Решение по дело №420/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по чл.145 - 178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас“ АД, [ЕИК], с адрес на упражняване на дейността: [населено място], [улица], представлявано от изпълнителния директор д-р Б. М., против Писмена покана № РД-25-1617-6/06.02.2024г., издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО. С оспорения акт дружеството е поканено да възстанови сума в общ размер от 4723,67 по пет некоректно отчетени според административния орган хоспитализации.

Жалбоподателят твърди, че поканата е незаконосъобразна, като издадена в при допуснато нарушение на материалния закон и процесуалните правила за постановяването, тъй като случаите по т.1, т.2 и т.3 касаят според ергана една единствена хоспитализация, отчетена по две клинични пътеки и според жалбоподателя са в противоречие с установените правила и съдебната практика по въпроса, тъй като по т.т.1-3 се касаело за поредни хоспитализации по различни клинични пътеки, с лечение на различни заболявания, като в протокола от проверката не се констатирали нарушения, свързани с критериите за хоспитализация, нарушения в дейността на лечебното заведение или в критериите за дехоспитализацията, поради което счита лечението на пациентите за необходимо, правилно, навременно и качествено. Не обяснява това дали симптоми на второто заболяване са били налични още при първоначалната хоспитализация на всяко от ЗОЛ. Твърди се извършена първоначална хоспитализация при условията на спешност, като се сочи, че органът не е изследвал обстоятелството кое заболяване е основно и дали наличните индикации при повторната хоспитализация следва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се прецени необходимост от комплексно лечение според изискването на чл.379 НРД 2023-2025. Възразява се против липсата на посочени от ответния орган критерии за обективна преценка коя клинична пътека следва да се заплати и коя да се откаже, като според жалбоподателя в протокола за извършената проверка било отразено, че възстановени следва да бъдат сумите, лечението по които е прието от проверяващите за такова по основно заболяване. Според жалбоподателя обективен и задълбочен анализ е възможен единствено при извършена проверка на двете хоспитализации, за да се установи при коя от двете е било допуснато нарушението. Цитира се съдебна практика.

Относно проверките на КП по т.4 и т.5 жалбоподателят счита, че не са налице предпоставките на чл. 385 НРД 2023-2025г. , тъй като са били налице всички предпоставки по алгоритъма на първата клинична пътека за изписване на пациента, като решаващо според него е обстоятелството, че пациентите са били оперирани при повторните им лечения, а не в периода на лечение по терапевтичната клинична пътека, когато са липсвали предпоставки за това.

На последно място, като общо възражение за незаконосъобразност на оспорената покана във всички нейни части се сочи и обстоятелството, че един от назначените за проверката експерти не притежавал компетентност, според изискуемия образователен ценз по Инструкция №РД-16-46/03.07.2023г. на НЗОК за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, утвърдена от управителя на НЗОК. В тази връзка се позовава на съдебна практика на ВАС, според която контрольор без образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар) е лишен от правомощие да констатира факти и обстоятелства във връзка с критериите за качество и достъпност на оказаната медицинска помощ по чл.59в от ЗЗО, като този дефект бива възприеман за съществено процесуално нарушение, явяващо се самостоятелно основание за отмяна на издадения адм. акт. Отново се сочи съдебна практика.

Иска да бъде отменена оспорената покана. Претендира заплащане на извършените по делото разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят редовно призован, се представлява от юрисконсулт, който поддържа жалбата и пледира за отмяна на оспорения административен акт и присъждане на извършените съдебноделоводни разноски.

Ответникът по жалбата, Директор на РЗОК-Бургас, чрез процесуалния си представител юрисконсулт П. оспорва жалбата. От страна на ответника е представена административната преписка. Процесуалният представител пледира за отхвърляне на жалбата и присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът намира за установено следното:

На 24.10.2023г. в [населено място], между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и „УМБАЛ Бургас“ АД, като изпълнител, е сключен договор № 020607/24.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (л.153-193).

Със заповед № РД-25-1617/09.11.2023г. (л.55) , на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023-2025г., Директорът на РЗОК-Бургас е разпоредил извършване на проверка на „УМБАЛ Бургас“ АД, със срок на проверката до 20.12.2023г., вид и обхват на проверката – тематична, с поставени три конкретни задачи, първата от които касаеща осъществяване на контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023-2025 и ЗЗО по отношение на дейности м. Октомври 2023г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на клиничната пътека, Контрол по писма на управителя на лечебното заведение и Контрол по справки от РЗОК. Също така са определени и лицата, които да извършат проверката, като е посочено, че за резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен констативен протокол.

Във връзка с така постановената заповед, определените лекари-контрольори са извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в протокол №1447/30.11.2023г. (л.48-50), протокол №1482/01.12.2023г. (л.47) и протокол № 1508/18.12.2023г. (л.43-45).

В последния протокол е отразено, че при извършената проверка в „УМБАЛ-Бургас“ АД по т.3 от поставените с цитираната по-горе заповед задачи били проверени хоспитализации и дехоспитализации на ЗЗО и било констатирано неоснователно получаване на суми от страна на дружеството-жалбоподател при хоспитализациите на следните лица и при следните обстоятелства:

1.ЗОЛ-М.-Е. О. М. е бил хоспитализиран двукратно в рамките на 30 дни - по КП № 62.2 – Диагностика и лечение на епилепсия и епилептични пристъпи при лица под 18 години с ИЗ № 18516 от 23.09.2023г. до 11.10.2023г. в «УМБАЛ Бургас» АД с окончателна диагноза – Други уточнени форми на епилепсия и придружаващи заболявания: Пневмонит, причинен от храна и повърнати материи, а впоследствие е бил хоспитализиран по КП 48 – Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст и ИЗ № 19894 от 12.10.2023г. до 23.10.2023г. в УМБАЛ «Бургас» АД с окончателна диагноза: Друга пневмония с неуточнен причинител. Не са констатирани нарушения на НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

Установено е било от ИЗ № 18516, че пациентът е постъпил по повод хрема и кашлица от една седмица, от 22.09.2023г., с висока температура и гърч. Проведни били изследвания и поставена диагноза с назначено лечение.

От рентгенография на 23.09.2023г. при първата хоспитализация била установена пневмония в ляво, от 25.09.2023 били констатирани - инфилтративни възпалителни изменения, ангажиращи дорзални сегменти двустранно. На 27.09.2023 били установени данни за субмасивна левостранна парахилусна пневмония, а от 29.09.2023г. - лекостепенно обратно развитие на измененията от предходната рентгенография, от 09.10 - почти пълно обратно развитие на паренхимните изменения. След проведено лечение в рамките на продължителността, предвидена по кл. пътека, детето било изписано с подобрение в трайно увредено общо състояние на 11.10.2023г. и на следващия ден било прието отново в отделението с оплаквания от 1 ден от хрема и лека кашлица. От рентгенография на 13.10.2023г. –проверяващите установили немасивни паракардиални, вероятно пневмонични инфилтрати двустранно, по-изразени в ляво.

Пациентът бил изписан на 11.10.2023г., а на 12.10.2023г. е приет с оплакванията от първия ден за хрема и лека кашлица.

В така описания случай контрольорите приели, че се касае за една хоспитализация през периода 23.09.2023г. - 23.10.2023г., отчетена по две клинични пътеки, тъй като през целия месечен период на пребиваване детето е било в лечебното заведение и е лекувано едно и също заболяване – пневмония – отчетена при първото пролежаване като придружаващо заболяване, а при второто като основно.

Прието било, че това е основание за незаплащане, респ. възстановяване на сумите по втората клинична пътека, именно заради неизпълнение на задължението за комплексно лечение, представляващо неспазване на изискванията на чл.379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г.

2. ЗОЛ-Т. Д. И. е установен като хоспитализиран двукратно:

- от 02 до 05.10.2023г., с ИЗ № 19119, по КП № 78.1 ..Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години", с окончателна диагноза: Неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения и;

- от 05 до 07.10.2023г., с ИЗ № 19402, по КП № 26 .Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение" с окончателна диагноза: ИБС. НАП. Двуклонова коронарна болест. АХ III ст. PCI на LAD с имплантация на 2DES.

След запознаване с медицинката документация по хоспитализирането на ЗОЛ - ИЗ № 19119 било установено, че пациентът е постъпил в ОЕБО по повод отпадналост, замайване, неясно виждане, често нощно уриниране от една седмица. Проведни били изследвания, поставена била диагноза и назначено лечение. Пациентът бил изписан на 05.10.2023г. в 10.35 и непосредствено след това приет в ОКИК с болка и стягане в гърдите, на широка площ с опасващ характер от сутринта.

В така описания случай според контрольорите се касаело за една хоспитализация през периода 02.10.2023г. - 10.10.2023г., отчетена по две клинични пътеки.

Прието било, че това е основание за незаплащане, респ. възстановяване на сумите по първата клинична пътека, именно заради неизпълнение на задължението за комплексно лечение, представляващо неспазване на изискванията на чл.379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г.

3. На трето място било установено от проверка на медицинската документация на ЗОЛ Й. И. И., че същият бил хоспитализиран в лечебното заведение както следва:

- от 07.10.2023Г. до 10.10.2023г., с ИЗ № 19488, по КП № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години", с окончателна диагноза: Инсулинозависим захарен диабет с кетоацидоза;

- от 11.10.2023г. до 15.10.2023г., с ИЗ № 19730, по КП № 79.1 „Диагностика и лечение на заболявания на щитовидната жлеза при лица над 18 години", с окончателна диагноза: Други уточнени болести на щитовидната жлеза.

Според проверяващия екип, видно от проверената медицинска документация на ИЗ № 19448, пациентът е постъпил в ОЕБО по повод многократни повръщания и двукратни диарични изхождания започнали през предходния ден, анамнестично с ИЗЗД и нелекувана АХ. Проведни му били изследвания, поставена диагноза и назначено лечение. Пациентът бил изписан на 10.10.2023г. с подобрение, с кръвна захар сутринта на гладно 14.25, с положителни кетотела в урината и на следващия ден бил приет отново в отделението с оплаквания от висока кръвна захар - сутринта на гладно 14.22 за лечение на заболяване на щитовидната жлеза.

В така описания случай според контрольорите се касаело за една хоспитализация през периода 07.10.2023г. - 15.10.2023г., отчетена по две клинични пътеки.

Прието било, че това е основание за незаплащане, респ. възстановяване на сумите по втората клинична пътека, именно заради неизпълнение на задължението за комплексно лечение, представляващо неспазване на изискванията на чл.379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г.

4. На четвърто място било установено от проверка на медицинската документация на ЗОЛ К. С. К., че същият бил хоспитализиран в лечебното заведение както следва:

- от 27.09.2023Г. до 02.10.2023г„ с ИЗ № 18813, по КП № 244.1 „Диагностика и лечение на хеморагични диатези. Анемии. За лица над 18 години“, с окончателна диагноза: Хеморагично състояние, неуточнено;

- от 03.10.2023г. до 16.10.2023г„ с ИЗ № 19210, по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“, с окончателна диагноза: Флегмона регио сакралис ет глутеи син.

По мнение на проверяващите, видно от медицинската документация на ИЗ № 18813, пациентът е постъпил във НХО с гнойно възпаление на сакрум и ляв глутеус. Поради ниски нива на хемоглобин е хоспитализиран в ОХ. При дехоспитализацията пациентът е насочен за хоспитализация към ХО за продължаване на лечението.

В така описания случай според контрольорите след постъпване на пациента по терапевтичната КП, в хода на лечението е доказана диагноза, индикираща оперативно лечение, поради което на изпълнителя на БМП следвало да се заплати само хирургичната КП.

На последно място, след проверка на медицинската документация на Е. Х. А. било установено, че същата била хоспитализирана както следва:

- от 11.10.2023г. до 15.10.2023г с ИЗ № 19804, по КП № 79.1 „Диагностика и лечение на заболявания на щитовидната жлеза при лица над 18 години“, с окончателна диагноза: Нетоксичен единичен възел на щитовидната жлеза, с минали заболявания: Фрактура на ЛТБС 2022г. с остеосинтеза;

- от 16.10.2023г. до 19.10.2023г с ИЗ № 20048, по КП № 219 „Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем и сложност“, с окончателна диагноза: Фрактура пертрохантерика феморис синистри.

Според преценката на контрольорите, видно от медицинската документация на ИЗ № 19804 било, че пациентката е постъпила в ОЕБО с оплаквания от обща слабост, лесна уморяемост, болка в лява тазобедрена става. Проведни били изследвания, поставена диагноза и назначено е лечение. При дехоспитализацията пациентката била насочена за проследяване от ортопед и травматолог и на 16.10.2023г. била приета в КОТ за лечение на пертрохантерна фрактура в ляво, като оплакванията били налични още при приема й на 11.10.2023г. при хоспитализацията с ИЗ № 19804, по КП № 79.1.

Горните констатации били отразени в посочения по-горе протокол №1508/18.12.2023г., а въз основа на него бил съставен такъв за неоснователно получени суми 1532/18.12.2023г., който препотвържавал горните констатации, включае сумите, които следвало да бъдат възстановени като неоснователно изплатени – 4723,67 лева.

Със съдържанието на двата констативни протокола е бил запознат зам. Директора на дружеството-жалбоподател д-р С. Т. на 18.12.2023г. (л.42 и л.45).

Срещу такасъставения протокол е било депозирано възражение от името на УМБАЛ Бургас АД депозирано на 28.12.2023г. с вх.№ 29-02-1726 (л.34) на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО, чл.90, ал.1 АПК.

По депозираното и цитирано по-горе възражение началник отдел ДКБМП в РЗОК Бургас изготвил становище изх.№ 02/259-1/02.01.2024г., в което е преценила от правна гледна точка фактите и обстоятелствата изложени в протокол с №1508/18.12.2023г., като е счела, че липсват основания за налагане на санкции, но по процесните пет констатации сумите следва да бъдат възстановени.

Последвало е издаване на оспорената писмена покана с изх. № РД-25-1617/06.02.2024г., с която е било разпоредено възстановяване на неоснователно платената сума, след като органът е възприел изцяло фактите и обстоятелствата, изложени от контрольорите в такасъставените протоколи на основание чл.76а, ал.3 ЗЗО. Датата на връчване на писмената покана на дружеството-жалбоподател се установява от представен отрязък на известие за доставяне (л.26) н, а именно 09.02.2024г., поради което съдът приема, че жалбата против него е депозирана на 22.02.2024г., т.е. в законоустановения 14-дневен срок., поради което същата се преценя от съда като допустима.

По делото са приети като доказателства медицински документи – истории на заболяване на всяко от посочените по-горе ЗОЛ, епикризи, резултати от извършени изследвания и т.н., въз основа на които се установяват по несъмнен и безспорен начин изложените в писмената покана обстоятелства.

А. съд Бургас в настоящия си състав, въз основа на приетите за установени факти, счита следното относно допустимостта и основателността на предявената жалба:

Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК от търговско дружество, което е адресат на издадения срещу него индивидуален административен акт.

Това обстоятелство обуславя наличието на правен интерес от оспорването. Налице са и останалите предпоставки за редовност и допустимост на съдебното оспорване.

Оспорената писмена покана е издадена от директора на РЗОК-Бургас, в рамките на установената от закона материална, териториална и времева компетентност, при липса на съществени нарушения на административно-производствените правила и в законоустановената форма. Административният орган е разпоредил възстановяване на неоснователно получени суми чрез издаване на оспорената писмена покана при условията и предпоставките по чл.76а, ал.4, вр. ал.2 от ЗЗО, като той е притежавал материалната и времева компетентност по чл.76а, ал.4 от ЗЗО да издаде спорната писмена покана.

Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между дружеството-жалбоподател УМБАЛ„Бургас“АД и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ - договор № 020607/24.10.2023г. (л.153)

Проверката е извършена от компетентни длъжностни лица – назначени за контрольори от РЗОК-Бургас, в изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Направеното възражение за липса на компетентност на единия от контрольорите поради липсата на образователен ценз дори да се приеме за нарушение, не е съществено такова, доколкото фактите и обстоятелствата възприети от него и явили се основание за възстановяване на суми подлежат на установяване в настоящия съдебен спор с всички допустими от АПК доказателствени средства.

Спазено е и изискването на чл.76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС, срещу който жалбоподателят е подал възражение в срок. В чл.76а, ал.3 от ЗЗО е указано, че след изтичане на срока за възражение по ал.2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. При така направения преглед на приложимата нормативна уредба, издадената от директора на РЗОК-Бургас покана е постановена от компетентен орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия.

При така направените фактически установявания Съдът достига до следните правни изводи:

От събрания по делото доказателствен материал е установено, че всеки от тримата пациенти по т.т. 1, 2 и 3 от поканата за възстановяване на суми, получени без правно основание е бил първоначално хоспитализиран в УМБАЛ„Бургас“АД по различни клинични пътеки, съответно КП №62.2, 78.1 и 78.1, по същите наред със заболяването, за чието лечение са били приети, са констатирани и симптоми на друго заболяване, за което непосредствено след изписването на всяко ЗОЛ, (в период по-малък от 30 дни) същото е било хоспитализирано повторно по КП, свързана с констатираните при предходната хоспитализация симптоми. Във връзка с тази констатация, административният орган се е позовал на нормата на чл.379 от НРД за 2023г.-2025г., съгласно която Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Същото е предвиждането и на чл.8 на Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ към чл.2 от ПМС № 57/16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО. Анализът на цитираните норми обосновава извод, че в случай на хоспитализация заболяването, явило се повод за самата хоспитализация, не следва да се приоритизира, а пациентът следва да се лекува и за други констатирани симптоми.

Нормата на чл. 379, ал. 1 от НРД 2023-2025 трябва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация. Затова са предвидени задължителни проверки, целта на които е да се установи дали при двете хоспитализации, извършени в рамките на срок от 30 дни, са допуснати нарушения, довели до занижено качество на предлаганата медицинска помощ или опит за злоупотреба с бюджета на НЗОК. В настоящия случай по т.1, т.2 и т.3 от писмената покана е установено, че двама от тримата пациенти са хоспитализирани по КП №78.1., а един по КП 62.2, а след дехоспитализирането им отново са хоспитализирани, но вече по КП №№26, 79.1 и 48.

При извършените нормативно изискуеми проверки в лечебното заведение - УМБАЛ "Бургас" АД, контролните органи не са установили неспазване на диагностично-лечебният алгоритъм и при двете хоспитализации, като не е изследван въпросът кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторната хоспитализация трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се прецени необходимост от комплексно лечение, каквото е изискването на чл.379 от НРД. Липсата на изложени мотиви в този смисъл от административния орган, представлява допуснато съществено процесуално нарушение, което определя постановен незаконосъобразен административен акт. Не става ясно например, как при първоначален прием и проведено лечение по КП №78.1 по т.т. 2 и 3 от оспорената Покана и последващ прием съответно по КП № 26 и КП№79.1 ответникът разпорежда веднъж възстановяване на сумата именно по първата КП – 78.1 (по т.2 от Поканата), а при ЗОЛ по т.3 от Поканата разпорежда възстановяване на сумата, получена по т.нар. втора КП, а именно №79.1. Липсват критерии и не са изложени мотиви за това, кога едно и също заболяване се счита основно и кога съпътстващо и как състоянието на пациента в тези случаи следва да се отграничава от хипотези на усложнения и спешни състояния. Липсва нормативно основание да се приеме по презумция, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му недължимо платени се явяват средствата, заплатени при първата хоспитализация заради некачествено проведено лечение. Тези обстоятелства следва да бъдат проучени касателно проведеното лечение по всяка от двете КП и спрямо всяко ЗОЛ, каквито проучвания, видно от съставените протоколи, не са сторени. Не са разграничени заболяванията като основно и съпътстващо, а в констативния протокол е посочено, че следва да се възстановят сумите, заплатени по клиничните пътеки, лечението по които е прието от проверяващите за такова по основно заболяване. За да се извърши комплексно лечение по см. на чл.379 от НРД 2023-2025, следва да бъде установена необходимост от такова. В хода на административната проверка и пред съда не е доказана подобна необходимост, като се вземат предвид вида на заболяванията и необходимостта от провеждане на съответното лечение.

По точки 4 и 5 според проверяващите от РЗОК Бургас неоснователно е получена сума от "УМБАЛ Бургас" АД, представляваща заплатена 1 бр. хоспитализация съответно по КП № 244. 1 "Диагностика и лечение на хеморагични диатези. Анемии. За лица над 18 години“ - с ИЗ №18813, на стойност 978,53 лв., с оглед проведено лечение на пациент от 27.03.2023 г. до 02.10.2023г., на основание чл. 385 от НРД за М. за 2023-2025 г.

Според посочената разпоредбата: "При постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично терапевтични процедури и доказана диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителят на БМП се заплаща само хирургичната КП".

В случая пациентът е бил лекуван първо в периода от 27.09.2023 г. до 02.10.2023 г. по терапеветична КП № 244. 1. Същият е бил изписан на 02.10.2023 г. с подобрение, с препоръка за продължаване на лечението в хирургично отделение. Втората хоспитализация на пациента от 03.10.2023 г. до 16.10.2023 г., по КП № 198 "Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките костни тъкани“ с ИЗ № 19210 е извършена след като е бил изписан от лечебното заведение /Л3/.

Решаващо в конкретния случай е обстоятелството, че пациентът е бил опериран едва при повторното му приемане за лечение, а не в периода, когато е бил на лечение по терапевтичната КП, т. е. не следва да се приеме, че е налице хипотезата на чл. 385 от НРД за М. за 2023-2025г., която урежда случаи на оперативни интервенции, извършени при прием по терапевтично/диагностични КП, какъвто настоящият не е.

Идентична е хипотезата по т.5, където пациентът е бил лекуван първо в периода от 11.10.2023 г. до 15.10.2023 г. по терапеветична КП № 79. 1. Същият е бил изписан на 15.10.2023 г. с подобрение, с препоръка за проследяване от ортопед. Втората хоспитализация на пациента е от 16.10.2023 г. до 19.10.2023 г., по КП № 219 "Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем на сложност“ с ИЗ № 20048 е извършена след като е бил изписан от лечебното заведение /Л3/. Решаващо в конкретния случай е обстоятелството, че пациентът е бил опериран едва при повторното му приемане за лечение, а не в периода, когато е бил на лечение по терапевтичната КП.

Наличието на самото състояние не е равносилно на това да изисква задължителна интервенция. Обратното би значело, че няма значение в какъв срок от изписването му след първоначалното лечение, пациентът ще бъде опериран. В този смисъл е Решение №8014/20.07.2023г. по адм.д. № 11002/2022г. на ВАС.

Предвид изложеното по-горе следва, че административният орган е формирал извод за наличие на недължимо платени суми на "УМБАЛ Бургас" АД по т.т. 1, 2, 3, 4 и 5 при липса на изискуемите от чл.76а ЗЗО, чл.379 и л.385 НРД и чл. 8 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ към чл.2 от ПМС № 57/16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО предпоставки и сумата в размер на 4723,67 лева получена от лечебното заведение не следва да бъде възстановявана.

По изложените съображения обжалваната покана следва да се отмени като незаконосъобразна поради противоречие с материалния закон.

Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане от процесуалния представител на жалбоподателя за присъждане на разноски по делото съдът намира, че на жалбоподателя следва да се присъдят разноските за платената д.т. и юрисконсултско възнаграждение в общ размер от 150,00 лева.

Мотивиран от изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Бургаският административен съд, трети състав,

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № РД-25-1617-6/06.02.2024г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, с която „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас“ АД, [ЕИК], с адрес на упражняване на дейността: [населено място], [улица], представлявано от изпълнителния директор д-р Б. М. е поканено да възстанови сума в общ размер от 4723,67 (четири хиляди седемстотин двадесет и три лева и 67 стотинки) по пет бр. хоспитализации.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - Бургас да заплати на УМБАЛ Бургас АД сумата от 150,00 лева, представляваща съдебно-деловодни разноски по делото.

Решението подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховен административен съд.