Р Е Ш Е Н И Е
Номер / 21.03.2019 година град С.З.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Старозагорският окръжен съд Търговско
отделение
На 06.03.
2019 година
В публично заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: РУМЯНА ТАНЕВА
СЕКРЕТАР: ТАНЯ КЕМЕРОВА
изслуша докладваното от съдията ТАНЕВА
т.дело
№ 290 по описа за 2018 година,
за да
се произнесе, съобрази:
Предявени са осъдителни искове чл. 79 ЗЗД във вр. с
чл. 59 ал. 1 от ЗЗО и по чл. 86 ал. 1 от ЗЗД и при условията на евентуалност,
осъдителни искове по чл.59 ЗЗД и по чл.86 ЗЗД.
В исковата молба се твърди,
че на 24.02.2015 г. между „М.Т.” ЕООД, в качеството си на Изпълнител, и Н. /Н./,
представлявана от директора на Р. /Р./ - С.З., в качеството на Възложител, са
сключени Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и Договор № 241702/24.02.2015 г. за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични процедури по НРД 2015 г. По силата на сключения
договор №241104/24.02.2015г. болницата
се задължава да оказва на здравноосигурени и други категории лица, посочени в
чл.1, ал.1 от същия, болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки (КП) от
приложение № 5 към член единствен на Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н..
Сочи се, че договорът е бил
сключен в гр. С.З. между „М.Т.“ ЕООД и Н., представлявана от директора на Р.-С.З.
по силата на законовата делегация на чл.59 ал.1 ЗЗО. Правният статут на Н. е
определен в чл.6 ал.1 от Закона за здравното осигуряване, регламентиращ
качеството й на юридическо лице със седалище - С.. Съгл. чл.2, ал.1 ЗЗО, Р.-С.З. е териториално поделение на Н., като
съгласно чл.20, ал.1, т.1 ЗЗО директорът на Р. представлява Н. на териториално
равнище. Съгласно чл.45 и чл.47 ЗЗО, както и според чл. 2 ал. 1, т. 7 и 8 от
Националния рамков договор за медицински дейности за 2015 год., сключен между Н.
и БЛС заплащането за оказаната медицинска помощ се извършва от бюджета на Н.
чрез съответната Р. на предоставилия я изпълнител. За болницата плащанията на
сумите за медицинска дейност се извършват от Р.-С.З.. Поради изложеното и
съгласно чл.108, ал.2 във връзка с чл.104 от ГПК искът, предявен срещу Н. е
подсъден на Окръжен съд - С.З., където е възникнало правоотношението, от което
произтича спора и където е седалището на платеца на сумите -Р. С.З..
В молбата се сочи, че през
месец септември /01-30.09/ 2015г. болницата е оказала болнична медицинска помощ
на здравноосигурени български граждани, като във връзка с дейността си са
издали фактури, като незаплатена към настоящия момент е сумата от 90 558 лв. (деветдесет
хиляди петстотин петдесет и осем лева) за извършена дейност по клинични пътеки
/КП/ по фактура № **********/09.10.2015г. и спецификация към същата.
Незаплатената сума от 90 558
лв. (деветдесет хиляди петстотин петдесет и осем лева) представлява оказана
болнична помощ на 152 пациенти през месец Септември 2015г., като ищецът сочи,
че това са български граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в деня
на хоспитализацията им. През месец Септември 2015г. е проведена диагностика и
лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които са включени в предмета на
договора, както следва: КП с № 1, 3, 7,
26, 28, 30, 31, 32, 33, 34, 38,
45, 52, 56, 78, 83, 102, 104, 114,
116.2, 118, 119, 120, 131, 134, 135, 138, 147, 149, 150, 162, 166, 167,
170, 180, 181, 183, 185, 190, 194, 215,
217, 218, 219, 222, 244, 261, 262, 264,
285 и 289. След постъпването им в болницата, пациентите са били включени в
ежедневно подаваните електронни отчети и приети като успешно обработени в
електронната система на Н..
Сочи, че всички изискуеми
първични медицински и финансовоотчетни документи - Направления за
хоспитализация, спецификации за извършена дейност по КП, в т.ч. и посочените
по-горе фактури, са представени в Р.. За лечението на тези пациенти Н. чрез Р.-С.З.
дължи заплащане на болницата на основание сключения между страните договор.
Ищецът твърди, че съгласно
чл.35 от договора Н. се е задължила да извърши плащане чрез Р.-С.З. до 30-о
число на месеца следващ отчетния. Тъй като отчетен в случая е месец Септември
2015 год., то плащането на сумата за оказаната болнична помощ е следвало да
стане до 30.10.2015г. За
незаплатената сума по фактурата, считано от 31.10.2015г. до 09.10.2018г., на
основание чл. 86 от ЗЗД Н. дължи заплащането и на обезщетение за забавено
плащане в размер на законната лихва върху неплатената главница от 90 558,00 (деветдесет
хиляди петстотин петдесет и осем) лева, а именно - 27 051,54 лева. Сочи се, че
въпреки многократните опити, до доброволно уреждане на спора не се стигнало.
Моли съда, да осъди
ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 90 558,00 лева, ведно със
законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до
окончателното й заплащане, представляваща извършена през месец септември 2015г.
болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване
на болнична помощ по КП, която сума е по фактура № **********/09.10.2015 г. и спецификация към
нея, с неплатен остатък от 90 558 лева и сумата от 27 051,54 лева,
представляваща обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 90
558,00 лева, за периода от 31.10.2015 год. до датата, предхождаща подаването на
исковата молба.
Ищецът сочи, че при условията
на евентуалност и ако бъде отхвърлен предявеният по-горе иск, предявен за
сума, дължима на договорно основание, моли съда да се произнесе и по следния
иск:
Съгласно чл.4, ал.1 от ЗЗО
задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и гарантира свободен избор на изпълнител. Съгласно чл.2 ал.1 от ЗЗО в редакцията му към месец септември 2015г. „задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване
на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на
здравни дейности, което се осъществява от Н. и от нейните териториални
поделения - Р.. Задължителното здравно осигуряване предоставя основен пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н..
Съгласно чл.24, т.1 от ЗЗО средствата
на Н. се разходват за заплащане на медицинска помощ, включена в основния пакет
от здравни дейности по чл. 45 ЗЗО, а съгласно чл.47 ЗЗО заплащането за
оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от Р. на
предоставилия я изпълнител. По аргумент от посочените две разпоредби, Н. дължи
заплащане за всеки случай на оказана медицинска помощ на осигурено лице,
осъществено в обхвата, гарантиран от бюджета на Н., и то на всеки изпълнител,
който я е предоставил. Разпоредбата на чл.58 от ЗЗО определя, че изпълнител на
медицинска помощ по смисъла на този закон е лечебно заведение по Закона за
лечебните заведения.
В случая, ищецът сочи, че е
оказана болнична помощ на 152 здравноосигурени лица, като диагностиката и
лечението им е за заболявания, включени в клинични пътеки /КП/ от приложение №5
към Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на Н., обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г, в сила до
01.04.2016г. и със съдържание на КП съгласно Приложение №16 от НРД за МД за
2015г. Конкретните КП, по които са лекувани пациентите, са: КП с № 1, 3, 7, 26,
28, 30, 31, 32, 33, 34, 38, 45, 52,
56, 78, 83, 102, 104, 114, 116.2, 118, 119, 120, 131,
134, 135, 138, 147, 149, 150, 162, 166, 167, 170, 180, 181, 183, 185,
190, 194, 215, 217, 218, 219, 222, 244, 261, 262, 264, 285 и 289.
Според ищеца, доколкото
оказаната болнична помощ е за заболявания, заплащането на които се гарантира от
бюджета на Н. и нейно е задължението да извърши плащане, с отказът да заплати
нейната стойност, ответникът на практика се обогатява с тази сума за сметка на
обедняването на ищеца, изпълнител на дейността, извършил разходи за
осъществяването й. Стойността на обогатяването на Н., респ. на обедняването на
болницата, е със сума, равна на разходите за изпълнението на съответните
дейности. Стойността на разходите за изпълнение на дейността е нормативно
определена в Договор за обеми и цени на медицинската помощ за 2015 г. между Н.
и Българския лекарски съюз, и е определена като цена на клинична пътека.
Както ЗЗО, така и НРД не
допускат възможност лечебно заведение, изпълняващо дейност, включена в обхвата
на здравното осигуряване, да поиска и получи пълно или частично плащане за
осъществена дейност от здравноосигурените лица - арг. от чл. 47 ЗЗО.
Следователно, нормативно утвърденото финансово отношение определя Н. като
единствен платец на цената на оказана медицинска помощ от гарантирания пакет от
здравни дейности. Ето защо като не е извършила заплащане на осъществена
медицинска помощ, включена в основния пакет от здравни дейности по чл. 45 ЗЗО,
заплащането на която според чл. 47 ЗЗО се извършва от Р. на предоставилия я
изпълнител, ответникът се е обогатил със сумите, представляващи нормативно
определени разходи за дейността.
Сочи се, че лечението на
общо 152 пациенти осъществено в рамките на месец Септември 2015 год., а отчитането
на извършената дейност, респ. уведомяването затова на Н. чрез териториалното й
поделение Р., е извършвано ежедневно. Ето защо с извършване на дейността и
уведомяването на ответника за изпълнението й, което е в рамките на самият месец
Септември 2015 год. за ответника е възникнало задължение за заплащане на
сумите, представляващи нормативно определени разходи за изпълнението - 90 558
лв. (деветдесет хиляди петстотин петдесет и осем лева). Тъй като дейностите са
извършени през м. 09.2015 год., то считано от поканата за плащане, каквато ищеца
счита, че представлява издадената фактура № **********/09.10.2015 година,
ответникът е изпаднал в забава, поради което дължи и обезщетение в размер на
законната лихва за периода от 10.10.2015 г. до датата на подаване на исковата
молба в съда – в размер 27 051,54 лева.
Моли съда, да бъде осъден
ответника Н. да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 90 558,00 лева, ведно със
законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до
окончателното й заплащане, представляваща извършена през месец септември 2015г.
болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване
на болнична помощ по КП, която сума е по фактура № **********/09.10.2015г. и спецификация към
нея, с неплатен остатък от 90 558 лв. (деветдесет хиляди петстотин петдесет и осем
лева), която сума представлява стойността на нормативно определени разходи за
оказано през месец Септември 2015г болнично лечение по клинични пътеки на
задължително здравно осигурени лица, с които Н. се е обогатил без основание за
сметка на „М.Т.“ ЕООД и сумата 27 051,54 лева, представляваща обезщетение по
чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 90 558 лв. за периода от 10.10.2015
год. до датата, предхождаща подаването на исковата молба.
В законния срок е постъпил отговор
на исковата молба от Национална
здравноосигурителна каса /Н./, с който оспорва изцяло като неоснователни двата
иска предявени в условията на евентуалност и излага съображения в тази насока:
Сочи, че през 2015г. между страните
е сключен договор № 241104/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки. Към този договор е било подписано Приложение № 2, в което са
определени стойностите на дейностите в болничната медицинска помощ, които следвало да се заплатят на лечебното
заведение през месец януари и февруари 2015г. съответно за извършената дейност
през м.декември 2014г. и януари 2015г.
В отговора на исковата молба
се сочи, че за месец на дейност септември 2015г. /месец на извършване на
плащането октомври 2015г./ на лечебното заведение-ищец са били заплатени всички
отчетени дейности до размера на стойностите по Приложение № 2 към договор №
241104/24.02.2015г., като това обстоятелство не се оспорва от ищеца.
Посочва се, че съгл. чл.20,
т.6 от този договор № 241104/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки - условие за заплащане за всеки отделен случай по КП е
извършената и отчетена дейност по КП да е в рамките на стойностите, посочени в
Приложение № 2 към този договор. В чл.40, ал.3 от същия договор било договорено, че изпълнителят не може да
отчита с финансово-отчетни документи, дейности/лекарствени продукти/медицински
изделия на стойност надвишаваща утвърдената в приложение №2 за съответния
месец. Следователно, за да бъде заплатена дейността, същата освен да е
извършена, се изисква и да е договорена, т.е. да отговаря на определените в Приложение
№2 стойности.
С подписано допълнително
споразумение № 3/06.04.2015г. към договор
№241104/24.02.2015г. текстовете на чл.20, т.6 и чл.40, ал.3 продължават да са
част от съдържанието на договора, като са отразени в чл.20, ал. 1, т.6,
съответно в чл.40, ал.6.
Сочи се, че лечебното
заведение-изпълнител по договор № 241104/24.02.2015г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки е подписало, както този договор, така и допълнително
споразумение № 3/06.04.2015г. към същия, с което е изразило съгласие с клаузите
на същите. Лечебното заведение-ищец е подписало също така и приложените към
настоящия отговор анекси и Приложения № 2 към тях.
Сочи се сочи, че претендираната
с искова молба сума не била заплатена на
ищеца, тъй като със същата били надвишени стойностите, посочени в
Приложение № 2 към договор № 241104/24.02.2015г. т.е. претендира се сума, която
е извън обхвата на договора.
Твърди се, че условието за
заплащане на извършени дейности по договор с Н.- стойностите по
финансовоотчетните документи, представяни от изпълнителите на болнична
медицинска помощ по договор с Н. да не надвишават размера на стойностите,
определени в приложение №2 към договорите с Н. е в съответствие с нормативните
актове от по- висока степен.
Сочи се, че определянето и
коригирането на стойностите по приложение № 2 към договорите на ИБМП с Н. е
регламентирано в чл.4 от Закона за бюджета на Н. за 2015г./ЗБН. за 2015г./ и е
обвързано с бюджетните средства на Н. общо и в частност за здравноосигурителни
плащания, като бюджетните средства на Н. се формират предимно /99%/ от
здравноосигурителни вноски върху доходите на подлежащите на осигуряване лица.
Съгл.чл.22, ал.1 и 2 от
Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/ бюджетът на Н. бил основен финансов план
за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно
осигуряване и бил отделен от държавния бюджет. Годишната стойност на разходите
за видовете медицинска помощ, изплащана от Н., били неразделна част от бюджета
на Н. за съответната година.
Посочва се, че в чл.23 и 24
от ЗЗО било нормативно регламентирано от къде се набират приходите на Н. и за
какво се разходват средствата.
Съгл. чл.29, ал.1 и 2 от ЗЗО
управителят на Н. внасял чрез министъра на здравеопазването в Министерския
съвет проект на закон за бюджета на Н. в сроковете, предвидени за представяне
на проекта на закон за държавния бюджет на Република България за следващата
календарна година. Проектът на закон за годишния бюджет на Н. се разглеждал от
Народното събрание едновременно с проектите на закони за държавния бюджет и за
бюджета на държавното обществено осигуряване.
Цитира се, че в чл.15, ал.1,
т.3 от ЗЗО било регламентирано, че Надзорният съвет одобрява проекта на закон
за годишния бюджет на Н. след становището на министъра на здравеопазването.
Процедурата по изготвяне на
проект на закон за бюджета на Н. и внасянето за приемане от Народното събрание,
както и приходите от които се формира бюджета на Н. и за какви точно дейности
можели да се разходват средствата били разписани в ЗЗО, който уреждал здравното
осигуряване в Република България и свързаните с него обществени отношения, и
съответно спазването на бюджетна рамка при съобразяване на останалите принципи
и разпоредби на ЗЗО формирали смисъла на здравното осигуряване. При изготвяне
на проект на закон за бюджета на Н. се вземал предвид както нормативно
установеният за това ред, изискванията на ЗЗО, така и възможностите за
формиране на приходи и разходите, които следвало да се извършват.
В Мотиви към проекта на
Закон за бюджета на Н. за 2015г. (№402-01-9 от 01.12.2014г.,43-то НС) се
посочвало, че „целта, която се поставя, е финансово осигуряване на
здравноосигурителната система чрез приемане на основен финансов план за
набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно
осигуряване; определяне размера на задължителната здравноосигурителна вноска за
2015г.; приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните
разходи по здравноосигурителни плащания за отделните видове медицинска помощ,
медицински изделия и лекарствени продукти. Проектът на бюджет на Н. за 2015г. е
съставен в съответствие с възможностите на бюджетната макрорамка в условията на
финансова и икономическа криза. Стремежът е в рамките на предвидените финансови
ресурси да се запази постигнатото равнище на здравноосигурителни услуги в
страната.“
Цитира се Закона за бюджета
на Н. за 2015г. приет от Народното събрание и обн., ДВ, бр. 107 от 24.12.2014
г. в сила от 1.01.2015 г., както и приети правила на Надзорният съвет на Н..
С тази разпоредба било регламентирано,
че в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред
1.1.3.8 от ЗБН. за 2015г. към договорите с изпълнителите на болнична медицинска
помощ се определят стойности за дейностите, разпределени по месеци. Съответно
при подписване на договорите между Н. и изпълнителите на болнична медицинска
помощ/БМП/ тази разпоредба следвало да намери отражение и била едно от
условията, при които се работи по договор с Н..
ЗБН. за 2015г. е обнародван
в ДВ, бр. 107 от 24.12.2014 г., в сила от 1.01.2015 г. и всеки изпълнител на
БМП, желаещ да сключи договор с Н. за оказване на БМП следвало да знае, че към
договорите се определят стойности за дейностите. Посочва, че сключването на
договор с Н. не бил задължение, а бил възможност.
НРД за МД за 2015г.
съгл.&2 от ПЗР на същия влизала в сила от 01.01.2015г. Съгл.чл.22, ал.1 и 3
от НРД за МД за 2015г. лечебните и здравни заведения, кандидатстващи за
сключване на договор с Н., подавали заявления и представяли документи в Р. в
30- дневен срок от влизане в сила на НРД съгласно чл.59а, ал.1 от ЗЗО, а
директорът на Р. в срок 30 дни от подаване на заявлението сключвал договор с
изпълнителите.
Конкретно, с ищеца през
2015г. бил сключен договор № 241104/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки. Посоченият договор бил сключен на 24.02.2015г., а ЗБН. за
2015г. влизал в сила от 01.01.2015г. и посоченото в него условие за работа
по-договор с Н. е било предварително известно на ЛЗ. Това условие е намерило
отражение в подписаният през 2015г. цитиран по-горе договор и съответно с
подписването му лечебното заведение е изразило съгласие да работи както при
това, така и при останалите условия на договора.От страна на лечебното
заведение били подписани и посочените по-горе анекси към договора на това ЛЗ с Н.,
с които били определени в приложение №2 стойностите за месец септември 2015г. и
съответно също било изразено съгласие с тези стойности.
Твърди, че клаузите на
чл.20, ал.1, т.6 и чл.40, ал.6 от процесния договор били съобразени с
разпоредбите на чл.4, чл.5, чл.35, чл.45, ал.1 и ал.2 и чл.55, ал.3, т.5 и 6
/редакция ДВ, бр. 101 от 2009г., в сила от 01.01.2010г./, от ЗЗО, като се
осигурявало възможност на здравноосигурените лица/ЗОЛ/ да упражняват всички
свои права, както и правото на свободен избор на изпълнител на медицинска
помощ.
В Постановление №57 на МС от
16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване Обн.,
ДВ, бр. 21 от 20.03.2015 г., в сила от 20.03.2015 г., попр., бр. 25 от
3.04.2015 г. в чл.21 от приложение №2Б към чл.2 от същото постановление били
разписани стойностите на дейностите в
болнична медицинска помощ по договорите на изпълнителите на БМП. Посочва се, че
съгл.ал.4 от чл.21 при достигане на съответните месечни стойности, водещи до
липса на капацитет на изпълнител на БМП за хоспитализации, с изключение на
случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите. С
този текст се гарантирало спазването на правото на ЗОЛ на свободен избор на
изпълнител на медицинска помощ, тъй като ако имало случаи, когато в съответен
месец изпълнителят на БМП е достигнал определените стойности за дейности в БМП,
състоянието на пациента не е спешно, тоест подлежи на планова хоспитализация,
на същият се определял ден и час за постъпване в ЛЗ и се вписвал в листа на
чакащите. По този начин, ако пациента желаел, можел да упражни правото си на
избор да се
лекува в определена болница. Също така здравноосигуреното лице можело да избере
и друго лечебно заведение, където да се лекува. Съгл.чл.4, ал.2 от ЗЗО правото
на избор на изпълнител било валидно за цялата територия на страната и не можело
да бъде ограничавано по географски и/или административни основания.
Относно случаите на спешна
диагностика и лечение, при които пациента се приема и лекува по спешност, било
регламентирано, че ако в конкретен месец изпълнителят на БМП евентуално е имал
такива случаи и са достигнати определените на ЛЗ стойности за този месец,
изпълнителят на БМП е можело да подаде в Р. писмено заявление за увеличение на
размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2
по реда на т.1 и 2 на ал.4 от чл.21 от приложение № 2Б към чл.2 от
Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г.
Аналогични на чл.21 от
приложение №2Б към чл.2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. разпоредби
се съдържат и в приетите на основание чл.4, ал.4, т.1 от ЗБН. за 2015г.
„ПРАВИЛА № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г., за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на
средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4 от Закона за бюджета на Н. за 2015
г.“ /Правилата/, а именно чл.8 от същите.
Нормативно разписаните
правила свързани с определяне и съблюдаване на стойности на дейностите в БМП са
съобразени с основните принципи, на които се осъществява задължителното здравно
осигуряване и с всички права на задължително осигурените лица, разписани в ЗЗО.
Подзаконовите нормативни актове- Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. и
Правилата са в съответствие със разпоредбите на Закона за здравното осигуряване
и Закона за бюджета на Н. за 2015г.
Ответникът сочи се, че всички
цитирани по-горе разпоредби от ЗЗО, ЗБН. за 2015г., Постановление № 57 на МС от
16.03.2015 г., Правилата са намерили своето смислово отражение в договорите,
сключени с изпълнителите на БМП и конкретно в сключеният договор между Н. и „М.Т.
“ЕООД, гр. С.З. през 2015г.
Редът за определяне и
съблюдаване на стойностите по Приложение №2 към договорите с Н. е определен
както в нормативната уредба, така и в индивидуалния договор. Предвид това,
ответникът сочи, че при сключване на договор с Н. всички лечебни заведения, вкл.
и ищецът, са предварително запознати е този ред, респективно подписвайки
договор с Н., лечебните заведения изразяват съгласие да работят при тези
нормативно определени условия. Всеки изпълнител на БМП е длъжен да се
съобразява със съдържанието на своя договор с Н. и да съобразява стойността на
отчетената от него дейност с определените му в приложение №2 стойности. Ако е
отчетена дейност, чиято стойност надвишава определената стойност в Приложение
№2, плащане от страна на Н./Р. не се дължи.
Моли съда, да бъде отхвърлен
основният иск, както и алтернативно предявения иск за неоснователно обогатяване
от страна на Н., като неоснователни, ведно с всички законови последици от това,
както и да им бъде присъдено
юрисконсултско възнаграждение в размер определен от съда.
В допълнителната искова молба, ищецът сочи, че оспорва възраженията
на ответника, като счита същите за неоснователни.
По противопоставеното им
възражение за недължимост на сумата поради факта, че „със същата са надвишени
стойностите, посочени в Приложение № 2 към договор № 241104/24.02.2015 г.“
излага тезата си, че Н. не може да откаже заплащане за добросъвестно и точно
оказана медицинска помощ от изпълнител по индивидуален договор и излага
аргументи в тази посока.
Сочи, че в чл. 1 от договора
е описан обемът на договорената за изпълнение болнична медицинска помощ (БМП) с
изброяване на клиничните пътеки, а в чл. 19 ал. 2 от договора са посочени
цените на клиничните пътеки. Ответната страна се позовава на сключени
допълнителни споразумения, при които е формирано съгласие по така установените
месечни стойности. Ищецът поддържа възражение, че цитираните договори и
измененията им, сключени между Н. и изпълнителя на медицинска помощ и възникналите
с тях правоотношения не могат да се квалифицират като „обикновена
гражданскоправна сделка” и не са „съглашения между равнопоставени субекти”, тъй
като на практика болницата била лишена от възможност да извърши договаряне на
отделните клаузи по договора, предложени от възложителя на дейността. Договорът
бил подписан на основание чл.59 от ЗЗО и условията, при които същият се сключил
били лимитирани от разпоредбите на Националния рамков договор (НРД) за 2015г. -
глава VII, XIV и раздел I на глава XVI, в които са уредени
общите и специалните условия, на които следва да отговаря изпълнителя на
болнична помощ за сключване на договора, както и условията за прекратяване му.
При този договор едната от страните - Н. едностранно е определила цялото негово
съдържание (чл. 24 ал. 1 от НРД 2015), докато за другата страна - лечебното
заведение, ЗЗО и НРД 2015 не предвиждат подобна възможност и на практика
изпълнителят избира само между това да подпише договора или не.
Според ищеца, законодателно била
изключена всякаква възможност за провеждане на реално „договаряне" на
условия или конкретни текстове по договора. Клаузите му не подлежали на
предварително уточняване с оглед съгласуване волята и на двете страни и реално,
че с изцяло едностранен и типов характер са и всички последващи допълнителни
споразумения, които се представяли за подпис на изпълнителя във вече готов вид,
без възможност дори за предварително запознаване със съдържанието им. Сочи, че
веднъж сключило договора, лечебното заведение на практика се оказва принудено
да подписва всички последващи допълнителни споразумения, които се предоставят
от страна на Н., предвид съществуващата възможност при неподписването им
договорът да бъде прекратен (чл.59, ал.З от ЗЗО и отчетената дейност да не бъде
заплатена (чл.41, ал.2 от договора). Това била и причината болницата да подпише
и всички допълнителни споразумения, с които са се извършват корекции в
годишните и месечните стойности на лечебното заведение. Въпреки това лечебното
заведение многократно изразило пред Н. своето несъгласие с определените
стойности.
Според ищеца, част от
клаузите на договора и на допълнителните споразумения към него не са били
подписани от ищеца по силата на постигнато съгласие, а при условия на липса на
възможност да договаря по тях, респ. да посочи противоречията им със закона.
Такова противоречие обаче е налице по отношение на клаузите, с които се
ограничава отговорността на Н. за заплащане на оказаната болнична помощ на
здравноосигурени лица до размера на стойностите, определени в Приложение №2 към
договора и на клаузите във връзка с представяните финансово-отчетни документи. Цитира
се практиката на гражданските съдилища
до момента, например РЕШЕНИЕ №116 от 29.12.2017г. на Шуменският окръжен съд:
„Клаузите, въвеждащи лимит за заплащане на медицинската помощ, в конкретния
случай са нищожни и поради противоречие с добрите нрави и нормите на
Конституцията".
Предвид изложеното и на
основание чл. 26 ал. 1 пр. 1 и пр.2 от ЗЗД, ищецът прави изрично възражение за
нищожност на част от клаузите, а именно всички с които се лимитира
отговорността на Н. за заплащане на дейността на изпълнителя поради превишаване
на стойностите по Приложение № 2, в частност:
- чл.20, т.6; чл.30, ал.2,
т.1; чл.32, ал.4 и ал.13, т.6; чл.40, ал.2 и ал.3; чл.42, ал.1 и ал.3 от
Договора;
- §2, т.3, т.9, т. 10.8.1,
т.13 от Допълнително споразумение №3/06.04.2015г с които се изменят чл.20, т.6;
чл.30, ал.2; чл.32, ал.13, т.6; чл.40, ал.6 от договора.
Твърди, че посочените клаузи
са нищожни и на основание чл. 26 ал. 1 пр. 1 от ЗЗД, поради противоречието им с
разпоредбите на чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ, вр. чл,4, чл.35 и чл.47 и
чл.59, ал.2 от ЗЗО.
Както Н., така и лечебното
заведение са поели задължение да спазват правата на здравноосигурените лица /ЗОЛ/
и на пациента, установени в ЗЗО и Закона за здравето - Възложителят съгласно
чл.3 ал.1 т.1, а Изпълнителят - съгласно чл.5 т.14 от договора. Болницата е
поела и задължение /в чл.5 т.15 от договора/ да осигурява условия, които
гарантират правата на ЗОЛ, включително и в качеството им на пациенти, при
оказване на болничната помощ. Срещу задължението, разписано в чл.33 от ЗЗО, за
внасяне на здравни вноски в бюджета на Н., гражданите имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на Н. /чл.35 ЗЗО/, като законодателят /в чл.4 ЗЗО/ им е гарантирал
свободен достъп до тази медицинска помощ, както и свободен избор на изпълнител,
сключил договор с Р., който избор е валиден за цялата територия на страната.
Нещо повече - законодателят е посочил, че правото на избор на ЗОЛ не може да
бъде ограничавано по географски и/или административни основания.
От всички цитирани
разпоредби се вижда, че Н. е задължена да заплати лечението на задължително
здравноосигурените лица за заболявания, включени в гарантирания пакет от здравни
дейности и то на това лечебно заведение, в което ЗОЛ са упражнили правото си на
избор /чл.4, ал.1, вр. чл.47 от ЗЗО/, което е основано на чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ и е развито в Закона за здравното осигуряване - чл.35 и
чл.4
Ищецът сочи, че съгласно
чл.59, ал.1 от ЗЗО договорите за оказване на болнична медицинска помощ се
сключват в съответствие с разпоредбите на Националния рамков договор, като
изрично ал.2 от разпоредбата предвижда, че договорите с изпълнителите не могат
да бъдат сключвани при по-неизгодни условия от приетите с НРД. Твърди, че никъде
в Рамковия договор за 2015г. няма разпоредби, които да ограничават заплащането
на оказваната от изпълнителите медицинска помощ с оглед на определени в
договора стойности. След като НРД 2015 не въвежда ограничения в отговорността
на Н., то такива не могат да се поставят и в индивидуалните договори с
изпълнителите. За ищеца посочените клаузи са в противоречие с чл.59, ал.2 от ЗЗО
и по тази причина - нищожни.
Изброените клаузи според
ищеца са нищожни и поради противоречието им с добрите нрави /чл.26, ал.1 пр.2 ЗЗД/, духа и целта на ЗЗО. Доколкото с тези разпоредби Н. ограничава
отговорността си да заплати извършените дейности до размера на определените в
Приложение №2 към договора стойности се нарушава равнопоставеността между
страните по договора, като първо — стойностите, отразявани в Приложение №2 към
договора, се определят едностранно от Н. и не подлежат на договаряне между страните,
както сочат по-горе и второ - в
сключения договор не е предвидена възможност след изчерпване на така
определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на
определените по договора дейности. Напротив, в чл.5, т.1, 3, 5, 9 и 10 от
договора се сочи, че е въведено изискване болницата постоянно да осигурява
договорената болнична помощ на ЗОЛ, да поддържа по всяко време на изпълнението
на договора функционираща и изправна медицинска апаратура, да разполага със
специалисти на основен трудов договор, да осигурява непрекъснато 24-часово
изпълнение на лечебната дейност и да не изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ
за дейност предмет на договора. Така на практика Н. възлага на болницата
изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не поставя ограничение на
приема на ЗОЛ, съобразно някакви ограничения на определените средства, но
едностранно ограничава пределния размер на своето насрещно задължение - да
заплати извършената дейност и същевременно забранява изрично на изпълнителя да
се изисква заплащане или доплащане от страна на ЗОЛ за тази дейност.
За ищеца, след като
лечебното заведение няма право да търси заплащане от страна на пациента, то
следва изводът, че дейността следва да бъде заплатена от Възложителя по
договора – Н., като в противен случай
разходите за лечение на ЗОЛ остават за сметка на лечебното заведение, което е
недопустимо. Това е така, защото болницата е търговско дружество и извършва по
занятие дейностите, предмет на договора, а здравноосигурителните вноски на ЗОЛ
формират бюджета на Н., който следва да се използва именно за лечение, което не
може да им се откаже и от който бюджет това лечение следва да се заплати.
Според ищеца, обемът на
предоставената медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов
нормативен акт, нито от индивидуалния договор или негово изменяне. В тази
връзка отбелязва, че нито цитираното от ответника ПМС № 57 от 16.03.2015 г.,
нито в НРД за 2015 г. се въвеждат лимити за заплащане на медицинската помощ,
оказана от изпълнителите съобразно договорените обеми медицински дейности,
заплащани от Н.. Позовавайки се на чл. 10, ал. 1 от Приложение 2Б от ПМС №
57/2013 г., ищецът сочи, че Н. е задължена да заплати на изпълнителя на
болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП при наличие на
условията на точки 1-6 от същата алинея, а в чл. 21 е уредено задължението на Н.
да заплаща за високоспециализирана медицинска дейност (ВСМД) на изпълнителите
на медицинска помощ. В чл. 24 ал. 4 т. 2 от НРД 2015 е предвидено като част от
договора с ИМП приложение за стойност на медицинските дейности за болнична медицинска
помощ, за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за
лекарствена терапия при злокачествени заболявания. Разпоредбата обаче не
въвежда „лимит", не ограничава (и не може да ограничи) обема на
медицинската помощ, оказана от лечебното заведение, нито освобождава Н. от
задължението да заплати за оказаната медицинска помощ. Ищецът сочи, че нито в
закона, нито в подзаконов нормативен акт е въведен лимит за обем на медицински
дейности, над който обем Н. се освобождава от задължението си да заплаща за
оказаната от изпълнителя медицинска помощ на здравноосигурено лице.
Като напълно неоснователни сочи,
че са доводите на ответника, че като орган на бюджетна издръжка, същият не може
да излиза извън рамките на бюджета, тъй като Законът за бюджета на Н. за 2015г.
дава право и възможност Касата да прави изменения на бюджета с цел заплащане на
изпълнени дейности от изпълнителите на медицинска дейност на ЗОЛ. Сочи, че
средствата от резерва на Н. могат да се разходват за плащане на разходи в
случай на отклонения от утвърдените/коригирани средства по договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ. Отделно в §9 от ЗБН. 2015 е
предоставена възможност средства от резерва да се разходват авансово за
заплащане за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ. Ето
защо сочи, като неоснователни
възраженията на ответника, че Н. е длъжна да спазва бюджетната
дисциплина, заложена в ЗБН. и в тази връзка да заплаща извършената дейност само
до стойността, определена в приложение №2 към договора. Напротив, в ЗБН. 2015
са предвидени редица възможности за Н. да коригира утвърдените стойности на
конкретния изпълнител съобразно обема на извършените дейности, без с това да се
нарушава общото бюджетно салдо.
Ищецът категорично оспорва
твърденията на ответника, че ЗОЛ имат право на определен по вид, обхват и обем
пакет от здравни дейности, който налага оказването на здравна помощ в рамките на
определени от Н. стойности. Сочи, че Конституцията
и ЗЗО, гарантират на ЗОЛ безплатно
лечение на конкретни заболявания включени в основния пакет от дейности и
това е единственото ограничение и условие, което ЗЗО поставя - съответното
заболяване на ЗОЛ да попада в обхвата на гарантирания от закона основен пакет,
но без да въвежда ограничения за брой случаи от основния пакет, които да бъдат
финансирани.
Сочи, че всеки осигурен има
право да се ползва от съответния пакет дейности, включени в КП именно с оглед
на факта, че осигурителните му вноски формират бюджета на Н.. Срещу заплащането
на тези вноски, държавата гарантира на лицата осъществяване на здравни
дейности, които се възлагат за изпълнение на лечебните заведения. Твърдението в
отговора, че това изпълнение на гарантирани от закона права на пациентите, на
практика представлявало безотговорно изпълнение на медицинска помощ, по
съществото си е отказ на държавен орган да изпълни конституционно гарантирани
права на гражданите, което е недопустимо.
При необходимост всяко
задължително здравноосигурено лице е в правото си да се ползва от определен по
вид, обхват и обем пакет от здравни дейности. Законът за бюджета на Н. за 2015
г. изрично овластява Надзорния съвет на Н. да използва преизпълнението в
приходната част на бюджета от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи за
допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи - § 1 от
Преходни и Заключителни разпоредби на ЗБН. за 2015 г.
Ето защо поддържа, че
разходната част на приетия бюджет НЕ определя лимит на отговорността на Н. към
изпълнителите на болнична помощ. Водещият принцип на сключения договор, е
реализирането на гарантираните от Конституцията и ЗЗО права на
здравноосигурените лица, а не стриктното съблюдаване на бюджетната рамка,
вземането на решенията по чл. 26 ал. 2 от ЗЗО и чл. 4 ал. 4 от ЗБНК е не само
право, но и задължение на НС на НК. Следователно превишените стойности на
надлежно оказаната от изпълнителя болнична медицинска помощ не може да остане и
не е предвидено да остане неразплатена. Напротив - изрично е предвидено
заплащането й със средства от резерва на бюджета на НК, за което НС на НК
следва да вземе съответните решения по чл. 4 ал. 4 от ЗБНК за 2015 г. При
невъзможност няма пречка това да стане в рамките на бюджета на НК и за следващи
години. Оказаната медицинска дейност е от категорията на гарантираните и за нея
задължително следва да има бюджетно предвиждане за плащане, при това в рамките
на финансовата 2015 г.
Оспорва изцяло твърдението
на ответната страна, че лечебното заведение е било задължено да формира листа
на чакащите, доколкото поддържането на листата е само „нормативна възможност“
за лечебното заведение. Второ, по отношение на процесните пациенти лечебното
заведение въобще не е имало нито задължение, нито дори право да формира листа
на чакащите съгласно приложимата нормативна уредба, доколкото такава листа се
формира при „липса на капацитет“, каквато явно не е налице, след като не се
спори между страните, че дейностите са реално изпълнени.
Сочи, че в конкретния случай
за голяма част от процесните пациенти болницата не е имала възможност да
формира листа на чакащите и по още една причина -пациентите са приети в
условията на спешност, тъй като лечението на тези пациенти не можело да бъде
отложено предвид тяхното състояние и рискът от необратимо увреждане на тяхното
здраве или настъпване на смърт, което поставя Изпълнителя в обективна
невъзможност да планира дейността си, като формира листа на чакащите.
Сочи, че законоустановеното
право на избор на осигуреното лице да избере лечебното заведение – чл. 4, ал. 1 ЗЗО, обаче произтича от задължението на изпълнителя на медицинската помощ да го
приеме. При положение, че законът освобождава осигуреното лице от задължението
да заплаща за здравни дейности, включени в гарантирания от Н. медицински пакет,
а изпълнителят на медицинска помощ дължи да приеме потърсилото го лице,
осъществената дейност не почива на свободната преценка на изпълнителя на
медицинска помощ. Меродавна се явява нуждата на здравноосигуреното лице.
Съгласно нормите, на които
се позовава ответникът във възражението си (чл. 22 от Наредбата за
осъществяване на достъп до медицинска помощ), ищецът сочи, че пациентите се
включват в листа на чакащите „при достигане на месечните стойности, водещи до
липса на капацитет“, следователно самото достигане на месечните стойности не
съставлява основание за отказ или отлагане на оказването на медицинска помощ на
здравноосигурено лице.
Евентуалното нарушение,
каквото ищецът твърди, че не е налице, на чл. 21 т. 4 от Методиката -
невключването на пациентите в листата на чакащите, не обосновава извод за
освобождаване на Н. от задължение да заплати оказаната медицинска помощ. Защото
нуждаещите се здравноосигурени лица, на които е престирана биха я получили през
същия месец от 2015 г. / ако изберат друго болнично заведение, ненадхвърлило
лимита за хоспитализации /, или в по - късен момент в рамките на същата 2015 г.
- ако биха включени в листата на чакащите по чл. 21 т. 4 от Методиката. И в
двата случая се дължи плащане от бюджета на НК за 2015 г. доколкото, както се
каза по горе извършените от изпълнителя дейности са в обхвата на гарантирания
на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, а НС на НК разполага с
възможността по чл. 26 ал. 2 от ЗЗО и чл. 4 ал. 4 от ЗБНК за 2015 г. да вземе
решение за изменение и корекция на предварително определените прогнозни
бюджетни рамки.
Позовавайки се на
приложените Анекс № 7 и Анекс № 9 ищецът сочи, че за ответната страна е била
налице възможност за изплащане на „надлимитни" дейности, като Н. е
определила техния размер по свое усмотрение /с акт на управителния орган на
ответника - Решение на Надзорния съвет на Н./. Отново е видно, че реално
договаряне не се е осъществило, а формираната от НС на Н. воля е обективирана в
„допълнително споразумение“. Прави уточнение, че претендираните понастоящем
стойности за оказана медицинска помощ по клинични пътеки и за вложени
медицински изделия представляват остатък, който не е заплатен към момента.
Ищецът сочи като
неоснователни и твърденията, че „се претендира сума извън обхвата на договора”,
като позовавайки се на чл.58-62 ЗЗО очертава предметните рамки на договора
между Н., представлявана от Р. и съответния изпълнител на медицинска помощ.
Според задълженията за изпълнителя с
процесния договор, ищецът дължи да осъществи здравната дейност в определен обем
със съответната клинична пътека. Сочи се, че според чл.8, ал.1 от този договор,
ищецът оказва помощ по клинична пътека на здравноосигурено лице, на което е
издадено „Направление за хоспитализация”, а според чл.11, т.1 от този договор
се задължава да осигурява непрекъснатост на болничната помощ по клинична
пътека. От тук ищецът прави извод, че самия договор определя като съществен и
за двете страни интересът на нуждаещото се от медицинска помощ лице, потърсило
медицинска помощ. Това тълкуване, според ищеца удовлетворява и предписаната със
закон цел на договора, а именно постигане на качествено лечение и осигурена
възможност за контрол досежно начина на използване на целевите финансови
средства. Според ищеца, при положение, че по силата на договора трети ползващи се
лица са получили уговорената от ответника и обещана от ищеца услуга, безспорно
заплащане се дължи и то от Н., в противен случай договорът се обезмисля и влиза в пряко противоречие с правото на
задължително здравноосигурените лица да разчитат на достъпна медицинска помощ,
за реализацията на което е сключен и самият договор..
В срок е постъпил допълнителен отговор на допълнителна
искова молба, с която ответникът счита, че допълнителната искова молба, е
неоснователна и излага подробни съображения.
На твърденията на ищеца, че
е подписал договорът си с Н., както и допълнителните споразумения към него при
липса на възможност да договаря клаузите и в условията на едностранно определяне
съдържанието им от Н., ответникът отбелязва, че законодателят е предвидил, че
договорите с изпълнителите на медицинска помощ се сключват в съответствие е
действащия Национален рамков договор (НРД) (чл.59, ал.1 от ЗЗО, чиито клаузи са
договорени от представители на Н. и БЛС преди подписването му (чл.54 от ЗЗО). Според
горното, договарянето между страните се
извършва преди подписване на НРД, а след това типовите индивидуални договори се
привеждат в съответствие с него и не е възможно индивидуално договаряне на
клаузите му с всеки един изпълнител на медицинска помощ. Предвид на това,
ответникът счита възражението в тази му част за неоснователно.
Ответникът сочи, че клаузите
на договора не са нищожни поради противоречието им с добрите нрави и с разпоредбите
на чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ във вр. с чл.4, чл.35, чл.47 и чл.59,
ал.2 от ЗЗО и чл.26, ал.1 от ЗЗД позовавайки се на решение № 2927/12.12.2018г.
на Софийски апелативен съд по ТД № 3684 по описа за 2018г.
Според него, всички изброени
от ищеца разпоредби от ЗЗО и Конституцията сочат правото на ползване на
медицинска помощ от осигурените лица и обхвата му, като втората част на
разпоредбата на чл.52, ал.1 от Конституцията гласи, че безплатната медицинска
помощ се ползва при условия и по ред, определени в ЗЗО, и то в чл.4, ал.3 от
него е регламентирано, че условията и редът за упражняване правото на достъп и
свободен избор на осигурените лица до медицинска помощ се уреждат в наредбата
по чл. 81, ал. 3 от Закона за здравето и в националните рамкови договори.
Според ответника, наредбата
за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ урежда реда за
извършване на хоспитализация на осигуреното лице, като в чл.22 и сл. е
посочено, че всяко лечебно заведение поддържа листа за планов прием, което
респективно обуславя възможността лечебното заведение да организира дейността
си съобразно посочените в Приложение № 2 към договорите стойности, като с тези
текстове се гарантира правото на ЗОЛ на свободен избор на изпълнител на
медицинска помощ.
От своя страна чл.28 от НРД за МД за 2015г. урежда, че
изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да осъществяват дейността си
съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, Кодекса на професионална етика, ЗЛПХМ,
подзаконови нормативни актове и НРД.
Относно изложените
съображения в допълнителната искова молба за разпределяне и изменение на
стойностите по Приложение №2 към договора с Н., ответникът позовавайки се на
Законът за бюджета на Н. за 2015г. в чл.З и чл.4 определя Н. като орган, който
администрира бюджета. Съдържанието на посочената разпоредба гарантира свободен
достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и
обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с
касата. Граматичното тълкуване на текста води до извода, че обхватът и обемът
трябва да бъдат определени. Прилагателното „определен“ показва дадено,
определена мяра. Позовавайки се на Решение №2 от 22.02.2007г. на Конституционния
съд по к.д.№12/2006г., и в Решение №10/08.01.2018г. на Варненският апелативен
съд по търг.дело №555/2017г., а именно- доколкото се касае за плащания на
разходи в рамките на предварително определен по месеци, тримесечия и за
годината бюджет, коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на
предварително заложените проценти и в посочените срокове. Сочи се, че заплащането
на всички извършени дейности от изпълнители на болнична медицинска помощ от
страна на касата би довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет.
В цитираното решение на Варненският апелативен съд се сочи също така, че Н. и Р.
извършват действия по администриране на бюджет, представляваща дейност по
целесъобразност в рамките на техните правомощия и при условията на оперативна
самостоятелност.
Според ответника неоснователни
са и твърденията на ищеца, че нито НРД за МД за 2015г., нито Постановление №
57/2015г. предвиждат лимити за заплащане на болничната медицинска помощ, като
отбелязва, че в първоначалния отговор са посочени разпоредбите от
Постановлението, регламентиращи задължението на лечебното заведение да отчита
дейност на стойност, която не надвишава размера на определените стойности в
приложение № 2 към индивидуалния договор.
Твърди, че посочената от
ищеца разпоредба на чл.24, ал.4, т.2 от НРД за МД за 2015г. е неразделна част
от индивидуалния договор (ИД) на всеки изпълнител на медицинска помощ са
приложенията за стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ
(БМП), за медицински изделия, прилагани в БМП, и/или за лекарствена терапия при
злокачествени заболявалия. Самата норма регламентира наличието на приложения
към ИД на всеки изпълнител на БМП, определящи стойности на медицинските
дейности т.е. стойностите не са безлимитни и неограничени, а имат някакво
конкретно цифрово изражение.
Във връзка с посочване от
ищеца в допълнителната искова молба на възможностите за Н. да коригира утвърдените
стойности на конкретния изпълнител без това да нарушава общото бюджетно салдо
уточнява че: ЗБН. за 2015г. предвижда в § 1 и § 9 възможност, а не задължение
за корекция на стойностите. Следва да се има предвид, че през 2015г.
първоначално определените месечни стойности на лечебни заведения, работещи по
договор с Н. и в частност на ищеца/ в Приложение № 2 към анекс №
2/24.03.2015г./ няколко пъти са изменяни, като са увеличавани при спазване на
Правилата в частта им за изменение на определените стойности, а за месец
дейност декември 2014г., януари 2015 и февруари 2015г. са заплатени и дейности,
чиято стойност надвишава утвърдените стойности за съответния месец /отразено в
анекс № 2/24.03.2015г. към договор №241469/24.02.2015г./
Сочи като неправилно тълкуването,
което ищецът е направил на разпоредбата на чл.21, ал.4 от Постановление № 57 на
МС от 16.03.2015г., уреждаща условията за формиране на листа на чакащите, като
от текста е видно, че листа на чакащите се формира при достигане на съответните
месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за
хоспитализации, а не както твърди ищецът само при липса на капацитети т.е.
ищецът е извадил само част от текста и го е изтълкувал извън контекста на
разпоредбата.
Относно заплащането на
случаите на приети в условия на спешност пациенти в цитираната разпоредба е
посочен редът за увеличаване на стойностите в Приложение № 2 към договорите. В
случая след изпълнение на всички процедури по увеличаване стойностите в
Приложение № 2, лечебното заведение отново е допуснало превишаването им.
Предвид горното, ответникът моли
да бъдат отхвърлени изцяло алтернативно предявените с исковата молба и
допълнителната искова молба искове като неоснователни, както и да им бъде
присъдено юрис- консултско възнаграждение в размер, определен от съда.
Безспорно
е установено, че между страните по делото е сключен Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки със
срок срокът на действие на НРД за МД за 2015г. Ищцовото дружество е влязло в договорни отношения с ответника Н.
гр. С..
Съгласно
чл.1 от договора изпълнителят – лечебното заведение е задължен да оказва на
здравно осигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки от
Приложение 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на Н. - 204 броя,
изброени в посочения текст на договора. В сключения договор не е определена
пределна стойност, разпределена по месеци.
Цените
на клиничните пътеки съгласно Договор № РД - НС- 01 - 2 от 29.12.2014 г. между Н.
и БЛС са определени в чл. 19 от договора между възложителя и изпълнителя.
Н.
има задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ,
според чл. 3, ал. 1, т. 3 от договора като съгласно чл. 35 от договора срокът е
до 30-то число на месеца, следващ отчетния.
С
Анекс № 2/24.03.2015 към Договор №
241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са определени стойности по
видове дейности за болнична медицинска помощ( БМП) и за м. април 2015 г.– м.
ноември 2015 г.
С
подписано допълнително споразумение № 3/06.04.2015 г. към Договор № 241104/24.02.2015 г. текстовете
на чл. 20, т. 6 и чл. 40, ал. 3 продължават да са част от съдържанието на
договора, като са отразени в чл. 20, ал. 1, т. 6, съответно в чл. 40, ал. 6.
С
Анекс № 4/08.05.2015 към Договор №
241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са утвърдени с решение №
РД-НС-04-35/28.04.2015 г. на НС на Н. актуализирани годишни стойности,
разпределени по месеци, по ред ,,стойности на дейности в БМП /КП, ВСМД, КПр,
Пр/ от Раздел 1 от Приложение № 2.
С
Анекс № 6/13.05.2015 към Договор №
241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са определени допълнителни стойности
по видове дейности за болнична медицинска помощ( БМП) и за м. май 2015 г. и м.
юни 2015 г.
С
Анекс № 7/22.05.2015 към Договор №
241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са определени допълнителни стойности
по видове дейности за болнична медицинска помощ( БМП) и за м. май 2015 г. до
м.ноември 2015 г.
С
Анекс № 9/03.06.2015 към Договор №
241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са в колоната за м. юни 2015 г.
се добавят стойности за м. март 2015 и м. април 2015 г. по КП-
141,268,269,270,271, 272, 273, 274 и 279, за които не са констатирани основания
за отхвърляне на плащанията, освен по чл. 21, ал. 7 от Приложение № 2 Б към чл.
2 от ПМС № 57/2015 г. в размер на 15 384 лева, както и стойност и за
дейност за м. май 2015 г. по КП и Пр – КП 141, 268, 269,270,271, 272, 273, 274
и 279 и ПР 9 за интензивно лечение в размер на 28 837 лева.
С
Анекс № 11/10.07.2015 към Договор №
241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са в колоната за м. юли 2015 г.
се добавят стойности за м. юни 2015 г. по КП за раждане и новородени, за които
не са констатирани основания за отхвърляне на плащанията по чл. 21, ал. 7 от Приложение
№ 2 Б към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г. в размер на 25 744 лева, стойности за м. юни 2015 г. по Пр 9 за интензивно лечение, за които не са
констатирани основания за отхвърляне на плащанията по чл. 21, ал. 7 от Приложение
№ 2 Б към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г. в размер на 852 лева. Утвърдени са
допълнителни стойности за дейностите в БМП от м. юли 2015 г. до м. ноември 2015
г.
С
Анекс № 12/12.08.2015 към Договор №
241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са в колоната за м. август 2015
г. се добавят стойности за м. юли 2015 по КП- 141,268,269,270,271, 272, 273,
274 и 279, за които не са констатирани основания за отхвърляне на плащанията,
освен по чл. 17, ал. 12 от Приложение № 2 Б към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г. в
размер на 32 144 лева, както и стойност и за дейност за м. юли 2015 г. по Пр
9 за интензивно лечение, за които не са
констатирани основания за отхвърляне на плащанията по чл. 17, ал. 12 от Приложение
№ 2 Б към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г. в размер на 2 130 лева. В колоната за м.
август 2015 г. се включват стойности за медицински изделия за м. юли 2015 г. по
КП, заплатена в рамките на стойностите по Приложение № 2 към ИД за дейност БМП,
за които не са констатирани основания за отхвърляне на плащанията, освен по чл.
17, ал. 12 от Приложение № 2 Б към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г. в размер на
169 933 лева.
С
Анекс № 13/08.09.2015 към Договор №
241104/24.02.2015 г. и
подписано към същия Приложение № 2 към договора са в колоната за м. септември
се добавят стойности за м. август 2015 г. по КП
-141,268,269,270,271,272,273,274,279, за които не са констатирани основания за
отхвърляне на плащанията по чл. 17, ал. 12 от Приложение № 2 Б към чл. 2 от ПМС
№ 57/2015 г. в размер на 24 900 лева, както и стойност и за дейност за м.
август 2015 г. по ПР 9 за интензивно
лечение, за които не са констатирани основания за отхвърляне на плащанията по
чл. 17, ал. 12 от Приложение № 2 Б към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г. в размер на 7
668 лева. Включени са и стойностите на медицински изделия, приложени през м.
август 2015 г. при дейност по КП, заплатена
в рамките на стойностите по Приложение № 2 към ИД за дейност БМД, за
които не са констатирани основания за отхвърляне на плащанията по чл. 17, ал.
12 от Приложение № 2 Б към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г. в размер на 143 768
лева.
По
делото е представена издадена от ищеца фактура
№ **********/09.10.2015 г. на стойност 113 937 лева за извършени медицински
дейности по КП по Договор №
241104/24.02.2015 г. и спецификация за м. 09.2015 г. По делото е установено, че
незаплатена към настоящия момент е сума в размер на 90 558 лв.
При
така установеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:
Сключеният
между страните по делото договор е регламентиран от разпоредбите на чл. 59, ал.1 от ЗЗО вр. чл. 29, ал.1 от Национален рамков
договор за медицинските дейности между Н. и Българския лекарски съюз за 2015 г. Съгласно
чл. 29, ал. 1 от Националния рамков договор изпълнителите на медицинска помощ
имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности
при условията и по реда на сключения между страните договор.
В
чл. 5 от ЗЗО са уредени
основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които:
отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
на изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35 от ЗЗО е регламентирано, че
задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н. и да избират
лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с Р..
Спорът
между страните е наличието или липсата на основание за налагане на ограничения
при заплащането на извършената от изпълнителя дейност и подлежи ли на заплащане
надхвърлящата ограниченията. В сключения договор такива ограничения са въведени
с клаузите чл.20, т.6; чл.30, ал.2, т.1;
чл.32, ал.4 и ал.13, т.6; чл.40, ал.2 и ал.3; чл.42, ал.1 и ал.3 от Договор №
241104/24.02.2015 г., които впоследствие са изменени с §2, т.3, т.9, т. 10.8.1,
т.13 от Допълнително споразумение №3/06.04.2015 г.,
предвиждащи, че възложителят заплаща на изпълнителя извършена и отчетена
дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2, към договора и че
изпълнителят не може да отчита дейности на стойност надвишаваща утвърдения
месечен лимит.
Безспорно
е, че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на медицинска
помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на Н.. Видно от
представените доказателства с решение № 5750 от 29.08.2016 г. на
Административен съд С. град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на Н.
в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на съвета да
променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. №
11702/2016 г. на ВАС. Ето защо настоящата съдебна инстанция намира, че
горепосоченото решение на надзорния съвет на Н. не е произвело действие, поради
което не е налице правно основание за лимит на дейностите извършени правомерно
от изпълнителите на болнична медицинска помощ. Отказът на Н. да финансира със
средства заложени в бюджета, извършените дейности по клинични пътеки и
свързаните с тях медицински дейности, не е нормативно установено.
Ето
защо съдът намира, че клаузите на чл.20,
т.6; чл.30, ал.2, т.1; чл.32, ал.4 и ал.13, т.6; чл.40, ал.2 и ал.3; чл.42,
ал.1 и ал.3 от Договор № 241104/24.02.2015 г., които впоследствие са §2, т.3,
т.9, т. 10.8.1, т.13 от Допълнително споразумение №3/06.04.2015 г., с които се
изменят чл.20, т.6; чл.30, ал.2; чл.32, ал.13, т.6; чл.40, ал.6 от договора въвеждат
ограничения при заплащането на оказаната от болничното заведение медицинска
помощ. Поради това същите противоречат
на законовите разпоредби, регламентиращи болнична медицинска помощ, въз основа
на които този договор е сключен, а именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5, чл. 35 от ЗЗО. Това е
така, тъй като оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица се
поставя в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в
рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Това води до
неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди
или след изчерпване на тези лимитни стойности, поради което на основание чл. 26, ал. 1, пр.1 от ЗЗД
предвиждащите такива ограничения договорни клаузи са нищожни и като такива не
произвеждат действие. Освен това настоящата съдебна инстанция счита, че
горепосочените клаузи са в противоречие с духа на ЗЗО, като в самия закон не е
предвидена възможност Н. да откаже да плати на това основание, а индивидуално
сключения договор сключен между страните по делото не може да съдържа клаузи,
по-неизгодни от Националния рамков договор и ЗЗО. Ето защо, съдът намира, че от представените
по делото доказателства, които не са оспорени от ответника, се установява, наличието
на реално изпълнение на задълженията на болницата към здравноосигурени лица, по
клинични пътеки, които следва да се заплатят от Н..
По
иска с правно основание чл. 86 от ЗЗД.
С
оглед основателността на главния иск, основателен се явява и иска с правно
основание чл. 86, ал. 1 от ЗЗД. Съдът след служебно изчисление установи, че
размерът на обезщетението за забава е 27 578, 65 лв. за периода 10.10.2015
г. – 09.10.2018 г., но искът следва да бъде уважен в претендирания от ищеца
размер – 27 051, 54 лв.
Предвид
гореизложеното съдът намира, че Н. следва да заплати на “М.Т.” ЕООД сумата от
90 558 лв., представляваща извършена през месец септември 2015г. болнична
помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по КП, която сума е по фактура № **********/09.10.2015 г. и
спецификация към нея, с неплатен остатък от 90 558 лв., ведно със законната
лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба – 10.10.2018 г. до
окончателното й заплащане и сумата от 27 051,54 лв., представляваща обезщетение
по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 90 558 лв. за периода
от 31.10.2015 г. до датата, предхождаща подаването на исковата молба 09.10.2018
г.
С
оглед изхода на спора, съдът не дължи произнасяне по предявените при условията
на евентуалност искове.
На основание чл. 78, ал. 1 от ГПК ответникът Н.
следва да заплати на ищеца направените по делото разноски за държавна такса в
размер на 4 704, 38 лв. и юрисконсултско възнаграждение в размер на 450
лв. на основание чл. 25, ал. 2 от Наредба за заплащането на правна помощ.
Водим
от горните мотиви, съдът
Р
Е
Ш И :
ОСЪЖДА Н. с ЕИК ***
със седалище и адрес на управление: гр. С. *** да заплати на “М.Т.” ЕООД, ЕИК *** със седалище и адрес на
управление гр. С.З., ***сумата от 90 558
лв., представляваща извършена през месец септември 2015г.
болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване
на болнична помощ по КП, която сума е по фактура № **********/09.10.2015 г. и спецификация към
нея, с неплатен остатък от 90 558 лева, ведно със законната лихва върху сумата
от датата на подаване на исковата молба – 10.10.2018 г. до окончателното й
заплащане и сумата от 27 051,54 лв., представляваща обезщетение по чл. 86 ЗЗД
за забавено плащане на главницата от 90 558 лв. за периода от 31.10.2015
год. до датата, предхождаща подаването на исковата молба 09.10.2018 г.
ОСЪЖДА Н. с ЕИК ***
със седалище и адрес на управление: гр. С. *** да заплати на ,,М.Т.‘‘ ЕООД, ЕИК *** със седалище и адрес
на управление гр. С.З., ***, направените по делото разноски за държавна
такса в размер на 4 704, 38 лв. и юрисконсултско възнаграждение
в размер на 450 лв.
РЕШЕНИЕТО може да
бъде обжалвано в двуседмичен срок от връчването му на страните, пред Пловдивския апелативен съд.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: