Р Е
Ш Е Н
И Е
№
………......../20.05.2021г.,
гр. Варна
В
И
М Е Т О Н А Н А Р О Д А
ВАРНЕНСКИ РАЙОНЕН СЪД, ГРАЖДАНСКО
ОТДЕЛЕНИЕ, , в публично съдебно заседание, проведено на седми
май две хиляди двадесет и първа година, в състав:
СЪДИЯ: ФИЛИП РАДИНОВ
при
участието на секретаря Станислава Стоянова, като разгледа докладваното от
съдията гр. дело № 3908 по описа за 2020
г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на
Глава тринадесета от ГПК.
Образувано е по предявени от „***“ ЕООД срещу
НЗОК искове за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата
от 20515 лева, представляваща оказана от ищеца, но незаплатена от ответника
медицинска помощ на здравноосигурени лица за периода от 01.03.2017 г. до
31.03.2017 г., ведно със законна лихва върху главницата от датата на подаване
на исковата молба в съда 31.03.2020 г. до окончателното изплащане на
задължението, сумата от 6069,02 лева, представляваща обезщетение за забава за
периода от 01.05.2017 г. до 30.03.2019 г., както и сумата от 3391 лева,
представляваща оказана от ищеца, но незаплатена от ответника медицинска помощ
на здравноосигурени лица за периода от 01.05.2017 г. до 31.05.2017 г., ведно
със законна лихва върху главницата от датата на подаване на исковата молба в
съда 31.03.2020 г. до окончателното изплащане на задължението и сумата от
945,71 лева, представляваща обезщетение за забава за периода от 01.07.2017 г.
до 30.03.2020 г., всичките произтичащи от сключени между ищеца и ответника
Договор за извършване на клинични процедури № 031866/06.03.2015 г., Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП) № 031057/06.03.2015 г.,
Договор за извършване на амбулаторни процедури (АП) № 031902/28.05.2016 г.,
Договор за оказване на болнична медицинска помощ (БМП) по КП №
031057/25.05.2017 г. и Договор за извършване на АП № 031902/25.05.2017 г., на
основание чл. 79 от ЗЗД, във връзка с чл. 59 от ЗЗО и чл. 86 от ЗЗД.
Твърди се, че между ищеца и ответника чрез директора на РЗОК са сключени
следните договори – Договор за извършване на клинични процедури №
031866/06.03.2015 г., Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки
(КП) № 031057/06.03.2015 г., Договор за извършване на амбулаторни процедури
(АП) № 031902/28.05.2016 г., Договор за оказване на болнична медицинска помощ
(БМП) по КП № 031057/25.05.2017 г. и Договор за извършване на АП №
031902/25.05.2017 г. Посочва се, че по силата на договорите за ответника като
възложител по същите е възникнало задължение да заплаща извършената и отчетена
БМП от ищеца. Твърди се, че през исковия период ищецът в изпълнение на
договореностите ежедневно е изпращал на РЗОК по електронен път информация за
оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на съответния договор, а
РЗОК след обработка на информацията е изпращала на ищеца месечно извлечение
съдържащо информация относно потвърдената за заплащане дейност, лекарствени
продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП и
отхвърлената от заплащане дейност лекарствени продукти и/или медицински
изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП. Сочи се, че в рамките на
исковия период от първо до последно число на всеки месец, в РЗОК – Варна е представяна
информация за всички извършени през съответния месец дейности, а РЗОК е
изпращала до ищеца информация за вида и броя дейности, които следва да бъдат
включени в месечната спецификация, както и справка КП – надлимитни
месечни стойности (НМС) за извършени дейности. Твърди се, че ищецът не е
включвал описаните НМС в изпращаните до РЗОК спецификации за БМД. Поддържа се,
че в претендираните периоди и в претендираните размери ответникът не е заплатил
стойността на извършените от ищеца дейности, описани в представените до РЗОК
спецификации. Твърди се нищожност на чл. 40 от договорите за болнична помощ по
КП и приетите в съответните приложения стойности, в рамките на които да се
заплаща оказана от изпълнителя здравна помощ, поради противоречието му с чл. 35
ал. 1 т. 1 от ЗЗО.
Направено е искане за
уважаване на предявените искове.
Претендира се
присъждането на съдебно-деловодни разноски.
В законоустановения срок по чл. 131 ал. 1 от ГПК ответницата е подала
отговор на исковата молба, в който е застъпено становище за неоснователност на
предявеният иск. Не се оспорва обстоятелството, че страните са в договорни
правоотношения по повод на сключен Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки (КП) № 031057/06.03.2015 г. и Договор за оказване на болнична медицинска помощ (БМП) по КП №
031057/25.05.2017 г. Твърди се, че ответникът в изпълнение на договорните си
задължения е заплатил отчетените и потвърдени за заплащане дейности за
процесните периоди, а претендираните от ищеца дейности и суми излизат извън договорените
обеми за заплащане и законоустановените лимити, поради което ответникът счита,
че същите не се дължат. Не се оспорва размерът на претенциите, доколкото
последните ако биха били основателни, са правилно изчислени и подкрепени с
доказателства за тяхното формиране.
Направено е искане за отхвърляне на предявения иск.
Претендира се присъждането на съдебно-деловодни разноски.
В
съдебното заседание, чрез процесуалния си представител, ищецът поддържа
исковата молба.
В
съдебното заседание, чрез процесуалния си представител, ответникът поддържа
отговора на исковата молба.
След съвкупна преценка на
доказателствата по делото, съдът приема за установено от фактическа страна следното:
Между страните не е
спорно, че на 06.03.2015г. е сключен договор № 031057 за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки, а на 25.05.2017 г е сключен договор № 031057 за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки. По силата на чл. 1 ал. 1 от договорите
ищецът се е задължил да оказва на здравноосигурени лица болнична медицинска
помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40
от 24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности ,
гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание посочено в приложение № 16,
съответно – да оказва на здравноосигурени лице болнична медицинска помощ по
клинични пътеки от приложение № 9 към член единствен на Наредба № 2 от 2016г.
за определяне на основния пакет от здравни дейности , гарантиран от бюджета на
НЗОК, със съдържание посочено в приложение № 16. Съгласно ал. 2 на чл. 1 от
договора от 2015 г., възложителят се е задължил да заплаща дейностите по ал. 1,
съгласно Постановление № 94 от 24.04.2014г. на МС за приемане на методика за
остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО,
Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ по приложение № 2А
към чл. 2, Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по
приложение № 2Б към чл. 2, договор № РД-НС-01-2/29.12.2014г. за приемане на
обемите и цените на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и Българския
лекарски съюз, съответно се е задължил да заплаща дейностите по чл. 1 ал. 2 от
договора от 2017 г., съгласно глава деветнадесета, раздел VI, VIII и IX
от НРД за медицинските
дейности от 2017 г. Като насрещно право на изпълнителя болничното заведение е
да получи заплащане на извършената, отчетена и потвърдена от възложителя
дейност при условията и в сроковете и по реда, определени в Методика за
заплащане, респ. НРД за медицинските дейности от 2017 г. и договорите от 2015
г. и 2017 г. – чл. 4, ал. 1, т. 1 от договора.
Съгласно чл. 18 от
договора от 2015 г., респ. чл. 19 от договора от 2017 г., възложителят заплаща
договорената в чл. 1, ал. 1 от същия, извършена и отчетена от изпълнителя
болнична медицинска помощ по клинични пътеки, като цените на последните са
посочени в чл. 19, респ. чл. 20. Условията, при които НЗОК заплаща болничната
помощ са уговорени в чл. 20 от договора от 2015 г., респ. чл. 25 от договора от
2017 г. – отчетената клинична пътека да е включена в предмета на договора и е
извършена от посочените в същия специалисти; хоспитализираното лице е с
непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията или ги е
възстановило до датата на дехоспитализацията, с
конкретно посочени изключения, спазени са условията за завършена клинична
пътека по смисъла на § 1, т. 2 от Допълнителните разпоредби на НРД за МД за
2015г., респ. спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебният
алгоритъм, изпълнителят е изпълнил задълженията си по договора за болнична
помощ, извършената дейности е отчетена при условията на методиката за заплащане
на дейността и извършената и отчетената дейност е в рамките на стойностите,
посочени в приложение № 2, респ. изпълнителят е изпълнил изискванията на чл. 93
от НРД за медицинските дейности за 2017 г. Посочените са и случаите, при които
възложителят не заплаща отчетените дейности. Плащанията се извършват чрез РЗОК
до 30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение на тези, за които е
предвиден друг срок.
Според чл. 40, ал. 1 от
договора от 2015 г., възложителят определя стойности на дейностите за болнична
медицинска помощ съобразно „Правила за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използваните средства
от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2015г., приети на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК
за 2015г. от Надзорния съвет на НЗОК и заплаща дейностите по реда на Правилата
и посочени в приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и
лекарските продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на
болнична медицинска помощ“, съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 НРД за МД за 2015г.,
неразделна част от договора. Според ал. 3 на чл. 40, изпълнителят не може да
отчита с финансово-отчетни документи, дейности/лекарствени продукти/медицински
изделия на стойност надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответния
месец. Според чл. 33 ал. 1 от договора от 2017 г. възложителят определя
стойностите на дейностите за БМП съобразно Правила за условията и реда за
прилагане на чл. 4 ал. 1 ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г., приети на
основание чл. 4 ал. 4 от ЗБНЗОК за 2017 г. от НС на НЗОК.
От заключението по възложената ССЕ се установява, че
дейностите описани в справка 1 са в обхвата на договорите от 2015 г. и 2017 г.,
като дейностите на стойност 20515 лева за м.03.2017 г. са част общо извършената
дейност на стойност 97183 лева, а дейностите на стойност 3391 лева за м.05.2017
г. са част от общо извършената дейност на стойност 79523 лева. Подаваната
информация е ежедневна в персоналната информационна система на РЗОК и съдържа
данни за история на заболяване на пациента, три имена, ЕГН, клинична пътека,
постъпил, напуснал. Ежедневно по електронен
път се отчитат и приетите и изписаните пациенти в системата ПИСС на РЗОК, т.е. в персонализираната информационна
система на НЗОК е качена цялата дейност на ЛЗ за месеца /и планова и надлимитна./ Всеки месец най късно до 10 то число след
отчетния месец ,на електронната си поща „ *** " ЕООД получава от РЗОК „месечно известие „ за
одобрените дейности в брой и стойност.; Задължение на ЛЗ е до 24 часа след
датата на известието да генерира данните във фактура №/ дата брой стойност и да
върне в електронната система на РЗОК. В персонализираната информационна система
на НЗОК като надлимитни са регистрирани дейности на
стойност 20515 лева за месец март 2017 г. и дейности на стойност 3391 лева за
месец май на 2017 г. Отхвърлената за плащане от РЗОК Варна дейност за м.03.2017
- 40 бр история на заболяване на стойност 20 515.00
лв. и за м.05.20217 г. - 7 бр.ИЗ по КЛ.пътеки на стойност 3391.00 лв.,е поради
изчерпан лимит на ЛЗ за м.03.2017 и м.05.2017 г.
Предвид
така установеното от фактическа страна се налагат следните правни изводи:
За
уважаване на предявените искове в тежест на ищеца е по пътя на главното и пълно
доказване да установи факта на съществуване на валидно облигационно отношение
по повод оказване на болнична помощ по клинични пътеки на здравноосигурени
лица, че извършил дейностите по клинични пътеки, за м.3.2017г. и м.05.2017г.,
които пътеки са предмет на договора между страните и цената на съответната
клинична пътека, както претенцията за мораторни лихви върху главниците.
В
настоящия случай между страните не се спори, че са били овързани от твърдяната
облигационна връзка по договори от 2015 г. и 2017 г. за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки на здравноосигурени лица, както и че ищецът е извършил
дейностите по клинични пътеки през месеци март и май 2017г., цената на които
възлиза в размер на 20515 лева, респ. 3391
лева.
Не е спорно и че ответникът е отказал заплащане на стойността на оказаната
болнична помощ по горните клинични пътеки, с аргумент, че същите надвишават лимитираната
за месец стойност. Именно и до това дължи ли възложителя заплащане на
дейностите, извършени извън нормативно и договорено определени лимити, се
свежда и спорния по делото въпрос. За да отговори на същия, съдът съобрази
следното:
Основен
принцип залегнал в законодателството на държавата в сферата на здравеопазването
и национален приоритет е опазването на здравето на гражданите. Така в чл. 4 ЗЗО
са закрепени гаранции на свободен достъп на осигурените лица до медицинска
помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и
своден избор на изпълнител, сключил договор с районната здравноосигурителна
каса. Съгласно чл. 35, ал. 1, т. 1 ЗЗО, задължително осигурените лица имат
право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК, който е основен финансов план за набиране и
разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е
отделен от държавния бюджет, а годишната стойност на разходите за видовете
медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за
съответната година, като се предвижда резерв, включително за непредвидени и
неотложни разходи - чл. 22,
25
и 26 от ЗЗО. От значение в случая е и разпоредбата на чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015г.,
респ. 2017 г., съгласно която решенията за корекции на стойностите и използване
на средствата от резерва са изцяло и единствено в компетентността на НЗОК и се
вземат от Надзорния съвет. Освен това в ПЗРБНЗОК за 2015г., респ. 2017 г. е
предвидено преизпълнение в приходната част като основание за посрещане на
допълнителни здравноосигурителни плащания и такова преизпълнение на планирани
приходи от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи е факт, който е видно
от обявения ГФО за 2015г. и 2017 г. на НЗОК. Следователно законодателят е
предвидил механизми за корекции на предварително заложените
разходи, както и съществуването и разходването на резерв, което изцяло да
гарантира предвиденото в чл. 52 от Конституцията на РБългария
право на гражданите на достъпна и безплатна медицинска помощ и е аргумент за
неоснователност на наведените в този смисъл възражения от ответника. Пак във
връзка с тези възражения следва да се отбележи, че гражданите не са страна по
индивидуалните договори между НЗОК и съответните лечебни заведения, поради
което и уговорените между последните условия във връзка с предоставяне на
медицинските дейности не може да ги обвърже, още повече при наличие на
въздигнатото в чл. 4 от ЗЗО
право на осигуреното лице на избор на изпълнител сключил договор с НЗОК, което
не може да бъде упражнявано съобразно изчерпването или не на определени лимити.
Наред с изложеното от съществено значение е и
императивно разпреденото в чл. 45 от ЗЗО задължение на НЗОК да заплаща определени видове
медицинска помощ, които в конкретният казус съвпадат с договорените.
Според решаващият съдебен състав, посочените
императивни разпоредби на закона, както и съдържащите се в договора между
страните задължения за изпълнителя на болнична медицинска помощ, изключват
възможността болницата да отказва предоставянето на такава в рамките на
гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурени лица. Следователно след
като извършването и отчитането на медицинските дейности от изпълнителя
съответства на предмета и условията на договора (факт, който не е оспорен в
хода на процеса) и не противоречи на закона, не би могло да се приеме, че
превишаването на утвърдените стойности на разходите, води до освобождаване на
възложителя от задължението му да заплати извършените медицински дейности.
Поради
изложеното и съдът приема, че НЗОК дължи заплащане на извършените и надлежно
отчетените дейности по договорените клинични пътеки.
По
изложените съображения съдът намира, че предявените искове за главници са основателени и следва да бъдат уважени в рамките на
предявения размер, ведно с лихва за забава, считано от датата на депозиране на исковата
молба в съда до изпълнението му. При
извод за основателност на главните задължения следва и извод за основателност
на акцесорните за мораторна лихва. Изчислена чрез www.calculator.bg
мораторната лихва върху главницата от 20515 лева за периода от 01.05.2017 г.
30.03.2019 г. е в размер от 3983.33 лева, а върху главницата от 945,71 лева за
периода от 01.07.2017 г. до 30.03.2020 г. (след приспадане на периода от
13.03.2020 г. до 30.03.2020 г., в който според чл. 6 от Закона за мерките и действията по време на
извънредното положение лихва за забава не се
дължи) е в размер от 259,03 лева. Исковете за мораторна лихва следва да бъдат
уважени до посочените размери, а за разликата над тези размери – отхвърлени.
На
основание чл. 78, ал. 1 ГПК в полза на ищеца се полагат сторените в производството
съдебно – деловодни разноски, съобразно уважената част от исковете. Ответникът
следва да бъде осъден да заплати на ищеца сумата от 2855,57 лева, от които
сумата от 1125,93 лева за държавна такса, сумата от 182,07 лева за депозит за
вещо лице и сумата от 1 547,58 лева за адвокатско възнаграждение.
На
основание чл. 78, ал. 3 и ал. 8 ГПК в полза на ответника се полагат сторените в
производството съдебно – деловодни разноски, съобразно отхвърлената част от
исковете. На основание чл. 25 ал. 1 от Наредбата
за заплащане на правната помощ, съдът определя възнаграждение на процесуалния
представител на ответника в размер от 300 лева, от които следва да бъдат
присъдени 26,90 лева, съобразно отхвърлената част от исковете.
Воден
от горното, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА ***, със седалище и адрес на управление
***,
да заплати на „*** със седалище и адрес на
управление ***, сумата от 20515 лева /двадесет
хиляди петстотин и петнадесет лева/, представляваща оказана от ищеца, но
незаплатена от ответника медицинска помощ на здравноосигурени лица за периода
от 01.03.2017 г. до 31.03.2017 г., ведно със законна лихва върху главницата от
датата на подаване на исковата молба в съда 31.03.2020 г. до окончателното
изплащане на задължението, сумата от 3983.33
лева
/три хиляди деветстотин осемдесет и три лева и тридесет и три стотинки/, представляваща обезщетение за забава за периода от 01.05.2017 г. до
30.03.2019 г., както и сумата от 3391 лева /три
хиляди триста деветдесет и един лева/, представляваща оказана от ищеца, но
незаплатена от ответника медицинска помощ на здравноосигурени лица за периода
от 01.05.2017 г. до 31.05.2017 г., ведно със законна лихва върху главницата от
датата на подаване на исковата молба в съда 31.03.2020 г. до окончателното
изплащане на задължението и сумата от 259,03 лева /двеста петдесет и девет лева и три стотинки/, представляваща обезщетение за забава за периода от 01.07.2017 г. до
30.03.2020 г., всичките произтичащи от сключени между ищеца и ответника Договор
за извършване на клинични процедури № 031866/06.03.2015 г., Договор за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки (КП) № 031057/06.03.2015 г., Договор за
извършване на амбулаторни процедури (АП) № 031902/28.05.2016 г., Договор за
оказване на болнична медицинска помощ (БМП) по КП № 031057/25.05.2017 г. и
Договор за извършване на АП № 031902/25.05.2017 г., на основание чл. 79 от ЗЗД,
във връзка с чл. 59 от ЗЗО и чл. 86 ал. 1 от ЗЗД.
ОТХВЪРЛЯ предявените от „*** със седалище и адрес на
управление *** срещу ***, със седалище
и адрес на управление ***, искове за обезщетение за
забава, както следва: 1.) Върху главницата от 20515 лева,
за разликата над уважения размер от 3983.33 лева до претендирания от 6069,02
лева; 2.) Върху главницата от 3391 лева, за разликата над уважения размер от 259,03 лева, до
претендирания от 945,71 лева, на основание чл. 86 ал. 1 от ЗЗД.
ОСЪЖДА
***, със седалище и адрес на управление
***,
да заплати на „*** със седалище и адрес на
управление ***, сумата от 2855,57 лева /две хиляди осемстотин петдесет и пет лева и
петдесет и седем стотинки/, представляваща сторени съдебно-деловодни
разноски в настоящото производство, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК.
ОСЪЖДА
„*** със седалище и адрес на
управление *** да заплати на ****, със седалище и адрес на управление ***,
сумата от 26,90 лева /двадесет и шест лева и деветдесет стотинки/,
представляващи юрисконсултско възнаграждение, на
основание чл. 78 ал. 3 и ал. 8 от ГПК, вр. чл. 25 ал. 1 от Наредбата за
заплащане на правната помощ
Решението подлежи на въззивно обжалване
пред Варненския окръжен съд в двуседмичен срок от връчването на препис на
страните.
СЪДИЯ
В РАЙОНЕН СЪД :