Р Е Ш Е Н И Е
№ 255/11.4.2022г.
гр. Пазарджик,
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
Административен съд
– Пазарджик –VІІ – административен състав, в открито съдебно заседание на единадесети
март, две хиляди двадесет и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ ХУБЧЕВА
при участието на
секретаря Димитрина Георгиева, изслуша докладваното от съдия Хубчева адм. дело
№ 180 по описа на съда за 2021 г. и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и следващите от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 80ж, ал. 7 от Закона
за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на Д.Н.М. с ЕГН **********, с
адрес: ***, подадена чрез пълномощника му адв. М.Г.Ш. против решение №
РД-Е112-4 от 28.01.2021 год. на управителя на Националната здравноосигурителна
каса (НЗОК), с което на жалбоподателя е отказано да се издаде разрешение за
планово лечение извън държавата – членка по пребиваване, заплащано от НЗОК
(формуляр S).
В жалбата се твърди, че обжалваното решение е неправилно като издадено в
противоречие при съществено нарушение на административнопроизводствените
правила – отменително основание по чл. 146, т. 3 от АПК. Също така сочи, че е
немотивирано и необосновано. Излага съображения, че е издадено в противоречие с
решение от 05 октомври 2010 год., Елчинов, С-173 от 2009 год. постановено от
съда на ЕС. Моли се за отмяната му като се задължи административният орган, в
14-дневен срок от влизане в сила на настоящото решение, да възстанови
направените от жалбоподателя разноски за медицинско лечение в чужбина. Претендира присъждане на направените по делото съдебно-деловодни разноски, възлизащи
общо в размер на 1 170, 00 (хиляда сто и седемдесет) лева. Изразява становище
за прекомерност на разноските, претендирани от ответната страна, ако същите
надхвърлят минималните размери, посочени в приложимите нормативни актове.
Ответникът по жалбата – управителят на НЗОК, редовно призован не се явява,
представлява се от юрисконсулт Д. – Г., която моли да се отхвърли предявеното
оспорване. Счита, че решението на управителя на НЗОК е правилно и като такова не
следва да се отменя от съда. Излага подробни съображения в писмени бележки.
Моли за присъждане на сторените по делото разноски, обективирани в списък по чл.
80 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК. Изразява становище за прекомерност на
разноските, претендирани от жалбоподателя.
Административен съд – Пазарджик, като прецени събраните по делото
доказателства в тяхната съвкупност и обсъди доводите на страните, приема за
установено следното от фактическа страна:
Производството пред административния орган е започнало по заявление вх. №
Е112-01-36 от 28.09.2020 год. (л. 73 от настоящото дело), подадено от Д.Н.М., в качеството му на здравноосигурено лице, до управителя на НЗОК, за издаване на
разрешение разрешение (формуляр S) за планово лечение
извън държавата по пребиваване, с приложени 4 броя медицински документи и
оценка на разходите за болничен престой, консумативи и операция. Заявлението е
разгледано на заседание на нарочна комисия към ЦУ на НЗО за разглеждане на
искания за издаване на разрешение за получаване на подходящо планово лечение
извън държавата – членка по пребиваване и за разглеждане на искания за издаване
на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично
здравно обслужване (Комисията), обективирано в протокол № 172, Е112-04-172 от
15.10.2020 год. Формирано е становище, че Д.М. е с диагноза „Травматична
фрактура на L4-L5, състояние след оперативно лечение“ с искане за издаване на формуляр S2 за планово лечение (операция) в лечебно заведение на територията на
Кралство Белгия. Комисията е приела, че е необходимо да се информира в
заявителя да представи допълнителни документи. На следващо заседание на
Комисията, обективирано в протокол № 197, Е112-04-197 от 19.11.2020 год., е
приела за сведение писмо от жалбоподателя, в което моли за удължаване на срока
за представяне на необходимите документи с доводи за наличие на “COVID-19” в Кралство Белгия и необходимостта от време за превод на медицинските
документи. Също така Д.М. е информирал Комисията, че поради опасност от
влошаване на получена пареза и поява на друга, операцията му е насрочена и
успешно извършена на 02.10.2020 год. Комисията е взела решение да изчака
получаването на относимата медицинска документация. С протокол № 203,
5112-04-203 от 27.11.2020 год. Комисията се е запознала с допълнително
получените документи и е приела, че цялата преписка следва да се изпрати за
експертни писмени становища до външни експерти на Експертни съвети по
неврохирургия и по ортопедия и травматология, определени със заповед на
министъра на здравеопазването, във връзка с възможността за лечение в ЛЗБП на
територията на Република България по съответната диагноза на база приложени
медицински документи, както и дали съответното лечение може да бъде осъществено
в необходимите, съобразно здравословното състояние на пациента срокове. На
следващо заседание на Комисията, обективирано в протокол № 216, Е112-04-216 от
11.12.2020 год., е приела за сведение получено експертно писмено становище от
проф. д-р П. К., дмн-член на Експертния съвет по ортопедия и травматология и
началник на Клиника по ортопедия и травматология (УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“). В
последното се излага предложение на болния да бъде финансирано лечението в
университетската клиника в гр. Лювен, Кралство Белгия. Комисията се е запознала
с него и е решила да изчака становищата и от другите консултанти, до които е
изпратено копие от преписката. С протокол № 10, Е112-04-10 от 18.01.2021 год.
Комисията се е запознала с получено писмо с вх. К № Е112-01-36 от 17.12.2020
год. на НЗОК от проф. д-р Д. Е., в което посочва, че М. е опериран на
02.10.2020 год. в гр. Лювен, Кралство Белгия, Университетската болница, поради
което е заявил, че не може да се произнесе постфактум. Комисията е приела, че
само двама консултанти са изпратили разногласни становища относно възможността
за лечение на лицето и по тази причина е решила да изпрати преписката отново до
външни консултанти – по ортопедия и по неврохирургия, с молба за експертно
становище относно провеждане на лечението в чужбина. В протокол № 16,
Е112-04-16 от 25.01.2021 год. Комисията се е запознала със становища на проф.
д-р Я. Е. и на проф. д-р В. К., които сочат, че лечението на жалбоподателя може
да се извърши на територията на страната с еднаква ефективност, както
лечението, предложено от лечебното заведение в друга държава – членка на ЕС и е
приела, че не са налице предпоставки за издаване на разрешение за лечение извън
държавата -членка по пребиваване (формуляр S2). Мотивирано е предложение до
управителя на НЗОК да издаде отказ за проведеното оперативно лечение извън
държавата – членка по пребиваването на лицето Д.Н.М.. С протокол № 33,
Е-112-04-33 от 15.02.2021 год. Комисията е приела за сведение експертно
становище от проф. д-р А. Б., в което се сочи, че не е уместно да се осъществи
престоя и лечението на лицето в чужбина, в страната има достатъчно
квалифицирани специалисти и материална база, поради вече издаден отказ за
оперативното лечение извън територията на страната.
С решение № РД-Е112-4 от 28.01.2021 год., предмет на настоящото съдебно
обжалване, управителят на НЗОК, на основание чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО, във
връзка с прилагане на чл. 20 от Регламент (ЕО) № 883 от 2004 год. на
Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 год. за координация на
системите за социална сигурност и протокол № Е112-04-16 от 25.11.2020 год. на
комисията в ЦУ на НЗОК за разглеждане на искания за издаване на разрешение за
лечение извън държавата – членка по пребиваване (формуляр S2), е отказал издаването на разрешение за планово лечение извън държава –
членка по пребиваване, заплащано от НЗОК (формуляр S2) на задължително здравноосигуреното по българското законодателство лице –
Д.Н.М.. В мотивите си е посочил, че не са налице двете кумулативни изисквания
на чл. 20 от Регламент (ЕО) № 883 от 2004 год. на Европейския парламент и на
Съвета от 29.04.2004 год. за координация на системите за социална сигурност, за
издаване на разрешение за провеждане на планово лечение извън държавата –
членка на пребиваване на лицето. Исканото лечение е сред обезщетенията,
предвидени от законодателството в държавата – членка, в която пребивава лицето
и здравноосигуреното лице не може да получи това в срока, който е оправдан от
медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно
състояние и вероятното развитие на заболяването, не са изпълнени.
Решението е редовно връчено на жалбоподателя на 02.02.2021 год. по пощата с
обратна разписка (л. 328 от делото), като в
законоустановения срок същият е упражнил правото си на жалба пред
Административен съд – Пазарджик.
За изясняване на значимите за спора обстоятелства по делото е допусната
съдебно – медицинска експертиза, изготвена от професор д-р Х.Б.Ж., д.м. –
неврохирург в клиниката по неврохирургия към УМБАЛ „Св. Георги“ – гр. Пловдив, чието
компетентно заключение съдът възприема като компетентно изготвено. В отговор на
поставените му въпроси е констатирало, че М. е пострадал през месец март 2018
год., вследствие на падане от стълба на гърба си. Установена е фрактура на L4 прешленно тяло с предписано амбулаторно лечение. На 04.04.2018 год.
лицето е приет в УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ – гр. София и на 10.04.2020 год. е
опериран с установена миграция на костен фрагмент и вторична стеноза на ниво L4- L5 с костен фрагмент от фрактурирания L4 прешлен. След извършената операция са се появили болки в десния крак и
затруднения при придвижването. Извършено е проследяване на здравословното му
състояние с рентгенографии, електромиография и магнитно-резонансна томография.
Жалбоподателят е имал постоянни, несилни болки в гърба и затруднения при
ходене, но болките са се засили, появила се е слабост в дясното стъпало и се е
затруднила походката му. Според тези данни вещото лице сочи, че е следвало да
се извърши втора операция, а също така и с оглед постигане на по-добра
стабилност с винтовете в сакрума и илачната кост и както е посочено в
заключението на медицинския специалист от гр. Льовен, Кралство Белгия –
наличието на пареза на фибуларния нерв вдясно. Състоянието не е било спешно, но
прогресивно. От заключението на назначения по делото медик-експерт се
установява, че след проведената втора операция на 01.10.2020 год. в Клиниката
по ортопедия към Университетската болница в гр. Льовен, Кралство Белгия, при Д.М.
е постигнато подобрение по отношение на болките в кръста и при ходене, няма
чувство за нестабилност, персистира парезата на дясното стъпало. Имплантирани
са вътредискови кейджове (импланти) в дисковете L2-3; L3-4;
L4-5; L5-С1. С тях е
осигурена по-добра стабилизация в областта на тазовите кости и по-добро и
по-правилно алиниране на гръбначни стълб. Вещото лице е сочи, че всички
импланти стоят добре. Подчертава, че на базата на образните изследвания
направени в РБългария и при проведената консултация в гр. Льовен, Кралство
Белгия е препоръчана допълнителната част на предстоящата оперативна интервенция
– декомпресия на гръбначно-мозъчни канал и на невралните структури от L2-3 до таза заради дегенеративната спинална стеноза на тези нова, което
няма нищо общо с претърпяната травма, но което е наложило удължаване на
стабилизацията и имплантирането на допълнителни интрадискални импланти. Сочи,
че извършената оперативна интервенция в гр. Льовен, Кралство Белгия е направена
в пълен обем, с оглед дадените от медицинските специалисти препоръки като е
извършено: укрепване на стабилизацията, удължаването и със захващането и за
таза с допълнителна корекция на сагиталния баланс и алиниране на гръбнака,
декомпресия на гръбначно-мозъчни канал на нива L2-3; L3-4;
L4-5; L5-С1 заради
дегенеративната стеноза и допълнителна стабилизация с имплатирането на
интрадискални импланти на четири нива. В заключение вещото лице заявява, че
оперативната интервенция в Кралство Белгия е довела до категорично подобрение
на пациента с посочване на относимите медицински характеристики за това
състояние, поради което проведената оперативна интервенция е била правилно
индицирана, проведена и изпълнена в пълен обем. В съдебно заседание експертът
поддържа заключението си и заявява, че в РБългария има лечебни заведения, в
които може да се проведе тази интервенция, наречена „спинална хирургия“. Това
са големите университетски болници, където има отделения по неврохирургия,
както и ортопедията към „Университетска многопрофилна болница за активно
лечение и спешна медицина „Н. И. Пирогов“, гр. София.
Въз основа на тази фактическа обстановка, от правна страна съдът излага следните
изводи:
Жалбата, подадена от Д.Н. Милчев срещу процесното решение на управителя на
НЗОК, е процесуално допустима като подадена в законоустановения срок, от лице
имащо правен интерес от оспорването и е срещу индивидуален административен акт,
подлежащ на съдебен контрол по отношение на неговата законосъобразност.
Съгласно
разпоредбата чл. 168, ал. 1от АПК съдът следва да се
произнесе по законосъобразността на обжалвания административен акт към момента
на издаването му, като проверява дали е издаден от компетентен орган и в
съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправните
разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която преследва законът.
Преценявайки фактическите обстоятелства, релевантни за правния спор, както и
след проверка на административния акт, съобразно критериите, визирани в
разпоредбата на чл. 146 от АПК, съдът приема жалбата
за неоснователна.
Съображенията за това са следните:
При
извършения съдебен контрол за валидност на обжалвания акт съдът констатира, че
решението е издадено от управителя на НЗОК. Същият се явява компетентен
административен орган, доколкото съгласно разпоредбата на чл. 80ж, ал. 4 и ал. 5 от ЗЗО при подадено искане за предварително
разрешение НЗОК или или Министерството на здравеопазването проверява
дали условията, посочени в Регламент (ЕО) № 883 от 2004 год. на Европейския
парламент и на Съвета от 29.04.2004 год. за координация на системите за
социална сигурност са изпълнени по отношение на исканията на лицето за
предварително разрешение за получаване на трансгранично здравно обслужване,
съответно Националната здравноосигурителна каса или Министерството на
здравеопазването отказва да даде предварително разрешение при определени
условия, а с оглед нормата на чл. 19, ал. 7, т. 2 от ЗЗО управителят на НЗОК организира и ръководи оперативно дейността на
НЗОК в съответствие със закона, правилника за устройството и дейността на НЗОК
и решенията на надзорния съвет. Административният акт е издаден в предвидената
от закона писмена форма, като съдържа мотивно-съобразителна и диспозитивна част.
При
направената преценка за спазване на административнопроизводствените
правила
и съответствието на обжалвания административен акт с
материалния закон съдът приема следното:
Решението
е правно обосновано с разпоредбата чл. 20, параграф 2
от Регламент (ЕО) № 883 от 2004 год. Според цитираната норма
разрешение за получаване на подходящо лечение извън държавата членка по
местопребиваване се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията,
предвидени от законодателството в държавата членка, в която пребивава
съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е
оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо
здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване.
Следователно, за да бъде издадено предварително разрешение (формуляр S2) от
страна на НЗОК за лечение в чужбина, заплащано от НЗОК, трябва да са налице две
кумулативни условия: лечението да е сред
обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата - членка, на чиято
територия пребивава съответното лице и лицето
да не може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време за
получаване на въпросното лечение в държавата - членка на пребиваване, като се
има предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на
болестта.
По
отношение на първата предпоставка между страните не се спори, че Д.М. отговаря
на условието да е здравноосигурено лице и че лечението, за което се иска
разрешение е сред обезщетенията, предвидени в българското законодателство и
заплащани от НЗОК. Тези обстоятелства са изрично посочени в оспорвания акт и съдът приема, че условието, въведено в чл. 20, параграф 2, изречение
второ от Регламент (ЕО) № 883 от 2004 год. е изпълнено.
Спорният въпрос в настоящото съдебно-административно производство е дали
лицето може да получи адекватно лечение в РБългария, в срока, оправдан от
медицинска гледна точка и с оглед текущото му здравословно състояние и
вероятното развитие на заболяването.
Настоящият съдебен състав въз основа на приобщения доказателствен материал
по делото, включително приетата и неоспорена съдебно-медицинска експертиза и
тълкуването на приложимите правни норми не се установява изпълнението на второ
условие.
По делото безспорно се установи, че осъществената оперативна интервенция в
гр. Льовен, Кралство Белгия е извършена в три етапа: укрепване на
стабилизацията, удължаването и със захващането и за таза с допълнителна
корекция на сагиталния баланс и алиниране на гръбнака, декомпресия на
гръбначно-мозъчни канал на нива L2-3; L3-4;
L4-5; L5-С1 заради
дегенеративната стеноза и допълнителна стабилизация с имплатирането на
интрадискални импланти на четири нива. Посочените оперативни интервенции могат
да се извършат в отделенията по неврохирургия към големите университетски
болници, както и в „Университетска многопрофилна болница за активно лечение и
спешна медицина „Н. И. Пирогов“, гр. София.
След като по делото по категоричен начин се доказа, че лечението на Д.М.
може да бъде осъществено на територията на РБългария своевременно, поради
наличието на квалифицирани специалисти към големите болници в страната, то правилно
управителят на НЗОК е приел, че в случая не са реализирани кумулативно
изискуемите предпоставки за издаване на разрешение за провеждане на планово
лечение извън държавата – членка на пребиваване.
Следва да се изтъкне фактът, че жалбоподателят се е подложил на описаната
по-горе оперативна интервенция без да изчака управителят на НЗОК да се
произнесе по заявлението му за издаване на разрешение (формуляр S2) на задължително здравноосигуреното по българското законодателство лице. Още
на етап представяне на документи пред Комисията и събиране на становища от
експерти в страната, М. е изпратил уведомление за извършената му операция в гр.
Льовен, Кралство Белгия на 02.10.2020 год. От приложената медицинска
документация и от заключението на вещото лице не се установява, че лицето е
разполагало с ограничен период от време за извършване на оперативната
интервенция. Не се установява проведената втора операция да е била при
условията на спешност (виж т. 3, изречение последно от приетата съдебно-медицинска
експертиза), а напротив извършена е в планов порядък. Всички тези
доказателства налагат извода, че не са налице основанията за възстановяване на
разходи от бюджета на НЗОК на получена и заплатена медицинска помощ от
жалбоподателя по време на престоя му в Кралство Белгия, по реда на Регламент
(ЕО) № 883 от 2004 год.
Позоваването на процесуалния представител на жалбоподателя на решение от 05
октомври 2010 год., Елчинов, С-173 от 2009 год. постановено от съда на ЕС касае
различни хипотези, поради което същото е неотносимо към разглеждания случай.
С оглед изложеното, съдът намира оспореният административен акт на
управителя на НЗОК като издаден при липса на отменителните основания по чл.
146, от т. 1 до т. 5 от АПК. На основание чл. 172, ал. 2, предложение последно
от АПК следва да се отхвърли жалбата на Д.Н.М., подадена срещу процесното
решение.
Предвид изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 3 от АПК и своевременно
направеното искане от страна на ответната страна за присъждане на сторените по
делото разноски, обективирани в списък по чл. 80 от ГПК, във връзка с чл. 144
от АПК, възлизащи общо в размер на 300, 00 (триста) лева, от които 200, 00
(двеста) лева за депозит за вещо лице, внесен по сметка на Административен съд
– Пазарджик и юрисконсултско възнаграждение, в размер на 100, 00 (сто) лева,
дължимо на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК и съгласно
чл. 24 от Наредба за заплащане на правната помощ. Ето защо, Д.Н.М. следва да се
осъди да заплати на Национална здравноосигурителна каса сумата от 300, 00
(триста) лева.
По изложените съображения и на основание чл. 172, ал. 2, предложение
последно от АПК, Административен съд – Пазарджик
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на Д.Н.М. ЕГН **********, с адрес: ***
подадена против решение № РД-Е112-4 от 28.01.2021 год. на управителя на
Националната здравноосигурителна каса.
ОСЪЖДА Д.Н.М. ЕГН **********, с адрес: *** да заплати на Националната
здравноосигурителна каса направените по делото съдебно-деловодни разноски в
размер на 300, 00 (триста) лева.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния
административен съд на република България в 14-дневен срок от съобщението на
страните, че е изготвено.
СЪДИЯ: (П)