Решение по дело №1081/2023 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на по чл.145 и следващите от Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, представлявано от д-р Б. Г. М. - И., с адрес на лечебното заведение - [населено място], [улица]против Заповед за налагане на санкция №РД-25-734/25.05.2023г., издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас, в частта по т.1, т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, и т.7. Жалбоподателят твърди, че заповедта е незаконосъобразна, издадена в противоречие с материално-правните разпоредби и несъответствие с целите на закона. Твърди, че лечението по КП №207 на пациентите, посочени в заповедта от т.1 до т.6 е правилно проведено, като са спазени изискванията на ДЛА, предвидени в Приложение №17а Клинични пътеки на НРД за М. 2020-2022г. Иска да бъде отменена оспорената заповед. Претендира се заплащане на извършените по делото разноски, съгласно представения списък.

В съдебно заседание се явява процесуалният представител-юк П., която поддържа жалбата. Ангажира доказателства. Представя писмени бележки. Претендира съдебно-деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение.

Ответникът по жалбата, директор на РЗОК-Бургас, чрез процесуалния си представител оспорва жалбата. Представя административната преписка, както и допълнителни писмени доказателства. Пледира за отхвърляне на жалбата и присъждане на юрисконсултско възнаграждение. В представените писмени бележки излага аргументи, че процесната заповед е законосъобразна, акцентира, че индикациите за прилагане на клиничната пътека са „неидицирани от травма“. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът намира за установено следното:

Между страните не се спори, че между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, представлявано от д-р Б. Г. М. като изпълнител, е сключен договор № 020607/18.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

Със заповед № РД-25-224/20.02.2023г./л.35/, на основание чл.20, ал.1, т.2, чл.54, ал.8 и чл.72, ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022г., директорът на РЗОК - Бургас е разпоредил извършване на проверка на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, със срок на проверката до 31.03.2023г., със задача: Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медиицнските дейности за 2020г. и ЗЗО по отношение на дейност м.януари 2023г., по Приложение №1 и извън Приложение №1, по отношение на дейности за м.януари 2023г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП, контрол по писма от изпълнителния директор на лечебното заведение, контрол по доклади и справки от РЗОК-Бургас.

Във връзка с така постановената заповед, определените лекари-контрольори са извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в протокол №233/24.03.2023г. /л.36-42/. Видно от същия, при извършената проверка в „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД релевантните за настоящия правен спор констатации са следните:

При проверка на хоспитализациите при шестима пациенти е установено, че са представени само Ag тест за идентифициране на COVID-19:

ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализиран в лечебното заведение от 17.01.2023г. до 20.01.2023г., с оплаквания от болка в областта на кръста след падане. Изготвена е ИЗ № 1141, лекувана е по КП № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“, с окончателна диагноза: Травма на нервните коренчета на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб. Проведена е оперативна интервенция, документирана с оперативен протокол № 31/19.01.2023г. Извадка: „ ... Под рентгенов контрол се определи нивото. Поставиха се две лумбални игли (G22) на ниво L4/5 билатералис. През тях се въведе невролитично вещество... „.Направен е извод, че в така описаната оперативна интервенция не е налице лечение на краниоцеребрална лезия, такава не е и установена. Прието е, че не е спазено изискването на т. ІІ.2 от диагностично лечебния алгоритъм на КП № 207 за специфично лечение при пациент с краниоцеребрална лезия. В РЗОК - Бургас е отчетена основна оперативна процедура с код 18292.00 - прилагане на невролитик в друг периферен нерв.

при ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 03.01.2023г. до 06.01.2023г., , болната постъпва с оплаквания от болка в областта на кръста след физическо натоварване. Изготвена е ИЗ № 74, лекуван е по КП № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“, с окончателна диагноза: Травма на нервните коренчета на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб. Проведена е оперативна интервенция, документирана с оперативен протокол № 4/05.01.2023 г. Извадка: „Под рентгенов контрол се определи нивото. Поставиха се две лумбални игли (G22) на ниво L4/5 билатералис. През тях се въведе невролитично вещество...“. В така описаната оперативна интервенция не е налице лечение на краниоцеребрална лезия, такава не е установена, поради което не е спазено изискването на т. II.2 от диагностично лечебния алгоритъм на КП № 207 за специфично лечение при пациент с краниоцеребрална лезия. В РЗОК - Бургас е отчетена основна оперативна процедура с код 18292.00 - прилагане на невролитик в друг периферен нерв.

ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 03.01.2023г. до 06.01.2023г. с оплаквания от болка в областта на кръста след физическо натоварване. Изготвена е ИЗ № 91, лекувано е по КП № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин”, с окончателна диагноза: Травма на нервните коренчета на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб. Проведена е оперативна интервенция, документирана с оперативен протокол № 3/03.01.2023г. Извадка: „… Под рентгенов контрол се определи нивото. Поставиха се две лумбални игли (G22) на ниво L4/5 двустранно. През тях се въведе невролитично вещество…“. В така описаната оперативна интервенция не е налице лечение на краниоцеребрална лезия, такава не е установена, поради което не е спазено изискването на т. ІІ.2 от диагностично лечебния алгоритъм на КП № 207 за специфично лечение при пациент с краниоцеребрална лезия. В РЗОК - Бургас е отчетена основна оперативна процедура с код 18292.00 - прилагане на невролитик в друг периферен нерв.

ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 11.01.2023г. до 17.01.2023г., с оплаквания от болка в гръднопоясен отдел на гръбначния стълб след травма. Изготвена е ИЗ № 716, лекувано е по КП № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма по класически начин“, с окончателна диагноза: Травма на нервните коренчета на гръдната част на гръбначния стълб. Проведена е оперативна интервенция, документирана с оперативен протокол № 25/16.01.2023 г. Извадка: „…Под рентгенов контрол се определи нивото. Поставиха се две лумбални игли (G22) на ниво Тх10 билатералис. През тях се въведе невролитично вещество.“ В така описаната оперативна интервенция не е налице лечение на краниоцеребрална лезия, такава не е установена, поради което не е спазено изискването на т. II.2 от диагностично лечебния алгоритъм на КП № 207 за специфично лечение при пациент с краниоцеребрална лезия. В РЗОК - Бургас е отчетена основна оперативна процедура с код 18292.00 - прилагане на невролитик в друг периферен нерв.

ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 11.01.2023г. до 15.01.2023г., с оплаквания от болка в гръднопоясен отдел на гръбначния стълб след травма. Изготвена е ИЗ № 719, лекувано е по КП № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“ с окончателна диагноза: Травма на нервните коренчета на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб. Проведена е оперативна интервенция, документирана с оперативен протокол № 25/16.01.2023г. Извадка: „…Под рентгенов контрол се определи нивото. Поставиха се две лумбални игли (G22) на ниво L4 билатералис. През тях се въведе невролитично вещество…“. В така описаната оперативна интервенция не е налице лечение на краниоцеребрална лезия, такава не е установена, поради което не е спазено изискването на т. ІІ.2 от диагностично лечебния алгоритъм на КП № 207 за специфично лечение при пациент с краниоцеребрална лезия. В РЗОК - Бургас е отчетена основна оперативна процедура с код 18292.00 - прилагане на невролитик в друг периферен нерв.

ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 09.01.2023г. до 12.01.2023г., с оплаквания в гръднопоясен отдел на гръбначния стълб след травма. Изготвена е ИЗ № 508, лекувано е по КП № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“, с окончателна диагноза: Травма на нервните коренчета на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб. Проведена е оперативна интервенция, документирана с оперативен протокол № 14/11.01.2023г. Извадка: „ ... Под рентгенов контрол се определи нивото. Поставиха се две лумбални игли (G22) на ниво L4/5 билатералис. През тях се въведе невролитично вещество. В така описаната оперативна интервенция не е налице лечение на краниоцеребрална лезия, такава не е установена, поради което не е спазено изискването на т. II.2 от диагностично лечебния алгоритъм на КП № 207 за специфично лечение при пациент с краниоцеребрална лезия. В РЗОК - Бургас е отчетена основна оперативна процедура с код 18292.00 - прилагане на невролитик в друг периферен нерв.

При изброените пациенти е констатирано нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ — неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 207. Посочено е, че съгласно т. ІІ.2. Диагностично лечебен алгоритъм на КП № 207, който е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека, при пациентите с краниоцеребрална лезия (КЦЛ) се провежда:

- специфично лечение при болните с краниоцеребрална лезия (КЦЛ), което включва комбинирани оперативни и консервативни терапевтични подходи, целящи:

контролиране на интракраниалната хипертенсия - оперативно и медикаментозно

цялостно или частично отстраняване на лезията;

имплантиране на мозъчни клапи, дренажи, стимулатори, електроди

при коматозно болните се провежда интензивно лечение.

оперативното лечение се състои във:

ранно клипсиране на аневризмата;

късно клипсиране на аневризмата:

ексцизия на тумор, съдова малформация. евакуация на интракраниален хематом, абсцес, паразитна или друга киста, друга лезия:

поставяне на вентрикулен дренаж при остра хидроцефалия:

лигиране на хранеща артерия:

отстраняване на част от черепните кости и нежизнеспособни мозъчни участъци за облекчаване на повишеното вътречерепно налягане:

прекъсване на нерви или проводящи системи:

декомпресия на неврални и съдови структури.

-Консервативното лечение (специфично) включва съответен режим и медикаменти:

физичен и психичен покой и аналгоседация:

редовна дефекация,. осигурявана с подходящ хранителен режим, слабителни средства и очистителни клизми:

системен контрол на артериалното налягане:

при наличие на епилептични гърчове и след операция се използват съответна подходящи антиконвулсанти:

противооточни препарати:

антибиотична профилактика:

при извършване на болезнени манипулации (ЛП, поставялне на ЦВП и др.) допълнително обезболяване, за да се избегнат транзиторни покачвания на артериалното налягане:

хиперволемична хемодилуция (с хемодекс, водно-солеви разтвори и др.) в съчетание с артериална хипертензия се прилага при болни с клипсирана аневризма, за да се увеличат мозъчният кръвоток и мозъчното перфузионно налягане и да се подобри хемореологията (да се поддържа хематокрит между 0.33 и 0.38):

поддържане в норма на кръвната захар, електролитите и кислородната сатурация над 95%:

при болни с клипсирана аневризма и клинични данни за мозъчна исхемня се препоръчва стойностите на систоличното налягане да са по-високи до 200 мм Нg или поддържането му с инотропни субстанции):

да се следи ЦВН да не надвишава 120 мм, поради опасност от белодробен оток, сърдечна декомпенсация и мозъчен оток:

прилагане на калциеви антагонисти в непрекъсната венозна инфузия чрез перфузор или перорален прием.

-неспецифично лечение при болните с краниоцеребрална лезия (КЦЛ) - включващо подробно описани в тази точка обширен обем мероприятия

Направен е извод, че специфичното лечение, включващо оперативни и терапевтични подходи, така и неспецифичното лечение касаят пациенти с диагностицирана краниоцеребрална лезия.

7. ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано от 16.01.2023г. - 18.01.2023г. с ИЗ № 1095 по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявалия”, с окончателна диагноза: Илеус паралитикус. Прието е, че съгласно изискванията на т. II.3 от диагностично - лечебния алгоритъм на КП № 197, диагнозата субилеус/илеус се поставя след образно изследване (обзорна рентгенография на корем, КТ на корем, абдоминална ехография и др.) Видно от медицинската документация на ИЗ № 1095, на 16.01.2023г. и на 18.01.2023г. са извършени ехографски изследвания на коремни органи и ретроперитонеум, и двете с резултат: Нормална ехограма на коремни органи. Н. 16.01.2023г. е назначена и проведена обзорна рентгенография на корем с резултат: без Х. от чревен произход, без пневмоперитонеум. Резултатите от проведените образни изследвания не потвърждават диагнозата Илеус паралитикус и съответно не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 197, поради недоказана окончателна диагноза.

Констатациите от т.1 до т.6 са квалифицирани като нарушение по чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, чл.280 и чл.292, т.6б от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., по т.7 нарушение по чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, чл.280 и чл.292, т.6а от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г

Протоколът е връчен на зам.директора на дружеството-жалбоподател на 03.04.2023г.

Съставен е протокол за неоснователно получени суми с вх.№ РД-25-224з/03.04.2023г. Депозирано е възражение от името на дружеството –жалбоподател с рег.№ 4270 от 07.04.2023г против констатираното нарушение в Протокола за неоснователно получени суми.

По делото е приложен доклад от 15.05.2023г. от контролните органи, извършили проверката, в която са описани направените констатации, както и изготвените протоколи за неоснователно получени суми. В доклада са посочени описаните по горе нарушения, съответстващи на посочените ИЗ, за които изпълнителят подлежи на финансово неустойка, съгл. чл.414, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. Нарушенията са [жк], ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, чл.280 и чл.292, т.6б от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г за шестте нарушения и за последното нарушение по чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, чл.280 и чл.292, т.6а от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

Впоследствие е издадена оспорената заповед №РД-25-734/25.05.2023г., издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас, на основание чл.54, ал.8, чл. 74, ал.5 от ЗЗО, чл.422, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. В мотивите на заповедта, административният орган е преповторил обективираните в протокол №232/24.03.2023г. констатации по отношение на хоспитализации от т.1 до т.6 по КП №207 по ИЗ № 1141, ИЗ №74, ИЗ №91, ИЗ № 716, ИЗ №719, ИЗ №508. Всяко едно от шестте нарушения е квалифицирано като нарушение на по чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, чл.280 и чл.292, т.6б от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., по т.7 ИЗ № 1095 като нарушение на по чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, чл.280 и чл.292, т.6а от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. НРД и за всяко едно от тях са определени на основание чл.414, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. санкция „финансова неустойка“ в размер на по 200 лв.

По делото са приети като доказателства ИЗ № 1141, ИЗ №74, ИЗ №91, ИЗ № 716, ИЗ №719, ИЗ №508, ИЗ № 1095, включващи приложените в тях медицински документи като епикризи, резултати от извършени изследвания.

По делото е назначена съдебно- медицинска експертиза и допълнителна съдебно медицинска експертиза.

Според заключението на първоначалната съдебно- медицинска експертиза прилагането на невролитично вещество или т.нар. химична невролиза е метод за повлияване на болкови синдроми. Според вещото лице индикациите за хоспитализация и дехоспитализация са спазени. Терминът краниоцеребрална лезия е посочен в ДЛА и включва формации от туморен и нетуморен /съдов, па-разитен произход/, ангажиращи череп, мозъчни обвивки и мозък, което представляват на практика само първите 3 индикации посочени в клиничната пътека, а останалите четири са малформации /напр. краниосиностози, енцефалоцеле/, епилепсия /не е задължително да има лезия/, болеви синдроми /включва невралгия от черепно-мозъчни и периферни нерви също без да е задължително да има лезия/, хиперкинетични разстройства / паркинсонизъм, хорея, атетоза, хемибализъм/, също имат посочени в клиничната пътека съответни оперативни кодове. Вещото лице приема, че клинична пътека 207 си противоречи по отношение на индикациите за прием и оперативно лечение и съответно диагностично- лечебния алгоритъм, при който е посочено единствено краниоцеребрална лезия. Според него могат да се лекуват пациенти с болкови синдром, тъй като има посочени съответни оперативни кодове за оперативните процедури включително и за периферни нерви. В ДЛА е посочена единствено краниоцеребрална лезия, а в индикациите за хоспитализация по КП 207 са включени по широк кръг от заболявания и състояния. В съдебно заседание вещото лице посочва, че по КП 207 освен „Краниоцеребрална лезия“ има 7 индикации. Само първите три включват строго краниоцеребрални лезии, като съдови малформации, аневризми, тумори, паразитни кисти, артериовенозни малформации. Тези заболявания обхващат черепа, обвивката на мозъка и мозъка и се водят краниоцеребрални лезии. Освен тях има още 4 индикации по същата КП, едното е хиперкинетични разстройства – паркинсон; болеви синдроми - това са невралгии, черепно-мозъчни и перифернонервните невралгии. От ИЗ-тата се устаноявават заболявания на периферните нерви и са включени в индикациите за хоспитализация по тази КП. По последните индикации не е задължително въобще да имат краниоцеребрална лезия, нито при хиперкинетичните разстройства в мозъка, нито при епилепсията. Само болевите синдроми включват черепно-мозъчни нерви, които инервират невралгии в областта на черепно-мозъчните нерви, инервиращи главата и периферните нерви, които инервират останалата част от тялото и крайниците. Наличен бил код за оперативна процедура и с това си противоречи, понеже има код за тригеминус, който е черепно-мозъчен, за периферни нерви има отделен код 04.2. Следователно по пътя на логиката не може да се лекуват такива болеви синдроми, периферни нерви, въпреки че КП е крайно необходима. С прилагането на невролитично вещество целта е обезболяване, а не лекуване на болката. Индикацията за хоспитализация е болевия синдром. В конкретния случай диагнозите „Травма на нервните коренчета на лумбу-сакралния отдел на гръбначния стълб“, не следва да се прилага КП 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“, тъй като в заглавието й е описано неиндицирани от травми. За болеви синдром има индикации за хоспитализация, тъй като всички 6 пациенти имат дегенеративни проблеми на гръбначния стълб, поради което една травма, дори и лека, като усукване, вдигане на тежко може да обостри един хроничен дегенеративен процес. Тогава това е индикация за хоспитализация за тази КП, тъй като травмата е повод да се влоши дегенеративното заболяване. Това не означава, че пациентът е травматичен. Има кодове, по които може да се опише.

Вещото лице посочва, че не е задължително да има краниоцеребрална лезия, тъй като има кодове, които описват периферна невралгия, по периферни нерви, на следващо място в диагностично-лечебния алгоритъм ако се говори само и единствено за краниоцеребрална лезия, останалите 4 индикации, където може да няма такава, означава, че не могат да се лекуват такива пациенти. Освен болевия синдром не може да се лекува паркинсон, епилептични огнища, тригеминална невралгия на главата, при така изброените също не било задължително да има краниоцеребрална лезия, били идиопатични. Според вещото лице имало противоречие, защото не можело да има индикация за едно нещо, а после да няма диагностично-лечебен алгоритъм за същото нещо, а да има само за тумор. Ако се съобразявали с алгоритъма следвало да се лекува само краниотомия /отваряне на черепа/, което не е в резултат на травма. Краниоцеребрална лезия представлявала формации от някакъв съдов, туморен или нетуморен произход. Затова имало индикации, в които не е задължително да има краниоцеребрална лезия и те пак са в мозъка, в главния мозък, както и е предвиден код за периферен нерв, а периферният нерв не включва главата, което не би следвало да е там ако се следва заглавието на КП. В клиничната пътека е посочен код 04.2, който включва: коренче, плексус, нерв, ствол на нерв. Сочи, че КП 207 била променена и прилагането на невролитично вещество, радиоаблация и криоаблация и т. н. не може да се използва вече. Тези кодове сега се използвали при операция и декомпресия на нерв.

По делото е приета и допълнителна съдебно-медицинска експертиза, която посочва че по И3№1095 резултатите от образното изследване по КП 197 не доказват окончателната диагноза "Илеус паралитикус". При прегледа пациентката на 12 години, е приета с коремна болка в долните коремни отдели, с работна диагноза „Съмнение за остър апендицит". Водеща е коремната болка, която е индикация за хоспитализация по тази клинична пътека, но след направените изследвания, поради липсата на индикации за оперативно лечение, пациентката не е оперирана и е следвало да бъде изписана по КП 197 - Консервативно лечение на остри коремни заболявания. При преглед на диагнозите по клиничната пътека вещото лице констатира, че най-близка до състоянието на детето е диагнозата „Паралитичен илеус", тъй като другите налични са съвсем неподходящи, според него това е причината за вписване на тази диагноза като окончателна.

В съдебно заседание вещото лице потвърждава, че от рентгенографията няма данни за хидроаерични сенки, което е рентгенологичният критерий за диагнозата илеус. Индикация за хоспитализация е коремната болка. В голямата си част от тези случаи причина е спазми на червата, но това не е посочено като индикация за хоспитализация или като диагноза, по която може да бъде изписан пациентът. Спастичният илеус не е част от диагнозите по тази КП. По КП 111 „Диагностика и лечение на остри внезапни възникнали състояние в детската възраст“, към която има код за лечение на други и неуточнени болки в корема – колика, но тя е за педиатрично отделение, а когато детето е лекувано на едно място никой не желае да си сложи подписа под графата „лекуващ лекар“.

А. съд - Бургас в настоящия си състав, въз основа на приетите за установени факти, счита следното относно допустимостта и основателността на предявената жалба:

Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК от търговско дружество, което е адресат на издадения срещу него индивидуален административен акт и при наличие на правен интерес от оспорването. Заповедта е постъпила в деловодствот о на жалбоподателя, видно от входящия номер на 29.05.2023г., а жалбата е подадена на 12.06.2023г.

В съответствие с изискванията на чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът дължи извършване на цялостна проверка по чл. 146 от АПК на обжалвания административен акт относно валидността му, спазването на процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която преследва законът с издаване на актове от категорията на процесния такъв.

При така направения преглед на приложимата нормативна уредба, издадената от директора на РЗОК-Бургас заповед е постановена от компетентен орган, при спазване на формата и процесуалните правила. Оспорената заповед е издадена от компетентен административен орган по смисъла на чл.74, ал.5 от ЗЗО– директор на РЗОК Бургас, в кръга на предоставените му от закона правомощия, поради което не е налице основание за оспорване по чл.146, т.1 от АПК.

По основанието за оспорване по чл.146, т.2 от АПК следва да се прецени спазването на разпоредбата на чл.59, ал.2 от АПК, регламентираща изискванията към издавания в писмена форма административен акт. В т.4 на чл.59, ал.2 от АПК е посочено, че задължително се посочват правни и фактически основания за издаването на акта.

Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между дружеството-жалбоподател и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ и това не е спорно между страните. Проверката е извършена от компетентни длъжностни лица – контрольори от РЗОК-Бургас, в изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО, които след приключване на проверката са съставили протокол. В 7-дневен срок от връчването на протокола по ал. 3 на чл.74 ЗЗО не е постъпило възражение пред директора на РЗОК Бургас. Неоснователно е възражението на жалбоподателя относно участието в проверката на лица, които не притежават изискуемото образование. Според чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО, контролните органи по чл. 72, ал. 2 имат право: да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в. Съгласно чл. 441, ал. 3 от НРД за М., длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО. В разглеждания случай, административният орган при формирането на състава на проверяващия екип, е определил две длъжностни лица - контрольори, едното от които не притежават медицинско образование. Само в този случай, когато се проверява съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в, проверката следва да се извършва само от лица с образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар). Разпоредбата на чл. 59в от ЗЗО определя изчерпателно критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, а именно: 1. обезпеченост на лечебното заведение по чл. 9 от Закона за лечебните заведения с медицински специалисти на основен трудов договор; 1а. спазване на изискването по чл. 59, ал. 10, освен в случаите по чл. 59, ал. 12 и 12а; 2. наличие на нормативно определената и технически изправна медицинска апаратура и техника на територията на съответното лечебното заведение; 3. осигуряване от лечебното заведение по чл. 9 от Закона за лечебните заведения на непрекъснато 24-часово изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния; 4. предоставяне на медицинска помощ в съответствие с утвърдените медицински стандарти и Правила за добра медицинска практика. В случая предмет на проверката е бил контролът по изпълнение на Договор за оказване на болнична медицинска помощ, като при извършването й не са констатирани нарушения, свързани с достъпността и качеството на извършената медицинската помощ по критериите на чл. 59в. Проверката е с предмет контрол по изпълнение на цитирания договор за оказване на болнична медицинска помощ, а не с предмет осъществяване на контрол върху качеството на помощта. Съгласно чл. 73, ал. 1, т. 8 от ЗЗО, контролните органи по чл. 72, ал. 2 имат право да проверяват вида и обема на оказаната медицинска и/или дентална помощ по договор с НЗОК. Тоест, доколкото в настоящия случай не е извършена проверка по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО, а такава по чл. 73, ал. 1, т. 8 от ЗЗО, следва да се приеме, че проверката е извършена от компетентни длъжностни лица в кръга на правомощията им по чл. 73, ал. 1, т. 8 от ЗЗО.

При издаването на заповедта не се констатират нарушения на формата, спазени процесуалните правила, поради което не е налице основание за оспорване по чл.146, т.2,3 от АПК.

По отношение на материалния закон

В точки от т.1 до т.6 от заповедта са посочени шест ИЗ, по които са лекувани здравно осигурени лица по КП № 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“, с окончателна диагноза: Травма на нервните коренчета на лумбосакралния/гръдния отдел на гръбначния стълб. При всеки от тях е проведена оперативна интервенция, документирана с оперативен протокол и е отчетена основна оперативна процедура с код 18292.00 - прилагане на невролитик в друг периферен нерв. По така установените в заповедта обстоятелства не се спори и съдът ги приема като безспорно установени.

Административният орган е приел, че е осъществено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ — неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 207, тъй като пациентите не са диагностицирани с краниоцеребрална лезия, което е поставено като условие в т. ІІ.2. Диагностично лечебен алгоритъм на КП № 207, който е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека.

По делото е спорно съответства ли поставената диагноза и проведенето лечение на предпоставките заложени в ДЛА по КП № 207.

Н. първо място прилагането на основните процедури, предвидени в съответната клинична пътека, следва да се тълкува като се отчита целта на създаването и функционирането на съответната клинична пътека. В настоящия случай КП №207 е озаглавена „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“, т.е. всички процедури, описани в нея следва да са свързани с краниотомия. Действително сред кодове на описаните основни процедури е наличен код 18292-00 –Прилагане на невролитик в друг периферен нерв, но тази процедура може да бъде изпълнена само ако е необходима при краниотомия, неиндицирана от травма и лечението се осъществява по класически начин. Друго тълкуване би означавало, че ако този код е наличен в която и да е КП, независимо какво заболяване се лекува с нея и независимо че диагнозата на пациента не съответства на предвиденото заболяване по клиничната пътека ще може да се приложи визираната процедура. В подкрепа на този извод следва да се посочи, че този код 18292-00 –Прилагане на невролитик в друг периферен нерв е наличен и напр. в КП 206.

Н. следващо място жалбоподателят се позовава, че в индикациите за хоспитализация в т.6 е посочен болеви синдром. Тук отново следва да се отбележи, че индикацията не следва да се приема кат болеви синдром, независимо от какъв произход и независимо с какво е свързан, напротив следва да е отнесен към основното заболяване, което се лекува по тази клинична пътека №207.

Независимо от горното в Диагностично- лечебния алгоритъм, който е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека включва специфично лечение, като са посочени оперативното и консервативното лечение, представляващо специфично лечение при болни с краниоцеребрална лезия. В настоящия случай нито едно от лицата не е диагностицирано с краниоцеребрална лезия и не само, снемането на анамнезата, включваща оплаквания, свързани с болки в кръста, последвалата окончателната диагноза „Травма на нервните коренчета на лумбосакралния/гръдния отдел на гръбначния стълб“ в нито един момент от лечението не са водили до необходимост за отнасяне на здравословното състояние на пациента към краниотомия, което е основната дейност по тази клинична пътека.

Съгласно разпоредбата на чл. 280 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.,. за изпълнителя на БМП е регламентирано задължение в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр. В разпоредбата на чл.292, т.6, б.б) от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. е посочено, че клиничните пътеки се състоят от индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Конкретно диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети;

В настоящия случай лечението на пациентите е проведено по КП №207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“, в ДЛА е предвидено лечение на краниоцеребрална лезия, но поради недиагностициране на такава не е спазен и неправилно е извършена основна процедура с код 18292.00 по тази клинична пътека.

Вещото лице сочи, че индикацията за хоспитализация е болевия синдром, което съответства на оплакванията на шестимата пациенти, но в конкретния случай при диагнози „Травма на нервните коренчета на лумбу-сакралния отдел на гръбначния стълб“, не следва да се прилага КП 207 „Краниотомии, неиндицирани от травма, по класически начин“. Въпреки че след това изяснява, че при тези пациенти са налице дегенеративни проблеми на гръбначния стълб, поради което една травма, дори и лека може да обостри един хроничен дегенеративен процес и това, според него било индикация за хоспитализация за тази КП, тъй като травмата е повод да се влоши дегенеративното заболяване, но не и че пациентът е травматичен. Според него не е задължително да има краниоцеребрална лезия, тъй като има кодове, които описват периферна невралгия и ако в диагностично-лечебния алгоритъм се говори само и единствено за краниоцеребрална лезия, по останалите 4 индикации, където е възможно да няма такава, означава, че не могат да се лекуват такива пациенти. Съдът не кредитира заключението по отношение на последните обстоятелства, тъй като в ДЛА ясно е посочено, че по него се лекува краниоцеребрална лезия и ако се прегледа специфичното лечение ще се установи, че то е свързано с лечението на това заболяване, а не с лечение на периферни нерви. При наличните по делото данни, както и липсата на доказателства за диагностицирана краниоцеребрална лезия пи посочените пациенти е нарушен ДЛА на КП№207. Съответно, налице е соченото нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ. Съгласно разпоредбите на чл. 414, ал. 3 от НРД МД 2020-2022 г., последната посочена като основание за налагане на санкцията, е предвидено, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2,3 , чл.292, т.6, б.б) от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, да налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. В случая финансовата неустойка е правилно определена като е наложен минималният размер за всяко от нарушенията от т.1 до т.6 в размер на по 200лв.

По отношение на т.7 от заповедта.

В настоящия случай в заповедта по т.7 е посочено, че здравно-осигуреното лице е лекувано по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявалия”, с окончателна диагноза: Илеус паралитикус. От история на заболяването се установява, че на 16.01.2023г. и на 18.01.2023г. са извършени ехографски изследвания на коремни органи и ретроперитонеум, и двете с резултат: Нормална ехограма на коремни органи, на 16.01.2023г. е назначена и проведена обзорна рентгенография на корем с резултат: без Х. от чревен произход, без пневмоперитонеум, от което е направен извод, че резултатите от проведените образни изследвания не потвърждават окончателната диагноза.

Прието е, че не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 197, тъй като съгласно изискванията на т. II.3 от диагностично - лечебния алгоритъм на КП № 197, диагнозата субилеус/илеус се поставя след образно изследване (обзорна рентгенография на корем, КТ на корем, абдоминална ехография и др.), което е извършено, но не потвърждава окончателната диагноза.

От събраните по делото доказателства, включително съдебно медицинската експертиза се установява, че от образното изследване приложено към история на заболяването №1095 не се потвърждава диагнозата Илеус паралитикус, тъй като няма данни за хидроаерични сенки, което е рентгенологичният критерий за диагнозата илеус. Вещото лице отбелязва, че съответстващата КП, доколкото не е изяснен произхода на коремната болка при приема е КП№111.

При тези доказателства се налага изводът, че образното изследване, което е задължително по ДЛА не доказва диагнозата Илеус паралитикус“, която е индикация за хоспитализация по КП № 197 „Консервативно лечение при остри коремни заболявалия”.

Съгласно разпоредбата на чл. 280 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.,. за изпълнителя на БМП е регламентирано задължение в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента да прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр. В разпоредбата на чл.292, т.6, б.а) от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. е посочено, че клиничните пътеки се състоят от индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Конкретно индикациите за хоспитализация, включват задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация;

В този смисъл е установено соченото нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ. Съгласно разпоредбите на чл. 414, ал. 3 от НРД МД 2020-2022 г., последната посочена като основание за налагане на санкцията, е предвидено, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2,3 ЗЗО, вр. с чл.280 вр. с чл.292, т.6, б.а) от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. , определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, да налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. В случая финансовата неустойка е правилно определена като е наложен минималният размер от 200лв.

Оспорената заповед за налагане на санкции №РД-25-734/25.05.2023г., съдържа конкретни, ясно и точно формулирани мотиви относно приетите за установени факти и тяхната правна квалификация.

Съдът намира , че оспорената в настоящото производство заповед е валидна, издадена от компетентен административен орган и в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила, административният орган е приложил точно материалния закон, както и съответства на неговата цел, поради което жалбата следва да бъде отхвърлена.

С оглед изхода на делото, жалбоподателят на основание чл.143, ал.3 от АПК дължи юрисконсултско възнаграждение в размер, определен по реда на чл.37, вр. с чл.24 от Наредба за заплащането на правната помощ, а именно 100,00 лева.

Мотивиран от гореизложеното и на основание чл.172, ал.2 АПК, А. съд -Бургас, двадесет и втори състав,

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, представлявано от д-р Бойко Георгиев Миразчийски - И., с адрес на лечебното заведение - [населено място], [улица]против Заповед за налагане на санкция №РД-25-734/25.05.2023г., издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас, в частта по т.1, т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, и т.7.

ОСЪЖДА „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, представлявано от д-р Бойко Георгиев Миразчийски - И. да заплати на РЗОК-Бургас сумата от 100 лева – юрисконсултско възнаграждение.

Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.