Р Е Ш Е Н И Е  № 116

Гр. Шумен 29.12.2017г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

Шуменският окръжен съд в публично заседание на пети декември две хиляди и седемнадесета година в състав:

Окръжен съдия: Свилен Станчев

при участието на секретар Т. Кавърджикова, като разгледа докладваното от окръжния съдия търг.дело № 591 по описа за 2016 година, за да се произнесе, взе предвид:

Производството е по глава ХХХІІ от ГПК.

Лечебно заведение „Комплексен онкологичен център – Шумен” ЕООД гр. Шумен („КОЦ Шумен” ЕООД гр. Шумен) е предявило срещу Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) гр. София иск с правно основание чл. 2 ал. 1 т. 7, чл. 9 ал. 1 и чл. 10 т. 3 и 4 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г. във вр. с чл. 79 от ЗЗД, за заплащане на проведени лечения за болнична помощ и високоспециализирани медицински дейности, съгласно сключен между страните индивидуален договор за оказване на болнична помощ, с цена на иска 197 900,40 лева (д.т. том І л. 2). С допълнителна искова молба претендираната сума е коригирана на 198 227,64 лева (довнесена д.т. том І л.248а).

Ищецът „Комплексен онкологичен център – Шумен” ЕООД гр. Шумен излага, че е сключил с РЗОК Шумен два договора за изпълнение на лечебна дейност: договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270307/23.02.2015 г., изменен с 10 допълнителни споразумения за периода между 24.03.2015 г. и 08.02.2016 г.; и договор за извършване на високоспециализирани медицински дейности № 270306/23.02.2015 г., изменен с 13 допълнителни споразумения за периода 14.04.2015 г. – 17.02.2016 г. Възложителят имал задължение да заплаща определените с договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършените високоспециализирани медицински дейности. Ищецът претендира заплащане на част от лечебната дейност, която била извършена, отчетена, но незаплатена, обозначена като „надлимитна”. Отказът за плащане бил мотивиран с това, че касата не заплаща цялата дейност, а само тази по месечните лимити за цялата страна, въведени с решение № РД-НС-04-_ от 27.01.2015 г. на Надзорния съвет на НЗОК. Ищецът твърди, че за срока на действие на индивидуалния договор до предявяване на иска лечебното заведение предоставило болнична медицинска помощ, която останала незаплатена като „надлимитна”, по отчетни периоди, както следва:

1)    за периода от 01.03.2015 г. до 31.03.2015 г. – сума от 7129 лева за лечение по клинични пътеки;

2)    за периода от 01.08.2015 г. до 31.08.2015 г. – сума от 41 560 лева за лечение по клинични пътеки и 1500,86 лева за високоспециализирани медицински дейности;

3)    за периода от 01.09.2015 г. до 30.09.2015 г. – сума от 5834 лева за лечения по клинични пътеки;

4)    за периода от 01.10.2015 г. до 31.10.2015 г. – сума от 816 лева за лечение по клинични пътеки и 430,26 лева за високоспециализирани медицински дейности;

5)    за периода от 01.11.2015 г. до 30.11.2015 г. – сумата от 100 919 лева за лечение по клинични пътеки и 327,24 лева за високоспециализирани медицински дейности;

6)    за периода от 01.12.2015 г. до 31.12.2015 г. – сумата от 13 486 лева за лечение по клинични пътеки;

7)    за периода от 01.02.2016 г. до 29.02.2016 г. – сумата от 17 900 лева за лечение по клинични пътеки и сума от 747,40 лева за високоспециализирани медицински дейности;

8)    за периода от 01.03.2016 г. до 31.03.2016 г. – сумата от 7085 лева за лечение по клинични пътеки и сумата от 492,88 лева за високоспециализирани медицински дейности.

Като се основава на изложените обстоятелства, ищецът „Комплексен онкологичен център – Шумен” ЕООД гр. Шумен прави искане до съда да осъди ответника Национална здравноосигурителна каса гр. София (НЗОК) да му заплати сумата от 198 227,64 лева, ведно със законната лихва от завеждането на исковата молба до окончателното изплащане.

Ответникът Национална здравноосигурителна каса гр. София (НЗОК) чрез процесуалните си представители оспорва иска, като прави следните възражения:

- възражение за недължимост на претендираните суми, поради тяхното неотчитане по надлежния ред в НЗОК, респ. РЗОК и неудостоверяване със съответните първични отчетни документи – фактура, спецификация към нея и първи екземпляри на направленията за хоспитализация, респ. направленията за високоспециализирани медицински дейности;

- възражение за договорени между страните допълнителни споразумения и приложени към тях Приложения 2 стойности за оказване на оказваната медицинска помощ, предмет на двата индивидуални договора;

- възражение за противоречие на претенциите за заплащане с методиката за остойностяване и заплащане на медицинската помощ, приета с ПМС № 57/16.03.2015 г.

Съдът, след като се запозна със събраните по делото доказателства, прие за установено следното от фактическа страна:

Между ответника НЗОК гр. София като възложител и ищеца „КОЦ Шумен” ЕООД гр. Шумен бил сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270307 от 23.02.2015 г. В чл. 1 от договора е описан обемът на договорената за изпълнение болнична медицинска помощ (БМП) с изброяване на клиничните пътеки, а в чл. 19 ал. 2 от договора са посочени цените на клиничните пътеки. След сключването на договора, между страните били сключени общо 10 допълнителни споразумения към този договор, с предмет, съгласно § 1 от тях, корекция на стойността на дейностите в болничната медицинска помощ (БМП), медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП. Корекциите са били според приложено към всяко от допълнителните споразумения Приложение № 2 „Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП”. Във всяко от приложенията в табличен вид са определени общи стойности на дейностите в БМП по месеците на 2015 г. Всяко от следващите допълнителни споразумение отменя предходното, съгласно § 2 от съответното споразумение. От съдържанието на споразуменията и съответните приложения № 2 е видно, че са били правени частични корекции на стойностите на дейностите в БМП за определени месеци от 2015 г.

Между ответника НЗОК гр. София като възложител и ищеца „КОЦ Шумен” ЕООД гр. Шумен бил сключен и договор за извършване на високоспециализирани медицински дейности № 270306 от 23.02.2015 г. В чл. 1 ал. 1 от договора са изброени високоспециализираните медицински дейности (ВСМД), които са негов предмета в чл. 12 са посочени техните цени. След сключването на договора, между страните били сключени общо 13 допълнителни споразумения, с приложени към тях „Приложения № 2”, с които се определят и коригират общите стойности на ВСМД.

Ответникът по същество не оспорва твърдението на лечебното заведение – ищец по делото, че медицинските дейности, чието заплащане претендира, са били реално извършени. Това се потвърждава и от заключението на вещото лице по назначената съдебно-медицинска експертиза, като вещото лице е установило, че дейностите са били извършени в съответствие с критериите за добра клинична практика.

Ответникът оспорва надлежното отчитане на извършените медицински дейности в НЗОК, респ. РЗОК Шумен. Вещото лице по съдебно-медицинската експертиза, след извършена документална проверка, дава заключение, че извършените медицински дейности са били надлежно документирани и отчетени, без да са направени възражения от РЗОК Шумен. В този смисъл е и заключението на съдебно-техническата експертиза. От тази експертиза се установява, че медицинските дейности са били отчитани от „КОЦ Шумен” ЕООД гр. Шумен чрез подаване по електронен път на ежедневни отчети до НЗОК (том ІІ л. 329). Въз основа на тази информация, от НЗОК са били изготвяни насрещни ежеседмични и ежемесечни справки (том ІІ л. 330). Заключението на вещото лице по т. 3 от съдебно-техническата експертиза е, че данните за т. нар. „надлимитна дейност” са част от данните за цялата извършена медицинска дейност. От горното следва фактическият извод на съда, че медицинските дейности, определени от ответника като „надлимитни”, са били надлежно отчетени в НЗОК.

Ответникът прави възражение за плащане на претендираните от ищеца вземания за медицински дейности. Неоснователността на това възражение се установява от изготвената съдебно-счетоводна експертиза. Вещото лице е изготвило експертизата след запознаване с всички представени по делото доказателства и след проверка в счетоводството на лечебното заведение ищец. Ответникът НЗОК чрез РЗОК Шумен не е предоставил на вещото лице документацията, поискана с молба от 07.09.2017 г. (том ІІ л. 301). Според заключението на вещото лице, общият размер на незаплатените медицински дейности за всички отчетни периоди е 198 227,64 лева.

Спорният правен въпрос по делото е има ли право Националната здравноосигурителна каса да определя лимити, т. е. горни финансови граници за заплащане на извършената от лечебното заведение медицинска помощ за определен отчетен период. По този въпрос съдът съобрази следното:

За отчетния период е бил в сила Националният рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г. В глава седма на НРД 2015 са уредени общите условия и редът за сключване на договори за оказване на медицинска помощ с изпълнителите на медицинска помощ. Според чл. 24 ал. 3 от НРД 2015, част от съдържанието на договора са цените на медицинските дейности, установени по реда на чл. 55д от ЗЗО. Според ал. 4 т. 2 на същия член, неразделна част от договора са приложения за стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени заболявания. На основание този член, в чл. 40 от договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270307 от 23.02.2015 г. е предвидено задължение за заплащане на извършената и отчетена медицинска дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 „Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП”. Аналогичен текст се съдържа в чл. 26 ал. 2 от договора за извършване на високоспециализирани медицински дейности № 270306 от 23.02.2015 г.

На първо място следва да се уточни, че цитираните договори между НЗОК и изпълнителя на медицинска помощ и възникналите с тях правоотношения не могат да се квалифицират като „обикновена гражданскоправна сделка” и не са „съглашения между равнопоставени субекти”, както неправилно ги характеризира представителят на ответника в писмената защита. Договорите за оказване на медицинска помощ, каквито са цитираните договор № 270307 от 23.02.2015 г. и договор № 270306 от 23.02.2015 г., имат характер на административни договори. При тези договори една от страните, като носител на публичноправни разпоредителни и контролни правомощия, има право както едностранно да определя цялото или част от съдържанието на договора (чл. 24 ал. 1 от НРД 2015), така и да упражнява контрол и да налага санкции за неговото неизпълнение (чл. 26-27 НРД във вр. с глава втора раздел Х от ЗЗО). Поради това, тяхното съдържание се определя преди всичко от разпоредбите на закона, с оглед предназначението на договорите да обезпечат своевременно, ефективно и в пълен обем оказване на медицинска помощ на здравноосигурените лица и свързаното с това предоставяне на необходимите условия за функциониране на лечебните заведения – изпълнители на медицинска помощ.

Структурата, дейността и принципите на финансиране на лечебните заведения, са предмет на уредба в Закона за лечебните заведения. В чл. 4 ал. 1 от ЗЛЗ е дефинирана функцията на лечебните заведения да оказват медицинска помощ, която е болнична или извънболнична, според вида на лечебното заведение. В чл. 26б от този закон са описани дейностите, които комплексният онкологичен център като лечебно заведение извършва. Тези норми имат не само дефинитивен характер, но прогласяват безусловното и неотменимо задължение на комплексния онкологичен център като лечебно заведение да извършва лечебните дейности в чл. 26б ал. 1 от ЗЛЗ. В чл. 96 и 97 от ЗЛЗ са посочени източниците на финансиране и източниците на приходни постъпления на лечебните заведения.

Правата на здравноосигурените лица, принципите на определяне обема на финансираните от бюджета на здравното осигуряване медицински дейности и реда за тяхното заплащане са регламентирани в Закона за здравното осигуряване. Съгласно чл. 35 ал. 1 т. 1 от ЗЗО, здравноосигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Осъществяването на медицинска помощ на здравноосигурените лица се извършва от лечебно заведение - изпълнител на медицинска помощ, с който НЗОК е сключила индивидуален договор при условията и по реда на чл. 58 и сл. от ЗЗО. Съгласно чл. 45 и чл. 47 от ЗЗД, НЗОК е длъжна да заплаща на изпълнителя видовете медицинска помощ, изброени в ал. 1 точки 1-15 от този член, като заплащането се извършва от съответната РЗОК.

Така изложените правила на здравно осигуряване и лечебната дейност обуславя правния извод, че здравноосигурените лица имат право да получат медицинска помощ и лечебните заведения – изпълнители на медицинска помощ на основание сключения с НЗОК договор са задължени да оказват медицинска помощ. Правото на здравноосигурените лица на медицинска помощ е безусловно, неотменимо и произтича само от техния статус на здравноосигурени и потребността им от конкретна медицинска помощ. Това означава, че лечебното заведение не може да откаже медиицинска помощ на здравноосигуреното лице на никакво основание. И тъй като медицинската помощ се дължи на основание статуса на пациента като здравноосигурено лице, това обуславя правото на лечебното заведение, оказало медицинска помощ, да получи заплащане на оказаната медицинска помощ от Националната здравноосигурителна каса, в чийто бюджет постъпват здравноосигурителните плащания. Това право е обусловено от вида и обема на оказаната медицинска помощ от изпълнителя и стойността на всяка от медицинските дейности, съгласно Националния рамков договор, действащ за съответния период, и индивидуалния договор с изпълнителя на медицинската помощ.

В конкретния случай, в чл. 40 от договора за болнична медицинска помощ по клинични пътеки и в чл. 26 от договора за извършване на високоспециализирани медицински дейности и Приложения № 2 към договорите са били въведени стойности, в рамките на които е следвало да се заплаща на изпълнителя оказаната от него медицинска помощ на здравноосигурени лица. Съдът намира, че тези клаузи на договорите са нищожни, поради противоречие с правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл. 35 ал. 1 т. 1 от Закона за здравното осигуряване. Тези клаузи са в нарушение  и на задължението на Националната здравноосигурителна каса да заплати оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица, съгласно чл. 45 и чл. 47 от ЗЗО, и съответното на това задължение право на лечебните заведения, оказващи медицинска помощ на здравноосигурени лица, да получат заплащане от НЗОК на основание индивидуалните договори. Обемът на предоставената медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор или негово изменяне. В тази връзка следва да се отбележи, че нито цитираното от ответника ПМС № 57 от 16.03.2015 г., нито в НРД за 2015 г. се въвеждат лимити за заплащане на медицинската помощ, оказана от изпълнителите съобразно договорените обеми медицински дейности, заплащани от НЗОК. Напротив, съгласно чл. 10 ал. 1 от Приложение 2Б от ПМС № 57/2013 г., НЗОК е задължена да заплати на изпълнителя на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП при наличие на условията на точки 1-6 от същата алинея, а в чл. 21 е уредено задължението на НЗОК да заплаща за високоспециализирана медицинска дейност (ВСМД) на изпълнителите на медицинска помощ. В чл. 24 ал. 4 т. 2 от НРД 2015 е предвидено като част от договора с ИМП приложение за стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени заболявания. Тази разпоредба обаче не въвежда „лимит”, не ограничава (и не може да ограничи) обема на медицинската помощ, оказана от лечебното заведение, нито освобождава НЗОК от задължението да заплати за оказаната медицинска помощ. Нито в закона, нито в подзаконов нормативен акт е въведен лимит за обем на медицински дейности, над който обем НЗОК се освобождава от задължението си да заплаща за оказаната от изпълнителя медицинска помощ на здравноосигурено лице.

Въвеждането на „лимит” за заплащане на медицинската помощ, оказана от изпълнителя, би довело до положение лечебното заведение да не може да откаже медицинска помощ на здравноосигурените лица, но да е задължено да прави това за своя сметка. Това би поставило лечебното заведение в практическа невъзможност да осигури собствената си издръжка и да функционира, съответно до невъзможност да изпълнява задълженията си по договорите за оказване на медицинска помощ.

          Клаузите, въвеждащи лимит за заплащане на медицинската помощ, в конкретния случай са нищожни и поради противоречие с добрите нрави и нормите на Конституцията. Лечебното заведение ищец оказва медицинска помощ на лица с онкологични заболявания, при които своевременното диагностициране и лечение е от значение за запазването или удължаването на живота на пациентите. Лишаването на лечебното заведение от възможността да оказва своевременна медицинска помощ на тези лица (какъвто би бил резултатът от незаплатената т. нар. „надлимитна” медицинска помощ) влиза в противоречие с правото на живот на пациента, прогласено в чл. 28 от Конституцията.

Горните съображения обуславят извод за безспорна дължимост от страна на НЗОК на заплащане за оказаната от ищеца „КОЦ Шумен” ЕООД гр. Шумен медицинска помощ. Предявеният иск с правно основание чл. 2 ал. 1 т. 7, чл. 9 ал. 1 и чл. 10 т. 3 и 4 от НРД за 2015 г. във вр. с чл. 79 от ЗЗД, за заплащане на проведени лечения за болнична помощ и високоспециализирани медицински дейности е основателен в пълния му предявен размер от 198 227,64 лева.

          Ответникът дължи на ищеца разноски за първата инстанция в общ размер 15 617,95 лева.

          Воден от горното, съдът

 

Р     Е     Ш     И:

 

          Осъжда Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) гр. София ЕИК *********, със седалиище и адрес на управление: гр. София ул. ... № 1 да заплати на лечебно заведение „Комплексен онкологичен център – Шумен” ЕООД гр. Шумен сумата от 198 227,64 лева (сто деветдесет и осем хиляди двеста двадесет и седем лева и шестдесет и четири стотинки) цена на проведени лечения за болнична помощ и високоспециализирани медицински дейности за периода от 01.03.2015 г. до 29.02.2016 г., съгласно сключени между страните индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270307 от 23.02.2015 г. и договор за извършване на високоспециализирани медицински дейности № 270306 от 23.02.2015 г., ведно със законната лихва от датата на предявяването на иска 01.12.2016 г. до окончателното изплащане на сумата.

          Осъжда Национална здравноосигурителна каса гр. София да заплати на лечебно заведение „Комплексен онкологичен център – Шумен” ЕООД гр. Шумен разноски за първата инстанция в размер на 15 617,95 лева.

          Решението подлежи на обжалване пред Варненския апелативен съд в едноседмичен срок от връчването му на страните.

 

ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: