лекари. В мотивите, Благоевградският окръжен съд е изложил
достатъчно добре хронологично фактологията по делото, като последната изцяло
кореспондира с правните изводи, до които е достигнал съдът. Подчертава, че делото бележи
известна фактическа сложност, защото налага добро познаване на физиологичните и
патологични процеси, адекватно задаване на въпроси към съдебномедицинските експертизи,
които имат за цел да улеснят разкрИ.ето на обективната истина в случая. Според защитата,
държавното обвинение е намерило, че следва да се допълнят фактическите изводи, но по
никакъв начин не е посочено кое в мотивите на съда е непълно, а вместо това е направено
позоваване на цитати от петорната и седморна съдебномедицински експертизи, за които се
твърди, че съдът е пропуснал да констатира в аналитично-съобразителната си дейност. От
фактическа страна, безспорно е установено, че на 29.06.2013 г. М. е получила травма. По
твърдения на близките, тази травма е на терен, в село, падайки от колело. На следващия ден
3
– 30.06.2013 г. в 07:40 часа тя за първи път търси медицинска помощ и това се случва във
Филиал за спешна медицинска помощ, който сам по себе си е лечебно заведение, там бива
преглеждана от д-р Х. В.. Д-р В. я насочва за диагностициране и консултация към болницата
в гр. Гоце Делчев, където работи и д-р К., но не я насочва конкретно към него, насочва я към
приемния консултативен кабинет, където дежурен се оказва д-р Ш.. Доктор Ш. за първи път
в болницата я преглежда и я насочва за лечение в „Ортопедия и травматология“, отделно
отделение от отделението по „Хирургия“, където работи д-р К.. Следват още три дни, в
които М. е лекувана в това отделение – дали от д-р Ш., дали от други негови колеги, тя е и
под наблюдението на медицинските сестри там. В този смисъл, няма как д-р К. да отговаря
за техните действия или да бъде обвинен в бездействие, просто защото той никога до този
момент не е имал възможност, нито да се запознае с пациентката, нито е бил викан да я
консултира, нито има вменено, по който и да е нормативен акт, задължение за това. Едва на
02.07.2013 г. /четвъртият ден от травмата и трети ден от медицинските грижи/, д-р К. е
повикан като лекар - консултант. Същият през нито един етап на лечението на М. Т. не е бил
неин лекуващ лекар. Дефиницията за лекуващ лекар е разписана, както в Закона за
съсловните организации на лекарите по дентална медицина, а така и в Етичния кодекс,
където ясно са разписани правилата кой е лекарят, който е лекуващ. Лечебните заведения са
организационни структури, в тях има отделни отделения. Недопустимо е да се приема, че
лекар от едно отделение, който не познава даден пациент, изведнъж ще се окаже лекуващ
лекар на пациент в друго отделение. На следващо място, прието е като недостатък на
присъдата и мотивите посоченото от експертите за вече възникнал проблем. Не се посочва
към кой момент, но при един детайлен прочит на съдебномедицинските експертизи, става
въпрос, че това касае датата 04.07.2013 г., когато се предприемат и оперативни интервенции.
Областта на травмата е бедрото и крака на М., далеч не е срамната й кост и пубисът.
Обръща внимание и на това, че според съдебномедицинските експертизи, патологичното
състояние – флегмон, хакартеризиращо се с висока смъртност, може да възникне дори и при
своевременна, достатъчна и качествена грижа, защото е абсолютно независим патологичен
процес, респективно до каква степен и в какви размери ще се развие, това зависи от
индивидуалните особености на организма на съответния пациент. Изразява несъгласие със
становището на прокурора, че не била установена причинно-следствената връзка, а именно-
дали М. е починала от травмата или от усложненията в малкия таз, като в противовес на
последното според официалните документи, възприети както от съдебните експерти,
работили по делото, а така и от съда, причината за смъртта са усложненията, настъпили в
малкия таз, но те са във връзка с основната й травма и хематома в областта на бедрото,
вследствие от падането. За това свидетелстват и протоколите, и съдебномедицинските
експертизи, които ясно сочат, че когато М. е транспортирана от Гоце Делчев към Пирогов,
тази рана, в областта на пубиса, е била първично зараснала, без данни за инфекция. На свой
ред, от правна страна, през цялото време се коментирал Стандарта по ортопедия и
травматология, който ясно очертава кръга от субекти, които трябва да го спазват, и това са
лекарите – специалисти по ортопедия и травматология, а не по хирургия, какъвто
специалист се явява К.. По отношение на бланкетния характер на чл. 81, ал. 2 и първите три
4
точки на Закона за здравето сочи, че не поражда отговорност. Не на последно място,
акцентира недоказаност на претендираните вреди. В заключение моли присъдата на ОС –
Благоевград да бъде оставена в сила.
Другият защитник на подс. К.- адв. П. споделя становището на колегата си. В допълнение,
отправя укор към държавното обвинение и представителя на частните обвинители и
граждански ищци, в частта, в която обосновават искането за отмяна на присъдата с
последната дума на подсъдимия пред първоинстанционния съд. Защитата намира за
недопустимо последната дума да се ползва по някакъв начин, още повече въз основа на нея
да се утежнява положението на подсъдимия. Изразява несъгласие и с отразеното в протеста,
че д-р К. е бил лекуващ лекар, доколкото наличните по делото медицински документи,
история на заболяването, експертизи, свидетелски показания на медицинските сестри и на
другите лекари от МБАЛ „И. Скендеров“ – Гоце Делчев, са категорични, че лекуващ лекар
д-р К. никога не е бил, най-малкото, защото не е от това отделение. В тази връзка, след като
не е бил лекуващ лекар, за него няма задължение да назначава каквато и да било терапия,
така че тук не става дума за бездействие от негова страна, а за съобразяването му със
съществуващата нормативна уредба по отношение на извършваната медицинска дейност в
тази болница. На свой ред, държавното обвинение основавало търсенето на наказателна
отговорност за действията на К., извършени на 04.07.2013 г., а такова обвинение нямало
нито в постановлението за привличането му като обвиняем, нито в обвинителния акт. Едва в
подадения протест, прокуратурата за първи път предявява някакви претенции по отношение
на тази дата и по отношение на тези действия, което според защитата недопустимо
разширява предмета на обвинение. Що се отнася до подадената въззивна жалба, намира, че
същата следва да бъде оставена без разглеждане, тъй като не отговаря като форма и
съдържание на чл. 320, ал. 1 от НПК. В заключение, настоява за потвърждаване на
първоинстанционната присъда.
Подсъдимият К., в лична защита, поддържа казаното от защитниците си. В предоставената
му последна дума моли да бъде потвърдена постановената оправдателна присъда.
АПЕЛАТИВЕН СЪД- СОФИЯ, след като взе предвид депозираните протест /с допълнение/
и въззивна жалба, съобрази доводите на страните в съдебно заседание и служебно провери
изцяло на основание чл.313 и чл.314, ал.1 от НПК законността, обосноваността и
справедливостта на присъдата, намери за установено следното:
След собствен анализ на събраните в хода на производството доказателствени материали,
въззивната инстанция възприе следната относима информация, която в основни линии се
припокрива с установеното от първоинстанционния съд относно следното:
Подсъдимият И. К. и покойният П. Ш. /спрямо когото наказателното производство е
прекратено на основание чл. 289, ал.1, вр. чл. 24, ал.1, т.4 НПК, виж СФ, част 2-ра, л. 509
гръб/ работили като лекари в „МБАЛ - И. Скендсров“ ЕООД гр. Гоце Делчев.
Д-р П. Ш. бил лекар с призната специалност по ортопедия и травматология (Удостоверение
№ 002879/01.01.1997г.). Същият бил назначен след проведен конкурс на дата 08.01.2013 г. с
5
трудов договор за три години със Споразумение от 16.01.2013г. за Началник отделение
„Ортопедо - травматологично отделение“ в „МБАЛ - И. Скендеров“ ЕООД гр. Гоце Делчев.
Д-р И. К. е лекар с призната специалност по хирургия, назначен на дата 29.07.2012 г. с
трудов договор № 16/ 29.07.2012 г. безсрочно на длъжност Ординатор в „Хирургично
отделение“ в „МБАЛ - И. Скендсров“ ЕООД гр. Гоце Делчев.
На 29.06.2013 г. непълнолетната М. Й. Т. на 16г., претърпяла травма, карайки велосипеда
си, паднала и се наранила в областта на дясното бедро и пубиса. На следващия ден -
30.06.2013 г. /неделя/ в 7:40 часа М. Т., придружавана от майка си - св. Н. Т., посетила
ФСМП - гр. Гоце Делчев, където била прегледана от дежурния лекар д-р Х. В.. Д-р В.
установил болезненост в десния крак, след падане от колело предходната нощ и поставил
предварителна диагноза: „Фрактура коли феморис декстра“, с оглед което изпратил М. Т. за
консултация със специалист в Приемно-консултативния кабинет (ПКК) на болничното
лечебно заведение. В ПКК при „МБАЛ - И. Скендеров“ ЕООД - гр. Гоце Делчев, М. Т. била
прегледана от д-р П. Ш. - Началник на Отделение по „Ортопедия и травматология“, който
бил дежурен на смяна. Д- р П. Ш. поставил диагноза: „Фрактура коли феморис декстра“ и
настанил М. Т. за болнично лечение в Отделението по „Ортопедия и травматология“ на
„МБАЛ - И. Скендеров“ ЕООД - гр. Гоце Делчев. Д-р Ш. не предписал на пациентката
медикамент и по отношение на нея не били извършвани никакви лечебни дейности.
Според изготвената История на заболяването /ИЗ/ № 3817, М. Й. Т. е хоспитализирана
официално в Отделение по „Ортопедия и травматология“ /ООТ/ на „МБАЛ-И. Скендеров“
ЕООД - гр. Гоце Делчев на 01.07.2013г. (понеделник) в 10:30 ч. с приемна диагноза:
„Фрактура осис пубис декстра“. В приложеното Направление за хоспитализация /Бл. МЗ-
НЗОК №7/, в графа „изпраща се за прием“ е отразено, че пациентката е изпратена от ФСМП
на дата 30.06.2013г. като спешен пациент, а в графа „приемащо лечебно заведение“ е
отразено, че пациентката е приета на 01.07.2013г. в 10:30ч., отново като спешен пациент.
Фактически детето е постъпило в Отделението по „Ортопедия и травматология“ на МБАЛ-
И. Скендеров“ ЕООД - гр. Гоце Делчев на 30.06.2013 г. Била настанена в стая 18, легло 6. В
медицинските документи за прием на пациентката, е отразено, че е осъществено от д-р П. С.
с диагноза: „Счупване на лумбалната част на гръбначния стълб“, като в ИЗ № 3817 за
лекуващ лекар отново е отразен д-р С..
По делото е установено по безспорен начин, че д-р П. С., който навсякъде е отразяван в
пациентското досие като лекуващ лекар, по това време не е бил на работа и не е подписвал
никакви медицински документи по случая. Фактически М. Т. е приета за лечение от д-р П.
Ш., който се е подписвал и за „Началник отделение“ и за „лекуващ лекар“ в пациентското й
досие и съставяните медицински документи от лекуващия лекар. В ИЗ Анамнезата и
обективен статус са изписани нечетливо от д-р Ш.. В етапна (предоперативна) епикриза е
отразено, че анамнезата е снета по данни на близките па детето, което е постъпило по
спешност, с оплаквания от болки в тазовата област, след падане от колело и преобръщане
няколко пъти. За обективно състояние е отразено: дете в добро общо състояние, без алергии
и придружаващи заболявания. Дихателна система - чисто везикуларно дишане двустранно,
6
ССС - ритмична сърдечна дейност, АН 120/70, нулс-82/мин., корем - б.о. Локален статус -
слаба болезнена рана в областта на пубиса, слабо кървяща, ограничени движения на десен
долен крайник. Назначени са хематологични, биохимични изследвания, изследване на
кръвна група, изследване на урина, ЕКГ, ренттенографии на дясна тазобедрена става и на
таз. В приложените към ИЗ фишове от извършените рентгенографии са отразени съответно
резултати с: №1332/01.07.2013г. - „отлепен периост на седалищната кост в дясно“ и №
1342/02.07.201 Зг. - „диастаза на симфизата.“ Започната е терапия с обезболяващи и лед
(криотерапия). Детето е поставено на екстензионно легло в положение отбременяващо
болката в пубисната област. Налице е също документ „Информирано съгласие за
медицински и хирургически процедури“ с отразена диагноза: „счупване на таза“, подписано
на 01.07.2013 г. от св. Н. Т. - майка на пациентката и посочен лекуващ лекар - д-р С., като
вместо него е положен подпис от д-р Ш. и за зав. отделение - отново д-р Ш..
На 01.07.2013 г., д-р Ш. назначил изследвания ПКК (пълна кръвна картина) и урина.
Извършена била консултация с педиатър, при което в декурзус (медицински запис на
протичане на заболяването, отразено в историята на заболяването на пациента) от същата
дата лекарят отразил, че детето е съобщило за незадържане на урината - „изтичане на капки
след нормалното уриниране, което е поС.но и не може да го усеща и контролира“. Видно от
ИЗ е налична предоперативна епикриза на името на М. Й. Т. с диагноза: „Фрактура осис
пубис декстра“ и определен „нормален оперативен риск“ и „Лист за предоперативна
анестезиологична консултация и преценка“, отразена консултация с анестезиолог (д-р М. П.)
от 01.07.2013г. и определен анестезиологичен риск ASAI: /0-1/ - „пациент в добро здраве“. В
Рапортната сестринска книга за дневно дежурство на 01.07.2013 г., медицинската сестра П.
отразила за пациентката: „М. 18/6 температура в 16:00 часа - 38,2 градуса, а в 19:00 часа -
37.4 градуса“. Посочено е, че поддържа температура от 37,4 градуса. В рапортна сестринска
книга за нощно дежурство на 01/02.07.2013г„ медицинската сестра Д. попълнила, че при М.
Т. е регистрирано: „неспокойствие и температура до 38,3 градуса“ (измерена в 06:00 часа на
02.07.2013 г.). На пациентката е направен „Аналгин“.
По повод оплакванията за неконтролирано уриниране, на 02.07.2013 г. била извършена
консултация с невролог - д-р Е.. Пациентката съобщила на д-р Е., за изтичане на урина на
капки, без да усеща и че не може да задържа. При прегледа си д-р Е., установила, че
пациентката: „Нямала болезненост в лумбален гръбнак, движела еднакво четирите крайника.
СНР - умерено живи, еднакви двустранно. Нормална сетивност“. След извършената
консултация и преглед, д-р Е. поставила диагноза: „Постравматичен неврит на срамния
нерв“. Назначила терапия: „Нивалин“ 5 мг. дневно, „Алмирал“ 2x1 амп., „Милгама“ х 1 амп.,
„Дексаметазон“ 2 х 1 амп. и препоръчала консултация със специалист по акушерство и
гинекология. (Консултацията се състояла едва на 04.07.2013 г.). Същата сутрин (02.07.2013
г.) от 9:00 ч. до 9:30 ч., екип в състав д-р Ш. - оператор и д-р К. - асистент, извършили
операция на пациентката М. Т.. В ОП, в графа: „Ход на оперативната интервенция“ е
попълнено, че е използвана „местна анестезия“, каквато в действителност е и използвана. В
Анестезиологичен лист № 93/02.07.2013г. към ИЗ №3817 е записана операция: „КМ. Ко -
7
контрола“, като за анестезиолог е отразен д-р П.. В упоменатия лист е отразено въвеждане на
Лидокаин 0.5% инфилтративно (локалният анестетик се инжектира (инфилтрира) в зоната
на оперативното поле, като така прекъсва болсвите импулси на ниво рецептори), а в графа
анестезия: обща, венозна и местна. Същото е отразено и в „Анестезиологичен журнал ОТО“.
В декурзус от 02.07.2013г., 11:00 ч., д-р И. К. отразил извършването на „ревизия и сутура на
рана в областта на пубиса“ на М. Т., с приблизителен размер 1.5 см. и дълбочина не повече
от 5 мм.(според медицинската документация). На пациентката била извършена процедура по
почистване с дезинфекционни разтвори, гарнирано е полето със стерилни компреси, с цел да
не се допусне вторично замърсяване, промита е раната в дълбочина и след това зашита с
фабричен стерилен конец, след което е наложена стерилна суха превръзка, като „раната е
обработена в условията на строг постелен режим, поради опасност при движение да се
получи нова дислокация на диафизата на двете пубисни кости.“.
Когато след посочените манипулации св. Н. Т. влязла в стаята при дъщеря си, видяла, че
същата изпитва силни болки и че раната й „под корема е зашита“, без да е вкарвана в
операционна, а така, както си е била на леглото. В рапортна сестринска книга от 02.07.2013
г., медицинската сестра М. е записала: „18/6 М. - направи се контрола - рентгенография на
таз. Консултира се с д-р Е. - към терапията добави - „Нивалин“ 5 мг, „Дексометазон“ 2x4 мг,
„Милгама“ 1 ампула. В 16:00 часа повиши температура - 38,5 градуса - дадено „Аналгин“
200 мг, в 18:00 часа 36,9 градуса“. В рапортна сестринска книга на нощно дежурство на
02/03.07.2013 г. и в рапортна сестринска книга на 03.07.2013 г. е отбелязано, че детето е
афебрилно и без оплаквания, съответно от медицинската сестра П. и от медицинската сестра
М..
На 03.07.2013 г. сутринта, д-р К. посетил пациентката Т. и направил превръзка на раната,
без да установи патологични промени. В Рапортната сестринска книга за нощно дежурство
03/04.07.2013 г. медицинската сестра Л. Д. записала: „М. - оплаква се от болки в дясното
бедро. Правен „Алмирал“. При измерената сутринта в 06:00 часа на 04.07.2013 г.
температура на пациентката е отчетена стойност: „18/6 М. от 37,4 градуса“.
На 04.07.2013 г. сутринта д-р К. отново посетил болната и направил превръзка, без
констатация за патологични промени в меките тъкани на засегнатия участък.
На 04.07.2013г. в ИЗ д-р Ш. отразил, че „детето е в добро общо състояние, с болка в
областта на счупването, на постелен режим, спонтанно уриниране.“
По повод консултацията, извършена с педиатър и препоръката за консултация с акушер -
гинеколог (от 01.07.2013 г.) във връзка с оплакванията за „спонтанно неконтролируемо
уриниране“, на 04.07.2013 г. от д-р М. С. - акушер-гинеколог е извършен преглед на
пациентката Т., като същата установила и отразила в ИЗ на пациента: „Субективно: няма
болки ниско в корема и кървене от гениталиите. Отрича да е водила полов живот.“
Извършено е УЗИ (ултразвуково изследване) без д-р С. да е установила патологични данни
за гинекологичен проблем. Съответно не е извършена промяна в терапията на пациентката.
На същата е налаган лед на дясната тазобедрена става.
8
В сестринската рапортна книга от 04.07.2013 г. за дневното дежурство, медицинската сестра
П., отбелязала: „18/6 М. - в 16:00 часа повиши температурата - 37,2 градуса“.
По повод състоянието на дъщеря си, св. Н. Т. - била с нея почти неотлъчно през времето на
престоя й в лечебното заведение в гр. Гоце Делчев. Св. Т. споделила с д-р Ш., че
състоянието на детето й се влошава. На притесненията й д-р Ш. отговорил, че всичко е
наред.
През нощта на 04/05.07.2013 г., по време на нощното дежурство в Отделението по „ОТ“ мед.
сестра Л. Д. установила висока температура на пациентката Т. в 23:00 часа - 37,6 градуса,
дадена 1 ампула „Аналгин“. В 02:00 часа - 37,8 градуса, като пациентката повърнала два
пъти през половин час. Медицинската сестра докладвала на д-р Л. К. дежурен лекар, а
последната назначила аналгин, натриев хлорид 0,9% 500 мл. влИ.е, 1 ампула „Деган“
интравенозно и 1 ампула „Алмирал“ интрамускулно. Пациентката повръщала няколко пъти.
Сутринта в 06:00 часа на 05.07.2013 г., М. Т. имала температура - 37,2 градуса (Отразено в
Рапортната сестринска книга за нощното дежурство от 04/05.07.2013 г.).
На 05.07.2013 г. сутринта, свид. Н. Т. отново потърсила д-р Ш. виждайки, че състоянието на
детето й не се подобрява, а обратното. Малко по-късно д-р П. Ш. дошъл заедно с д-р Д. Б.
(завеждащ хирургично отделение на болницата) да прегледат дъщеря й. Свидетелката Н. Т.
излязла вън от болничната стая, но чула д-р Д. Б. да възкликва, „какво правите Вие тук с
това дете“. След което наредил пациентката веднага да бъде подготвена и вкарана в
операционна зала на ,,Хирургично отделение“.
На 05.07.2013г. д-р Ш. записал в ИЗ, че през нощта М. Т. била неспокойна, фебрилна до 37.8
градуса, с повръщане 3-4 пъти и болка в десния пубис и бедро. От статуса с крепитация на
бедрото над коляното и оток на бедрената мускулатура. Същия ден е извършена
консултация с д-р Д. Б. - Началник на „ХО“, който установил: „Момиче в увредено общо
състояние, афебрилна, адекватна. Бледа кожа и видими лигавици. Дясно бедро - видимо
оточно, с диаметър над 3 см., слаба палпаторна болезненост, палпиращ се едем. С данни за
газообразуващ флегмон на бедрото, се взе решение за спешна ревизия, евакуация и
отбременяваие на бедрото.“
По спешност на 05.07.2013г., в 10.25ч. - 11.30ч., под обща ендотрахеална интубация била
извършена оперативна интервенция в обем: „Инцизио феморис; Лаваж, дренаж;“ от
оперативен екип: оператор-д-р Д. Б., асистент - д- р П. Ш., анестезиолог - д-р М. П.. В
декурзус, д-р Д. Б. е отразил оперативна диагноза: „Флегмон (газообразуващ) феморис
декстра. Фасциитис ет миозитис некротикаис“, отразена и в „Книга за спешни хирургически
операции“ на ХО с дата 05.07.2013г. В Анестезиологичен лист №179/05.07.2013г. е
поставена отметка: „спешен“ и диагноза: „Фрактура осис пубис декстра. Сепсис инципиенс
пост травматика“, отразена и в „Анестезиологичсн журнал от ХО - спешни.“ В ИЗ са
отразени налични клинико-лабораторни изследвания на името на М. Т. от дата 05.07.2013г с
резултати: Хемоглобин-91.0г/л, хематокрит - 0.29л/л, еритроцити -3.56 Т/л и СУЕ 56мм.
В ИЗ след оперативната интервенция на 05.07.2013г. е записано, че „болната е консултирана
9
по телефона и уговорено превеждането й в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ - гр. София - детска
хирургия, за по нататъшно лечение.“ На последната страница на ИЗ за лекуващ лекар е
отразен и подписан д-р С. (същият не е подписвал документа). В епикриза на името на М. Т.
е записано: „след консултация с детска хирургия - Пирогов - гр. София се превежда за по-
нататъшно лечение“, като лекуващ лекар е посочен д-р Пл. С. и д-р П. Ш. - за зав.
Отделение, като и двата подписа са изпълнени от д-р Ш..
Случаят е отчетен от лечебното заведение по КП № 217 „Оперативни процедури на таза и
долния крайник със среден обем и сложност“ в РЗОК- Благоевград и е заплатен на
лечебното заведение. В НХ е отразено, че детето е изписано от Отделение по „Ортопедия и
травматология“ на „МБАЛ - И. Скендеров“ ЕООД с подобрение в 12:00 ч. на 05.07.2013 г.,
като подписи са поставени от - за началника на отделението - д-р Ш., като за лекуващ лекар
отново е посочен д-р С., който е установено, че няма отношение към случая и не е
подписвал документите.
На 05.07.2013г. в 12.00ч., час след оперативната интервенция, детето е изписано от ООТ на
„МБАЛ - И. Скендеров“ ЕООД - гр. Гоце Делчев, без да е отразено състоянието му при
изписването, с влошени параклинични показатели и без да е осигурен специализиран
транспорт с придружаващ медицински персонал, до специализирано ЛЗ от по-високо ниво
на компетентност.
На 05.07.2013г. следобед, близките на М. Т. организирали и транспортирали болната срещу
заплащане, с частен транспорт, без медицински екип, с издадено Направление за
хоспитализация от личния лекар на пациентката, от гр. Гоце Делчев до УМБАЛСМ „Н. И.
Пирогов“ ЕАД - гр. София.
За състоянието на детето и за нуждата да бъде транспортирано до София д-р Р. (управител
на медицинското заведение) била уведомена от д-р Д. Б.. В телефонен разговор с д-р Р. и д-р
С. С., началник на Детско коремно отделение при Първа хирургична клиника на УМБАЛСМ
„Н. И. Пирогов“ ЕАД в гр. София, състоял се на 05.07.2013 г., д- р С. бил „известен по
телефона от главния лекар на „МБАЛ - И. Скендеров“ - гр. Гоце Делчев за превеждане на
дете в тежко състояние... по спешност...“.
Пострадалата М. Т. постъпила в УМБАЛСМ „Пирогов“ с диагноза: „гнилостен флегмон на
дясното бедро след травма“. Приета е по спешност след като била преведена от МБАЛ „И.
Скендеров“ ЕООД гр. Гоце Делчев. При постъпването била в крайно тежко общо състояние
- високо фебрилна до 39 градуса. Имала силни болки - зачервяване и крепитация на кожата
на дясното бедро латерално. Бели дробове - отслабено дишане в белодробните основи.
Корем - палпаторно болезнен в долна коремна половина. Зачервена кожа в областта на
бедрото - главно латерално и по предната повърхност. Въпреки наложените инцизии с
подкожни крепитации в областта на берото. Затруднени движения в областта на дясната
тазобедрена става. Оток в горната трета на дясното бедро. Не се палпират увеличени
лимфни възли. Наложени кожни инцизии в МБАЛ - Гоце Делчев, с поставени тръбни
дренове. Без видими външни наранявания по кожата, освен в областта на лонното
възвишение, където е наложен шев при предишна обработка. Оперативната рана в тази
10
област е видимо спокойна, без секреция. Зловонна гноевидна мътновата секреция от всички
инцизионни отверстия. Лабораторните изследвания при постъпването са: хемоглобин - 97,
левкоцити - 4,7. Започнато лечение с Тиенам, Флажил и влИ.ия. След консервативната
терапия е предприето оперативно лечение - направени широки инцизии и дебарасиращи
фасциотомии на дясното бедро, започващо от колянната област и стигащи до ингвинален
лигамент и сксплорация на зоната над дясната тазобедрена става, започващ от глутеалната
зона - преминаваща и обхващаща горна трета на дясното бедро. При ревизията е установен:
„обширен дълбок некротичен фасциит, обхващащ глутеалната мускулатура и външните
мускули на дясното бедро“. Направени са два контраинцизионни отвори и обширен лаваж,
санация и скректомия на фасциите. От инцизионните дебарасиращи разрези изтекла
путридна зловонна гной и въздух. Детето било настанено в детска реанимация. Независимо
от реанимационните мероприятия, влошаването на общото състояние продължило и се
изявил: „тежък сепсис с развитие на тежка хипотония“. Приложена била двойна
катехоламинова поддръжка и изкуствена белодробна вентилация от 06.07.2013 г. до
08.07.2013 г. Проведено е лечение с Тиенам, Таргоцид и Флажил, Мероием, Зивоксид.
Първичните микробиологични изолати от пациента били „Пептострептококус Анаеробикус,
Приватела Спатией, А. Майери“, сочещи на наличие на тежък анаеробен неспороносен
газообразуващ флегмон. На 06.07.2013 г. била направена първа санация на оперативната
рана, при която е установено, че фасциините промени напредват по дясната коремна
половина с образуване на газ и бързо разпространение на отока, което наложило широка
контраинцизия. Бавно и постепенно, общото състояние започнало да се подобрява,
фебрилните съС.ия стихнали, параклиничните показатели били с тенденция към
нормализиране, значително се подобрил локалния статус, което позволило поетапно
вторично затваряне на оперативните рани с вакуум. Последните десет дни е проведено
масивно лечение с „Линкомицин“ и „Фунголон“.
Детето е изписано на 09.08.2013 г. трайно афебрилно при подобрена параклиника.
Оперативните рани се заздравили първично. Детето било вертикализирано, придвижвало се
с две патерици. Дадени били препоръки за свободна диета, да провежда лечение с
„Ципронол“ и „Фунголон“. Оформена е следната окончателна диагноза: „Сепсис.
Посттравматичен флегмон на дясното бедро. Остра дихателна недостатъчност. Дълбок
некротичен в областта на дясната седалищна област и дясното бедро и в дясната част на
корема“.
М. Т. прекарала времето след изписването си със семейството си в гр. Гоце Делчев, като
веднъж пътувала за контролен преглед до УМБАЛСМ „Пирогов“. След това по повод
оплаквания на момичето, същото отново било прието в УМБАЛСМ „Пирогов“ на 23.08.2013
г. с диагноза: „Бъбречна колика в дясно. Хидронефроза в дясно“. Имала оплаквания от
коликообразни болки в дясната поясна област, придружени с гадене и повръщане, с давност
от четири дни. Фебрилитет и микционно-дизурични смущения не е имала. При
постъпването, М. Т. била в увредено общо състояние с бледи кожа и видими лигавици. При
постъпването СУЕ - 106 мм, левкоцити - 9,9 хиляди, общ билирубин - 12 микрмол/л, С-
11
реактивен протеин - 8,24 мг/дл; урина- белтък, глюкоза, кетони. Извършена била
консултация с гинеколог - вирго интакта, вторична аменорея. Направено е КТ-изследване №
28414 от 27.08.2013 г. с констатации: „Десен бъбрек с уголемени размери. Хидронефроза
втора - трета степен. Забавен дренаж. Ляв бъбрек с уголемени размери - първа втора степен.
Забавен дренаж. Ретронефрално в /дясно по външната и вътрешната повърхност на „криста
илиака в дясно“ около пикочния мехур и пред сакрума се скенират зони с плътен характер,
не променящи плътността си в ностконтрастната фаза на изследването, дължащи се най-
вероятно на фиброзна тъкан. Решено е, че трябва да се пристъпи към поставяне на уретрален
стент двустранно в планов порядък. Лекувано консервативно с влИ.ия, спазмолитици,
Квамател, Деган.
На 29.08.2013 г. сутринта детето било намерено от майката в безсъзнателно състояние.
Извикан бил дежурен лекар. Предприети били реанимационни действия, без поява на
сърдечна дейност. Независимо от проведената кардиопулмонална ресусцитация в
продължение на 40 минути, същата останала без ефект и в 06:50 часа е регистриран летален
изход. Оформена е окончателна диагноза: „Внезапна смърт. Двустранна хидронефроза.
Десностранна бъбречна колика“. Придружаващи заболявания: „състояние след сепсис и
некротизиращ фасциит на дясна глутеална, дясна феморална и дясна коремна области“.
От аутопсионния протокол се установява следната патологоанатомична диагноза:
„състояние след травма и сепсис с некротизиращ фасциит на дясната глутеална, дясната
феморална и дясната коремна област. Многобройни възпалителни инфилтрати в
ретроперитонеума и в меките тъкани на малкия таз и илеопсоасните мускули.
Посттравматичен протрахиран сепсис. Съединително тъканни бридове в малкия таз със
стеноза на уретерите, силно изразено в дясно, ниелоектазии, електролитни нарушения
(компенсирани по клинични данни). Остри исхемични миокардни увреждания. Шокови бели
дробове, бъбреци, черен дроб. Пресен хемарогичен инфаркт в долния дял на левия бял дроб,
кръвоизливи в надбъбречните жлези“. Хистологично изследване: Бели дробове - пресен
хеморагичен инфаркт в левия бял дроб; в останалите препарати - хистологична картина на
шокови бели дробове; Миокард - пресни исхемични промени, фрагментация и ондулация на
кардиомиоцити, контрактурни ивици; стаза в микроциркулацията и слъдж на еритроцити,
тежък интерстициален оток; бъбреци - венозна стаза и тежки дегенеративни промени на
епитела в каналчетата, достигащи до некроза; шоков бъбрек. Надбъбречни жлези - стари и
пресни хеморагии. Черен дроб - силно изразена стаза в сииусоидите и порталните трактове
със слъдж на еритроцити. Слезка - пасивна венозна хиперемия. Мозък-пасивна венозна
хиперемия. Меки тъкани в малкия таз - обширни зони на неспецифично възпаление,
предимно кръглоклетъчен възпалителен инфилтрат и участъци на остро възпаление, незряла
съединителна тъкан, обхващащо големите съдове - общи илиачни артерии, лява и дясна
вътрешни илиачни артерии, уретерите, нервните влакна, параилиачни лимфни възли,
мускулни влакна. Пасивна венозна хиперсмия.
В Приложение към аутопсионен протокол № 38/ 30.08.2013 г. като непосредствена причина
за смъртта на М. Т. е посочен настъпилия алвеоларно - капилярен блок в белите дробове и
12
миокардната дисфункция, довели до остра дихателна и циркулаторна недостатъчност.
В хода на досъдебното производството са изготвени две основни и две допълнителни
комплексни съдебно-медицински експертизи, изготвени съответно от пет и от седем вещи
лица. Вещите лица, изготвили заключението на петорната съдебно-медицинска експертиза
сочат, че пострадалата на 29.06.2013 г. М. Т. е получила ТРАВМА НА ДЕСНИЯ КРАК И В
ТАЗОВАТА ОБЛАСТ, РЕЗУЛТАТ НА САМОСТОЯТЕЛНО ПАДАНЕ ОТ КОЛЕЛО.
Отбелязва се, че падането от колело е било в селото на бабата на детето и селските теренни
травми са винаги придружени с обилно силно микробно замърсяване. Във тази връзка
вещите лица не считат, че е внесена инфекция в местата на травмите в болничното
заведение. Според вещите лица в конкретния случай, потърсената медицинска помощ е била
забавена. Отбелязва се, че този факт не може да бъде пренебрегнат, особено при
категоричната теренна травма в селски условия и със засягане на окосмена област на тялото
- пубисната (срамната) област. Според експертите, след приема в отделението по Ортопедия
и травматология на болницата в гр. Гоце Делчев е подценена травмата по отношение на
падането върху терена и не е било назначено необходимото противовъзпалително -
антибиотично лечение. Налице е подценяване на опасността от възникване на инфекция при
тази транспортна теренна травма и несвоевременно диагностициране на тежките
възпалителни изменения в травмираните тъкани. Вещите лица считат, че не са предприети
необходимите медицински действия с покрИ.е на организма с антибиотично лечение, което
е утвърдена медицинска практика при транспортен травматизъм. При установяване на
повишената температура и силния болков синдром са позволявали да се установи бързо
напредващия тежък възпалителен процес в меките тъкани на травмирания десен крак.
Поради това, че не е било назначено необходимото противъзпалително лечение с
антибиотици на замърсената теренна травма, се е развил ГНИЛОСТЕН ФЛЕГМОН НА
ДЯСНОТО БЕДРО СЛЕД ТРАВМА.
От заключението става ясно, че след като пострадалата М. Т. е приета в отделението по
Ортопедия и травматология на МБАЛ „И. Скендеров“ - гр. Гоце Делчев, от лекуващия лекар
е направена неправилна медицинската преценка на наличната транспортна травма - падане
от колело в условията на селски терен и с рана в окосмена част на тялото - срамната област,
което е налагало да се започне веднага емпирично (без антибиограма) широкоспектърно
антибиотично лечение. Според вещите лица, в медицината е добре известно и е утвърдена
практика при такава травма пострадалият да бъде не само на болкоуспокояващо лечение, но
и на широкоспектърна профилактика. Отбелязано е, че до края на престоя на М. Т. в
болницата в Гоце Делчев няма назначено антибиотично лечение. Видно от разясненията на
експертите, при пострадалата М. Т. се е развил некротизиращия фасциит, причинители на
който са обикновено аеробни или факултативно анаеробни бактерии. Поддържа се, че
диагнозата в конкретния случай не е била трудна. М. Т. е била адекватна, с установена рана
в пубисната област, данни за падане от колело на село. При този случай правилното
терапевтично поведение е било комплексно, а именно - интензивно антибиотично лечение,
насочено емпирично към аероб-анаеробна инфекция. След развитието си некротизиращият
13
фасциит е животозастрашаваща инфекция на меките тъкани с фулминантно (светкавично)
протичане. При ненавременно поставена диагноза и неадекватна терапия се повишава
леталния изход от заболяването.
Експертите, изготвили петорната експертиза още считат, че външния преглед на
хирургически обработената рана и регионалните лимфни възли не са дали основание да се
диагностицира напредващия възпалителен процес. Наред с това се сочи, че не може от
медицинска гледна точка да се твърди, че е било немарливо отношението към тази
пациентка, в конкретния случай, дори и при прилагане на антибиотично лечение още при
приемането в лечебното заведение в Гоце Делчев. Не може категорично да се твърди, че при
правилно и навременно проведено антибиотично лечение изхода от заболяването щеше да
бъде различен (непременно благоприятен), но това е съществен пропуск на лечебното
заведение в Гоце Делчев при терапията на М. Й. Т.. Вещите лица поясняват, че категорично
не може да се „отсече“ при Т., каква е била правилната терапия, за да не се развие
газообразеващ флегмон, фасциите и нскротизиращ флегмон. Може да се приеме и твърди, че
при своевременно включване на широкоспектърен антибиотик е можело да се очаква
благоприятен изход и при Т.. Процентът на смъртност по литературни данни е в рамките 20
до 40% с поставена диагноза „флегмон, фасциит“, „некротизиращ миозит“. Различните
литературни източници дават диапазон от 16 до 76% смъртност. Има автори, които
подчертават, че дори лечението да започне рано и дори се пристъпи към оперативна
интервенция, трудно се избягва смъртния изход, особено, когато предприетото оперативно
лечение е закъсняло с 24 часа. Това е категорично и при включване на мощна антибиотична
терапия, непосредствено след травмен инцидент.
Вещите лица, изготвили седморната съдебно-медицинска експертиза поддържат различно
становище по отношение произхода и механизма на разпространение на микроорганизмите,
причинили възпалителния процес на меките тъкани. Според тази експертиза, като входна
врата за инфекцията следва да се приеме травмата на долния отдел на отделителната
система /пикочен мехур, уретра/ с първоначална клинична изява незадържане на урина и
последвало разпространение на инфекцията по меките тъкани на малкия таз, коремната
стена, ретроперитонеалното пространство и дясното бедро, а в последствие и по кръвен път
с развитие на сепсис.
Според експертите, поставената при приема на пострадалата М. Т. в травматологичното
отделение на МБАЛ И. Скендеров гр. Гоце Делчев диагноза „Счупване на срамната кост в
дясно“ е непълна и неточна. При извършеното образно изследване / рентгенография на таз/
са установени данни за „Отлепване на периоста на дясната седалищна кост и Травматично
скъсване в областта на симфизата“. От описанието на локалния статус за наличие на
прободна рана с дължина 1-1.5 см. в областта на пубиса, следва да се приеме, че се касае за
открито счупване на срамната кост. В жалбата на майката на М. Т. са налице данни за
травма на дясното бедро, каквато не е описана в медицинската документация. В този смисъл
според вещите лица поставената диагноза „Счупване на срамната кост в дясно“ е непълна и
неточна.
14
Сочи се в експертизата, че при М. Т. са извършени мануална репозиция на счупването,
обездвижване, чрез поставяне на постелен режим, хирургична обработка на раната и
поставяне на ТАП. В случая не е започнато антибиотично лечение и не е направен скенер на
малък таз, което е пропуск в алгоритъма на лечение на такава травма, с оглед
предотвратяване на усложненията, получени в по-късен етап.
Непосредствено след постъпването на пострадалата М. Т. в Отделение по Ортопедия и
травматология на МБАЛ - гр. Гоце Делчев е извършена консултация със специалист-
педиатър, тъй като са съобщени данни за незадържане на урината, което е поС.но и не може
да бъде контролирано от детето. При установена обработена рана в областта на пубиса /към
момента на прегледа от педиатър/ е изказано съмнение за травма на тазовото дъно. На
следващия ден е извършена консултация със специалист невролог, поставена е диагноза
„Посттравматичен неврит на плексус пудендис“ и е назначена терапия. На 02.07. в 11. ч. е
извършена обработка на раната - ревизия и шев, в областта на пубиса. На 04.07. е извършена
и консултация с гинеколог и УЗИ на малък таз - не са отразени данни за кървене от
гениталии. На 05.07. е извършена консултация със специалист хирург по повод болки в
дясното бедро. Бедрото е било видимо оточно със слаба палпаторна болезненост, палпиращи
се крепитации. Извършена е спешна оперативна интервенция под обща анестезия и са
направени надлъжни разрези на външна и предно-вътрешна повърхност на дясното бедро. С
диагноза „Газообразуващ флегмон на дясно бедро“ е преведена в УМБАЛСМ Пирогов
София.
Според вещите лица, изготвили седморната съдебно-медицинска експертиза, от така
цитираните данни за изследванията, проследяването и лечението на М. Т. в МБАЛ „И.
Скендеров“ гр. Гоце Делчев може да се каже, че при отразените данни за изпускане на урина
в деня на хоспитализацията и наличие на температура, както и от резултатите от
извършените образни изследвания, задължително е следвало да бъдат извършени и
изследване на урина с проследяване за кървене от отделителната система; контролни
изследвания на кръв - пълна кръвна картина, за проследяване по отношение на анемия и
възпаление предвид характера на травмата; ултразвуково изследване при постъпването за
търсене на кървене в коремна кухина и малък таз; КТ изследване на малък таз /скенер/ при
постъпването или на следващия ден за търсене на травматични увреждания и кървене в
малкия таз; консултация със специалист-уролог при постъпването за търсене на
травматични увреждания на тазовото дъно във връзка със съобщените данни за
неконтролируемо изпускане на урина. При данните за повишена температура още в деня на
хоспитализацията, поради наличие на рана в областта на срамната кост, където е установено
разкъсване на симфизата, е било наложително започването на широкоспектърна емпирична
антибиотична терапия е цел превенция на възпаление на травмираните меки тъкани в
областта на таза. Наличието на рана в областта на счупването и данните за повишена
температура са налагали и извършване на микробиологично изследване на раневи секрет с
цел търсене на причинител на възпалението и евентуална корекция на лечението по
антибиограма. При травми с открити счупвания на костите, кожната рана следва да се
15
обработва с локални антисептични медикаменти, но не следва да се зашива, а да се остави
отворена /първично отложен шев/ с цел несъздаване на анаеробни условия, съответно
предотвратяване развитие на анаеробна инфекция. Затварянето на такава рана е пропуск,
който заедно с несвоевременното прилагане на антибиотично лечение е в основата на
настъпилите в последствие усложнения от гнойно възпаление на меките тъкани с /
образуване на газ. Пропуските в конкретния случай се изразяват в незапочване на
широкоспектърна антибиотична терапия непосредствено след постъпването за болнично
лечение.
Наличието на повишена температура от порядъка на 38.6 С на третия ден от получаване на
травмата е категоричен израз на започваща възпалителна реакция във връзка с получената
травма, което абсолютно задължително налага прилагане на антибиотично лечение,
включващо и покрИ.е на анаеробната микрофлора.
Значителен пропуск е невземането на материал от раната в областта на пубиса преди зашИ.е
и при ревизията на раната в областта на пубиса във връзка с идентифициране на
причинителя на инфекцията и евентуално корекция на антибиотичната терапия.
Тези пропуски са в пряка причинно-следствена връзка с настъпването на усложненията от
фасциит, флегмон и сепсис, които са в основата на развилото се по-късно хронифициране на
процеса и настъпване на срив в хемодинамиката от хеморагичен инфаркт на белия дроб и
кръвоизливи в надбъбречните жлези.
Установените на по-късен етап причинители на инфекцията на меките тъкани са условно
патогенни микроорганизми, които нормално се намират в човешкото тяло и при някои
предразполагащи фактори /имуносупресирани пациенти, травматични съС.ия/ могат да
станат патогенни. Идентифицираният Анаеробен пептострептокок в анаеробни условия
причинява гнойно възпаление с отделяне на газ и може да доведе до септицемия и да
причини абсцеси на мозъка, черния дроб, гърдата и белите дробове, както и генерализирани
некротизирани инфекции на меките тъкани, както в конкретния случай. Изолираните от
флегмона микроорганизми Пептострептококус анаеробикус, Превотела спациеи и А.
Майери, които са условно патогенни и се намират по повърхността на човешкото тяло, в
устна кухина, влагалищен секрет, чревно съдържимо, уретрален тракт, обичайно
предизвикват гнойно възпаление именно в изолираната комбинация. При травми с
кръвонасядаис на меките тъкани, а както е в случая - травма на тазовия пръстен с контузия
на органите на малкия таз, установените микроорганизми могат да проникнат в
травмираните тъкани през повърхностни нарушения иа целостта на лигавиците и стените на
органите, включително и без клинична изява и за около две денонощия водят до изява на
възпалителния процес. В случая са били налице данни за травма на отделителната
система, изразяваща се в неконтролируемо отделяне на урина, която е най-вероятната
врата на инфекцията и още на втория ден от падането са били налице симптоми на
възпаление с повишена температура. На третия ден от травмата освен повишената до 38 С
телесна температура, налице са били и локални симптоми на възпаление, наложили ревизия
на кожната рана. Тогава именно е следвало да бъде приложено антибиотично лечение /на
16
този етап парентерално - венозно/, да бъде взет раневи секрет за микробиологично
изследване, а при поддържане на високата температура и кръвна проба за микробиология.
Експертите, изготвили седморната съдебномедицинска експертиза считат, че при
пострадалата М. Т. не се касае за привнесена инфекция при травмата - резултат от падане от
колело върху терена.
Преди 05.07.2013 г. са били клинично проявени общи симптоми на възпалението
/повишаване на температурата, обща отпадналост и неразположение, адинамия/, което е
налагало заостряне на вниманието към започващите възпалителни усложнения на травмата
и прилагане на антибиотична терапия в по-ранен етап от лечението, а именно към момента
на хоспитализацията.
По отношение на развилия се Флегмон на бедрото, придружен от некротизиращ миозит и
фасциит, основно значение за превенцията на това усложнение е своевременното прилагане
на антибиотична терапия -първоначално емпирично широкоспектърно лечение, а след
микробиологично изследване и антибиограма, евентуално корекция на лечението.
За лечението на пациента, назначаването на необходимите изследвания и консултации,
отговорност носи лекуващият лекар в отделението по травматология и началника на
отделението.
В конкретния случай пропуските в лечението на пострадалото дете М. Т. се състоят в
следното:
- неприлагане на широкоспектърна антибиотична терапия непосредствено след
постъпването в болничното заведение;
- при наличие на открита рана в областта на травмата зашИ.ето на същата следва да се
отложи поради това, че затварянето на раната е предпоставка за развитие на анаеробна
инфекция;
- на 3-тия ден от травмата при данни за повишена температура до 38.6 С градуса не е
започнато антибиотично лечение за покрИ.е и на анаеробната флора;
- невземане на секрет за микробиологично изследване при извършената ревизия на
раната преди зашИ.ето й с цел идентифициране на причинителя на инфекцията и евентуално
корекция на антибиотичната терапия.
Тези пропуски са в пряка причинно-следствена връзка с настъпването на усложненията от
фасциит, флегмон и сепсис, които са в основата на развилото се по-късно хронифициране на
процеса и настъпване на срив в хемодинамиката от хеморагичен инфаркт на белия дроб и
кръвоизливи в надбъбречните жлези.
При своевременно започване на широкоспектърна антибиотична терапия при този вид
травма - непосредствено след получаването й, както и при незашИ.ето на кожната рана,
шансът за избягване на настъпилите усложнения „Флегмон /газообразуващ/ феморис
дскстра. Фасциитис ет миоозитис некротикан“ е много висок и граничи с възможността от
предотвратяване на настъпването на тези усложнения.
17
Изложената фактическа обстановка се установява частично от обясненията на оправдания И.
К., показанията на свидетелите Е. Н.(дадени в съдебно заседание и прочетени по реда на
чл.281, ал.3 вр. ал.1, т.2 НПК), Е. П., Л. Д., С. Д., М. М., Пл. С., Д. Б., М. Р., М. С., Л. К., А.
П., И. З., Г. Н., Хр. В., Н. Т., Й. Т., от приетите по делото заключения на
съдебномедицинските експертизи, както и от приложените медицински документи.
При изясняване на фактическата обстановка, предходната инстанция по фактите е
подложила на подробен анализ изготвените съдебно-медицински експертизи, като правилно
съдът е кредитирал същите относно конкретното развитие на събитията, включително и
медицинската документация, приложена по делото.
Що се отнася до гласните доказателствени средства, макар в мотивите на съда да не е
подходено индивидуално при обсъждане на свидетелските показания, то следва да се
отбележи, че в по-голямата им част, а именно от показанията на Е. Н.(дадени в съдебно
заседание и прочетени по реда на чл.281, ал.3 вр. ал.1, т.2 НПК), Е. П., Л. Д., С. Д., М. М.,
Пл. С., Д. Б., М. Р., М. С., Л. К. се установяват частично обстоятелствата на какъв принцип е
функционирало болничното заведение, респективно как е протекло лечението на
пострадалата М. Т., какви прегледи, консултации и манипулации са осъществявани, и какви
лекарства са й давани. В голяма степен се установява липса на спомен или откъслечни
спомени у повечето свидетели /в това число, както на лекарите Г. Н., Хр. В., а така и на
медицинските сестри- Е. П., Д. Д., М. М., С. Д./, като тези непълноти се запълват от
наличния по делото медицински документооборот на болничното заведение. Показанията на
свидетелите Н. Т. и Й. Т. хронологично проследяват развитието на събитията от деня на
инцидента до фаталния край на 29.08.2013г. На свой ред, от показанията на свидетелите А.
П. и И. З. се установява какво е било състоянието на детето след изписването му от
УМБАЛСМ „Пирогов“ и какви по вид и брой рехабилитационни мероприятия са били
предприети. Показанията на свидетелите Г. Н., Пл. С., Хр. В. и Н. Тонгов не са от
съществено значение за изясняване на фактическата обстановка по делото. За
обстоятелствата, касаещи приема на детето в УМБАЛСМ „Пирогов“ и проведеното там
лечение свидетелства приложената медицинска документация от това лечебно заведение.
Вън от изложеното, анализа на доказателствата и доказателствените средства не налага
преповтарянето им, и въззивния състав се съгласява изцяло с обективираното, като оценка
на факти, а и по отношение на същите не се спори между страните.
По същество, претендираната от страните необоснованост на приетата от ОС-Благоевград
фактология на деянието всъщност касае интерпретацията на установените от съда факти
относно правилността/ неправилността на съответните, осъществени от оправдания К.
действия и/или бездействия, и дали е налице връзка между действията или бездействията на
същия и настъпилите съставомерни последици.
В конкретния случай, на оправдания К. е повдигнато обвинение за престъпление по чл.123,
ал.1 от НК – немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена
опасност. Вменените нарушения визират следните разпоредби: чл. 79 /“Медицинската
помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската
18
наука и практика методи и технологии“/ и чл. 80 от Закона за здравето /“Качеството на
медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал.
1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и
утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите
по дентална медицина“/; чл. 6, ал.1 от Закона за лечебните заведения (Изм. - ДВ, бр. 62 от
2002 г.)/ „Лечебните заведения осъществяват дейността си при спазване на стандартите за
качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента.
Стандартите се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването.“/; чл. 5, т.4 от
Закона за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина (Дои. -
ДВ, бр. 98 от 2010 г., в сила от 1.01.2011 г.)/“Българският лекарски съюз и Българският
зъболекарски съюз: 4. приемат Правила за добра медицинска практика, предлагат ги за
утвърждаване от министъра на здравеопазването и упражняват контрол по спазването им;“/;
Правила за добра медицинска практика на лекарите в Република България приети от
Българския лекарски съюз през 2005 г. , в посочените по - долу изисквания; чл. 81, ал.2, т.1
от Закона за здравето /“Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при
прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на
медицинската помощ;“/; Медицински стандарт по „Ортопедия и травматология“ утвърден с
НАРЕДБА № 21 от 28.06.2004 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ортопедия и
травматология“ (отм.) /Издадена от министъра на здравеопазването, обн., ДВ, бр. 75 от
27.08.2004 г., редакция от 19.11.2010г./, в посочените по - долу предписания; Наредба № 20
от 23.06.2010 г. /на Министъра на здравеопазването/за утвърждаване на общи медицински
стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия,
детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна
хирургия (редакция от 23.11.2010 г.), в посочените по - долу предписания; Кодекс на
професионалната етика, /Издаден от министъра на здравеопазването на осн. чл.9, т.2 от
Закона за съсловните организации на лекарите и стоматолозите/ (обн., ДВ, бр. 79 от
29.09.2000 г.), в посочените по -долу разпоредби; Длъжностна характеристика, утвърдена от
управителя на МБАЛ „И. Скендеров“ ЕООД - гр. Гоце Делчев“ и връчена на лекаря на
29.07.2012 г.; Не осъществил адекватно диагностициране и лечение на пациентката М. Й. Т.
на 16 години, а именно: При извършване на оперативната интервенция /на 02.07.2013 г./ не е
извършил пълно и точно диагностициране на раната на пациентката и започналия
възпалителен процес, /което е било обективен факт/, поради което не е съобразил действията
си с обективното състояние на пациентката, като е предприел зашИ.ето на раната на същата,
което е следвало да се отложи, поради това, че затварянето /зашИ.ето/ на раната е
предпоставка за развитие на анаеробна инфекция и 2. Не е взел материал от раната в
областта на пубиса преди зашИ.е /на 02.07.2013 г./ и при ревизията на раната/ от 02.07.2013
г. до 04.07.2013 г./ в областта на пубиса във връзка с идентифициране на причинителя на
инфекцията /при наличните данни за повишена температура и болки/ и назначаване и
провеждане на антибиотична терапия, с което не е изпълнил задълженията си по:
т. 2. 4. от Правилата за добра медицинска практика на лекарите в Република България от
2005 г. /действащи към инкриминирания период/ изискващи „адекватна преценка на
19
състоянието на пациента, въз основа на историята на заболяването, симптомите и при
необходимост съответстващ медицински преглед“;
- Раздел V от МС „Ортопедия и травматология“, т.1.6.5. и т. 1.7.3. „да полага грижи за
болните по отношение на диагностика, медикаментозно и оперативно лечение,
предоперативни и следоперативни грижи, процедури и рехабилитация“ като „при
диагностично-лечебната дейност прилага съвременните постижения на медицинската наука,
като спазва изискванията на медицинския стандарт“;
- Раздел X, т. 2 на Наредба № 20 от 23.06.2010 г. /на Министъра на здравеопазването/
(редакция от 23.11.2010 г.), задължаваща „работещите в хирургичните структури“ да не
осъществяват действия, които да доведат до увреда на здравето и живота на пациентите /т. 2,
чл. 2, пр. 2/, както и задължаващи ги да „оказват своевременно качествена медицинска
дейност“ / т. 2.1/;
- Разпоредбите на Кодекса за професионална етика /на лекарите/, а именно: чл.2, т.1 за -
„професионална компетентност и отговорност“; чл. 3 - „лекарят да действа в интерес на
живота, физическото и психическото здраве на пациента и съдейства за социалната му
реадаптация“; чл. 4 - „лекарят е длъжен да познава и спазва своите професионални и
съсловни правила и задължения, произтичащи от закона и кодекса за професионална етика“;
- чл.8 „Компетентността на лекаря, качеството на медицинското обслужване и грижите за
пациента, както и контролът върху тях трябва да бъдат поставени в центъра на вниманието
на лекарската дейност“;
- Длъжностната характеристика: т.1 - „да извършва консултативно –диагностична дейност
на пациентите на лечебното заведение в областта, в която е специалист; т.2 - на базата на
диагностицираното състояние на пациента определя и назначава най - ефективното за всеки
отделен случай лечение; т. 15 да действа съобразно правилата на медицинската етика,
стандарти и практика.“.
Установено е, че подсъдимият е годен субект на престъплението.
От събраните по делото писмени доказателства е видно, че същият притежава съответната
правоспособност да упражнява професията на лекар –хирург, както и да заема длъжността
на такъв лекар в съответното отделение на МБАЛ-Гоце Делчев.
Правната регламентация на дейностите, които са източници на повишена опасност за
човешкия живот и здраве, е обективен критерий за правомерност или противоправност на
конкретното поведение на лицата, които я упражняват. Поради това, състава на бланкетната
норма на чл.123 НК трябва да бъде изпълнен от съдържанието на конкретни правила, за да
се прецени дали техния разум и цели е съобразен от дееца или е налице виновно нарушение
или отклонение от тях. При всеки конкретен случай на настъпили съставомерни последици
в резултат на упражняване на правнорегламентирана дейност, трябва да се търсят и открият,
на първо място правните норми, които определят професионално дължимото при дадената
ситуация или обстановка поведение, нарушаването на които е в причинна връзка с
настъпилия вредоносен резултат. С решение № 622 от 09.03.2004 г.по н.д. 476/2003 г. на І
20
н.о., ВКС също подчертава посочените изисквания, но освен това тук принципното
разбиране, залегнало в Постановление № 2/79 г.на Пленума на ВС е доразвито, като се
възприема, че приложимите правила могат да бъдат и ненормативни, не само защото актът,
в който са включени няма нормативен характер, но и защото е достатъчно нормативен да
бъде само актът, който предвижда задължението за тяхното спазване. И това е така, тъй като
в много области от човешката дейност е възможно да се предвиди единствено такова
задължение, но не и да бъдат формулирани самите правила. В тази връзка най-
красноречивият пример е именно лекарската професия, която е безспорно правно
регламентирана дейност, източник на повишена опасност, но която обективно няма как да
бъде правно уредена в цялото й изключително многообразие. В този случай от съществено
значение е спазването на т.н. "добри практики".
За да формира изводите си по правото, решаващият съд на първо място е приел, че макар
подс. К. да не работи в това отделение, ангажирайки се с извършването на хирургически
манипулации в отделението по ОТ на МБАЛ - Гоце Делчев, е бил обвързан със спазване на
МС „Ортопедия и травматология“, т. 1.6.5. и т. 1.7.3., а именно, че е имал задължения „да
полага грижи за болните по отношение на диагностика, медикаментозно и оперативно
лечение, предоперативни и следоперативни грижи, процедури и рехабилитация“, както и
„при диагностично-лечебната дейност да прилага съвременните постижения на
медицинската наука, като спазва изискванията на медицинския стандарт“. Анализирайки
обаче доказателствената съвкупност, съдът е заключил, че не можело да бъде изведен
категоричен и еднозначен извод, че горният е допуснал посочените нарушения на
медицинските стандарти. В подкрепа на последното, ОС- Благоевград се е позовал на
изготвените и приети по делото експертни заключения, и в частност на различията в
изводите, както в самите експертизи, а така и между отделните експерти относно произхода
и причините за възникналата инфекция на меките тъкани в областта на дясното бедро при
пострадалата. На свой ред, съдът е счел, че във връзка с повдигнатите обвинения и най-вече
за ангажиране на наказателната отговорност по чл.123, ал.1 от НК, следва да бъдат
разграничени задълженията на лекуващия лекар и тези на лекарите консултанти, какъвто в
случая е бил К.. Настоящият състав се солидаризира напълно с възприетия от първата
инстанция подход при изследване наличието на причинно-следствена връзка между
поведението на К. и настъпилия вредоносен резултат. В тази насока следва да се обърне
внимание на редица обстоятелства, безспорно установени в хода на производството- на
първо място това е несвоевременно потърсената медицинска помощ, като в тази насока
вещите лица от изготвените експертни заключения са единодушни, че същата е била
забавена. На следващо място, неназначаване на антибиотично лечение непосредствено след
приема на пациента в болничното заведение. Установява се от доказателствата по делото, че
пострадалата М. Т. е бил приета още на 30.06.2013г., но като пациент с оформена приемна
диагноза, документално е вписана на 01.07.2013г., когато са извършени и първите прегледи
на детето от педиатър, при която консултация са съобщени данни за незадържане на урина, а
също така е установена обработена рана в областта на пубиса и е изказано съмнение за
травма на тазовото дъно. Медикаментозно лечение не е предписано, освен терапия с
21
налагане на лед на бедрото и прием на аналгетици. На същата дата е извършена консултация
и с анестезиолог, при която е отразено „ пациент в добро здраве“. На 02.07.2013г. е
извършена консултация със специалист – невролог, поставена е диагноза „Посттравматичен
неврит на плексус пудендис“ и е назначена терапия „Нивалин“ 5 мг. дневно, „Алмирал“ 2x1
амп., „Милгама“ х 1 амп., „Дексаметазон“ 2 х 1 амп., като е препоръчана консултация със
специалист по акушерство и гинекология. Същата сутрин на 02.07.2013г. е извършена
ревизия и сутура на раната в областта на пубиса от д-р Ш. като оператор и асистент д-р К..
На 03-ти и 04-ти юли 2013г. подс. К. е посетил пострадалата Т., като при извършване на
смяна на превръзката на раната не е установил патологични промени в меките тъкани на
засегнатия участък. Такива промени не са констатирани и в следващите дни, след приема на
пострадалата в УМБАЛСМ „Пирогов“, видно от приемната диагноза там- „оперативната
рана в областта на лонното възвишение е видимо спокойна, без секреция“. Раната е била
спокойна, чиста, незамърсена, без секреция и данни за развитие на възпалителен процес.
Тоест, сама по себе си обработената от хирурга д-р К. рана не е изисквала антибиотично
лечение. Тук е мястото да бъде подчертано, че при разпита в съдебно заседание, вещото
лице К. С. е разяснил, че при обработка на раната се вземат много условия-чистота на
раната, начин на обработка, стандартно се пише кога трябва да се направи следваща
превръзка, а вече при наличие на данни, не е задължително да се сложи първично
антибиотик. Горният продължава с уточнението, че когато една рана е чиста не следва да се
изписва антибиотик. Застъпва позицията, че първият момент/сигнал, че е трябвало да се
назначи антибиотик е била температурата. Същевременно, детето е поддържало температура
от ден първи на приема си в лечебното заведение на МБАЛ- гр. Гоце Делчев и е била с
неконтролируемо отделяне на урина. В тялото се е развивал възпалителен процес, който
очевидно не е бил локализиран в областта на хирургично обработената рана. Оперативната
рана в тази област е била видимо спокойна и без секреция, и след като е установено
възпалението в областта на дясното бедро. Установено е също така, че при пострадалата е
била налице и седалищна травма в областта на дясното бедро, както и травмиране в
областта на пикочния канал - уретра /с оглед неконтролируемото отделяне на урина/, което
също е място, където е било възможно да възникне и да се развие възпалителния процес.
Несъмнено, предвид възможните вътрешни наранявания, които се получават в резултат на
транспортна травма, е следвало незабавно да се започне антибиотично лечение, което е
задължение на лекуващия лекар от травматологичното отделение, а именно д-р П. Ш..
Увреждането на тазовия пръстен е изисквало задълбочена диагностика /ултразвуково
изследване при постъпването за търсене на кървене в коремна кухина и малък таз; КТ
изследване на малък таз /скенер/ при постъпването или на следващия ден за търсене на
травматични увреждания и кървене в малкия таз; консултация със специалист-уролог при
постъпването за търсене на травматични увреждания на тазовото дъно във връзка със
съобщените данни за неконтролируемо изпускане на урина/, за да се изключат комбинирани
нарушения на пикочната и репродуктивната система, а такава не е предприета през време на
престоя на пострадалата в болничното заведение в гр. Гоце Делчев. В тази насока, резонно е
акцентирано от първия съд на разясненията на вещото лице Е. И. в съдебно заседание на
22
27.06.2022 г.: „...Още повече, при данните, които се откриват още на 01-ви е това изпускане
на урина, което категорично насочва към увреда на органите в малкия таз. А, кой е могъл от
лекарите там да го констатира това? - лекуващият лекар следва да го предвиди това нещо и
да го разпита за такива, по принцип винаги при счупване на таза се подозира разкъсване на
пикочния мехур и винаги се прави такова изследване, то затова е целта на скенера, който се
търси за меките тъкани. Освен това, физикалният преглед, разпитът как се чувства детето,
търсене на кървене, търсене на кръв в урината, търсене на промени в уринирането. Това са
показания, които насочват към травма вече на органите вътре в малкия таз. Това може да го
направи и лекуващият лекар, може да се извика и консултация, ако се чувства неподготвен,
но най-малкото педиатърът го е видял още на 01-ви, което насочва, а освен това, тъй като
стана дума за инфекцията, в рапорта на медицинските сестри още на 01-ви е отразено
повишена температура - 37,3, мисля, че беше. Това са данни, които насочват към поне
започване на антибиотично лечение, във двойна комбинация се прави, емпирично и вече
стриктно наблюдение на детето“. В разясненията, дадени от това вещо лице още се
подчертава, че лекуващият лекар е отговорен за лечебния процес, и ако той не се справи със
ситуацията, след него отговаря завеждащият отделение. Последният следва да контролира
работата на лекуващия лекар, дори и същият да се справя с лечението.
На свой ред, макар и двете изготвени в хода на производството петорна и седморна
експертизи да са отговорили достатъчно пълно и пространно на всички поставени им
въпроси, включително и с разяснения на отделните експерти по време на съдебното
следствие, липсва категоричен и еднозначен отговор на въпроса откъде е тръгнала
инфекцията. Част от тях приемат за входна рана –пубисната, а според други- травмата на
бедрото. В тази насока е отбелязано, че налагането на лед дава основание на експертите да
мислят, че е имало размачкване на тъканите в дълбочина, при което са нарушени всички
слоеве на епидермиса, следователно там също е възможно да има входна рана. В процесния
случай, видно, както от предписаното налагане на лед на травмираното дясно бедро, а така и
съобразно показанията на майката на пострадалото дете, основният дискомфорт при М. Т. е
произхождал от травмата на бедрото, индикиращ външно още от първия ден на
постъпването в болничното заведение и претърпял неблагоприятен развой на 05.07.2013г.,
когато с оглед състоянието на бедрото се е наложила оперативна интервенция-
отбременяване на бедрото/лаваж, дренаж/. Реално там се е развивал възпалителен процес, за
наличието който е имало достатъчно външно изразена симптоматика от самото начало.
Конкуриращо наличие на възпалителен процес е било и изпускането на урина, отново
констатирано още на 01.07.2013г. и насочващо категорично към увреда на органите в
малкия таз. В този смисъл са и разясненията на вещото лице И.а, според която при счупване
на таза, винаги се подозира разкъсване на пикочния мехур и се насочва към скенер за
изследване на меките тъкани. Видно от изложеното, въззивният съд споделя констатацията
на проверяваната инстанция, че от анализа на наличните по делото доказателства не може да
се направи несъмнен и категоричен извод, че ревизията и зашИ.ото на раната са причина за
развитието на възпалението на меките тъкани в областта на бедрото на пострадалата. Раната
на пубиса не е единственото увредено място, доколкото безспорно се установява, че
23
пострадалата е получила нараняване в областта на шийката на дясното бедро, както и са
налице данни, че в резултат от падането от колело, на фона на компресия на тазовите
елементи или след силен удар в тази област са налице комбинирани нарушения на
пикочната система, където също е възможна причина за развитие на анаеробен възпалителен
процес. Ето защо не се споделя разбирането, че консултиращия лекар-хирург - К. е имал
професионално задължение и основания да се намеси в работата на лекуващия лекар - д-р
Ш., който е специалист травматолог и дори само превантивно е бил задължен да изпише
антибиотик, с оглед вида и характера на претърпяната транспортна травма. Забавянето на
антибиотичното лечение и неизвършването на горните изследвания са пропуските, които са
в пряка причинна връзка с настъпилите усложнения и смъртен изход при М. Т., но същите
са били изцяло в прерогатива на лекуващия лекар, а не на консултанта хирург, извикан
конкретно за ревизия на раната на пубиса. Отново следва да се подчертае, че при
извършване на смяна на превръзката на раната, оправданият К. не е установил патологични
промени в меките тъкани на засегнатия участък. Такива промени не са констатирани и в
следващите дни, след приема на пострадалата в УМБАЛСМ „Пирогов“, като видно от
приемната диагноза там- „оперативната рана в областта на лонното възвишение е видимо
спокойна, без секреция“. Раната е била спокойна, чиста, незамърсена, без секреция и данни
за развитие на възпалителен процес. Тоест, сама по себе си обработената от хирурга д-р К.
рана не е изисквала антибиотично лечение. В случая, не е установено по несъмнен и
категоричен начин, че зашИ.ето на раната от оправдания И. К. е в причинно следствена с
настъпилите усложнения. В разясненията, дадени в съдебно заседание от в.л. Р. А. същият
подчертава, че пептострептокока нормално живее върху кожата на човека и се среща най-
често във влагалището при жените, както и в тазовата област и долна част на предна
коремна стена. Продължава още с уточнението, че този анаероб не е патогенен при
нормални условия, но когато влезе в среда без кислород, най-просто казано започвада се
размножава много бързо /за 24 часа до 100 милиона броя/. В тази връзка, и предвид
категорично установеното наличие на травма на долния отдел на отделителната система
/уретра/ с клинична изява за незадържане на урина и последвало разпорстранение на
инфекцията по меките тъкани на малкия таз, коремната стена, ретроперитонеалното
пространство, не може категорично да се приеме, че вход на инфекцията е именно раната на
пубиса, а не нарушенията в пикочополовата система/уриналния тракт в резултат от
падането, където реално пептострептокока е намерил подходяща среда /без кислород/ за
размножение. Последното, обаче остава в сферата на вероятностите, тъй като няма как да
бъде несъмнено установено по настоящото дело, поради липсата на извършени
своевременно диагостично-консултативни изследвания на пикочо-половата система и
своевременен скрининг/скенер на малкия таз.
Вещите лица от двете изготвени и приети експертизи единодушно приемат като основен
недостатък на проведеното в МБАЛ- гр. Гоце Делчев лечение- несвоевременното включване
на антибиотична терапия непосредствено при хоспитализацията на пострадалата Т..
Същевременно, експертите дават уклончив отговор и на въпроса относно изхода
24
/благоприятен или неблагоприятен/ на лечението, дори при своевременно приложена
антибиотична терапия. На свой ред, макар да поддържат, че разпространението на
инфекцията се развива много бързо /в рамките на 24 до 48 часа/, част от тях застъпват
становището, че именно на 02.07.2013г./или чак на третия ден от хоспитализацията,
респективно четвърти ден от травмата/, е следвало да бъде приложено антибиотично
лечение. Горното изложение внася известно колебание в поддържаната позиция на
експертите относно началния момент, налагащ включването на антибиотична терапия.
В пледоарията на държавното обвинение основно бе прокаран упрек към решаващия съд, че
от мотивите на присъдата не ставало ясно какво е прието за основна причина за
възникването на инфекцията, довела до развитието на гнойно възпаление на меките тъкани-
дали раната в областта на пубиса или травма на долния отдел на отделителната система и
последвало разпорстранение на инфекцията по меките тъкани на малкия таз, коремната
стена, ретроперитонеалното пространство и дясното бедро. Този въпрос, според
представителя на апелативна прокуратура се явява от съществено значение, защото ако
съдът е приел за причина травмата на долния отдел на отделителната система, то последното
е предпоставка за ангажиране на наказателната отговорност на К., доколкото затварянето на
раната на пубиса е пропуск, който ведно с несвоевременното прилагане на антибиотично
лечение било в основата на настъпилите впоследствие усложнения. Тази теза не се споделя
от настоящия състав на съда, защото от една страна последната сама по себе си съдържа
противоречие относно наличието на основание за ангажиране на наказателната отговорност
на оправдания К.. И това е така, доколкото ако се следва логиката, за да е налице причинно-
следствена връзка между предприетите от К. действия по обработка и зашИ.е на раната на
пубиса, то за причина на възникване на инфекцията следва да бъде прието заключението на
експертите, изготвили 5-рната експертиза. На свой ред, както беше посочено малко по-горе
в изложението, самите експерти не са могли да се ангажират с еднозначен отговор на
въпроса относно входната рана, причинител на инфекцията /съзират се колебания и
касателно началния момент, от който е следвало да бъде отпочнато антибиотичното
лечение/, като в сферата на предположенията и въз основа на наличната по делото писмена
документация и специалните им знания са коментирали няколко варианта за първоизточник
на инфекцията- раната на пубиса, травмата на бедрото и не на последно място
комбинираните нарушения на пикочната система, където също е възможна причина за
развитие на анаеробен възпалителен процес. И както по отношение на първите две
наранявания, така и спрямо нарушенията на пикочната система експертите не са се
ангажирали с категоричен отговор, че уретралният тракт е най-вероятната врата на
инфекцията. Последното няма и как да бъде установено поради липса на своевременно
направени изследвания- ултразвуково изследване при постъпването за търсене на кървене в
коремна кухина и малък таз; КТ изследване на малък таз /скенер/ при постъпването или на
следващия ден за търсене на травматични увреждания и кървене в малкия таз; консултация
със специалист-уролог при постъпването за търсене на травматични увреждания на тазовото
дъно във връзка със съобщените данни за неконтролируемо изпускане на урина. Всичко това
е показателно, че в случая не може да бъде установено по несъмнен и категоричен начин
25
произхода и механизма на разпространение на микроорганизмите, причинили
възпалителния процес на меките тъкани в областта на дясното бедро на пострадалата М. Т.,
което е от значение за ангажираното на наказателната отговорност на И. К.. Оттук, и
съобразно разпоредбата на чл.303 от НПК, че присъдата не може да почива на
предположения, а подсъдимият може да бъде признат за виновен в извършването на дадено
престъпление, само и единствено когато обвинението е доказано по несъмнен и безспорен
начин, се споделя извода на решаващия съд, че последното не е сторено по настоящето дело.
Предвид изложеното в мотивната част на настоящото решение, с която се споделят изцяло
правните изводи на постановената присъда, следва да бъдат оставени без уважение доводите
на повереника на частните обвинители и граждански ищци касаещи произнасянето по
предявените граждански искове за обезвреда.
При извършената служебна проверка, настоящият състав констатира, че ОС-Благоевград е
пропуснал да се произнесе по направените по делото разноски, които на основание чл. 190,
ал.1 от НПК следва да останат в тежест на Държавата. Този пропуск не може да бъде
саниран от настоящата инстанция, тъй като в този случай в процесуалния закон е предвиден
специален ред за това, а именно в нарочно производство по реда на чл. 306, ал.1, т.4 от НПК.
Извън горното, при цялостната служебна проверка на атакуваната присъда не бяха
констатирани съществени нарушения на процесуалните правила или необоснованост, които
да обуславят необходимостта от отменяване на първоинстанционния съдебен акт.
По изложените съображения и на основание чл. 338, вр. чл. 334, т. 6 НПК, Софийският
апелативен съд
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА присъда от 23.01.2023г., постановена по НОХД № 647/2019г. на ОС-
Благоевград, с която подсъдимият И. Д. К. /с установена по делото самоличност/ е признат
за невиновен и е оправдан по обвинението за извършено престъпление по чл. 123, ал.1, пр. 2
от НК.
Решението подлежи на обжалване и протест пред ВКС в петнадесетдневен срок от
съобщаването му на страните.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
26
27