Р Е Ш Е Н И Е № 260016
гр. Пазарджик, 01.10.2020 г.
В И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Пазарджишкият окръжен съд, търговско отделение, в открито
заседание на двадесет и осми юли, две хиляди и двадесета година в състав:
Окръжен съдия: Илиана Димитрова
при секретаря Л К, разгледа докладваното от съдия Димитрова т. д. N 287 по описа за
2019 година и за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството е по реда на Глава 32-ра от ГПК
„Производство по търговски спорове“.
Делото
е образувано по исковата молба на МБАЛ „проф. Димитър Ранев“ ООД – гр. Пещера
против Национална здравноосигуителна каса /НЗОК/ - гр.Пазарджик. Исковете са
предявени по седалището на териториалното подразделение на ответника – РЗОК –
гр. Пазарджик и се основават на твърдения за неизпълнение от страна на
ответника на Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен
с ищеца на 25.05.2017 г. в гр. Пазарджик.
Мястото на сключване на договора
определя местната подсъдност на делото срещу държавното учреждение на осн. чл.108
ГПК, поради което
направеното възражение за неподсъдност на същото на Пазарджишкия окръжен съд е
неоснователно и следва да бъде отхвърлено, като се даде възможност на страните
да обжалват същото на осн. чл. 121 ГПК.
Предявени са обективно съединение
осъдителни искове: главен с цена 59
613 лева за заплащане на възнаграждение за извършени лечебни дейности по Договор за оказване на болнична помощ по
КП № 13/РД-29-410/29.05.2017 г. и допълнителни споразумения към него през
месеците 05, 06, 07, 08, 09 2017 г.. И акцесорен с цена 11
942.18 лева, за заплащане на обезщетение за забава върху неплатенетие
части от възнагарждението за всеки от месеците. Правното основание на главния
иск е чл.79 ЗЗД във вр. с чл.59 от ЗЗО,
а на акцесорния – чл. 86 от ЗЗД.
Обстоятелствата, на които се
основават исковете са следните:
На основание
чл.59 ал.1 от ЗЗО, двете страни по спора сключили Договор № 13/РД-29-410/29.05.2017 г.,
който носи белезите на административен договор по чл.19а от АПК. Съгласно
клаузите му НЗОК, в качеството си на ВЪЗЛОЖИТЕЛ възлага на ИЗПЪЛНИТЕЛЯ на
медицинска дейност МБАЛ „Проф. Димитър Ранев" ООД да осъществява болнична
медицинска помощ по Клинични Пътеки срещу заплащане. Договорът от 2017 г. бил
изменен и допълнен със следните допълнителни споразумения, по които имало
неизплатена дейност: Допълнително споразумение № 3/28.06.2017 г. и Допълнително
споразумение № 5/12.07.2017 г.
В изпълнение на
задълженията си по Договора за оказване на болнична помощ по КП, МБАЛ „Проф. Д.
Ранев" ООД извършило медицински дейности за периода 01.01.2017 до 31.12.2017
г. на обща стойност 3 032 394 лева. Голямата част от тези суми ответникът
изплатил на, като са останали неразплатени за месеците: май, юни, юли, август и
септември 2017 г., включително сумата от 59 613 лева. Произходът на тези
задължения бил следния:
1.За извършена през месец май 2017 г.
медицинска дейност останали неразплатени 5054 лева,
съгласно фактура № **********/12.06.2017
г. и спецификация към нея, за която дейност имало изпратени следните
писма между двете страни:
- Писмо от РЗОК гр. Пазарджик до МБАЛ
Проф. Д.Ранев ООД с изх. № 13/29-02-1030/09.05.2017 г. и вх. № 386/12.05.2017
г.
-Заявление
от МБАЛ Проф. Димитър Ранев до Директора на РЗОК — гр. Пазарджик с изх. №
423/02.06.2017 г.; и вх. № на РЗОК - 13/29-02-1176/02.06.2017 г.
-Придружително
писмо от МБАЛ Проф. Димитър Ранев до Директора на РЗОК - гр. Пазарджик с изх. №
442/12.06.2017 г. и вх. № на РЗОК 13/29-02-1247/12.06.2017 г.
-Писмо от
РЗОК гр. Пазарджик до МБАЛ Проф. Д.Ранев ООД с изх. № 13/29-02-1260/13.06.2017
г. и вх. № 445/15.06.2017 г.;
2.За извършена през месец юни 2017 г.
медицинска дейност останали неразплатени 1 272 лева, съгласно фактура
№ **********/12.07.2017 г. и спецификация към нея, за която дейност били изпратени следните писма между двете страни:
-Заявление
от МБАЛ Проф. Димитър Ранев до Директора на РЗОК ~ гр. Пазарджик с изх. №
495/11.07.2017 г.; и вх. № на РЗОК - 13/29-02-1370/12.07.2017 г.
-
Придружително
писмо от МБАЛ Проф. Димитър Ранев до Директора на РЗОК - гр. Пазарджик с изх. №
493/12.07.2017 г. и вх. № на РЗОК 13/29-02-1371/19.04.2017 г.
- Писмо от РЗОК гр. Пазарджик до МБАЛ
Проф. Д.Ранев ООД с изх. № 13/29-02-1395/12.07.2017 г. и вх. № 493/18.07.2017
г.;
3.
За
извършена през месец юли 2017 г. медицинска дейност останали неразплатени 13 599 лева, съгласно
фактура № **********/10.08.2017 г. и спецификация към нея, за която дейност били изпратени следните писма между двете страни:
-Заявление
от МБАЛ Проф. Димитър Ранев до Директора на РЗОК — гр. Пазарджик с изх. №
537/01.08.2017 г.; и вх. № на РЗОК -13/29-02-1469/04.08.2017 г.
-
Придружително
писмо от МБАЛ Проф. Димитър Ранев до Директора на РЗОК - гр. Пазарджик с изх. №
548/10.08.2017 г. и вх. № на РЗОК 13/29-02-1504/10.08.2017 г.
-
Писмо
от РЗОК гр. Пазарджик до МБАЛ Проф. Д.Ранев ООД с изх. №
13/29-02-1516/10.08.2017 г. и вх. № 558/15.08.2017 г.;
4.За извършена през месец август 2017
г. медицинска дейност останали неразплатени 37 978 лева, съгласно
фактура № **********/13.09.2017 г. и спецификация към нея, за която дейност били изпратени следните писма между двете страни:
-Заявление
от МБАЛ Проф. Димитър Ранев до Директора на РЗОК — гр. Пазарджик с изх. №
591/01.09.2017 г.; и вх. № на РЗОК- 13/29-02-1575/01.09.2017 г.;
- Придружително писмо от МБАЛ Проф.
Димитър Ранев до Директора на РЗОК - гр. Пазарджик с изх. №
608/13.09.2017 г. и вх. № на РЗОК 13/29-02-1621/13.09.2017 г.;
- Писмо от РЗОК гр. Пазарджик до МБАЛ
Проф. Д.Ранев ООД с изх. № 13/29-02-1649/18.09.2017 г. ивх. № 608/19.09.2017
г.;
5.За извършена през месец септември
2017 г. медицинска дейност са
останали неразплатени 1710 лева, съгласно фактура №**********/11.10.2017 г. и спецификация
към нея, за която дейност били изпратени следните писма между
двете страни:
- Заявление от МБАЛ Проф. Димитър Ранев
ООД до Директора на РЗОК - гр. Пазарджик с изх. № 649/06.10.2017 г.; и вх. № на
РЗОК - 13/29-024725/09.10.2017 г.
- Придружително писмо от МБАЛ Проф.
Димитър Ранев до Директора на РЗОК — гр. Пазарджик с изх. № 659/11.10.2017 г. и
вх. № на РЗОК 13/29-02-1749/11.10.2017 г.;
- Писмо от РЗОК гр. Пазарджик до МБАЛ
Проф. Д.Ранев ООД с изх. № 13/29-02-1759/11.10.2017 г. и вх. № 670/13.10.2017
г.
Сумата на общото задължение на НЗОК
към МБАЛ „Проф. Д. Ранев" за периода: март, юни, юли, август и септември
2017 г. към настоящия момент възлизала на 59 613 лева.
По
силата на сключените между страните ни Договор и допълнително споразумени, НЗОК
се задължавала да заплаща дейностите по оказване на болнична медицинска помощ
по договорени цени за отделните клинични пътеки, като се определя стойността на
посочените дейности съобразно правила, приети на основание Закона за бюджета на
НЗОК.
На основание правомощията на НЗОК да
определя общи месечни стойности и обеми на медицинската дейност по договора,
били сключени и съответните допълнителни споразумения, с които било налице
изменение на определените стойности на медицинските дейности. Това не било резултат
от договаряне между страните, а стойностите били едностранно определени от
НЗОК.
При
така установените между страните правоотношения за посочените по-горе фактури „МБАЛ
Проф. Димитър Ранев" ООД получило от НЗОК справки за дейности, които не
следва да фактурира, защото общата стойност на медицинските дейности за
съответния месец надхвърляла установения лимит.
Измененията
на договора, породили действието си по силата допълнително споразумение, които
не позволяват да бъдат фактурирани извършените медицински дейности над
установения лимит, противоречали на закона, поради което били нищожни. Ввъвеждането
на лимити за заплащане на медицинските дейности не се основавало на закона и
противоречало на Конституцията и на добрите нрави.
Ищецът счита, че осъществената болнична помощ,
следва да бъде заплатена в изпълнения обем, по следните съображения:
Тези разпоредби /относно лимитите/
били в противоречие с духа и целта на ЗЗО, респективно - с основните разпоредби
на сключения между страните договор. Заложените в договора клаузи за лимит на
извършената дейност били нищожни като противоречащи на чл.35 от 330, на
основание чл.26 ал.1 пр.1 от ЗЗД и като такива не произвеждали действие. Нещо
повече - в договорите не била предвидена възможност, след изчерпване на
предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати
извършването на определените по договора дейности. Напротив, в договора изрично
е въведено изискване лечебното заведение, в качеството му на изпълнител
постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на
здравноосигурените лица, да разполага по всяко време на изпълнение на договора
с медицински специалисти, да осигурява непрекъснато 24 часово изпълнение на
лечебната дейност. От посочените основни задължения на изпълнителя на болнична
медицинска помощ се установявлоа, че НЗОК му е възложила изпълнението на
дейностите, предмет на договора, като не е поставено ограничение на приема на
здравноосигурени лица, съооразио лимита на договорените средства, а напротив
-въведено е забрана да се изисква заплащане или доплащане от здравноосигурените
лица за дейност, предмет на договора. Предвид последното, всяка извършена
дейност предмет на договора следвало да бъде заплатена от възложителя.
Извършената от лечебното заведение
болнична медицинска помощ била в изпълнение на задълженията на ищеца по
договора, като той се явявал изправна
страна и следвало да бъде възмезден за извършената престация. Липсвало както
законово, така и договорно основание да се отказва предоставяне на болнична помощ
на здравно осигурените лица, поради което няма и основание да се отказва
заплащането на така предоставената помощ, напротив, доколкото тази болнична
помощ се дължи с оглед статута на едно лице като здравно осигурено, съответното
здравно заведение, оказало такава помощ, следва да получи заплащането й от
страна на НЗОК.
От
друга страна, ищецът се позовава на конституционни норми, като твърди, че
съгласно чл. 52, ал.1 от Конституцията на Република България „Гражданите имат
право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на
безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени
със закон". Константна е практиката на Конституционния съд на Република
България относно разбирането за задълженията на държавата, съответно на
държавните органи за гарантиране на публичното право „право на здраве"
като цел на националната здравна политика (така решение No 8/28.06.2016 г. по к.дело 9/2015 г.).
Твърди, че задължението на държавата по чл.4, ал.2 и чл.52, ал.З и 5 от Конституцията е съответно на "правото на здраве" на гражданите,
уредено по специфичен начин в чл.52, ал.1 от Конституцията като право на
здравно осигуряване, гарантиращо достъпна медицинска помощ, и безплатно
ползване на медицинско обслужване, при условия и по ред, определени със закон.
Това право е в основата на дейностите по осъществяване на държавната здравна
политика и има приоритет пред икономическите съображения за ефективност на
здравните грижи и минимизиране на разходите. Позовава се и на решение на
Конституционния съд, според който, законодателят може по целесъобразност при
задължителното здравно осигуряване да определя обема на медицинската помощ,
гарантирана от бюджета на НЗОК, и нейното разделяне в един или повече пакети,
доколкото не се нарушават принципи и разпоредби на Основния закон, (решение № 3
от 8 март 2016 г. по конституционно дело № 6 от 2015 г.).
Сочи
чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното
осигуряване, регламентиращ че задължителното здравно осигуряване гарантира
свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител,
сключил договор с районна здравно осигурителна каса, като правото на избор е
валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по
географски и/или административни основания (чл. 4 от ЗЗО). Твърди, че съгласно
чл.5, т.5 от ЗЗО вр. чл. 4, ал.2 от ЗЗО, един от основните принципи, на които
се основава задължителното здравно осигуряване е равнопоставеност при
ползването на медицинска помощ, включително и достъпът до свободно избран
изпълнител на медицинска дейност. Именно от тези принципи се изхождало и при
регламентацията на правото на българските граждани на достъпна медицинска помощ
съгласно Закона за здравето — чл.81, ал.2, т.2 от Закона за здравето.
Категорични били и разпоредбите на подзаконова регламентация. В чл. 19а от
Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (ред. ДВ бр. 22/22.03.2016
г.) се сочело, че задължително здравноосигуреното лице има право да избере
лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на съответната болнична
помощ, на територията на цялата страна, като е недопустимо чрез административни
механизми да бъдат ограничавани основни конституционно гарантирани права на
гражданите, като чрез ограничаване на свободата на избор на здравноосигурените
лица да се обезпечава достатъчността на обществения финансов ресурс.
С оглед гореизложеното, с цитираните
по-горе и приложени към искова молба писма
ищецът за пореден път поискал и
настоявал НЗОК да изпълни задължението си и да заплати тази сума, но до
настоящия момент това не се било случило. Ето защо твърди, че от страна на
ответника е налице неизпълнение на сключения договор и той дължи изпълнение, както и -обезщетение за
забавата на това изпълнение, представляващо законната лихва по смисъла на чл.86
от ЗЗД, считано от датата на забавата до окончателното изплащане на дължимите
суми.
За
дати на забавата следвало да се приемат: 13.06.2017 г.- за сумата от 5054 лева
(дейност за месец май 2017 г.)
по фактура №*********/12.06.2017
г. като мораторната лихва върху нея до датата на подаване на настоящата искова
молба се равнявала на 1120.31 лева, 13.07.2017 г. - за сумата от 1272 лева (дейност за месец
гони 2017 г.) по фактура № **********/12.07.2017
г. като мораторната лихва върху нея до
датата на подаване на настоящата искова молба
се равнява на 271.35 лева., 11.08.2017 г. - за
сумата от 13 599 лева (дейност за месец юли 2017 г.) пофактура № **********/10.08.2017 г.
като мораторната лихва върху нея до датата на подаване на настоящата искова
молба се равнява на 2791.57 лева, 14.09.2017 г. - за сумата от 37 978 лева (дейност за месец
август 2017 г.) по фактура № **********/13.09.2017 г.,
като мораторната лихва върху нея до датата на подаване на настоящата искова
молба се равнява на 7437.36 лева и 12.10.2017 г. - за сумата от 1710 лева (дейност за месец
септември 2017 г.) по фактура № **********/11.10.2017
г. , като мораторната лихва върху нея до
датата на подаване на
настоящата искова молба се равнява на 321.59 лева.
Тези
начални дати на забавата се установявали от писмата и фактурите, доколкото
вземанията станали изискуеми от следващия ден на всяка от поканите.
Мораторните лихви върху горните суми и
периоди до датата на завеждане на ИМ били изчислени с помощта на софтуера
„Лихвен калкулатор на НАП" и общият им размер възлизал на 11 942.18 лева.
Дължала се и
законна лихва, считано от датата на завеждане на ИМ до окончателното изплащане
на сумата по главницата от 59 613 лева.
Заявявен е следният петитум:
ДА СЕ ОСЪДИ
Националната здравно осигурителна каса, EИК *********, със седалище и адрес на
управление в гр. София, гр. София, ул. „Кричим" 1 да заплати на МБАЛ
„Проф. Димитър Раиев", ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в
гр. Велинград, бул. „Съединение" № 49 общо сумата 71 555.18 лева, от които
— 59 613 лева главница по Договор за оказване на болнична помощ по КП №
13/РД-29-410/29.05.2017 г. и допълнителни споразумения към него за извършена и
неразплатена медицинска дейност за периода, обхващащ месеците 05, 06, 07, 08,
09 2017 г. и сумата от 11 942.18 лева, представляваща лихва /обезщетение за
забава/ по смисъла на чл.86, ал.1 от ЗЗД за периодите описани по-горе за всяка
отделна сума до датата на завеждане на исковата ни молба, както и ведно със
законната лихва върху главницата, считано от датата на завеждане на исковата ни
молба до окончателното й изплащане.
Претендира
се присъждане и на сторените съдебно-деловодни разноски и адвокатско
възнаграждение.
Ответникът е
подал отговор в законния срок, в който прави редица възражения, първото от които касае местната подсъдност на спора и следва да бъде
отхвърлено като неоснователно, съгласно
чл.108 от ГПК.
Останалите
възражения касаят съществото на спора и се
свеждат до следното:
Относно
твърдението на ищеца, че тази дейност, за която се иска заплащане е реално
извършена, тоест е извършена в изискуемия по договора обем и при спазването на
алгоритмите на съответните клинични пътеки, ответникът уточнява, че съгласно
чл. 34, ал.1 от договор №13/РД-29-410/29.05.2017 г., НЗОК е поела задължението
да закупува само дейността, отчетена в рамките на определените по договора
месечни стойности, посочени в приложение № 2 към него. А видно от посочените в
ИМ обстоятелства, претендираните суми са отчетени в превишение на тези
стойности /т. нар, надлимитната дейност /, поради което не влизат в предмета на
договора.
В
този смисъл според ответенкиа дали реално са извършени търсените за заплащате
дейности, нямоло отношение към спорния по делото въпрос, От значение било дали
НЗОК е нормативно задължена да закупува дейности, които не попадат в предмета
на подписаните от нея договори.
Относно твърдението на ищеца, че месечните
бюджети, определяни от НЗОК с допълнителни споразумения, изменящи приложение №
2 на договора, не са резултат от договаряне между страните, а са едностранно
определяни от възложителя и на това основание измененията на договора, довели
до отчитането на дейности, които излизат извън поетите от НЗОК задължения, били
нищожни поради противоречие на чл. 35 от 330 , ответинъкт възразява, че не било
посочено кои клаузи на договора се считат за нищожни. Това нарушавало правото
на защита на НЗОК в съдебното производство и правело искът немотивиран,
а оттам и - неоснователен. Позовава се и на чл.
чл. 55а от 330, съгласно коийто на здравната каса действително е възложено
закупуването на медицински дейности, но в рамките на
обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета
на НЗОК за съответната година.
Твърди, че НЗОК не
може неограничено да заплаща всяка отчетена дейност, а трябва да следи и
контролира спазването на финансовите рамки, заложени в ЗБНЗОК. Това ставало
посредством определянето на месечни бюджети на лечебните заведения.
Определянето на тези бюджети не нарушавало разпоредбите на 330 или на Конституцията
на Република България /КРБ/. По този въпрос се произнесъл Конституционният съд
на Република България /КС на РБ/, който в свое Решение №2, по К.д.12/2006г. епосочил,
че при тълкуването на разпоредбата на чл. 52, ал.1 от КРБ следва да се има предвид,
че редът за упражняването на здравноосигурителните права е определен в закон.
Този закон е 330. В тази връзка, по-долу в същото решение КС е изложил следните
мотиви: „Съдържанието на посочената разпоредба гарантира свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет
от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с касата. Граматичното
тълкуване на текста води до извода, че обхватът и обемът трябва да бъдат
определени, т. е. не са неограничени. Прилагателното "определен"
показва дадено, определена мяра. Ако целта на закона е достъпът до здравните
нужди да бъде неограничен, подчиненото изречение "чрез определени по вид,
обхват и обем пакет от здравни дейности" би било излишно."
В заключителната част
на цитираното решение било посочено, че една от предпоставките за направените в
него изводи е именно разпоредбата на чл. 4 от 330. на която ищецът се позовава,
за да обоснове своите претенции.
Предвид изложеното,
определянето на бюджети, делегирани от НЗОК посредством изменения на
определените в Приложение №2 средства, не нарушавало правото на ищеца като
търговец да развива своята стопанска дейност, нито нарушавало правата на
здравноосигурените лица на достъп до медицински услуги. Тъкмо
обратното - осигурявало и обезпечавало тези права, като регулирало законово
държавното финансиране на здравеопазването по такъв начин, че заплащането му да
се осъществява регулярно в рамките на бюджетната година. като
всяка бюджетно обезпечена функция и закупуването на здравни дейности по смисъла
на 330 налагало необходимост от планиране и контрол за ефикасно и ефективно
използване на средствата, които не са неограничени. От тази гледна точка
финансовият план (бюджет) и предписаните от закона правила за изпълнението му
били предпоставка за регулярното извършване на финансови плащания срещу
предоставените на здравно осигурени лица медицински услуги.
При анализа и
преценката на клаузите на договор .№13/РД-29-410/29.05.2017 г. следвало да бъде
взето под внимание, както правната организация на страните, които са го
подписали, така и обществения интерес на въпросите, които тези клаузи засягат. Възложител
по този договор била НЗОК в качеството си на административен орган, на който
със специални закони е възложено сключването на договори и заплащането по тях
със средства, лимитирани в нарочен закон. Участието на НЗОК, характеризирало вида
на правоотношенията по договора като административни. Това означавало, че
преобладаващ по договора ще бъде метода на власт и подчинение, поради значимия
обществен интерес на въпросите, които той засяга. Ищецът бил наясно с условията на договор
№13/РД-29-410/29.05.2017 г. и доброволно се е съгласил да ги спазва при
неговото подписване.
Свидетелство за това
било и подаденото от него Заявление за сключване на договор с НЗОК с вх.
№13/29-02-960/24.04.2017 г., с което ищецът сам е изявил желание да стартира
процедурата по сключването на договор с НЗОК.
Предвид всичко
изложено по-горе, претенциите на ищеца за нищожност на част от клаузите на
договора се явявали неоснователни.
Твърденията на ищеца,
че НЗОК едностранно определя стойностите, заложени в приложение №2 на договора,
също били неоснователни. В чл. 40 от договор №13/РД-29-410/29.05.2017 г. бил посочен
ред, по който изпълнителят може да предоговаря определените му стойности.
От съдържанието на
цитирания текст било видно, че Надзорният съвет /НС/ на НЗОК взема своите
решения, свързани с предоговаряне на определените месечни бюджети в условията
на оперативна самостоятелност при кумулативното наличие на следните
предпоставки: 1/ бил е надлежно сезиран с искане за предоговаряне,
подадено от изпълнителя по договора. 2/ при наличие на бюджетни средства, 3/
направеното искане е преценено изцяло или отчасти за основателно.
От изложеното става
ясно, че решенията на НС на НЗОК са управленски и се вземат по целесъобразност.
Тоест въпросът дали е налице основание за използването на средства от резерва и
доколко е наличен такъв е изцяло в дискреционната власт на административния
орган, да прецени как да действа, дали да действа и по какъв начин.
В този смисъл била практиката на Софийски Апелативен съд, съгласно
Решение № 1849/19.07.2019 г.. постановено по в. т.д. № 1920 по описа за 2019 г.
Ответникът
отбелязва още, че определянето на бюджети, делегирани от НЗОК посредством
изменения на определените в Приложение №2 средства, не възпрепятства лечебните
заведения да изпълняват своите задължения, свързани с 24 часовото оказване на
медицинска помощ. Видно от посочената в т. 4 от ОИМ процедура, Законодателят предвидил
ред за закупуването на дейността, отчетена в превишение на приетите по договора
средства, при наличието на определените в ЗБНЗОК и договора предпоставки.
Относно
доводите на ищеца, изложни във връзка с решение № 8/28.06.2016 г. по к. дело
№9/2015 г. и решение № 3/08.03.2016 г. по к. дело №6/2015 г. по описа на КС на
РБ, целящи да обосноват тезата му, че НЗОК е задължена да купува без ограничения
дейностите по договора, ответникът възразява, че тези решения на КС на РБ не са пряко свързани със
спорния по делото въпрос. Решение № 8/28.06.2016 г. по к. дело №9/2015 г. се
отнасяло до произнасяне по искане за установяване на противоконституционност на
чл. 34а и чл. 37а от Закона за лечебните заведения ЗЛЗ/, а решение №
3/08.03.2016 г. по к. дело №6/2015 г. - до произнасяне по искане за установяване на
противоконституционност на чл. 45, ал. 2 и чл. 40, ал. 4а от 330. Тоест първото
решение се отнасяло до проверка на противоконституционността на разпоредбите, въвеждащи
Националната здравна карта, а второто решение - на разпоредбите, въвеждащи
разделянето на пакета от здравни дейности на основен и допълнителен и на
разпоредбите определящи размера на здравно осигурител ни те вноски.
Предвид изложеното,
нито един от въпросите, по които КС на РБ се е произнесъл в цитираните решения
не бел пряко или дори косвено относим към спорния по делото въпрос, за разлика
от произнасянето, направено в Решение №2, постановено по к. дело № 12/2006г.,
на което се позовава ответникът.
За
ответникът не бил спорен въпроса, че правото на гражданите на достъпно здравно
осигуряване е държаване приоритет, но
той твърди, че съпоставяйки цитираните в ИМ и в ОИМ текстове от решение №
8/28.06.2016 г. по к. дело №9/2015 г. и решение № 3/08.03.2016 г. по к. дело
№6/2015 г. и анализа на чл. 4, ал.1 направен в Решение №2, постановено по
к.д.12/2006г. по описа на КС на РБ, безспорно се налага извода, че:
Закупуването на неограничени по обем здравни услуги (надлимитни такива) с
ограничени и предварително рамкирани (бюджетни) средства е икономически
неосъществимо и затова нормативната уредба предвижда правила за изпълнение
разходната част на бюджета на НЗОК, които няма основание да се считат за стоящи
в противоречие с конституционните разпоредби.
Ищецът
се е възползвал от правото на допълнителна искова молба в която, обрща
внимание, че от
отговора на исковата молба на ответника не става явно дали същия оспорва и
извършването и отчитането от страна на лечебното заведение на незаплатената
медицинска дейност и поддържа своето твърдение, че процесната дейност е
извършената от ищеца за процесния период и отчетена по надлежния ред, по
електронен път чрез изискуемите ежедневни отчети в ПИС системата на НЗОК, а
също така и писмено.
За извършената медицинска дейност били
издадени фактури, дебитни известия към тях, ведно със спецификации, съгласно
задължението на ищеца по двата договора, които документи са представени на
ответника, но последният отказал плащане на стойността й.Ищецът се позовава и
на многобройната кореспонденция между страните. Дейностите били отчетени пред
РЗОК- Пазарджик/НЗОК по надлежния ред, входирани при ответникас входящите
номера върху тях, а също така ищецът е поискал увеличаване на стойностите на
медицински дейности, поради което не е налице бездействие от негова страна.
Ответникът бил сезиран многократно, но е отказал плащане, като в момента черпил
права от собственото си недобросъвестно поведение.
Отчитнето било направено по реда,
предвиден в сключения договор - чрез
ежедневно отчитане по електронен път в утвърдени от НЗОК формати и това според
ищеца било достатъчно, за да се дължи заплащане на извършените дейности. А по
повод твърдението в отговора на ИМ, че лечебно заведение е следвало да мотивира
увеличаването на определените му стойности, ищецът се позовава на
уведомления/заявления за заплащане на реализирана дейност над определената му
месечна стойност за процесиите месеци. Писмата-кореспонденция между страните,
представени с исковата молба били релевантни писмени докаателства, тъй като
установявали именно това. Те доказвали именно, че лечебното заведение е спазило
изискванията и е поискало увеличаване на бюджета, но това е отказано от
ответника.
Претендираната незаплатена дейност за
месеците май, юни, юли, август и септември 2017 г. останала незаплатена във
връзка с Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 1 З/Р
Д-29-410/29.05.2017 г., Приложение № 2 към него - „Стойности и обеми на
дейностите в БМП и стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствени
продукти за лечение на злокачествените заболявания в условията на БМП, в което
е определен бюджета, както и следните Допълнителни споразумения към договора, с
които се изменят бюджетите, определение в 11риложение № 2: Допълнително
споразумение № 2 от 12.06.2017 г. и Допълнително споразумение № 3/28.06.2017
(касаещо незаплатената дейност за месец май 2017), , Допълнително споразумение
№ 5/12.07.2017 г. (касаещо незаплатената дейност за м. юни 2017 г.),
Допълнително споразумение № 7/10.08.2017 г. и Допълнително споразумение №
8/13.09.2017 г. (касаещо незаплатената дейност за м. юли 2017 г.), Допълнително
споразумение № 9/11.10.2017 г. (касаещо незаплатената дейност за м. август 2017
г.), Допълнително споразумение № 11/10.11.2017 г. (касаещо незаплатената
дейност за м. септември 2017 г.).
Ищецът оспорва като нищожни
клаузите на чл. 33,
34, 36, 37,39, чл. 40, чл. 41 от Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 1 З/Р Д-29-410/29.05.2017 г. и всички клаузи на Допълнително
споразумение № 2 от 12.06.2017 г. и Допълнително споразумение № 3/28.06.2017
(касаещо незаплатената дейност за месец май 2017), , Допълнително споразумение
№ 5/12.07.2017 г. (касаещо незаплатената дейност за м. юни 2017 г.),
Допълнително споразумение № 7/10.08.2017 г. и Допълнително споразумение №
8/13.09.2017 г. (касаещо незаплатената дейност за м. юли 2017 г.), Допълнително
споразумение № 9/11.10.2017 г. (касаещо незаплатената дейност за м. август 2017
г.), Допълнително споразумение № 11/10.11.2017 г. (касаещо незаплатената
дейност за м. септември 2017, с които са изменени стойностите на Приложение № 2
„Стойности и обеми на дейностите в БМП и стойности на медицинските изделия в
БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествените заболявания в
условията на БМП , както и всички други клаузи, с които се въвежда т.нар.
„надлимитна дейност", поради това, че противоречат на закона и добрите
нрави.
Аргументира се нищожност пориди
противоречието им на на чл. 35 от Закона за здравното осигуряване, поради което
на основание чл. 26, ал. 1 пр. 1 от ЗЗД въпросните клаузи не произвеждат
действие. Осъществената болнична помощ, следвало да бъде заплатена в изпълнения
обем, тъй като за оказването на болнична помощ по клинични пътеки няма
уговорени лимити в цитираната норма на закона. След като е сключен договор
между болницата и Здравната каса, то последната дължи заплащане на всички
дейности по уговорените клинични пътеки и дейности, не само в рамките на
лимитите за тях. Тези разпоредби били в противоречие с духа и целта на ЗЗО,
респективно - с основните разпоредби на сключения между страните договор.
Ищецът се позовава на чл. 20 от ЗЗД,
според който при тълкуването на договорите се търси действителната обща воля на
страните, като отделните уговорки трябва да се тълкуват във връзка едни с други
и всяка една да се схваща в смисъла, който произтича от целия договор, с оглед
целта на договора, обичаите в практиката и добросъвестността.
Между страните по договора било
уговорено, че ищецът е длъжен да осигури на здравноосигурените лица
непрекъснатост на болничната помощ по клинични пътеки. Необходимостта от
болнична помощ за конкретния времеви период е в зависимост от трети лица и
тяхното здравно състояние и поведението на изпълнителя на договора е поставено
в зависимост именно от необходимостта от лечение на здравноосигурените лица в
точно определен отрязък от време - състояние, което е непрогнозируемо и не може
отнапред да бъде обвързано от конкретен лимит. В чл. 5 от Закона за здравното
осигуряване били уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване,
между които и свободен избор от
осигурените на изпълнители на медицинска помощ, а в случаите, когато се касае
за спешна медицинска помощ било безспорно, че осигуреният има право да я получи
там, където възниква конкретната нужда от спешна медицинска помощ. В чл. 35 от ЗЗО било регламентирано, че задължително осигурените имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска
помощ, сключило договор с РЗОК. Това означавало, че здравноосигурените лица
имат право срещу задължителното си участие при набиране на здравните вноски да
получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар.
За да осигури това право на здравноосигурените лица НЗОК възлагала на
изпълнителя по сключения договор да осъществява своите дейности така, че да
гарантира предвидените в закона права на осигурените лица и съответно-
предвидената в договора клауза на чл. 40, ал. 2 от сключения между страните
договор, по силата на която НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност
не надвишава утвърдения болничен бюджет, определен от ЗБНЗОК за съответната
година, е в противоречие с духа на посочените разпоредби на Закона за здравното
осигуряване, тъй като в самия закон не е предвидена възможност НЗОК да откаже
да плати на това основание.
Следвало да се извърши плащане на
надлимитните дейности, тъй като в договорите не е предвидена възможност, след
изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да
прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в чл. 5
от договора е изрично въведено изискване ищецът в качеството му на изпълнител
постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на
здравноосигурените лица, на основание т. 8 от цитираната клауза да разполага по
всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти със съответната
квалификация, необходима за изпълнението на договора, на основание т. 9 да
осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност. От друга
страна - на основание чл. 5, т. 10 от сключения между страните договор ищецът
изрично се е задължил да не изисква заплащане или доплащане от
здравноосигурените лица за дейност, предмет на настоящия договор, от което
следва извода, че всяка извършена дейност от приложение 2 на договора следва да
бъде заплатена от възложителя.
Определянето на лимита от страна на
възложителя би следвало да се извърши преди началото на периода -т. е. преди
извършването на дейностите и за това винаги има прогнозен характер. От друга
страна - за ищеца не съществувала възможност да откаже болнична помощ на
пациент, както и не може да спре да изпълнява поетите свои задължения за
осигуряване на 24-непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при спешни
състояния. Следва да се отбележи и обстоятелството, че лимитаът, наложен от
страна на възложителя, е в зависимост от здравното състояние на трети за
сключения договор лица, то не може да бъде контролирано и не може плащането на изпълнени
от страна на изпълнителя задължения да е поставено в зависимост от
обстоятелства, над които изпълнителят по договора няма власт и не може да
контролира. За това и не би следвало изпълнителят да бъде санкциониран, поради
отклонение от така направената от възложителя прогноза (при признати от
последния извършени дейности по клинични пътеки).
Налице било вътрешно противоречие в
клаузите на договора, предвид обстоятелството, че лечебното заведение е поело
своите задължения, но без същите да са лимитирани до датата на месеца, в който
се изчерпят средствата, които Националната здравноосигурителна каса определя за
конкретния месец, а касаят целият период на сключения договор. Изпълнителят не
би могъл да откаже приемането на конкретен пациент, предвид обстоятелството, че
Държавата гарантира предвидените права на лицата, които са задължително
осигурени, а те имат право, на основание чл. 35, ал. 1 от 330, да получават
медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантирани от
бюджета на НЗОК, да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска
помощ, сключило договор с РЗОК и на спешна помощ, там където попаднат и следва
изрично да се спазва изведения в чл. 5 от Закона за здравното осигуряване
принцип, че здравноосигурените лица имат право на свободен избор на изпълнители
на медицинска помощ.
Извършените над определения лимит
медицински дейности били осъществени от лечебното заведение по повод на поетите
по договора задължения, тези дейности били осъществени по отношение на здравноосигурени
лица, отчетени в съответствие с утвърдените формати от НЗОК и при извършената
проверка не са констатирани нередности при извършване на тези медицински
процедури и не са налице отхвърлени клинични пътеки поради неспазване на
диагностичния алгоритъм, поради което това представлявало изпълнение на
неговите задължения по договора. Лечебното заведение се явявало изправна страна
по същия и следвало да бъде възмездено за извършената престация - предмет на
исковата претенция. / В този смисъл Решение № 728 от 6.08.2019 г. на ОС -
Бургас по в. гр. д. №> 711/2019 г./.
Плащането на извършени дейности извън
определените лимити не можело да доведе до накърняване на други права на
гражданите, тъй като за НЗОК съществува задължението да извърши плащане на
съответните медицински дейности по пакет на здравноосигуреното лице, като без
значение е на кой конкретен изпълнител на медицинска помощ ще плати същите, ако
са в обема на пакета от здравни дейности.
Ответникът
е подал отговор и на допънителната искова молба, в който ясно е посочено, че НЗОК приема, че спорът е от правно естество, а не
се отнася до твърдяната от ищеца фактическа постановка. По конкретно се
признава факта на извършване на дейносттите, за които претендира заплащане,
както и че видно от представените доказателства, ищецът е подал в инф. система
на НЗОК информация за претендираната дейност и е представил финансовоотчетни
документи за нея. Причината НЗОК да не я заплати е била, че същата не е
договорена между страните, тоест не е налице е основанието за незаплащане,
предвидено в чл. 31, ал.12, т.7 от договора.
По отношение на
представените като доказателства допълнителни споразумения, с които са изменени
стойностите, определени в приложение №2 към договор № 13/РЗ-29-410/29.05.2017
г. и по отношение на твърдението, че НЗОК дължи заплащане на медицински
дейности, които не са договорени за заплащане, становището на ответника е, че
НЗОК дължи заплащане само на сумите, определени в приложение №2 от договора. За
да бъдат заплатени дейности, които ги надвишават, било необходимо да бъде
инициирана процедура по предоговаряне, след която при условие, че от страна на
органите на възложителя бъде взето решение за заплащане , се сключва
допълнително споразумение /ДС/, с което се предоговарят стойностите по
приложение №2 от договора, от който момент насетне НЗОК дължи плащане. Тази
процедура била описана в т. 6 (2) от отговора на ДИМ.
Според ответника ищецът не отричал, че НЗОК не е поемала задължение за
заплащане на процесиите дейности. Това било видно и от представените от него ДС.Освен
това, описа на стр. 4 от ДИМ били посочени: ДС № 3/28.06.2017 г. и ДС
№5/12.07.2017 г. към договор № 13/РЗ-29-410/29.05.2017 г., които обаче не били
приложени към нея. Отношение към процесния период имало също и ДС №
1/29.05.2017 г. към договора, което ответникът представял, задено по-горе посочените ДС № 3 и 5.
По отношение направеното искане за прогласяване
нищожността на клаузите на чл. 33, 34, 36, 37, 39, 40 и 41 и всички клаузи от
ДС № 2, 3, 5, 7, 8, 9 и от договор № 13/РЗ-29-410/29.05.2017 г., като
противоречащи на чл. 35 330 и на основание чл. 26, ал.1. пр.1 ЗЗД ответникът
оспорва следното:
На първо място, ищецът не е легитимиран да се позовава на твърдени
нарушения на чужди права - тези на здравноосигурени лица (ЗОЛ) /чл. 26, ал. 2 ГПК/. Той може да защитава само собствените си права. Собствените му права не
са нарушени по никакъв начин чрез клаузите на чл. 33, 34, 36, 37, 39, 40 и 41 и
всички клаузи от ДС № 2, 3, 5, 7, 8, 9 и 11от договор № 13/РЗ-29-410/29.05.2017
г. Същите постановяват единствено, че възложителят НЗОК ще закупи от ищеца
определено количество медицински дейности на обща стойност, установена в
приложение № 2 към договора, които, ако са реално извършени, възложителят ще
заплати на изпълнителя. Нищо повече. В договорните отношения важи принципът за
автономия на волята - задължения се поемат само със съгласието на задължилия
се. Никой не може да бъде принуден правновалидно чрез договор да се задължи за
нещо, което не желае. Чрез процесния договор възложителят е изявил воля да
закупи определен обем престации от изпълнителя. Твърдението, че той бил длъжен
да закупи по-голям или въобще неограничен обем, противоречи на този основен
принцип, тъй като би довело до натрапване на нещо нежелано от него. След като
за тези отношения между страните законодателството е установило договорното
начало, то следва да се спазват основните принципи на това договорно начало,
част от които е и това, че волята на страните е определяща дали и за какво да
се задължат /т.е. предмета и обхвата на договора/.
На второ място, ищецът твърди, че
със своето искане цели да осигури - повече ЗОЛ да могат да се ползват от
предоставените от него медицински услуги - успешно би могъл да постигне това и
чрез намаляване на цените на КП, в който случай общите стойности по приложение
№ 2 ще обхванат повече на брой реални клинични случаи спрямо повече пациенти.
Известна била и световната практика лечебните заведения да предоставят услуги и pro bono, като израз на хуманизъм и социална отговорност.
Евентуалният контрааргумент, че цените на КП се определят на централно
ниво с НРД или заместващото го решение по чл. 54, ал. 9 330 и на тях страните
по индивидуалния договор не могат да влияят, важи с пълна сила и спрямо
определените в приложение № 2 стойности - те също се определят на централно
ниво със съответния годишен Закон за бюджета на НЗОК и приети въз основа на
него задължителни актове на органите на НЗОК, с които този бюджет се разпределя
между РЗОК и впоследствие към изпълнителите. Ето защо фиксацията на ищеца само
върху клаузите от договора била необяснима, а твърдението му ,че по договора
той дължал извършване на дейности спрямо ЗОЛ непрекъснато и в неограничен обем,
срещу което обаче престацията на възложителя била стойностно ограничена –
невярно. Това твърдението било анализирано по-долу в отговора на ДИМ.
На трето място, принципно несподелима бил основната теза на ищеца - за
недопустимост на уговарянето в индивидуалния договор на ограничения в обема и
стойността на медицинските услуги, които лечебното заведение предоставя на ЗОЛ.
За да се разбера целта на подобни ограничения било необходимо да се анализира
здравноосигурителното законодателство, в контекста на което е сключен и
процесният договор.
Според чл. 52, ал. 1 КРБ гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон, а според ал. 2
здравеопазването се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични
и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред,
определени със закон.
Посочените конституционни разпоредби не били самоизпълняващи се,а
тяхното прилагане било опосредено от друга законова уредба. Тя се съдържала в
Закона за здравното осигуряване и в множество други нормативни актове от
здравното законодателство.
Правото на здравно осигуряване било от категорията на социалните права,
които могат да бъдат реализирани само ако държавата предприеме необходимите и
очаквани мерки и създаде условия и гаранции за това, като преценката за
пътищата на реализация на социалните права е в компетентността на Народното
събрание - да създаде правила и ред за осъществяването на тези права така
решение № 2/4.04.2006 г. по к.д. № 9/2005 г. на КС, решение № 10/13.09.2012 г.
по к.д. № 15/2011 г. на КС и др.. Както всяко социално право, а това следва и
от чл. 52. ал. 2 КРБ, и правото по чл. 52, ал. 1 КРБ може да бъде реализирано
само в рамките на наличните материални и финансови ресурси на държавата, като
еманация на обществото, живеещо на нейната територия. Обществото /държавата/
може да осигури само такива и толкова социални и здравни услуги, колкото
позволяват финансовите му възможности. Ресурсите са ограничени, а обществените
нужди са многобройни и принципно незадоволими в пълна степен. Дисбалансът между
желания и възможности се разглежда като присъщ
за всеки човек, а и за държавата като цяло. Обществото чрез съответните
държавни институции определяло каква част от създадения от него брутен вътрешен
продукт следва да се задели за определена дейност и как целесъобразно да се
разпредели. Това неизбежно предопределяло ограничения и върху вида, обхвата и
количеството услуги, които обществото /държавата/ може да осигури като
престации на лицата, имащи право да ги ползват. По тази причина лимитирани са
напр. размерите на минималната чл. 10 от ЗБДОО за 2020 г. (ДВ, бр.
99/17.12.2019 г.) и максимална пенсия за ОСВ § 6 от ПЗР на КСО., на минималния
и максимален размер на обезщетението за безработица чл. 11 ЗБДОО за 2020 г., на
обезщетението за отглеждане на дете до 2-годишна възраст чл. 12 ЗБДОО за 2020
г., и в крайна сметка - на всички осигурителни, социални и други престации,
предоставяни от държавата на нейните граждани.
Не по-различно било положението и със здравните услуги, чрез които се
реализира правото на достъп до медицинска помощ по чл. 52, ал. 1 КРБ. Тези
услуги не са безплатни - те се заплащат на изпълнителите на медицинската помощ.
За това заплащане обаче обществото може да отдели ограничен ресурс, поради
което и обхватът и количеството на услугите, които държавата може да осигури,
са принципно ограничени в рамките на този ресурс. Общественият ресурс ежегодно
се определя и разпределя по глобални пера чрез годишния Закон за бюджета на НЗОК.
Обхватът и количеството медицински услуги, които държавата закупува чрез така
лимитирания ресурс, впоследствие се определя чрез съответния Национален рамков
договор или заместващото го решение по чл. 54, ал. 9 330 на НС на НЗОК. Така
според чл. 55, ал. 2, т. За 330 в НРД се определят обемите, цените и методиките
за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по чл. 45 330, а
според чл. 55а, ал. 1 330 НЗОК планира, договаря и закупува за
здравноосигурените лица медицинска помощ в рамките на обемите, договорени в НРД
и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Съобразно § 1, т. 10
от ДР на 330 „обемът на медицинска помощ" е количеството медицински
дейности, услуги и стоки, до които осигурените лица имат достъп при определени
условия, регламентирани в НРД и в договорите за доброволно здравно осигуряване.
Следователно, чрез лимитирането на обема на медицинската помощ по същество се
лимитира нейното количество - не само като вид медицински услуги, но и като
конкретно закупено количество от всеки вид услуга. По тази причина във всички
досега сключвани НРД или решения по чл. 54, ал. 9 303 обемът на закупуваната
медицинска помощ е описван, както чрез отделните видове медицински процедури
/клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури/, така и чрез
конкретните бройки от всеки вид процедура, която се закупува.
В правомощията на НС на НЗОК е да разпредели впоследствие така
определения на национално ниво обем и стойност на медицинската помощ между
всяка РЗОК - чл. 15, ал. 1, т. 5а 330 (в действащата през исковия период
редакция от ДВ, бр. 98/2015 г. и бр. 98/2016 г.). В същия смисъл е и чл. 4. cm. I т. 1 от ЗБНЗОКза 2017 г. (ДВ, бр. 98/2016 г.). Следва да се посочи, че за първи път подобни
стойностни ограничения са били предвидени в чл. 4 и чл. 5 от ЗБНЗОК за 2007 г.
/и във всеки последващ годишен ЗБНЗОК/, като тяхната конституционосъобразност е
потвърдена с решение № 2/22.02.2007 г. по к.д. № 12/2006 г. (ДВ, бр.
20/6.03.2007 г.). В същото е разяснено, че не съществува колизия между това
лимитиране на дейността и конституционното право по чл. 52, ал. 1 КРБ, с
конкретизирано съдържание в чл. 4 330, предвиждащ свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет
от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с касата. Изяснено
е, че граматическото тълкуване на текста на чл. 4 330 води до извода, че
обхватът и обемът на здравните услуги трябва да бъдат определени, което сочи на
определена мяра, т.е. те не са неограничени.
В рамките на така отредения за всяка РЗОК годишен обем и стойност
съответният директор на РЗОК извършва помесечно разпределение на разходите,
както и закупува чрез сключените индивидуални договори по чл. 59, ал. 1 330 от
изпълнителите на болнична медицинска помощ здравни дейности в рамките на този
обем - чл. 20, ал. 1, т. 6 330 (в действащата през процесния период редакция от
ДВ, бр. 98/2015 г. и бр. 98/2016 г.) и чл. 4, ал. 1, т. 2 ЗБНЗОК за 2017 г.
В обобщение ответникът твърди, че действащият здравноосигурителен
модел, чрез който се реализира и конституционното право по чл. 52, ал. 1 КРБ, е
базиран на разпределението по нива на ограничения ресурс, който обществото може
да отдели за този вид социални услуги: 1) на национално ниво - чрез глобалното
определяне на стойността на този ресурс с ежегодния ЗБНЗОК и разпределянето му
за различните видове и обеми медицински дейности чрез НРД или решението по чл.
54, ал. 9 330, 2) на ниво РЗОК - чрез последващото разпределение с решение на
НС на НЗОК между всички РЗОК на конкретни стойности и обеми медицински дейности
в рамките на националното ниво, и 3) на ниво конкретен изпълнител - чрез
възлагането с всеки индивидуален договор на част от отредените за съответната
РЗОК стойности и обеми медицинска дейност. Дали този модел е добър и удачен
било въпрос на законодателна целесъобразност, проверката на която е извън
правомощията на съда.
В рамките на този модел се реализирало и правото на гражданите на
достъпна медицинска помощ - така чл. 4, ал. 3 330 и чл. 81 от Закона за здравето
и издадената въз основа на него Наредба за осъществяване правото на достъп до
медицинска помощ (ДВ, бр. 45/2.06.2006 г., изм. и доп.). Следвало да се има
предвид, че извън обхвата на задължителното здравно осигуряване държавата
финансира и редица други медицински услуги, изброени в чл. 82 33, част от които
и медицинската помощ при спешни състояния. Извън спешната медицинска дейност,
правото на достъп до болнична медицинска помощ се осъществява по реда на т.нар.
планов прием по чл. 22 и сл. от Наредбата. Лимитирането на обема и стойността
на медицинската дейност в индивидуалните договори с изпълнителите не
противоречи на това право на достъп, а напротив - осигурява го за всички ЗОЛ
съобразно ограничения държавен ресурс, което изисква неговото целесъобразно
разпределение между изпълнителите в цялата страна, така че да стигне за
максимален брой нуждаещи се в рамките на цялата бюджетна година, а не само за
част от тях или за част от годината. Следователно, лимитирането на
дейностите било средство, чрез което правото на достъп до медицинска помощ се
гарантира за всеки ЗОЛ в обема, който обществото /държавата/ може да си го
позволи на съответния етап от икономическото си развитие.
Процесният договор по чл. 59, ал. 1 от 330 / и допълнителните
споразумения към него с № № 2, 3, 5, 7, 8, 9 и 11/ изцяло се вмествали в тази
философия на действащия към момента на сключването му здравноосигурителен
модел. С него билое предвидено, че НЗОК закупува от ищеца дейности по КП до
конкретна месечна стойност, с което лимитира и обема на същите /макар и не по
конкретна КП, а общо за уговорените/, в рамките на който обем ищецът следва да
извършва болничен прием на пациенти. Несподелима била тезата на ищеца, че по
този начин се ограничавало правото на достъп на ЗОЛ до медицинска помощ, тъй
като: 1) правото на достъп не е равнозначно с правото на свободен избор
на изпълнител по чл. 4 330. второто от които не е от конституционен ранг, а
същевременно условията и редът за упражняването и на двете права се уреждат от
наредбата по чл. 81. ал. 3 33 и НРД съгласно чл. 4. ал. 3 330; 2) правото на
достъп на ЗОЛ се разглежда в национален план, а не само спрямо конкретен
изпълнител на медицинска помощ - ако е изчерпан лимитът спрямо даден
изпълнител, достъпът може да се реализира чрез насочване към друг изпълнител,
предлагащ същите здравни услуги: 3) правото на ЗОЛ да избере конкретен
изпълнител не означава, че приемът следва да се извърши веднага - той следва да
се извърши тогава, когато изпълнителят има фактическа възможност да предостави
услугите, както и когато се вмества в рамките на закупения от НЗОК месечен обем
дейности. Според ответника правото на достъп до медицинска помощ не можело да
се приеме за нарушено, ако самият болничен капацитет на изпълнителя е запълнен
и поради това не може да приеме конкретен пациент. На същата плоскост стоят
нещата и при изчерпан месечен лимит дейност, покрит от НЗОК. И в двата случая
ЗОЛ. ако държи да се лекува при конкретния изпълнител, следва да бъде прието по
реда на плановия прием чрез планирането му за период, когато това е възможно -
това е редът за упражняване и на двете права, предвиден в наредбата по чл. 81.
ал. 3 33 и НРД.
Ето защо клаузите на чл. 33, 34, 36, 37, 39, 40 и 41 и всички клаузи от
ДС №№ 2, 3, 5, 7, 8, 9 и 11 от договор № 13/РЗ-29-410/29.05.2017 г. са в
напълно съответствие с приложимата нормативна уредба, поради което не са
нищожни като противоречащи на закона. На същото основание те не били нищожни и
като противоречащи на добрите нрави -релевантността на подобен порок на
договора е изключена, ако самото договорно съдържание е стриктно обусловено от
нормативна уредба в същия смисъл.
По отношение алтернативно твърдение на ищеца,
че са налице предвидените в договора допълнителни условия за заплащане и на
надлимитната дейност, тъй като дейността е извършена съгласно изискванията на
договора и ищецът е поискал нейното заплащане от НЗОК, ответникът излага
следните подробни възржения:
Действително, в договорите принципно била предвидена възможност и за
закупуване на извършената над определения обем дейност, но след изпълнението на
допълнителна процедура и допълнителни условия. В тази част договора
възпроизвеждал напълно предвиденото в действащите в процесния период: Правилата
за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал.З от ЗБНЗОК за
2017 г., приети с решение № РД-НС-04-173/20.12.2016 г. на НС на НЗОК /Правилата
за 2017 г./ Тази процедура била описана в чл. 39 и сл. от договор №
13/РЗ-29-410/29.05.2017 г. и в чл. 15 и сл. от Правилата за 2017 г.
От описаният там ред било видно, че: 1) възложителят НЗОК дължи на
изпълнителя плащане само на закупения с конкретния договор конкретен обем
медицинска дейност, определен в приложение № 2 към договора, и 2) по-голям обем
дейност може да бъде закупен само чрез надлежно изменение на договора в частта
по приложение № 2, което се предхожда от административна процедура, чиято цел е
да гарантира, че този по-голям обем е в рамките на приетия годишен бюджет на
НЗОК и неговото разпределение между съответните РЗОК. Самата административна
процедура и приетите в нея актове на органите на НЗОК обаче нямат за пряк
юридически резултат изменението на стойностите по приложение № 2 към съответния
индивидуален договор. По силата на чл. 20а, ал. 2 ЗЗД договорите могат да бъдат
изменени само по взаимно съгласие на страните или на основанията, предвидени в
закона. Това основно положение намира приложение и към процесиите отношения
между НЗОК и изпълнителите на медицинска дейност, за които законът е предвидил
да важи договорното начало, макар и при засилени административни елементи, а
дори и при административните договори /чл. 19д, ал. 1 АПК/, какъвто характер
имат сключените след 1.01.2019 г. договори с изпълнители по 330- чл. 45а, ал. 4
330. В тази връзка ответникът твърди, че законът не е предвидил възможност чрез
едностранни актове на органите на НЗОК да бъде изменен сключен по реда на чл.
59, ал. 1 330 договор с изпълнител, поради което той може да бъде изменен само
по взаимно съгласие на страните, изразено в същата форма за действителност по
чл. 59, ал. 3 330 - писмена. До изменението договорът обвързвал страните според
съдържанието, с което е сключен. Доколкото приложение № 2 е част от съответния
договор по чл. 59. ал. 1 330. то неговото изменение също можело да се извърши
само по взаимно съгласие на страните, т.е. чрез сключването на анекс или
допълнително споразумение към договора. Впрочем, така именно било процедирано и
в изброените по-горе многобройни изменения на приложение № 2 към процесният
договор, извършени с допълнителни споразумения: ДС №. 1/29.05.2017 г., ДС № 2/12.06.2017 г., ДС № 3/28.06.2017 г.,
ДС №5/12.07.2017 г.; ДС №7/10.08.2017 г., ДС №8/13.09.2017 г., ДС
№9/11.10.2017 г. и ДС №11/10.11.2017 г. Това потвърждава, че стойностите по
приложение № 2 подлежат на изменение само чрез сключването на допълнително
споразумение за изменение на договора.
За да се финализира подобно изменение е било необходимо подписването на
съответните допълнителни споразумения, с които се изменя приложение № 2 от
договора. Едва след сключването на подобни допълнители споразумения
изпълнителят има право на договорно основание да претендира от възложителя
заплащане на допълнително извършената медицинска дейност, над първоначално
установения обем, т.е. надлимитната дейност /която след изменението на
приложение № 2 вече става в рамките на лимитите/.
Изложената от ищеца теза, че и без подписването на изменението на
приложение № 2, ответникът дължал заплащане на надлимитната дейност за
процесния период е неправилна, тъй като изхожда от грешна постановка - че
възложителят е закупил от изпълнителя неограничено количество медицинска
дейност, докато вярно е обратното -количеството по договорите е конкретно
определено и това е напълно в съгласие както с волята на страните по
договорите, така и с действащото към момента на сключването им законодателство.
При това положение процесната надлимитна дейност е останала незакупена
от възложителя НЗОК, попадала извън предмета на договорите, поради което и в
полза на ищеца не се е породило договорно вземане за нейната цена.
Ето защо процесиите вземания за главници били недължими от ответника на договорно основание,
поради което и искът - изцяло неоснователен.
Във връзка със заявените в подкрепа на исковете твърдения и
противопоставените им от ответника възражения, по делото се установиха
следните, релевантни за спора факти:
Между старните по делото е сключен Договор № 13/РД-29-410/29.05.2017 г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Съгласно клаузите на договора НЗОК, в
качеството си на ВЪЗЛОЖИТЕЛ възлага на ИЗПЪЛНИТЕЛЯ на медицинска дейност МБАЛ
„Проф. Димитър Ранев" ООД да осъществява болнична медицинска помощ по
Клинични Пътеки срещу заплащане на отчетената дейност.
Договорът от 2017
г. е изменен и допълнен с Допълнителни споразумения № 3/28.06.2017 г. и № 5/12.07.2017 г.
От приетото по делото заключение на съдебно-счетоводната
експретиза /изслушано пред АС-Пазарджик, преди прекратяване на порицводството
пред него поради неподсъдност/ е установено каква е общата стойност на
договорените медицински услуги и тази на реално осъществените през пороцесните месеци
на 2017 г.– от май до септември вкл. Оказва се, че за целия този период
лечебното заведение – изпълнителн по договора е реализирало медицински дейности
над определените с Приложение № 2 стойности на обща стойност 59 613 лева, като
е и здавало и отделна фактура за съответната стойност за всеки от месеците по
отделно. Фактурите са представение по делото и посочените в тях стоности на
осъществени дейности „над лимитите“, съответстват на изчислените от вещото
лице.
С придружителни писма, посомени в исковата молба и приложени
към нея изпълнителят е представил пред РЗОК-Пазарджик справки за размера на
неразплатените дейности, извършени през съответния месец, с искане за заплащане
на стойността на реално извършената през този период болнична помощ по клинини
пътеки по сключения договор. Безспорно
е, че изплащане на извършените дейности в размер на исковата сума не е било
извършено от ответника, който възразява, че няма задължение за плащането й.
Основанието за това възражение е, че става дума за
извършена от ищеца медицинска дейност, чиято стойност не била договорена за веки
един от месеците и не била предвидена в бюджета като финансов план за същия
месец.
Действително в разпоредбата на чл. 34 ал.
1 от процесния договор, са изброени изчерпателно условията, при които
възложителят НЗОК изплаща на изпълнителя извършените медицински услуги по
клинична пътека, като едно от условията е, че касата „закупува“ дейности, в
рамките на стойностите, определени в чл.36, който пък препраща към чл. 38, а
той – към Прилоение № 2 към договора.
По въпроса, че незаплатените дейности са именно такива, надвишаващи
лимитите на предвидението в това приложение стойности няма спор по делото.
Подобни ограничения във връзка със заплащането стойността на
извършените и отчетени от изпълнителите на медицинските дейности се съдържат и
в разпоредбата чл. 37 от договора, съответно - в чл. 42, ал. 2 от договора, които
разпоредби не допускат изпълнителят да отчита с финансово-отчетни документи
дейности, лекарствени продукти и/или медицински
изделия, които са на стойност,
надвишаваща стойностите за съответния месец в Приложение
№ 2.
Убеждението на съда обаче е, че въпреки наличието на
посочените изисквания, с които на практика се лимитира стойността на
извършваните от болницата медицинските дейности за съответните месеци в рамките
на определения от НЗОК бюджет, не би могло да се приеме, че действително
извършените от ищеца през процесните месезци медицински дейности и вложени медицински
изделия, надвишаващия определения лимит, не подлежат на заплащане.
Събображенията за това са следните:
Съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България,
гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и
по ред, определени със закон. Здравеопазването на гражданите се финансира от
държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски
и от други източници при условия и по ред, определени със закон.
Съгласно чл. 2, чл. 4, чл.
35 ЗЗО, на
задължително здравноосигурените лица,
които не са
страна по договорите, сключени между НЗОК и съответното
лечебно заведение, не само е предоставен пакет от здравни дейности, но е предвиден и свободен избор на изпълнител на тези дейности. В тази връзка Н.е длъжна да заплаща всички дейности в обхвата на
този пакет на избрания от здравно осигуреното лице изпълнител, за което „Здравната каса“ разполага с определен бюджет –
чл. 22 и сл. ЗЗО.
Съгласно разпоредбата на чл. 29 ЗЗО със Закона за бюджета на НЗОК, който се приема ежегодно от Народното
събрание, задължително се определят и размерът на задължителната
здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация,
както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за различните
видове медицинска помощ, медицински дейности, лекарствени продукти и пр. В този бюджет за съответната година задължително се предвижда резерв за непредвидени и неотложни разходи,
средствата от който се разходват за заплащане на разходи в случай на значителни
отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства - чл. 25 и чл. 26, ал. 2 ЗЗО. В същия смисъл е и разпоредбата
на чл. 4, ал. 4 ЗБН.за 2015 г., която
предвижда, че решенията за
корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и единствено
в компетенциите на НЗОК и се вземат от Надзорния съвет, съобразно
приети от него правила.
Произтичащите от посочените императивни разпоредби, както и
от съдържащите се в сключените между страните договори, задължения за изпълнителите
на болнична медицинска помощ,
изключват възможността същите да отказват
предоставянето на такава помощ
в рамките на
гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурени лица, на каквото и да е основание, в това число и
поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети.
Липсата на подобна възможност означава, че разходването
на бюджета в един по-ранен момент не лишава
зравноосигурените лица от правото им да ползват гарантирания от закона, чрез бюджета на НЗОК, пакет болнична медицинска дейност, чрез обявен свободен избор на болница-изпълнител, нито е основание, освобождаващо изпълнителя от задължението
му, да оказва тази помощ. Напротив, в чл. 5, т. 1, т. 3, т. 5, т. 8 от
договора изрично е въведено изискване, ищецът, в качеството му на изпълнител,
постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно
осигурени лица, а разпоредбата на т. 9 изисква „непрекъснато 24-часово
изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности, съгласно
разрешението за осъществяване на лечебна дейност“. В т. 10 пък се забранява
искането на допълнително заплащане от посочените лица, независимо от това, дали
предоставеният от НЗОК месечен лимит е бил изчерпан или не.
В такъв случай, след като извършването и отчитането на
медицинските дейности от страна на болницата съответства на предмета и
условията на договора, не би могло да се приеме, че превишаването на определените с Приложение № 2 към
договора и Допълнитертите споразумения месечни стойтости на дейностите в БМП и изобщо на бюджетната рамка за
съответната година, съставлява такова неизпълнение
на индивидуалния договор, което да освобождава възложителя
от задължението за заплащането им над определения лимит. С
превишението на тези стойности, болницата
не е
надхвърлила обема на възложената й работа, доколкото
не НЗОК, а здравноосигуреното лице е с
безусловно признато му от закона право да
ползва пакета от здравни дейности, както и свободно
да избира изпълнител
на тези дейности. Тъй като необходимостта от
ползването на здварни услуги и медицински грижи не може да бъде предварително
предвидена, то няма как заложения обем на дейностите и техните стойности, да
съвпаднат напълно и или да останат задължително под заложените в договора
литмити. Тези стойности имат само един прогнозен характер. Следователно, превишените стойности на надлежно оказаната от изпълнителя болнична
медицинска помощ не следва да остават
незаплатени и подобно нещо не е предвидено в
договора, нито следна от конкретна законона разпоредба.
Напротив, за заплащането на такива стойности се предвиждат ежегодно средства
в определен размер от резерва по бюджета на НЗОК., включително за
„непредвидени и неотложни разходи“ и това е било сторено ЗБНЗОК за 2017 г.
Компетенциите за прперзпаределиня на средставата от бюджета са делегирани на
Надзорния съвет на НЗОК / чл. 4, ал. 3 във вр. с ал.4 от ЗБНЗОК
за 2017 г./.
Щом няма спор, че оказаната медицинска дейност, за която се претендира заплащане е била
от
категорията на гарантираните и за нея задължително е следвало да има
бюджетно предвиждане за плащане, то
за нея в случая се дължи плащане от бюджета на НЗОК
за 2017 г.
Възложителят НЗОК не е
освободен от задължението са си извърши това плащане, а е разполагал с
възможността по чл. 26, ал. 2 ЗЗО и чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2017 г. да го ъсоществи доброволно.
Това налага изводът е, че стойността на всяка
доказано извършена лечебна дейност по Приложение № 2 на договора, следва да
бъде заплатена от възложителя. Размерът на неизпълненото задъжение за всеки
един от процесните месеци е доказан с пиретото заключение на вещото лице Долева
и съответства за заявената с исковата молба претенции.
Главницата следва са се присъди, заедно със законната
лихва от датата на забавата, която е настъпила с получаването на съответната
покана за плащане да надлимитните дейности за всеки един от месеците. Такива
покани са отпарвени до Директора на РЗОК за заплаще на надлимитните стойности
да всеки от процесните месеци. За всеки от месеците изпълнителят е изпращал
първо „заянелние“ съдържащи подробно описание на дейностите по клинични пътеки,
с посочване име, и ЕГН на пациента, период на хоспитализация и стойност на
извръшената дейност, а след това „пирдружително писмо“, с приложени
сепицификация за клиничини пътеки и факура за общата стойност на така
отчетените надлимитни дейности. Момента
на получаването на всяка една от поканите се установя с поставените от деловодството РЗОК-Пазарджик вх. № и дата върху
писмото, с приложените отчетни документие за осъществените дейности.
Въз основа на тези доказателства съдъте приема
за дата на забавата, както следва: 13.06.2017 г. – за възнаграждението за месец
май в размер на 5 054 лв.,
13.07.2017 г. – за възнаграждението за м.юни в размер на 1 2 72 лв.,11.08.2017
г. – за възнаграждението за м.юли 2017 г. в размер на 13 599 лв.
лв.,14.09.2017 г. – за възнаграждението за м.август в размер на 37 978 лв.
и 12.10.2017 г. за възнаграждението за м.септември в размер на 1 710 лв.
Размерието на съответните обезщетения за забава,
дължими на осн. чл.86 ЗЗД са установени с помощта на вещо лице, извършило
изчисленията в прието от АС-Пазарждик заключение и са както следва:
1 120,31 лв. върху възнаграждението за м.май, 271, 35 лв. – за м.юни,
2 791,57 лв. – за м. юли, 7 437,36 лв. – за м. август и 321,59 лв. –
за м. септември на 2017 г.
Акесорните претенции също, както и главните да
доказани в пълния предявен размер и следва да бъдат уважени изцяло
На основание чл. 78, ал. 3 на ищеца следва да
бъдат присъдени изцяло сторените разноки по делото: ДТ в размер на 2 862,21 лв. и 450 лв. – депозит за вещо
лице.
По изложените съображения Пазарджишкият окръжен съд
Р
Е Ш И
:
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса,със
седалище и адрес на управление гр.София 1407 ул.“Кричим“ №1, да заплати на МБАЛ
„Проф. Димитър Ранев“ ООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр.
Пещера, ул. „Петър Цикалов“ №42, следните суми представляващи стойността на
извършени медицински дейности на основание Договор
№ 13/РД-29-410/29.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и обезщетения за забава поради неплащането им в срок: 1. за
месец май
2017 г. – 5 054 лв., заедно с обезщетение за забава върху тази сума в
размер на 1 120,31 лв., считано от 13.06.2017 г. до датата на предявяване
на иска, 2. за месец юни 2017 г. – 1 272 лв., заедно с обезщетение за
забава върху тази сума в размер на 271,35 лв., считано от 13.07.2017 г. до
датата на предявяване на иска, 3. за месец юли 2017 г. – 13 599 лв.,
заедно с обезщетение за забава върху тази сума в размер на 2 791,57 лв.,
считано от 11.08.2017 г. до датата на предявяване на иска, 4. за месец август
2017 г. – 37 978 лв., заедно с обезщетение за забава върху тази сума в размер
на 7 437,36 лв. ,считано от 14.09.2017 г. до датата на предявяване на иска
и 5.за м. септември 2017 г. – 1 710 лв., заедно с обезщетение за забава
върху тази сума в размер на 321,59 лв., считано от 12.10.2017 г. до датата на
предявяване на иска, както и законната лихва върху присъдената главница /в общ
размер на 59 613 лв./
, считано от датата на предявяване на иска – 20.08.2019 г. до окончателното
плащане.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса,със
седалище и адрес на управление гр.София 1407 ул.“Кричим“ №1, да заплати на МБАЛ
„Проф. Димитър Ранев“ ООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр.
Пещера, ул. „Петър Цикалов“ №42, разноските по делото: : ДТ в размер на
2 862,21 лв. и 450 лв. – депозит за вещо лице.
Решението подлежи на въззивно обжалване през Пловдивския
апелативен съд в 2-седмичен срок от получаване на препис от същото от страните.
ОКРЪЖЕН
СЪДИЯ: