Решение по дело №3142/2022 на Административен съд - Пловдив

Производството е по реда на чл.112, ал.1, т.4 от Закона за здравето /ЗЗ/ и чл. 145 и сл. Административно-процесуалния кодекс /АПК/

Образувано е по жалба на П. Г. Б. от [населено място] чрез адв. Ат.П. против Експертно Решение /ЕР/ № 1228 от 28.10.2022г. на Специализиран състав по вътрешни, белодробни и съдречно-съдови заболявания при Национална експертна лекарска комисия /НЕЛК/ с което е отменено Експертно Решение № 2357/28.06.2022г. от заседание № 115 на Втори състав на ТЕЛК при УМБАЛ „Пловдив“ АД в частта по оценка на работоспособността като е определен 64% трайно намалена работоспособност / ТНР/ и в частта в която е определен 1 година срок на инвалидност, а по останалите поводи е било потвърдено ЕР на ТЕЛК.

В жалбата се поддържа, че неправилно оценката на работоспособността от 74 % е била редуцирана на 50 % с ЕР на ТЕЛК от 28.06.2022г., а с обжалваното ЕР на НЕЛК на 64% и първоначално определения срок на инвалидност от 2 години е намален на 1 година.

Оплакванията на жалбоподателя са, че неправилно НЕЛК е констатирала захарен диабет тип 2 с две усложнения по т.1.2.2, раздел 1, част 9, Приложение № 1 към 63, ал.1 от Наредбата за медицинската експертиза /НМЕ/ вместо захарен диабет тип 1 с две усложнения, средно тежка форма на интензифицирано лечение с инсулин и КДС диабетна полиневропатия за което се следва минимум 60% ТНР съгласно част 9, раздел 1, т.2.2 от Приложение № 1 от НМЕ, а от там и неправилно е приложен чл. 63, ал.1 от НМЕ, Приложение № 2 в резултат на което погрешно е бил определен окончателния процент ТНР от 64%.

Инвокирано е оплакване и затова че НЕЛК при постановяване на Решението си не е констатирал доказан автоимунен тиреоидит на Хашимото и доказана нодозна трансформация на щитовидната жлеза.

Иска се отмяна на обжалваното ЕР на НЕЛК и връщането му на органа на медицинската експертиза със задължителни указание по приложението на закона.

Ангажират се доказателства. Претендират се разноски.

Ответник НЕЛК чрез юрк. Е. А. оспорва жалбата като неоснователна и недоказана като иска отхвърлянето й. Застъпва, че обжалваното ЕР е постановено при спазване на установените ред и условия за извършване на експертизата съгласно чл. 101-113 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи /ПУОРОМЕРКМЕ/. Счита, че актът е издаден от компетентен орган, при спазване на разпоредбата на чл. 49, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ – от специализиран състав по неврологични и очни болести при НЕЛК, определен съобразно водещата диагноза, в предписаната от закона форма, като при постановяването му не са допуснати нарушение на административно-производствените правила, които да мотивират неговата отмяна, при спазване на разпоредбата на чл. 18, ал.3 и ал. 4 от ПУОРОМЕРКМЕ. Обжалваното Решение е издадено по установен образец в предвидената от закона форма – по силата на чл. 4 НМЕ. Изводите на НЕЛК са базирани въз основа на медицинската документация, която се съдържа в административната преписка. Крайният процент ТНР е определен при спазване на относимата редакция на т.4 от Приложение № 2 към чл. 63, ал.3 НМЕ като на жалбоподателя са определени оценки както следва: по част 9, раздел 1, т.1.2.1 – 50%, по част 9, раздел 16, т.1 – 50 % и по част 9, раздел 18, т.2.1 – 20% от НМЕ.

Със становище вх. № 5251/07.03.2023г. от Председателя на Специализирания състав по вътрешни, белодробни и сърдечносъдови заболявания при НЕЛК се посочва, че при жалбоподателя се касае до захарен диабет установен през 2010г. с хроничнорецидивиращ панкреатит с първи епизод през 2010г. Било е започнато инсулиново лечение в началото, което е преустановено и жалбоподателят е останал на перорален препарат – метформин. През 2014г. след нова атака от панкреасна криза е преминал отново на инсулинолечение и метформинов препарат. В годините са последвали изследвания, които са установили неколкократно специфични антитела GAD 65A, които са положителни при захарен диабет тип 1 и отрицателни при захарен диабет тип 2. Последното изследване е било на 14.06.2022г. със стойности GAD 65A под 5.0 IE/mL при норма 0-10 и IА – 2Аb под 10.0 IE/mL при норма 0-10. Предвид на тези изследвания в обжалваното Решение е било прието че се касае до захарен диабет тип 2, а не до захарен диабет тип 1. Установено е също така при жалбоподателя увреждане на периферната нервна система, което се изразява в полиневропатия и променливи стойности на микроалбуминуринията във връзка с което е определен по-висок процент ТНР като за две усложнения въпреки че няма трайно завишени стойности микроалбуминуринията и поради тази причина е съкратен срока на инвалидността с оглед проследяване системно на този показател. По отношение на автоимунния тиреоидит, същият е регистриран в Епикриза от 2013г. на отделение по ендокринология и болести на обмяната като е установен TSH 0.69/0.39 – 6.16. В Епикриза № 277710/01.11.2021г. на Клиника по вътрешни болести – Ендокринология на УМБАЛ „Пълмед“ са описани референтни /нормални/ стойности на тиреоидните хормони и заболяването не е записано с окончателна диагноза поради което и такава не е била приета от НЕЛК. Не е изведена диагноза автоимунен тиреоидит като в посочения с жалбата амбулаторен лист в снетата анамнеза и при прегледа е било установено, че щитовидната жлеза не се палпира увеличена и не са назначени изследвания на тиреоидните хормони. Наличното заболяване Автоимунен тиреоидит е еутиреоидно състояние без данни за провеждана терапия, не обуславя % ТНР и затова НЕЛК се е произнесъл въпреки че заболяването не е обсъждано в ЕР на ТЕЛК.

Иска се отхвърляне оспорването по жалбата на П. Б.. Ангажират се доказателства. Претендират се разноски.

Заинтересованите страни ТЕЛК при УМБАЛ „Пловдив“, втори състав, Агенция за хора с уврежданията, ТП на НОИ – Пловдив, РД „Социално подпомагане“ в срока за отговор на жалбата не подават такъв, не вземат становище и не се представляват от открито съдебно заседание.

Съдът след като се запозна със събраните по делото доказателства поотделно и в съвкупност и като взе предвид становищата на страните приема за установено следното от фактическа страна по административно-правния спор:

Административното производство е било образувано пред Втори състав на ТЕЛК при УМБАЛ - Пловдив АД в рамките на което е било постановено ЕР на ТЕЛК от 07.12.2021г. № 4472 с което досегашния процент ТНР на жалбоподателя 74% е бил намален на 50%. Това ЕР на ТЕЛК е било обжалвано пред НЕЛК, който с ЕР № 0505/12.04.2022г. отменя ЕР на ТЕЛК и връща за ново освидетелстване за уточняване вида на захарния диабет чрез извършване на съответните медицински изследвания. Б. са извършени нови изследвания и са приобщени нови медицински документи – амбулаторен лист от 23.06.2022г., издаден от д-р А. Б., в който е била посочена основна диагноза: инсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения МКБ Е 10.4 като в снетата анамнеза било констатирано доказан автоимунен тиреоидит на Хашимото, доказана нодозна трансформация на щитовидната жлеза. При повторната оценка ТНР на жалбоподателя предвид дадените задължителни указания на НЕЛК с ново Решение № 2357/28.06.2022г. на ТЕЛК е определен нов краен процент ТНР 50% съгласно т. III, Приложение № 2 към чл. 63, ал.3 и Постановление № 241 ред. ДВ., бр. 79/08.09.2020г. за срок от 2 години. По отношение захарния диабет 2 тип, средно тежка форма са определени 40% ТНР. Отречено е наличието на захарен диабет тип 1 такова каквото е било прието съгласно ЕР на ТЕЛК с което първоначално е бил определен 74% ТНР Повторно постановеното ЕР на ТЕЛК е било обжалвано като е постановено ЕР на НЕЛК предмет на настоящето производство с което е констатирано, че в МЕД са налични данни въз основа на които се следва захарен диабет тип 2 с две усложнения, доказан в Отделение по ендокринология на МБАЛ Каспела през 2013г., който се е изявил след преболедуване през 2010, изследвани са GAD антитела – отрицателни и С – пептид – положителен въз основа на което е прието, че се касае именно до захарен диабет тип 2 / данни от Епикриза № 3159/27.02.2013г./. Б. са изследвани GAD 65 антитела и IA – 2 антитела при което и двата резултата са били отрицателни. Извършени са изследвания за микроалбуминурия. Установена е диабетна полиневропатия и предвид факта, че протеинурията е с променливо количество е прието окончателна диагноза захарен диабет тип 2 с две усложнения като е приложен по част 9, раздел 1, т.1.2.2 – 50% от Методиката за отправни точки за оценка на трайно намалената работоспособност на вида и степента на увреждане в проценти, Приложение № 1 към чл. 63, ал.1 от НМЕ ред. ДВ, бр. 59 от 2021 г. в сила от 16.07.2021г. за съкратен срок от 1 година за осъществяване на системен контрол на микроалбумиурията. Наред с тази диагноза е определена и поставена диагноза Таласемия минор потвърдена от проведено изследване – Електрофореза на хемоглобин за което е определен 20% ТНР по т.2.1, раздел 18, ч.9 от НМЕ. На основание Приложение № 2 към чл. 63, ал.3 НМЕ ред. ДВ, бр. 59 от 2021 г. в сила от 16.07.2021г. е определен 64 % ТНР за срок от 1 година. ЕР на ТЕЛК е потвърдено по останалите обжалвани поводи, а именно за хроничен панкреатит с рецидивиращо протичане за които в жалбата по настоящето дело не са изложени оплаквания.

В хода на съдебното дирене са представени и приети като доказателства медицински документите, съдържащи се в медицинското експертно досие на жалбоподателя както и медицински документи, които се установява да са налични и да са съществували в това досие при постановяването на ЕР на ТЕЛК и обжалваното ЕР на НЕЛК .

По делото е приета съдебно-медицинска експертиза с вещо лице д-р С. П. – ендокринолог вх. № 16340/08.08.2023г., чрез което доказателствено средство е установено, че при жалбоподателя Бойдев е налице анамнеза за захарен диабет от 2010г. както и данни за хронично-рецидивиращ панкреатит. Започнало е първоначално лечение с инсулинови препарати в т.нар базално-болусен режим / прилагане на бърз инсулин преди всяко хранене/ и вечерен / бавен/ инсулин. Според Епикриза изх. № 21610/3378 издадена от УМБАЛ „Каспела“ – Пловдив инсулинолечението е продължило до месец септември 2011г. след което е било преустановено. Пациентът е преминал отново на инсулинолечение през 2013г. след пореден епизод на възпаление на панкреаса /панкреатит/ като за периода от 2011-2013г. не е провеждано инсулинолечение. Липсва имунологична активност тъй като са регистрирани отрицателни антитела в насока автоимунен захарен диабет тип 1: отрицателни анти GAD 65 антитела /антитела срещу глутамат декарбоксилазата/ и IA-2 /анти-тирозин фосфатазни антитела/. Според вещото лице има запазена, дори повишена инсулинова продукция с нива C – пептид 3.81 при реф.стойности 0.7 – 1.9 видно от Епикриза изх. №1472/2094 на УМБАЛ Каспела – Пловдив. Съобразно тези стойности заболяването е класифицирано като захарен диабет тип 2 с неврологични усложнения. Според вещото лице нивата на С – пептид в кръвта са обективен и достоверен лабораторен показател за запазена инсулинова продукция от бета – клетката на панкреаса, поради което и медицинската фактология по случая с жалбоподателя не може да изпълни съдържанието на медицинския критерии за диагноза захарен диабет тип 1. В подкрепа на този извод изчерпателно вещото лице посочва диагностичните критерий въз основа на които отхвърля възможната диагнозата захарен диабет тип 1, а именно: налице е запазена инсулинова секреция 3 години след първоначалното диагностициране, липсват имунологични данни за автоимунен диабет, пациентът е бил дълъг период без лечение с инсулин, фамилна обремененост, обезитас, инсулинова резистентност. При разпита си вещото лице заявява, че фактите при жалбоподателя са за запазване на инсулиновата секреция години наред, което противостои на съдържанието на медицинската дефиниция за диабет тип 1 при което такава секреция няма. В допълнение вещото лице посочва, че може да има изчерпани инсулинови запаси и да бъде налице диабет тип 2, докато при диабет тип 1 е налице автоимунна деструкция от имунната система към бета-клетките на панкреаса. Наличието на данни за автоимунен тиреоидит не може да бъде признак за диабет тип 1. По отношение на тиреоидит на Хашимото има данни за провеждане на ехографско изследване, без да са изследвани анти-тиреоидни антитела като функцията на щитовидната жлеза е нормална съгласно Екпикриза изх.№ 13240/273 на УМБАЛ „Св.Г.“ ЕАД – Пловдив като според вещото лице в МЕД на жалбоподателя фигурира описание на нормален физикален статус на щитовидната жлеза, със запазена функция през годините и липса на положителни анти-тиреоидни антитела. Вещото лице при разпита си заявява, че няма медицинска документация, която удостоверява наличието на положителни антитела, които се свързват с автоимунен тиреоидит на Хашимото. Констатацията за автоимунен тиреоидит е била поставена в епикризата от 05.03.2010г. на доц. Орбецова, но според вещото лице П. функцията на щитовидната жлеза е запазена, което противостои на диагнозата Хашимото, защото имунната система атакува тъканта на жлезата. По епикриза изх. № 21610/3378 на УМБАЛ Каспела са били установени наличието на положителни антитела на имунната система, които са сигурен диагностичен критерии за диабет тип 1. По епикриза изх. № 10426/2020 на УМБАЛ Пълмед няма поставена диагноза захарен диабет тип 1. Поставена е диагноза инсулинозависим захарен диабет. По отношение на нодозна трансформация на щитовидната жлеза вещото лице е категорично че видно от медицинската документация в МЕД няма убедителни данни от снети статуси /обективно състояние/ или проведени инструментални изследвания за наличие на нодозна трансформация на щитовидната жлеза. Констатацията на вещото лице д-р С. П. се припокрива и съвпада със заключението на вещото лице д-р П. С. в депозираното от него заключение вх. № 9704/04.06.2024г. в което изрично е посочено, че няма клинични данни за поставянето на диагноза нодозна трансформация на щитовидната жлеза. Има налична ехография за състоянието на жлезата по Епикризи на УМБАЛ Пълмед за периода от 01.11.2021г. – 05.11.2021г. и от УМБАЛ Каспела за периода от 12.10.2020г. до 16.10.2020г. съгласно които експертизи щитовидната жлеза е неувеличена, на палпация е гладка, неболезнена, подвижда. Установена находка – солидно-кистозна зона, която заема почти целия дял на жлезата. Според вещото лице д-р П. нодозната трансформация на житовидната жлеза се установява след физикален преглед и образни изследвания – ехография, компютърно-томографско изследване, магнитно-резонансна томография. Ехографското изследване има добра информативна стойност, респ. добра разделителна способност, но не може да бъде единствен диагностичен метод за сигурна диагноза.

И според вещото лице д-р С. за жалбоподателят няма данни за наличието на захарен диабет тип 1, тъй като няма налични клинични симптоми и данни за автоимунен конфликт /негативни автоантитела към бета – клетъчни структура на панкреаса/, който извод напълно кореспондира със заключението на вещото лице д-р П. затова че захарен диабет тип 1 като диагноза на база наличната по делото медицинска документация не може да се постави. Според вещото лице д-р С. дебютът на заболяването при жалбоподателя е със симптоматична генеза, т.е класифицира се като панкреатогенен инсулинозависим захарен диабет за който е ноторно известно по данни на Американската диабетна асоциация, че се класифицира като тип 3с захарен диабет / Т3сЗД/ и се лекува според вещото лице д-р С. по подобие на захарен диабет тип – 2 /диета, двигателна активност и перорални хипогликемиращи средства/ или по подобие на захарен диабет тип 1 / инсулинолечение в различни инсулинови схеми/.

Кредитират се като обосновани и правилни и двете експертизи - едната на вещото лице д-р П., а другата на вещото лице д-р С.. И двете експертизи са категорични, че не е налице захарен диабет тип 1, респ. и двете експертизи опровергават диагнозата по епикриза изх. № 21610/3378 на УМБАЛ Каспела.

От така установената фактическа обстановка въз основа на наведените доводи и представените по делото доказателства, след като се съобрази с изискванията на чл. 168, ал.1 АПК и провери законосъобразността на оспорения административен акт на основанията предвидени в чл. 146 АПК, съдът направи следните правни изводи:

Оспорването, като направено от легитимирано лице с правен интерес, в законово установения срок и против акт, подлежащ на съдебно обжалване и контрол за законосъобразност съгласно чл.112, ал.1, т.4 от Закона за здравето, е процесуално допустимо.

Разгледана по същество жалбата е неоснователна.

Оспореното ЕР е постановено от компетентен орган в рамките на предоставените му правомощия съгласно чл.103, ал.4 от Закона за здравето и чл.51 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и регионалните картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ), като същото е съобразено с изискването на чл. 49, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ за произнасяне с експертно решение от специализиран състав, определен съобразно водещата диагноза на освидетелстваното лице.

Обжалваното експертно решение се явява правилно и законосъобразно поради следните съображения:

Редът и условията за извършване на експертиза на трайно намалената работоспособност са установени в чл. 101 – чл. 113 от ЗЗ, ПУОРОМЕРКМЕ и Наредбата за медицинската експертиза. Съгласно приложимата норма на чл. 45, ал. 1-4 от ПУОРОМЕРКМЕ при обжалване на експертни решения на ТЕЛК, НЕЛК се произнася само по доводите, посочени в жалбата и предвидени в наредбата по чл. 101, ал. 7 от Закона за здравето. При заболявания, по които ТЕЛК не се е произнесла и са съществували към момента на постановяване на експертното решение, НЕЛК отменя и връща експертното решение на ТЕЛК за ново произнасяне какъвто е и настоящия случай. При заболявания, по които ТЕЛК се е произнесла въз основа на необходимата медицинска документация,налична към момента на постановяване на експертното решение, но е определила неправилно процента на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане, НЕЛК отменя експертното решение изцяло и издава ново експертно решение. В тези случаи НЕЛК се произнася въз основа на наличната медицинска документация. При обжалване на експертни решения на ТЕЛК Националната експертна лекарска комисия не се произнася по заболявания, възникнали след постановяване на експертното решение – в случая няма заболявания, които да са възникнали след постановяване на ЕР.

Актовете на експертизата на работоспособността, включително и експертните решения на НЕЛК, имат двояк характер - от една страна те са експертно заключение за здравословното състояние, респ. за работоспособността на освидетелстваното лице, а от друга страна са индивидуални административни актове, въз основа на които за това лице възникват определени права (например за отпуск за временна неработоспособност, трудоустрояване, съответните обезщетения, пенсиониране и т. н.). Въпросите, свързани с диагностициране на заболяванията, включително с оглед конкретните симптоми, резултати от прегледи, изследвания и т. н., несъмнено представляват въпроси от областта на медицината, за които се изискват специални познания. Определящо за материалната законосъобразност на ЕР на НЕЛК в частта относно оценката на работоспособността, доколкото то има характер на медицинско заключение, е постановяването му при вярно отразяване здравословното състояние на освидетелстваното лице към момента на освидетелстването.

В случая се оспорва обективираното в обжалваното решение здравословно състояние на освидетелстваното лице, като се твърди, че то не отговаря на действителното фактическо положение, като съответно се възразява и срещу определения с решението процент ТНР, по съображения, че същият се явява занижен, както и по отношение срока на инвалидността.

Съгласно специалната норма на чл. 62 от Наредбата за медицинската експертиза, видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система, и при необходимост – въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания. Правилността на експертното решение е обусловено от законосъобразното приложение на разпоредбите на Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 НМЕ, по реда на което се извършва преценка на установеното увреждане, стадият на неговото развитие и причиненият от същото функционален дефицит, както и съобразяването на процента ТНР със степента на установения функционален дефицит. При наличие на множество увреждания, посочени като отправни точки в Приложение № 1 процентът на трайно намалена работоспособност (вида и степента на увреждане) се определя по Методика за прилагане на отправните точки за оценка на ТНР в проценти, съгласно Приложение № 2.

Спорните въпроси по делото са два: първият е правилно ли е поставена диагнозата захарен диабет тип 2 с две усложнения и вторият е страда ли жалбоподателя от други заболявания автоимунен тиреоидит на Хашимото и нодозна трансформация на щитовидната жлеза, които не са взети предвид от органите на медицинската експертиза при определяне крайния процент ТНР.

Първият спорен въпрос е изцяло разрешен на експертно ниво предвид приетите по делото съдебно-медицински експертизи. Жалбоподателят е с диагноза захарен диабет 2, като от медицинската документация не може да се направи извод за захарен диабет 1. Това се потвърждава от двете заключения на съдебно-медицинските експертизи на база проверени конкрентни медицински критерии и анализирани лабораторни резултати. Не се споделят доводите развити от жалбоподателя чрез процесуалния му представител в пледоарията развита в устните съзтезания затова че според НЕЛК и ТЕЛК диабет тип 2 не е инсулинозависим. Инсулиновата зависимост в обжалваното решение е застъпена единствено с оглед диагностициране на заболяването и отхвърляне тезата за диабет тип 1 тъй като при него както се изясни от двете експертизи е налице автоимунен отговор, който разрушава бета – клетъчни структура на панкреаса в резултат на което е компрометирана възможността за инсулинова секреция поради което е необходим приема на инсулин в различни схеми, респ. при диабет тип 2 също е необходим прием на перорални хипогликемиращи средства, тъй като наличния секретиран инсулин не е достатъчен. Обстоятелството, че панкреатогенен инсулинозависим захарен диабет от какъвто жалбоподателя страда се лекува като лечение на диабет тип 2 или диабет тип 1 няма основание да се отнася към диабет тип 1, респ. в Приложение № 1 към чл.63, ал.1 от НМЕ в част 9, раздел I, редакция от ДВ, бр. 59 от 2021 в Методиката на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност и на вида и степента на увреждане в проценти не може да се установи, че диабет тип 1 поради инсулинозависимия си характер припокрива медицинското състояние на жалбоподателя, диабет тип 2 също е инсулинозависим и предполага лечение с перорални, инжекционни неинсулинови препарати или инсулин /част 9, раздел I, т.1/. В допълнение вещото лице д-р П. в разпита си изрично опровергава тезата застъпена от жалбоподателя затова че инсулинозависимия и неинсулинозависимия захарен диабет са доста по-различни от диабет тип 1 и диабет тип 2. Предложеното от жалбоподателя привързване на установеното негово заболяване с диабет тип 1 не почива на конкретни медицински факти, които да са установени от вещите лица и се явява недоказано. Факт е че законодателят не разграничава тип 3с захарен диабет съобразно критериите на Американска диабетна асоциация от съществуващите нормативно уредени тип 1 и тип 2, но за да може клиничната картина при диабет тип 3с да се отнесе към някой от съществуващите диабети и от там да се направи извод за ТНР в процентно съотношение е необходимо обективно и аналитично съпоставяне медицинското състояние на пациента, а в случая лечението е както при диабет тип 1, така и при диабет тип 2 поради което и въобще от фактологична страна няма нормативно основание за привързването на състоянието на жалбоподателя към диабет тип 1. Новата редакция на НМЕ урежда Захарен диабет тип 1 и захарен диабет тип 2 на инсулинолечение – част 9, раздел 1, т.2 в сила от 31.01.2023 но същата не е приложима към момента на постановяването на обжалваното ЕР, тъй като не е била действащо позитивно право. Няма основание и за ex tunc / обратно действие/ преуреждане на отношенията, тъй като не е предвидено такова изрично изключение в закона. В допълнение и няма медицински доказателства по делото затова че жалбоподателят страда от диабет 1 и диабет 2. Доказателствата са в насока, че диагнозата е диабет тип 2 – инсулинозависим като критерият инсулинозависим законодателно е възприет след влизане в сила на изменението на НМЕ от 31.01.2023г., а до този момент инсулиновата зависимост не е законодателно уредена като разграничителен критерий поради което и всички изложени оплаквания за неправилно определен % ТНР и неправилно определен срок на инвалидност се явяват неоснователни.

По отношение на втория спорен въпрос, на първо място, следва да се посочи че нито автоимунен тиреоидит на Хашимото, нито нодозна трансформация на щитовидната жлеза са заболявания, за които по действащата Методика за отправни точки за оценка на трайно намалената работоспособност и на вида и степента на увреждане в проценти Приложение № 1 към чл. 63, ал.1 от НМЕ ред. ДВ, бр. 59 от 2021 е предвиден % ТНР, и на второ място и двете заболявания са отречени от приетите по делото съдебно-медицински експертизи. Според вещото лице д-р С. няма клинични данни за нодозна трансформация на щитовидната жлеза, данните са ехографски, а както се посочи по-горе ехографското изследване е един от диагностичните методи, но не може да бъде единствен такъв за сигурна диагноза, респ. в МЕД не са установени данни въз основа на които органите на експертизата да упражнят правомощията си и да възложат допълнителни изследвания . В чл. 39, ал. 2, т. 1, б. „б“ ПУОРОМЕРКМЕ е предвидено правомощието на лекарите в ТЕЛК, при необходимост да извършват клиничен преглед и/или да назначат изследвания или консултации със специалисти, когато наличните в медицинската документация при личния лекар и/или лекуващия лекар резултати от изследвания и консултации не са достатъчни за диагностичното и функционално изясняване на състоянието на пациента. От своя страна НЕЛК, при ревизиране на ЕР на ТЕЛК в случай че констатира пропуск при изпълнението на това правомощие на основание чл. 45, ал. 2 от ПУОРОМЕРКМЕ следва отмени и върне решението на ТЕЛК за ново освидетелстване. В Епикриза изх. № 13240/273 функцията щитовидната жлеза е описана като нормална поради което и не е било необходимо допълнително уточняване здравословното състояние на жалбоподателя по тези заболявания . Съгласно чл. 63, ал.2 НМЕ, когато установеното увреждане не е посочено като отправна точка в приложение № 1, но обуславя значителен функционален дефицит, за критерий се взема най-близката по съдържание точка, като в експертното решение се вписва "във връзка с точка ..." и се прави подробна обосновка. В конкретния случай по делото не може да се установи, че тиреоидит на Хашимото и нодозна трансформация на щитовидната жлеза обуславят значителен функционален дефицит, при което да е било необходимо да се вземе най-близката по съдържание точка.

Предвид на гореизложеното и на основание чл. 172, ал.2 АПК оспорването по жалбата на П. Б. против Експертно Решение /ЕР/ № 1228 от 28.10.2022г. на Специализиран състав по вътрешни, белодробни и съдречно-съдови заболявания при Национална експертна лекарска комисия следва да бъде отхвърлено като неоснователно и недоказано.

Предвид изхода на спора по делото и на основание чл.143 ал.3 АПК в полза на ответника следва да се присъдят разноски за юрисконсултско възнаграждение в минимален размер определен съгласно чл. 37 от Закона за правната помощ вр. с чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, а именно сума в размер на 100 лева.

Така мотивиран съдът

Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ оспорването по жалба на П. Г. Б. с [ЕГН] от [населено място] против Експертно Решение № 1228 от 28.10.2022г. на Специализиран състав по вътрешни, белодробни и съдречно-съдови заболявания при Национална експертна лекарска комисия;

ОСЪЖДА П. Г. Б. с [ЕГН] от [населено място] да заплати в полза на Националната експертна лекарска комисия, с адрес: [населено място], [улица]сумата от 100 лева, която представляват разноски за юрисконсултко възнаграждение за настоящата съдебна инстанция по адм.дело № 3142/2022г. по описа на А. съд – Пловдив;

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните.