РЕШЕНИЕ
№ 91
гр. Силистра, 6.10.2021 г.
Административен съд – Силистра, в открито заседание на седми септември две хиляди двадесет и първа година, в състав:
СЪДИЯ: Валери Раданов
с участието на секретаря Анета Тодорова разгледа адм.дело № 125 по описа на съда за 2021 г. и, за да се произнесе, взе предвид следното:
Жалбоподателят „Многопрофилна болница за активно лечение – Силистра“ АД, ЕИК *********, моли съда да отмени писмена покана № РД-1309-29 / 25.05.2021 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Силистра, поради нарушения на процесуалния и материалния закон, и да му присъди направените по делото разноски.
Ответникът – директорът на РЗОК – Силистра – оспорва жалбата.
Съдът прие за установено следното:
Между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и жалбоподателя e сключен договор № 190601 / 27.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП) и/или извършване на амбулаторни процедури (АПр) и/или извършване на клинични процедури (КПр). Договорът е допълнен и изменен с допълнителни споразумения № А1906-37 / 14.07.2020 г., № А1906-54 / 09.09.2020 г., № А1906-73 / 06.10.2020 г. и № А1906-66 / 13.10.2020 г.
Със заповед № РД-0911-3 / 22.01.2021 г., на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 във вр. с чл. 72, ал. 2 – 3 ЗЗО – ответникът е разпоредил „[...] извършване на проверка на финансова и медицинска документация на преминали пациенти по КПр 03 и КПр 04 в изпълнение разпоредбите на ЗЗО и НРД за МД 2020 г.“.
Определените с гореспоменатата заповед контрольори са съставил протокол за неоснователно получени суми № РД-1305-2 / 10.02.2021 г., в който са обективирали резултатите от проверката. Жалбоподателят е подал възражение вх.№ 29-02-120 / 24.02.2021 г. срещу протокола. Видно от решение № 1 / 26.03.2021 г., арбитражната комисия по чл. 75 ЗЗО не е постигнала висшегласие относно основателността на възражението.
С писмена покана № РД-1309-29 / 25.05.2021 г. ответникът е приел, че са налице нарушения на чл. 353, ал. 1, пр. 2 и чл. 364, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. (НРДМД'2020 – 2022 г.), поради което, на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, е определил възстановима от жалбоподателя сума, получена без правно основание, възлизаща общо на 8164,70 лв. Съставните елементи на общата сума са отразени в разпоредителната част на поканата, както следва: «1. Ha основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, следва да се възстанови неоснователно получената сума за КП № 39 на стойност 766,70 лв. за ИЗ № 11006; 2. На основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, следва да се възстанови неоснователно получената сума за – 3 бр. КПр № 3 на ед. стойност 426,00 лв. за ИЗ № 11006 – общо 1278,00 лв. – 1 бр. КПр № 4 на ед. стойност 155,00 лв. за ИЗ № 11006 – общо 155,00 лв; 3. На основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, следва да се възстанови неоснователно получената сума за 3 бр. КПр № 3 на ед. стойност 426,00 лв. за ИЗ № 11274 – общо 1278,00 лв.; 4. На основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, следва да се възстанови неоснователно получената сума за – 4 бр. КПр № 3 на ед. стойност 426,00 лв. за ИЗ № 9925 – общо 1704,00 лв.; – 3 бр. КПр № 4 на ед. стойност 155,00 лв. за ИЗ № 9925 – общо 465,00 лв. 5. На основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, следва да се възстанови неоснователно получената сума за 1 бр. КПр № 3 на ед. стойност 426,00 лв. за ИЗ № 11169 – общо 426,00 лв. 6. На основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, следва да се възстанови неоснователно получената сума за – 1 бр. КПр № 3 на ед. стойност 426,00 лв. за ИЗ № 11584 – общо 426,00 лв.; – 2 бр. КПр № 4 на ед. стойност 155,00 лв. за ИЗ № 11584 – общо 310,00 лв. 7. На основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, следва да се възстанови неоснователно получената сума за – 1 бр. КПр № 3 на ед. стойност 426,00 лв. за ИЗ № 9740 – общо 426,00 лв.; – 6 бр. КПр № 4 на ед. стойност 155,00 лв. за ИЗ № 9740 – общо 930,00 лв.».
В мотивите на гореспоменатата писмена покана нарушенията са описани, както следва: «1. По ИЗ № 11006 на пациент Г. Р. М. с ЕГН **********, пролежал от 04.12.2020 г. до 14.12.2020 г. с окончателна диагноза „Други бактериални пневмонии“ с МКБ J15.8 по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит, при лица над 18 годишна възраст“. По време на болничния престой в ИЗ са вписвани декурзуси от ежедневни визитации от д-р Г. В., д-р С. С., д-р Р. П. – лекари, които не са включени в приложение № 1 и приложение № 1а към договор № 190601 / 27.02.2020 г. за работа по КП № 39. 2. По ИЗ № 11006 на пациент Г. Р. М. с ЕГН **********, пролежал от 04.12.2020 г. до 14.12.2020 г. с окончателна диагноза „Други бактериални пневмонии“ с МКБ J15.8 по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит, при лица над 18 годишна възраст“. При пролежаването на пациента в ОАИЛ за периода от 04.12.2020 г. – 08.12.2020 г. по КПр 03 и от 08.12 – 09.12.2020 г. по КПр 04 са вписани декурзуси от ежедневни визитации от д-р В., д-р Л., д-р Ст. Т. и д-р М. М. – лекари, които не са включени в приложение № 1 и приложение № 1а към договор № 190601 / 27.02.2020 г. за работа по КПр 03 и КПр 04. 3. По ИЗ № 11274 на пациент Д. А. Н. с ЕГН **********, пролежал от 13.12.2020 г. до 16.12.2020 г. с окончателна диагноза „Други бактериални пневмонии“ с МКБ J15.8 по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит, при лица над 18 годишна възраст“. При пролежаването на пациента в ОАИЛ за периода от 13.12.2020 г. – 16.12.2020 г. по КПр 03 са вписани декурзуси от ежедневни визитации от д-р В. и д-р Ст. Т. – лекари, които не са включени в приложение № 1 и приложение № 1а към договор № 190601 / 27.02.2020 г. за работа по КПр 03. 4. По ИЗ № 9925 на пациент М. Д. Й. с ЕГН **********, пролежал от 28.10.2020 г. до 06.11.2020 г. с окончателна диагноза „Други бактериални пневмонии“ с МКБ J15.8 по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит, при лица над 18 годишна възраст“. При пролежаването на пациента в ОАИЛ за периода от 28.10.2020 г. – 03.11.2020 г. по КПр 03 и от 03.11.2020 г. – 06.11.2020 г. по КПр 04 са вписани декурзуси от ежедневни визитации от д-р В. и д-р Л. – лекари, които не са включени в приложение № 1 и приложение № 1а към договор № 190601 / 27.02.2020 г. – за работа по КПр 03 и 04. 5. По ИЗ № 11169 на пациент А. Й. Й. с ЕГН **********, пролежал от 09.12.2020 г. до 12.12.2020 г. с окончателна диагноза „COVID-19 – неидентифициран вирус“ с МКБ U07.2 по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни, вирусни и бактериални заболявания, остро протичащи, с усложнения“. При пролежаването на пациента в ОАИЛ за периода от 09.12.2020 г. – 12.12.2020 г. по КПр 03 са вписани декурзуси от ежедневни визитации от д-р Ст. Т. – лекар, които не е включен в приложение № 1 и приложение № 1а към договор № 190601 / 27.02.2020 г. за работа по КПр 03. 6. В ИЗ № 11584 на пациент В. Н. В. с ЕГН **********, пролежал от 27.12.2020 г. до 11.01.2021 г. с окончателна диагноза „Дивертикули на дебелото черво с перфорация и абцес“ с МКБ К57.2 по КП № 175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболяване на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем на сложност при лица над 18 години“. При пролежаване на пациента в ОАИЛ за периода от 28.12.2020 г. – 29.12.2020 г. по КПр 03 и от 29.12.2020 г. – 02.01.2021 г. по КПр 04 са вписани декурзуси от ежедневни визитации от д-р Ст. Т. и д-р В. – лекари, които не са включени в приложение № 1 и приложение № 1а към договор № 190601 / 27.02.2020 г. за работа по КПр 03 и 04. 7. В ИЗ № 9740 на пациент Й. И. Т. с ЕГН ***ЗЗО****, пролежал от 22.10.2020 г. до 23.11.2020 г. с окончателна диагноза „Колон сигмоидеум“ МКБ С18.7 по КП № 175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболяване на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем на сложност при лица над 18 години“. При пролежаването на пациента в ОАИЛ за периода от 02.11.2020 г. – 03.11.2020 г. по КПр 03 и от 03.11.2020 г. – 09.11.2020 г. по КПр 04 са вписани декурзуси от ежедневни визитации от д-р Л. и д-р В. – лекари, които не са включени в приложение № 1 и приложение № 1а към договор № 190601 / 27.02.2020 г. за работа по КПр 03 и 04. 8. [...] за периода 01.01.2020 г. – 31.12.2020 г. МБАЛ Силистра е отчела в електронния отчет към НЗОК планов прием по 9 бр. КПр 03 с ИЗ № № 9428, 10047 и 11499 и по КПр 04 – 7 бр. с ИЗ № № 8739, 9428 и 10237. Съгласно сключения договор №190601 / 27.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по КП, КПр и АПр, [...] КПр 03 и 04 са договорени за изпълнение само в условията на спешност. Проверяващият екип е приел, че е налице заплащане в нарушение на чл. 353, ал. 1, т. 1, предл. I-во от НРД за МД за 2020 г. – 2022 г.».
В мотивите на покана са обсъдени възраженията на жалбоподателя. На първо място, във връзка с описаните в т. 1 – 7 случаи, е цитиран текстът на чл. 364, ал. 1 НРДМД'2020 – 2022 г., който предвижда, че не се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл. 262, ал. 2 и чл. 263, съдържащи неналични в казуса изключения. Изброените по-горе в мотивите на поканата лекари не са в списъка на приложение № 1 за работа по КП № 39 или КПр № 3 и № 4. Същите не са включени и в приложение №1а, доколкото неспециалисти и стажанти могат да осъществяват дейности под контрола на специалист, в съответствие с разпоредбата на чл. 282 НРДМД'2020 – 2022 г., които дейности биха били приравнена на извършена от изискуем специалист за работа по съответната клинична пътека или клинична процедура. На второ място, относно т. 8, е изтъкнато, че, макар в „Медицинско направление за провеждане на клинични/амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК 8А) за всеки един от отчетените случаи приемът да е отбелязан като спешен, не може да се приеме като техническа грешка обстоятелството, че в електронния отчет е отбелязан планов прием вместо спешен.
В съдебно заседание на 07.09.2021 г. активно легитимираната страна изрично заяви, че не оспорва фактическите констатации на контрольорите, включително обстоятелството, че болницата е получила процесната сума 8164,70 лв. С оглед на това, могат да се приемат за установени всички факти, съдържащи се в обжалваната писмена покана, респ. в протокол № РД-1305-2 / 10.02.2021 г., и възпроизведени по-горе в настоящото решение.
Оспореният административен акт е издаден от компетентен орган по смисъла на чл. 76а, ал. 3 ЗЗО; обективиран е в писмена форма и съдържа реквизитите по чл. 59, ал. 2 АПК, включително фактически и прани основания, както става ясно от цитираните в предходните редове пасажи от мотивите на процесната покана; спазени са – видно от изложените по-горе процесуални факти – административнопроизводствените правила по чл. 76а ЗЗО (действително в несъответствие с чл. 76а ЗЗО се е произнесла арбитражната комисия по чл. 75 ЗЗО, но, тъй като комисията не е постигнала висшегласие относно основателността на възражението протокол № РД-1305-2 / 10.02.2021 г., нейното решение по никакъв начин не е оказало влияние върху приключващия производството акт); липсват данни за отклонение от целта на закона.
Относно спазването на материалния закон – съгласно разпоредбата на чл. 353, ал. 1, т. 1 НРДМД'2020 – 2022 г., НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) за случай по АПр и КПр, ако отчетената АПр и КПр е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение № 1 към договора по съответната АПр и КПр. Същото положение, но с обратен знак, е закрепено в правилото на чл. 364, ал. 1 НРДМД'2020 – 2022 г., според което не се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл. 262, ал. 2 и чл. 263 НРДМД'2020 – 2022 г., които изключения са неотносими към разглеждания казус. В допълнение чл. 282 НРДМД'2020 – 2022 г. предписва, че лекар без специалност, посочен в приложение № 1а, може да извършва медицински процедури под ръководството на лекар със съответна специалност и посочен в приложение № 1, като в този случай медицинската документация се подписва от лекаря без специалност и лекаря със специалност и/или от завеждащия клиника/отделение.
Видно от изявлението на пасивно легитимираната страна в съдебно заседание на 07.09.2021 г., няма спор относно това, че документацията на всеки един от процесните пациенти е подписана от лекар-специалист; нарушенията по т. т. 1 – 7 от мотивите на поканата обаче са обусловени от това, че във въпросната документация има и подписи на лекари, които не са специалисти и които не са включени в приложение № 1а на договор № 190601 / 27.02.2020 г. Следователно от гледна точка на чл. 282 НРДМД'2020 – 2022 г. подписът на лекаря-специалист няма саниращо значение по отношение на документите, подписани от лица, които не фигурират в приложение № 1а. Съдът обаче счита, че, щом документацията е подписана от лекар-специалист по приложение № 1, това означава, че всички действия по всички процесни КПр и КП са изпълнени с участието на надлежно медицинско лице. Обстоятелството, че редом с лекаря-специалист са участвали и ненадлежни лица, е нарушение, което обаче не е дотолкова съществено и значително, че да се третира като повод за възстановяване на суми по КПр и КП. Ето защо трябва да се приеме, че т. т. 1 – 7 от мотивите на поканата не съдържат основание, произвеждащо отразените в разпоредителната част на поканата правни последици.
Относно т. 8 от мотивите на поканата – документът „Медицинско направление за провеждане на клинични/амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК 8А), в който за всеки от отчетените случаи приемът е отбелязан като спешен, се явява първичен спрямо електронния отчет, в който приемът е отбелязан като планов, тъй като електронният отчет се съставя въз основа на направлението. С оглед на това, при противоречие между двата документа като сгрешен следва да се счита електронният отчет. Следователно неправилно е фактическото заключението на ответника в т. 8 от мотивите на обжалваната покана, че се касае за планов прием, поради което и по този пункт от поканата липсва надлежно основание за възстановяване на суми от жалбоподателя.
Налага се извод за порок на обжалвания административен акт по смисъла на чл. 146, т. 4 АПК, който обуславя отмяната на акта поради унищожаемост.
При този изход на делото учреждението на ответника дължи на жалбоподателя, на основание чл. 143, ал. 1 АПК, направените по делото разноски в размер на 800,00 лв. (750,00 лв. адвокатско възнаграждение и 50,00 лв. държавна такса).
Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2, пр. 2 АПК, съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ писмена покана № РД-1309-29 / 25.05.2021 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Силистра.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Силистра да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение – Силистра“ АД, ЕИК *********, направените по делото разноски в размер на 800,00 (осемстотин) лв.
Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му пред Върховния административен съд.
СЪДИЯ: