Р Е Ш Е Н И Е № 260264
гр.Пловдив, 24.02.2021г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ ОКРЪЖЕН СЪД, ГО, XIV състав, в открито съдебно заседание на 20.01.2021г., в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: АННА ИВАНОВА
ЧЛЕНОВЕ: РАДОСЛАВ РАДЕВ
ИВАН
АНАСТАСОВ
при участието на секретаря: Валентина Василева
като разгледа докладваното от съдия Иван Анастасов въззивно гражданско дело № 1791/2020г. по описа на Пловдивски окръжен съд, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
по делото е образувано по въззивна жалба от
Ю.М.С., в качеството й на законен представител на Х. П.С. против решение №
1473/21.04.2020г. по гр.д.№ 16777/2018г. на ПдРС, ХVІІІ гр.с., с което е
отхвърлен иска на жалбоподателя против МБАЛ“Централ онко хоспитал“ООД за това
лечебното заведение да бъде осъдено да му заплати сумата от 10000 лева,
представляваща обезщетение за причинени неимуществени вреди, изразяващи се във
физически и психически болки и страдания на Х. П.С., настъпили в резултат от
проведено неправилно, некачествено, несвоевременно и недостатъчно лечение на
пневмонията в периода от 07.02.2018г. до 10.02.2018г., ведно със законна лихва
върху обезщетението, считано от 25.10.2018г., до окончателното му изплащане. Във въззивната жалба се сочи,
че обжалваното решение е изцяло неправилно и незаконосъобразно, сочи се по-
конкретно, че РС е тълкувал превратно събрания доказателствен материал, като е
достигнал до противоречащи на собствените му разсъждения изводи. Посочено е
подробно кои и как се установяват от доказателствата по делото, че не са
възприети правилно от решаващия съд. Сочи се също така, че РС безкритично е
възприел приетото по първоинстанционното дело заключение по СМЕ. Твърди се, че
обжалваното решение е постановено при непълнота на доказателствения материал,
като са били оставени без уважение относими към предмета на спора
доказателствени искания на жалбоподателя.
От въззиваемата страна МБАЛ“Централ онко хоспитал“ООД е подаден отговор на въззивната жалба, с който се поддържа, че обжалваното решение е правилно и законосъобразно.
ПОС, ХІV гр.с., като се запозна с материалите по делото, намира следното:
Производството по гр.д.№ 16777/2018г. на ПдРС, ХVІІІ гр.с. е образувано по искова молба от Ю.М.С., в качеството й на законен представител на Х. П.С., против МБАЛ“Централ онко хоспитал“ООД, с която е предявен иск по чл. 49 от ЗЗД вр. чл. 52 от ЗЗД. В исковата молба се твърди, че Х. П.С. е роден на ***г.. След раждането се установило, че той има генетична аномалия, а именно синдром на Даун. Характерно за тези деца, освен основните изменения, били няколко допълнителни усложнения на здравословното им състояние: страдали от имунен дефицит; имали проблеми със щитовидната жлеза и били предразположени към сърдечни заболявалия. Х. бил поставен под пълно запрещение, като за негов законен представител била определена неговата майка с Решение №519/18.04,2018г, постановено по гр.д.№2764/2017 по описа на ОС Пловдив. На 04.02.2018г. той вдигал температура, прегледан бил от лекуващия го лекар д-р Д., който установил наличието на гнойна ангина и му изписал антибиотик „Клацид“. Тъй като не се повлиял от предписаното му лечение и продължил да се влошава, на 07.02.2018г. му бил направен повторен преглед от същия лекар, като му било извършено и инструментално изследване- Пулмография /снимка на бял дроб/. От нея се установила „Дясностранна базална пневмония”. Насочен бил за хоспитализация и още същия ден бил приет в детското отделение на МБАЛ „Централ Онко Хоспитал“ООД- гp. Пловдив. Състоянието на Х. било тежко, но това по никакъв начин не било отчетено от медицинския екип. Назначените лабораторни изследвания били минимални, а антибиотичната терапия била назначена още на вратата от приемащия лекар, без да бъде направена антибиограма. За сметка на това от болницата веднага поискали от майката сумата от 100 лева, затова че ще ползват услугите на въпросното лечебни заведение. Х. бил настанен в стая в отделението с общ санитарен възел със занижена хигиена, използван от деца с различни заболявания. Никой от медицинският екип нямал какъвто и да е контакт с него, освен сестрите, които му давали антибиотика. Никой лекар не го бил посещавал, за да види какво е състоянието му. На следващата сутрин влезнали на формална визитация и така продължило до края на престоя му там. Терапията, която му била назначена и приложена не дала положителен резултат. Напротив- състоянието на Х.продължило да се влошава и на следващия ден. Констатирана била тежка дихателна недостатъчност и повишаване на температурата до 38 градуса. Той продължавал да не е в състояние да приема течности и храна, което допълнително изтощавало неговия организъм. На поредното настояване от страна на майка му Ю.С. да му включат системи, за да го подсилят и да не се обезводни съвсем, д-р Д. й казал: „Нормално е да не яде, все пак е болен“. Г-жа С. помолила и сестрите да му пуснат система, но те категорично отказали, тъй като нямали лекарско нареждане за това. През по- голяма част от времето детето поддържало температура 38,8 градуса. Постепенно дишането му станало все по- трудно, но никой не бил взел мерки да му бъде предоставена кислородна маска, каквато се изисква при такива случаи, както и прилагането на инхалации. Вследствие на това детето се влошило още повече, пръстите му посиняли от липсата на кислород, нямало каквито и да било сили да се бори със заболяването. Въпреки това не били назначени повторни, контролни кръвни и инструментални изследвания, които да установят причините за влошаването. Сменено било само антибиотичното лечение и то отново без антибиограма. Налице било силно обезводняване, което също било неглижирано от медицинските служители. Две нощи детето не спало дори една минута, а само кашляло. Вече на третия ден- 10.02.2018г., нощна смяна, дошла д-р Ч.. Тя констатирала, че детето е в много тежко състояние, което налагало незабавното му преместване в интензивно отделение на УМБАЛ „Свети Георги“, тъй като те вече не можели да овладеят състоянието му. От МБАЛ „Централ Онко Хоспитал“ООД детето било изписано в критично състояние на носилка със специализирана линейка, на системи и с апарат за кислородно дишане, с опасност за живота. На екипът на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД били необходими около два месеца усилия, за да овладеят напълно тежкото му състояние.
През цялото това време Х. търпял болки и страдания, изразяващи се в невъзможност да диша, болки в гърдите при всеки опит да си поеме въздух, невъзможност да спи и да се храни, стрес и ужас от това, което се случва с него. Твърди се да са налице в съвкупност неправомерни действия и/или бездействия на медицински екип на лечебно заведение и в пряк резултат от това настъпила вреда за жалбоподателя. Съгласно чл.45, ал.2 от ЗЗД, вината се предполагала. Не било необходимо да бъде установен кръга от лицата от ръководството на болницата, виновни за настъпилото увреждане. Това следвало и от Постановление №7 от 30.12.1959г. на Пленума на ВС, съгласно което отговорността по чл.49 от ЗЗД се носи и тогава, когато не е установено, кой конкретно измежду работниците или служителите е причинил вредите. Отговорността по чл.49 от ЗЗД била обективна и се носела за чужди противоправни и виновни действия или бездействия на лицата, на които е възложена дадена работа. Неправомерните действия/бездействия на медицинския екип се изразявали в следното: 1.липса на адекватна и достатъчна диагностика- не били извършени всички необходими и задължителни изследвания на Х., липсвало изследване за алергии; не била извършена антибиограма, неотчитане на ефекта от назначеното лечение; 2. неправилно назначено и проведено лечение, без да са проведени съответни изследвания и без да са направени каквито и да било опити за подпомагане на имунната система и укрепване на организма. Не било отчетено наличието на вродена генетична аномалия, предразполагаща към по-тежко протичане на заболяванията поради имунен дефицит. Лекуващият екип на МБАЛ„Централ Онко Хоспитал“ООД бил могъл и бил длъжен да знае всички обстоятелства, свързани с възможните усложнения и лечението на бронхопневмония при деца със Синдром на Даун и да ги съобрази, но не го бил направил. Всички тези неправомерни действия и бездействия нарушавали конкретни права на пациента, а именно: правото по чл. 86, ал. 1, т. 1 от Закона за здравето на своевременност и достатъчност на предоставената медицинска помощ; правото по чл. 86, ал. 1, т. 3 от Закона за здравето за предоставяне на качествена медицинска помощ; правото по чл.86, ал.1, т.10 от Закона за здравето на сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури, провеждани по време на лечението. Нарушена била разпоредбата на чл.81, ал.2 от Закона за здравето, уреждаща право на достъпна медицинска помощ, осъществявана при прилагане на принципите своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ.
Увредата се състояла в търпените от Х. С. болки и страдания. В продължение на дни детето е било на легло с опасност за живота, не е могло да спи, да се храни, кашляло е непрекъснато, изпитвало е силни, раздиращи болки в гърдите от усложняващата се пневмония. Увредата се състояла и в причиняване на усложнения в здравословното състояние на Х., които могли да са фатални. Твърди се, че ако било предприето правилното антибиотично лечение, ако детето не било оставено да се обезводни, то нямало да се стигне до толкова тежко влошаване на неговото състояние и необходимост от превеждането му в интензивно отделение в критично състояние с опасност за живота в друго лечебно заведение. Подценено и неглижирано било лечението и наблюдението на детето, като бил пренебрегнат рискът от евентуални усложнения. Увредата се състояла и в продължилото повече от два месеца болнично лечение на настъпилите усложнения от нелекуваната пневмония - период, през който детето не било в дома си, в позната му спокойна и сигурна обстановка, не можело да извършва обичайните си дейности, да посещава обичайните места и Центъра за работа с деца със Синдром на Даун. То било лишено от нормалния си живот и удоволствия, които били заменени с болка, страх и стрес, които се отразяват на нешвата психика и занапред. Увредата се състояла и в изпитания от Х. ужас и страх през цялото време на хоспитализацията му, тъй като не разбирал какво се случва и защо тези непознати за него хора му причиняват физическа болка. Налице била безспорна психическа травма за Х., като не било ясно дали и кога ще отшуми. И към днешна дата, когато майка му го водела в болница, той започвал да буйства, ставал агресивен и оказвал съпротива при контакт с лекари- поведение, което не е било налице преди хоспитализацията в МБАЛ„Централ Онко Хоспитал“ООД.
Твърди се наличието на пряка причинно- следствената връзка между неправомерното поведение на служителите на лечебното завадение с настъпилата увреда. Предполагало се, че лечебното заведение разполага с необходимия брой специалисти, придобили необходимата специалност и стаж и необходимата апаратура, за да могат въобще да хоспитализират дете с подобно заболяване. В случай че не притежавали едно от тези неща, то било налице извършване на правно- регламентирана дейност без право на такава, което водело до основание за ангажиране на наказателна отговорност на конкретни физически лица. Пневмонията била лечимо заболяване, особено в болнични условия. От него се умирало, само ако не е лекувано правилно и адекватно. Х. имал невероятен късмет, че на 10.02.2018г на смяна идва д-р Ч., която буквално му спасява живота.
Отговорността по чл.49 от ЗЗД била безвиновна гаранционна отговорност за причинени вреди от служители на лечебното заведение. Безспорно било, че медицинските специалисти обективно са могли да диагностицират и лекуват правилно и своевременно Х.. Поради това нямало друга причина, освен виновно поведение, за да не бъде извършена своевременна, правилна и адекватна диагностика и лечение. В случая не било важно дали това се дължало на незнание и/или немарливо поведение от страна на лекари. И в двата случая дружеството следвало да обезщети пострадалото лице за причинените му от негови служители болки и страдания.
С подадения от МБАЛ„Централ Онко Хоспитал“ООД отговор на исковата молба се признава факта, че в това лечебно заведение е проведено лечение на Х. П.С., който бил с генетична аномалия- синдром на Даун, през периода от 07.02.2018г. до 10.02.2018г.. Оспорват се всички останалите факти и обстоятелства, посочени в исковата молба, както и твърденията за неправомерни действия/бездействия на медицинския екип и липса на адекватна и достатъчна диагностика. Твърди се, че били направени всички необходими изследвания, правилно било назначено и проведено лечението на С., имало изследване за алергии, назначена и извършена било антибиограма, направени били вливания на глюкозо-солеви разтвори, имало приложена кислородотерапия. Обстоятелствата по проведеното лечение били следните: На 07.02.2018г., в 10,37ч. в МБАЛ „Централ Онко Хоспитал”ООД постъпил на лечение пациентът Х. С., на 16г., придружен от майка си Ю.М.С.. Пациентът бил насочен със следната медицинска документация: Направление за хоспитализация от 07.02.2018г. издадено от д-р . Д., специалист УНГ, и Амбулаторен лист от 07.02.2018г., с основна диагноза- Бактериална пневмония, неуточнена и придружаващо заболяване: Алергичен ринит неуточнен, Синдром на Даун и направена Ренгенография на бял дроб със следното описание: В дясна белодробна основа нееднородно засенчване с неясни очертания, достигащо до маркиран малък интерлоб, хилусни сенки неуголемени, синуси свободни, сърдечносъдова сянка с нормална форма и размери, инфилтративни възпалителни изменения в дясната основа. Пациентът постъпил с начална интоксикация, настанен бил в самостоятелна стая № 310, придружен от Ю.С., като през определени периоди от време при него стояли и баба му и дядо му. За стая № 309 и стая № 310 имало две самостоятелни бани с тоалетни, разположени срещу стаите, като пациентите от всяка стая следвало да ползват санитарния възел, който бил по- близо до стаята им. Не отговаряло на действителността твърдението в исковата молба, че санитарният възел бил общ за отделението и със занижена хигиена.
От ренгенографията и физикалните данни за групирани дребни влажни хрипове двустранно в белодробните основи се приела работна диагноза „Бронхопневмония, неуточнена“ Взети били параклинични изследвания по изискванията на алгоритъма за лечение по стандартите на НЗОК: ПКК, СУЕ, КАС, микробиологично изследване на носен секрет. Поради спешността на състоянието, веднага бил поставен венозен път /абокат/ и започнали венозни вливания на глюкозни и солеви разтвори. Неоснователни били твърденията, че такива не били правени. Заради очакваната, поради придружаващия Синдром на Даун, имуносупресия била назначена емпирична /без доказан микробен причинител/ антибиотична терапия с два антибиотика „Медаксон“ и „Амикацин“, започната веднага след отчитане на отрицателни кожноалергични проби. Тези два антибиотика били назначени, за да покрият всички възможни бактерии, които могли да причинят заболяването. На който и да било антибиотик били необходими поне 48 часа, за да настъпи ефект от лечението. Фебрилитетьт временно бил овладян, настъпило било подобрение на състоянието, пациентът бил със задоволителен прием на вода, без загуби, без повръщане и диария. На следващия ден- 08.02.2018г., бил афебрилен, но все още с клинични данни за интоксикация, поради което продължила венозната рехидратация. Следобед, към 16,00ч., той бил с фебрилитет до 40°С. Влят бил венозен антипиретик, „Перфалган 1“- флакон, след което температурата се повлиява до 38°С. Продължена била венозната рехидратация. На 09.02.2018г. пациентът бил субфебрилен. На 10.02.2018г. в следобедните часове фебрилитетът бил до 38,8°С. Направена била корекция на антибиотичната терапия. Препаратът „Медаксон“ бил спрян и лечението продължило с „Клиндамицин“. Нямало достатъчно време да се отчете ефекта от новия препарат поради преместването на детето в друго лечебно заведение. От взетия за микробиологично изследване при постъпване носен секрет не се изолирала патологична бактериална флора. При бактериална пневмония не винаги имало корелация между изолирани бактерии от горни дихателни пътища и реалния етиологичен причинител, който било по-вероятно да е достигнал белодробния паренхим по хематогенен път. Направена била антибиограма на гърлен секрет, на горните дихателни пътища, но за да се установят точно какви са бактериите на долните дихателни пътища, това можело да стане с високорискови инвазивни методи- мигробиологично изследване на плеврален пунктат, бронхоалвеоларен лаваж и други. Тези манипулации били рискови и опасни, особено с оглед придружаващото заболяване на пациента.
На вечерна визитация от дежурния лекар било отчетено влошаване в състоянието, с прогресираща дихателна недостатъчност- тахипнея 40/мин, пъшкащо дишане, цианоза, тахикардия, хипосатурация, промени в съзнанието, най-вероятно от хипоксемията- неспокойствие, буйстване. Назначена била кислородотерапия и незабавно били взети контролни изследвания- ПКК, СУЕ, ДКК, Кас-рО2-27,2; сатурация-60,2%; рСО2-31,5; pH-7,53, биохимия с йонограма, протеинограма, ЛДХ, КК, КК-МБ, бъбречни и чернодробни показатели, ЦРП и статус на съсирване. Веднага бил уведомен Началник- отделение и било обсъдено превеждане в интензивен сектор на Клиника по педиатрия на УМБАЛ „Св.Георги”, поради съмнение за стафилококова етиология на пневмонията /поради ренгенова находка и имуносупресирания терен на пациента/ и вероятно настъпило плеврално усложнение/плеврит, пневмоторакс/ или абсцедиране, характерни за стафилококовите пневмонии. След консултация по телефона с Републикански консултант доц.К., пациентът бил преведен за лечение в УМБАЛ „Свети Георги”-Пловдив, с реанимационен екип на ЦСМП. Единствено в цяла южна България в посочената болница, в клиниката по педиатрия и генетични болести имали интензивен сектор, апаратура за интубация и друга специализирана апаратура.
От Епикризата на Х. С., издадена от Клиника по педиатрия и генетични болести към УМБАЛ „Свети Георги”, било видно, че на пациента била проведена терапия с аналогични лекарствени продукти. За да имало подобрение в състоянието на пациента, с оглед диагнозата, още повече като се вземе предвид, че е с придружаващо заболяване- синдром на Даун, следвало да мине определен период от време, минимум 48 часа, за да подействат лекарствените средства. Х. С. многократно бил лекуван в МБАЛ“Централ Онко Хоспитал”ООД от различни заболявалия и до преди посочения период - от 07.02.2018г. до 10.02.2018г. никога не било имало оплаквания относно проведените лечения и действията на медицинските специалисти.
Безспорно между страните е обстоятелството, че през периода от 07.02.2018г. до 10.02.2018г. Х.С. е бил лекуван в МБАЛ„Централ Онко Хоспитал“ООД, като лекарите, които са провели лечението се намират в трудови правоотношения с това лечебно заведение. Детето е постъпило в болницата с диагноза „Бронхопневмония, неуточнена“.
По първоинстанционното дело са разпитани свидетелите М. Д. Ч., А. Т.А. Р. Д. И.. В показанията си свидетелката М. Д. Ч., работеща като лекар във въззиваемото дружество, тя сочи, че е видяла за пръв път Х. С. вечерта, когато се наложило той да бъде преведен в УМБАЛ „Свети Георги“. Детето било с проява на дихателна недостатъчност, с цианоза около пръстите, устните му били сини. Бил неспокоен. Устните и около пръстите му били сини, поради което свидетелката направила контролно изследване и назначилакислородотерапия. Състоянието на детето било тежко и изисквало интензивна терапия и кислородолечение. Свидетелката се е съмнявала за плеврален излив или абсцес на белия дроб. Тъй като състоянието му се усложнило, Х. бил преведен в отделение на УМБАЛ „Свети Георги“ за провеждане на интензивно лечение. В МБАЛ „Централ Онко Хоспитал“ООД нямало интензивно детско отделение. Докато свидетелката да застъпи на дежурство, не му било назначено кислородно лечение. В медицинската документация не било отразено констатираното от нея посиняване на устните и пръстите. Според свидетелката е настъпило остро усложнение, довело до това състояние цианоза или посиняване. По принцип децата със синдром на Даун имали малко или много нарушена имунна система и при тях инфекциите протичали по-тежко. На такива деца се обръщало повече внимание, състоянието им се проследявало по- често. Преди превеждане на детето в УМБАЛ„Св. Георги“, свидетелката говорила с началника на детското отделение. С негово разрешение говорила с националния консултант. Без тяхно позволение не можело да се преведе пациент. Доктор А. бил началник на отделението. В болницата разполагали с апаратура- рентген, скенер, ехограф. Целта на превеждането в УМБАЛ„Св.Георги“ била провеждането на интензивно лечение. Детето било настанено в самостоятелна стая, без санитарен възел вътре в нея. Санитарен възел имало до стаята, който се ползвал от още една стая. При приемането на детето били направени кръвни изследвания, които са показали, че няма нарушения при показанията. Контролните изследвания показали влошаване на показателите.
Свидетелят А. А. работи в МБАЛ„Централ Онко Хоспитал“ООД, като началник детско отделение. На същата длъжност той е бил и при постъпване на, Х. С. за лечение в болницата на 07.02.2018г.. Детето било с клинични данни за дясностранна базална бронхопневмония, с нормална кръвна картина и нормален газов анализ. От носния секрет не се изолирали патогенни микроорганизми. Взети му били носен и гърлен секрет. Доколкото си спомня свидетеля, пациентът бил насочен към тях от ушен лекар, при когото бил лекуван от гнойна ангина. От лечението при другия лекар и постъпването при тях може би са били минали три дни. При постъпването на Х.била представена рентгенография. Бил поставен абокат и били изписани венозно два антибиотика с цел да се покрие по-голяма микробна инвазия. Вливали му интервенозни глюкозо- солеви разтвори, правен му бил урбазон. При постъпването му били направени изследвания- пълна кръвна картина, газов анализ и носен секрет. Антибиограма нямало как да се направи, защото методите, с които трябвало да се установят причинителите били доста рискови и даже да имало някакъв резултат, трябвало да се изчака три дни. Затова веднага са започнали лечението. Х. бил със заболяване на Даун, при което всички клетки били увредени и тези деца по-лесно се разболявали и по-трудно оздравявали. За повлияване от антибиотика били необходими към 48- 72 часа. Особено подобряване в състоянието му е нямало. Поддържал една температура от 38- 39 градуса и на третия ден бил преведен в детска клиника на УМБАЛ„Св. Георги“. Имало било рязко влошаване на състоянието му, поради това бил преведен в УМБАЛ„Св. Георги“. Имали указания при влошаване на състоянието на дете, независимо от това, дали е със синдром на Даун, да се преведе в УМБАЛ„Св. Георги“. Детето било наблюдавано от лекари и медицински сестри по два пъти на ден. Хранел се е през устата, пиел вода. Детето било настанено в самостоятелна стая. В самата стая нямало санитарен възел, а две стаи използвали общ санитарен възел. Свидетелят не присъствал при приемането на детето. То вероятно било прието от д- р Ц., който следва да бил назначил лечението, а свидетелят го одобрил.
Свидетелката Р. И. сочи, че с Ю.С. са приятелки. Познавали се от десет години. Преди лечението през месец февруари 2018г. Х.нямал никакви проблеми да ходи на прегледи при лекари. След като бил изписан от болницата, свидетелката забелязала голяма промяна в поведението му. Плачел, когато трябвало да го заведат на лекар. Казвал: „Болка, болка, болка!“.
По първоинстанционното дело е прието и заключение по СМЕ, изготвено от Доц. Д- р С. В.. В заключението е отразено, че диагнозата при постъпването на детето е МКБ J18.0- Бронхопневмония неуточнена, КП 048. При постъпването детето е в незадоволително общо състояние, интоксикиран, с бледи кожа и лигавици, ДЧ 32сек/мин, СЧ Ю8уд/мин. Сатурация 02 95,8%. При физикалния преглед се констатирали дребни, влажни, звънливи хрипове в дясната белодробна основа. Независимо от това, дали детето е генетично обременено или не, при съмнения за пневмония било необходимо да се направи рентгенография на бял дроб, ПКК, микробиология от гърло и ако физикалната находка се потвърди рентгенологично веднага да се започне антибиотична терапия. Х. не бил често боледуващо дете, което изключвало наличието на нарушен хуморален имунитет. Това се установявало от направеното изследване на хуморален имунитет. Всички имуноглобулини били на граници на нормата. Приложението на „Имуновенин“ при деца с нормален имунитет не се препоръчвало, поради честите алергични реакции към него. „Имуновенин- интакт IgG“ се прилагал за лечение на пациенти, които нямат достатъчно антитела. При доказана рентгенологична диагноза и ПКК, по медицински стандарт не се налагали други изследвания. Контролни изследвания се налагали само при влошаване на състоянието. В конкретния случай такива били направени на 72 час. Винаги се изчаквало до 72-я час. Тогава започвали да действат антибиотиците. Поради тази причина било безсмислено да се боде всеки ден детето. След 72-я час, ако нямало рентгенологично подобряване, се сменяли антибиотиците. Налагало се преосмисляне на състоянието, в целия му обем. Трябвало да се направи кръвна картина, рентген. Ако имало физикални данни при преглед със слушалка за разрастване на процеса, ако имало плеврит, а той също се чувал на слушалка, можело да се прецени дали процесът се влошава. Отразено е също така, че в наличната медицинска документация няма данни за теглото на детето, но това не е необходимо, тъй като по пронцип децата след 15 годишна възраст имали тегло на възрастни и се прилагали дозировки на медикаменти като при възрастни. От деня на постъпването на детето били прилагани водно- солеви разтвори, по една банка Сер.Глюкозе 5% 500мл. дневно, а на 10.02. Сер.Глюкозе 5% 200мл.+ Физ.разтвор0,09% 500мл.. Показания за започване на кислородотерапия били, когато Сат.О2 е под 90%. В деня на приема Сат.О2 бил 96%. Състоянието, в което постъпило детето не налагало кислородотерапия. При сатурация на кислород 95 % означавало, че няма голямо засягане на белодробния паренхим. Сатурация на кислорода под 90 % вече говорела за умерено засягане на белодробния паренхим. Вещото лице уточнява, че дишане 32 било свързано и с тревожността на децата. По време на хоспитализация можело да е и 40. Важно било да се премери след настаняване, след като детето се е адаптирало в обстановката, след 2, 3, 4, 5 часа. Имало данни за проследяване на дишането, но при приемане на заключението д- р Велизарова не си спомня дали е правено в деня на приема. При приемането нямало данни пневмонията да е била тежка. При децата едно леко състояние за 15 минути до 1 час можело да стане тежко. Това можело да се каже и за всички заболявания при децата. За децата било важно обективното наблюдение. Рентген не можел да се направи по-рано от 72-я час. Кръвните изследвания не обективизирали толкова ясно възпалителния процес. Освен изследване на рентген нищо друго, освен физикално изследване на дишането, не можело да се направи, но не всяка пневмония се чувала на слушалка. Хемокултура била белег, при който има диагностична стойност при пневмонията не повече от 2-3 %. Само при тежка пневмония било необходимо да се направи хемокултура. Гърлен секрет можел да се вземе най-рано на другия ден. Такава била технологията на взимане, като пациентът не трябвало да е ял, да е пил, да си е мил зъбите, за да има някаква вероятност да се открие нещо. “Бледа и суха кожа и лигавици“ и „начална интоксикация“- това били признаци на начална бактериална инфекция. Посиняването на ноктите, пръстите и устните било признак на хипоксия, т.е. намаляване на притока на кислород в тъканите. В конкретния случай появата на тези признаци било резултат на усложнения пневмоничен процес с плеврит. Това състояние обикновено се развивало за часове, даже и по-бързо, в зависимост от агресивността на микробния причинител. Детето било изписано с диагноза МКБ J18.0- Бронхопневмония, неуточнена, КП 048 с влошаване. Деца с пневмония можели да се лекуват във всички общо педиатрични отделения. Според вещото лице, за да бъде разкрито такова отделение в болницата се, че покриват стандарта за педиатрично отделение. За лечение на пневмония в общо педиатрично отделение по стандарт не се изисквало наличие на педиатър със специалност „Пневмология“ и „Фтизиатрия“. При влошаване на детето то следвало да бъде преведено в интензивно отделение, за които отделения имало изискване за наличие на посочените специалисти. От 30 години нямало специализирани педиатрични сестри. Във всички отделения работели медицински сестри с общ профил.
На първо място по отношение на капацитета- като персонал и оборудване, на отделението по педиатрия в МБАЛ“Централ онко хоспитал“ООД следва да се отбележи, че на интернет- сайта на болницата е публикувано Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ- 374/02.10.2017г., което е цитирано и в справката за акредитираните лечебни заведения в обл.Пловдивска на интернет- сайта на Министерство на здравеопазването. В разрешението е отразено, че лечебната дейност в болницата се осъществява в отделения, включително и такова по педиатрия с трето ниво на компетентност. Съгласно чл.19, ал.1 от Наредба № 49 от 18.10.2010г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи, нивата на компетентност на структурите по чл. 18, ал. 1 са: първо, второ и трето, като най-ниското ниво е първо. Съгласно ал.2 на посочената разпоредба, нивото на компетентност на конкретна клиника/отделение/лаборатория се определя при отчитане изпълнението на следните показатели: 1. минимален брой лекари за клиника/отделение/лаборатория за съответното ниво за съответната специалност; 2. минимален брой лекари със специалност за клиника/отделение/лаборатория за съответното ниво за съответната специалност; 3. минимален брой лекари със специалност и допълнителна квалификация за клиника/отделение/лаборатория за съответното ниво за съответната специалност; 4. минимална компетентност на клиника/отделение/лаборатория за съответното ниво за съответната специалност; 5. минимална обезпеченост с апаратура на клиника/отделение/лаборатория за съответното ниво за съответната специалност; 6. минимална обезпеченост на дейността на клиниката/отделението с дейност от други медицински специалности; 7. минимален обем дейност на клиника/отделение/лаборатория за съответното ниво за съответната специалност. Обстоятелството, че е издадено разрешение за осъществяване на лечебна дейност в отделението, в което е лекуван Х., като е определено най- високо ниво на компетентност, несъмнено предполага то да разполага с необходимия капацитет за осъществяване на съответната дейност. Всъщност, конкретно по отношение на образователния ценз на началника на отделението д-р А. А.на л.87 и л.91 по делото на ПдРС са налице заверени копия от дипломите на същия за завършено висше образование и за призната специалност по детски болести. Налице са и удостоверения за преминати курсове.
По отношение на проведеното лечение следва да се има предвид, че в доказателствена тежест на болницата е да установи, че са положени дължимите грижи. От събраните по първоинстанционното дело гласни и писмени доказателства, както и заключение по СМЕ, се установява, че след приема на Х. С. в лечебното заведение му е назначено лечение с два вида антибиотици, одобрено от началника на отделението. Към онзи момент не е имало възможност да бъде установен точният причинител на заболяването, поради което са приложени два антибиотика с възможно най- широко действие. В т.8 от заключението на в.л.С. В. изрично е записано, че при доказана рентгенологична диагноза и извършено изследване на пълна кръвна картина, каквито изследвания, видно и от издадената от МБАЛ“Централ онко хоспитал“ООД епикриза и от резултатите от изследвания на л.42 по делото на ПдРС, са направени, не се налагат други изследвания по медицински стандарт. При приема е извършено и физикално изследване чрез прослушване на стетоскоп. Не се установява преди назначаване на лечението да не са направени някакви изследвания, които биха могли да дадат основание за приложението на други медикаменти. Още от деня на приема на детето са му вливани водно- солеви разтвори.
При приемането на Х. не е имало показания, които да налагат приложението на кислородотерапия. При приемане на заключението й в.л.В. уточнява, че сатурацията- насищането на кислород в кръвта, на Х. при приема му във въззиваемото лечебно заведение е била 95%, т.е. че е била нормална. Д- р В.а уточнява също така, че сатурация под 90% вече говори за наличие на тревожно състояние. В приетата по първоинстанционното дело извадка от сестринския журнал / л.44 и сл./ е записано, че на 08.02.2018г., по обяд и следобед Х.е поддържал температура от 39- 40 градуса. Приложени са съответни медикаменти- „Хиксалгин“ и др.. Към 22 часа температурата му се е понижила до 38 градуса. През нощта на 08.02. срещу 09.02. е бил със затруднено дишане. Дадени са му „Урбазон“ и „Фурантрил“. В 6 часа сутринта на 09.02. температурата му е била 37 градуса. През същия ден няма други записвания за него. В 4,30 часа на 10.02.2018г. температурата му е била 38,6 градуса Дадени са му 20 капки „Хексалгин“. Направено е и венозно вливане със „серум глюкозал“. В 10 часа на същия ден Х. е бил с 38,5 градуса температура. Дадени са му съответни медикаменти и към 18,00 часа температурата му е била 37,8 градуса. Записано е също така, че в 20 часа са му извършени изследвания на кръв, ПКК+ КАС. Относно състоянието му пише, че е с цианоза по устните и ноктите и затруднено дишане. Назначена му е била кислородотерапия. В приетото копие от историята на заболяването по- четлив е текстът, изпълнен от д- р Ч.. Записано е, че към 19,00 часа Х. е с температура 37,8 градуса, в увредено общо състояние, с цианоза по устните и ноктите. Д- р Ч. е измерила сатурацията с пулсоксиметър, като отчетените показания са много ниски- 42- 53%. Назначени са изследвания и на Х. е приложена кислородотерапия с маска.. Уведомен е началника на отделението и поради констатираната прогресираща дихателна недостатъчност и съмнения за стафилококова етнология на пневмонията е обсъдено превеждане на детето в интензивно отделение. По телефона е извършена консултация с Доцент К., след което е взето решение за превеждане на детето в интензивно отделение на УМБАЛ“Свети Георги“.
Отразените в горепосочените документи обстоятелства не се опровергават от останалите доказателства по делото- нещо повече същите се подкрепят и от показанията на първите двама свидетели от заключението по СМЕ, от епикризите и приложените изследвания. Опровергават се твърденията в исковата молба за липса на грижа. Състоянието на Х. е следено редовно и не само формално, тъй като при всяко повишаване на температурата му са прилагани съответни медикаменти. Редовно са му вливани водно- солеви разтвори. Приложени са медикаменти и за справянето със затрудненото дишане. Конкретно по отношение на настъпилата хипоксия- намаляне на притока на кислород в тъканите, която е основна причина за превеждане на делото в интензивно отделение, следва отново да се посочи, че, съгласно заключението на в.л.В., тя е резултат от усложнения на пневмотичния процес и се развива за часове, а понякога и по- бързо. Не се установява ясно и категорично, че усложненията на пневмотичния процес се дължат на неадекватно лечение- неправилен избор на приложените медикаменти, като това не може да се предполага единствено и само по силата на факта на влошаването. Презумцията по чл.45, ал.2 от ЗЗД за наличие на вина не се разпростира и върху факта на наличието на противоправно действие или бездействие. В обясненията си в о.з. на 27.02.2020г. в.л.С. В. сочи, че затрудненото дишане и посиняването се дължат на бактериална инфекция, която се намесила в заболяването към 72-я час от началото му и се проявявала от 3 до 5 дни след това. В конкретния случай с появата на съответните признаци продължаването на лечението на Х.в МБАЛ“Централ онко хоспитал“ООД става невъзможно, тъй като той се е нуждаел от интензивни грижи. Превеждането в друго лечебно заведение поради нужда от спешна помощ очевидно не е нещо необичайно в стандартната лекарска практика, защото изрично е уредено в чл.23 от Наредба № 49 от 18.10.2010г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи, съгласно ал.1 от която, пациент, настанен на лечение в стационарния блок на лечебно заведение за болнична помощ, при който в хода на диагностиката и лечението се установи необходимост от определен обем спешна медицинска помощ, която не може да бъде осъществена в лечебното заведение, се превежда своевременно в друго лечебно заведение, което може да осъществи тази дейност. В обобщение на горното настоящият състав на ПОС намира, че твърденията за допуснати от служители на въззиваемата страна нарушения на нормативните изисквания, грешки, пропуски и бездействие, в резултат от които жалбоподателят да е претърпял болки и страдания, се опровергават от наличните доказателства, поради което обжалваното решение ще следва да бъде потвърдено, като в полза на въззиваемата страна бъдат присъдени направените от същата съдебни разноски за адв.възнаграждение в размер от 900 лева, което, съобразно с материалния интерес по делото, не се явява прекомерно.
Предвид гореизложеното, съдът
РЕШИ :
ПОТВЪРЖДАВА решение № 1473/21.04.2020г. по гр.д.№ 16777/2018г. на ПдРС, ХVІІІ гр.с., с което е отхвърлен иска на жалбоподателя против МБАЛ“Централ онко хоспитал“ООД за това лечебното заведение да бъде осъдено да му заплати сумата от 10000 лева, представляваща обезщетение за причинени неимуществени вреди, изразяващи се във физически и психически болки и страдания на Х. П.С., настъпили в резултат от проведено неправилно, некачествено, несвоевременно и недостатъчно лечение на пневмонията в периода от 07.02.2018г. до 10.02.2018г., ведно със законна лихва върху обезщетението, считано от 25.10.2018г., до окончателното му изплащане.
ОСЪЖДА Ю.М.С. ***, ЕГН: **********, в качеството й на законен
представител на Х. П.С., ЕГН: **********, да заплати на МБАЛ„Централ
Онко Хоспитал“ ООД, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление:
гр.Пловдив, бул. "Васил Априлов" № 20 сумата от 900 лева- съдебни
разноски.
Решението подлежи на обжалване пред ВКС в едномесечен срок
от връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: