О П
Р Е Д
Е Л Е
Н И Е
Номер 99 23.01.2020 год. Град Бургас
Бургаски окръжен съд граждански състав
На двадесет и трети януари две хиляди и двадесета година
В закрито заседание в следния състав:
Председател:
Десислава Динкова
като разгледа докладваното от съдията търговско дело №394 по описа на Бургаски окръжен съд за 2019 година и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е образувано по
повод искова молба, подадена от МБАЛ ,,Лайф хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление:гр.Бургас, ж.к.,,Изгрев“, бул.,,Димитър
Димов“/Панорамен път/, представлявано от д-р Спасимир Стефанов Иванов -
прокурист, чрез пълномощника си адв. М.М.- Ж.- БАК, против Национална
здравноосигурителна каса, Булстат *********, със седалище и адрес на
управление: гр.София 1407, ул.,,Кричим“№1, представлявана от управителя д-р
Дечо Дечев, с която се иска да бъде осъден
ответника да заплати на лечебното заведение сумата от 630 217 лева,
представляваща стойността на договорена, извършена, отчетена в ежедневните
отчети и проверена медицинска дейност по оказана медицинска медицинска помощ на
правоимащи, здравноосигурени пациенти по клинични пътеки през месеците януари
2016, февруари 2016, март 2016, октомври 2016 год. и вложено медицинско изделие
през м.октомври, по клинични пътеки през м.ноември 2016 год. и амбулаторна
процедура през м.ноември 2016 год., ведно със законната лихва от датата на предявяване
на исковата молба- 29.07.2019 г.до окончателното й изплащане.
Бургаският окръжен съд, преди да пристъпи към разглеждане на делото
съгласно Глава 32 от Част Трета на ГПК следва да извърши предвидената в чл.374
от ГПК подготовка на делото в настоящото закрито заседание, включваща
процесуалните действия, посочени в този законов текст.
При проверка на редовността на разменените
книжа съгласно чл. 374 от ГПК, съдът констатира следното: Исковата молба,
подчинена на общите изисквания на ГПК за предявяването й отговаря на условията
на чл. 127 и чл. 128 от ГПК и на основание чл.367 от ГПК преписи от нея са
изпратени на ответното дружество, като му е указано да подаде писмен отговор в
двуседмичен срок задължителното му съдържание и последиците от неподаването им
и неупражняването на права. Ответникът е
подал отговор на исковата молба в законовия срок. Ищецът се е възползвал от
възможността за подаване на допълнителна искова молба, а ответникът – от
възможността да депозира отговор на допълнителната искова молба. При това
положение съдът намира, че книжата по делото са разменени редовно.
При проверка на допустимостта на
предявените искове съгласно предл. 2 на ал. 1 на чл. 374 от ГПК съдът
констатира следното: Обективно съединените искове, предмет на настоящото дело,
са подсъдни на гражданските съдилища, като е налице правен интерес от
предявяването им пред съда, тъй като се твърди неизпълнение на договорно
задължение. Исковата молба е предявена съобразно правилата за родова
подсъдност, предвид цената на иска. Исковата молба е подадена от активно
легитимирано лице – търговско дружество, което чрез законния си представител
твърди нарушения на материални субективни права. Исковете са насочени срещу
лице, за което се твърди, че нарушава материални субективни права чрез неизпълнение
на поети по един и същ договор насрещни задължения. Не са направени от страните
възражения, нито до настоящия момент са станали служебно известни на съда други
факти или обстоятелства, които след проверка за възникването им, да водят до
извода, че са налице процесуални пречки или не са налице положителни
процесуални предпоставки, водещи до недопустимост на предявените искове. При
това положение предявените искове са допустими.
С оглед на горните констатации по
отношение на редовността и допустимостта на предявените искове, съдът намира,
че ще следва да пристъпи към насрочване на делото в открито съдебно заседание -
на основание чл. 374, ал. 2 от ГПК.
Съдът намира, че в настоящото
определение следва да включи и проекта си за доклад по делото и след него да се
произнесе по допускането на доказателствата, заявени от страните.
Проект за доклад:
Твърди се в исковата молба, че
МБАЛ ,,Лайф Хоспитал“ЕООД, в качеството си на лечебно заведение за болнична
помощ, регистрирано по Закона за лечебните заведения и Търговския регистър,
осъществява лечебна дейност при условията на действащото законодателство и
разрешителен режим.
Ищецът твърди, че на основание
чл.59 от Закона за здравното осигуряване и Националния рамков договор за
медицински дейности 2015/НРД за МД 2015/,
сключил с НЗОК индивидуален договор №020623/19.02.2015г. Съгласно
договореното, ищецът (изпълнител) се задължил да оказва болнична медицинска
помощ по клинични пътеки /КП/ на здравноосигурени лица, а възложителят- НЗОК-
да заплаща за оказване на медицинска
помощ. Посочва се, че на задължението на ответника да заплаща за оказаната на
осигурените пациенти медицинска помощ по чл.45 и чл.47 от ЗОО е съответното на
това задължение право на лечебните заведения да получат заплащане от НЗОК по
индивидуалните договори.
Ищецът твърди, че с ПМС №57/16.03.2015г. е въведена забрана да
се заплаща на изпълнителите на болнична помощ за оказаното от тях лечение на
пациенти, което надхвърля предварително определените им от администрацията
стойности – лимити. Сочи се, че в резултат на тази забрана болницата е оказала
медицинска помощ през 2016 год., част от която не е заплатена от договорния
партньор – НЗОК.
Заявява се, че към договора
страните са сключили няколко анекса, които определят на ищеца стойности за месеците
януари, февруари и март 2016 год. Твърди се, че оказаната от лечебното
заведение медицинска помощ и в трите месеца е повече от административно
определената и е останала част, която не е заплатена. Заявява се, че за своите
вземания ищецът връчил на ответника нотариална покана, с която връчил и дебитни
известия и съответните спецификации за трите месеца, но ответникът върнал
документите и отказал плащане.
Твърди се в исковата молба, че
след отказа на БЛС да сключи с НЗОК Национален рамков договор за 2016 год., НС
на НЗОК едностранно приел решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год., обн. в ДВ
бр.31.03.2016 год. Вследствие на тази промяна, лечебното заведение сключило с
НЗОК допълнително споразумение
№21/19.05.2016 год. (относно клиничните пътеки) и допълнително
споразумение №0217141/19.05.2016 год. (относно клиничните процедури),
уреждащи отношенията на страните от 01.04.2016 год.
С анекс №30/29.07.2016 год., в
приложение №2, се определили стойностите на болничната помощ за м.октомври и
ноември 2016 год. Твърди се, че оказаната за тези два месеца медицинска помощ
на здравноосигурени лица е в повече от административно определената стойност и
не е заплатена.
Твърди се, че лечебното заведение
е заявило по реда на чл.221 ал.8 от решението на НС на НЗОК с писмено искане за
увеличение и заплащане на месечните стойности над размера на оказаната в повече
от определеното медицинска дейност (надлимит). С исковата молба отново се
отправя покана за заплащане на тази част от дейността.
Ищецът твърди, че цялата болнична
помощ през процесните пет месеца от 2016 год. е оказана на пациенти, които са
заплатили своите здравноосигурителни вноски
и те са налични във фонда, ето защо, съгласно ЗОО заплащането на тяхното
лечение трябва да бъде посрещнато именно от фонда. Вместо това според ищеца
лечението на пациентите е останало изцяло за негова сметка.
Твърди се, че с решение №РД-НС-04-11/17.01.2017
год. НС на НЗОК е взел решение да закупи отчетната стойност на изпълнителите на
болнична медицинска помощ, които имат отчетена и незаплатена дейност по
клинични пътеки, клинични и амбулаторни процедури и медицински изделия,
извършени в периода м.април – м.ноември 2016 год., но изпълнението на решението
е отложено с последващо решение от 13.02.2017 год. и не е изпълнено и до днес.
Твърди се, че със заповеди на
Директора на РЗОК Бургас са били извършени проверки на цялата извършена и
отчетена дейност от ответника за периода 01-31.10.2016 год. и 01-30.11.2016
год. и претендираните в настоящото производство суми не включват случаите, при
които ответникът е констатирал нарушения и е отказал заплащане, т.е. според
ищеца претендираните за заплащане стойности са безспорни и отговарят на
критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, визирани в чл.59в от ЗЗО.
Посочва се от ищеца, че
претендираните за заплащане дейности не са надлимити, те са плод на нормалната
работа на медицинското заведение и изцяло попадат в предмета на договора.
Заявява се, че болницата ежедневно е подавала файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за
денонощие дейност. Твърди се, че файловете съдържат цялата информация за
хоспитализираните и дехоспитализираните пациенти по съответните КП. Заявява се,
че в случая са хоспитализирани пациенти, които са избрали тази болница за
лечение и ищецът вече е направил разходи
за лечение на здравноосигурени граждани, които са упражнили правото си
на избор. Твърди се, че липсва основание сумата по лечението да се заплати от
самата болница. Твърди се, че единственият законовоопределен орган, който заплаща
оказана болнична помощ на изпълнителя е НЗОК. Заявява се, че отчетените през
възложителя клинични пътеки не могат да се претендират за заплащане от
здравноосигурените лица, съгласно предоставените им права по чл.35 от ЗЗО. Сочи
се, че изпълнителят е длъжен да осигури непрекъснато, 24-часово изпълнение на
лечебната дейност и е длъжен да не изисква от
здравноосигурените лица заплащане или доплащане на дейности, включени в
предмета на договора като КП от основния пакет здравни дейности, които са
гарантирани от бюджета на НЗОК, което следва и от чл.2 ал.1 от Наредбата за
осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, доп.ДВ бр.22/2016 год., в
сила от 01.04.2016 год.
Ищецът твърди, че нито в ЗОО, нито в
подзаконовите нормативни актове е въведен лимит за обем на гарантирани
медицински дейности, над който НЗОК се освобождава от задължението си за
заплаща за оказаната от изпълнителите медицинска помощ. Напротив, според чл.45
от ЗЗО импративно е предвидено, че гарантирания на всяко здравноосигурено лице
обем от здравни дейности е за сметка на НЗОК, а според чл.47 от ЗОО
закупуването на оказаната на здравноосигурените лица медицинска помощ се
извършва от РЗОК, като средствата се превеждат на предоставилия я изпълнител.
Ищецът твърди, че решението на НС на НЗОК и ЗБНЗОК за 2016 год. не установяват
окончателност на определените административни стойности. Позовава се на решение
№6/2015 год. на КС на РБ, според което държавата е длъжна да покрива недостига
в бюджета на НЗОК.
Ищецът посочва, че ответникът е
отхвърлил плащане на хоспитализациите,
проведени след 22-ри януари, след 14-ти февруари, след 18-ти март, след 17-ти
октомври и след 20-ти ноември. Твърди се, че болницата няма задължение да
лекува пациенти само в началото на месеца, а тези в края на месеца да бъдат
препращани или отлагани. Сочи се, че медицинското заведение е лишено да получи
заплащане за възложената му по договор и оказана от него по всички правила на
съвременната медицинска практика медицинска помощ и има право на възнаграждение
за оказаната такава.
Ответникът е депозирал отговор
чрез РЗОК, с който оспорва претенцията.
Оспорва дължимостта на
претендираната от ищеца сума, тъй като същата е
над определените стойности на медицинските дейности в Приложение№2 и
чл.4 от ЗБНЗОК за 2016г., съгласно който НС на НЗОК определя и утвърждава за
всяка РЗОК годишна стойност на разходите за здравноосигуритени плащания на
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределена по месеци.
Ответникът заявява, че обемът на
медицинските дейности се определя нормативно, а размерът на
здравноосигурителните плащания се определя от Народното събрание с приемането
на бюджета на НЗОК за съответната година. Твърди се, че бюджета за 2016 год. е
на стойност 1 343 322 хил.лв. и същата стойност е посочена в НРДМД,
сключен между НЗОК и БЛС, така и в решение
№РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год. Ответникът сочи, че според чл.55а от ЗЗО НЗОК
планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ в
рамките на обемите, договорени в НРД и в съответствие с бюджета на НЗОК за
съответната година. Твърди се, че съгласно чл.4 от ЗБНЗОК за 2016 год. в
рамките на стойностите по чл.1 ал.2 НЗОК определя за всяка РЗОК годишна обща
стойност на разходите, разпределени по месеци, а РЗОК определят стойността на
дейностите към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределена по месеци. Твърди се, че изпълнението на тези дейности се
контролира по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдени разходи
по бюджета на НЗОК. Заявява се, че НС на НЗОК приема правила за условията и
реда за определяне и изменение на съответните стойности и за осъществяване
контрол и корекции, както и за използване на средства от резерва в случай на
значителни отклонения от равномерното разходване на утвърдените/коригирани
средства. Сочи се, че тази уредба се определя от факта, че бюджетът на НЗОК не
е неограничен, а е в определени рамки. Твърди се, че със сключения между
страните административен договор се определят стойностите на закупуваната от
касата медицинска дейност – задължение на НЗОК по договора е да закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по
чл.55 ал.2 т.2 от ЗОО в рамките на обемите, договорени с НРД и в съответствие
с бюджета ѝ за съответната година.
Поради това ответникът счита, че няма задължение да заплаща стойността на
дейност, която е над определената стойност в Приложение №2 към договора.
Ответникът се позовава на
клаузата на чл.20 т.6 от договора, според която медицинската дейност по КП, извършена и отчетена, трябва да е в
рамките на стойностите, посочени в Приложение №2. Съгласно чл.20 т.5,
извършената дейност по КП следва да бъде отчетена по „Методика за заплащане на
дейностите в болнична медицинска помощ“ към чл.2 от Постановление
№57 на МС от 16.03.2015г. Ответникът твърди, че съгласно чл.21 ал.1, ал.3 и
ал.4 от Приложение №2Б „Методика за
заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ“ стойностите на дейностите
в болнична медицинска помощ по договорите с изпълнителите се определят съгласно
чл.4 от ЗБНЗОК за 2015 год. и приетите правила от НС на НЗОК са неразделна част
от индивидуалните договори. Сочи, че ежеседмично е информирал изпълнителите за
достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности. Твърди, че при
достигане на съответните месечни стойности изпълнителят следва да формира листа
на чакащите съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до
медицинска помощ, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, за
които изпълнителят може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение размера
на месечната стойност на разходите в Приложение №2 от индивидуалния договор.
Сочи се, че при увеличение размера на стойността на разходите за дейностите в
приложение №2 към индивидуалния договор при прилагане на ал.4 се договарят
между изпълнителя на болнична помощ и директора на РЗОК в срока за представяне
в РЗОК на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец. Твърди се, че
по изключение, при много тежки и сложни случаи или при форсмажорни
обстоятелства изпълнителят информира незабавно директора на съответната РЗОК с
писмо, в което излага мотиви за плащане. Твърди се, че случаите се внасят за
разглеждане от НС на НЗОК и от УС на БЛС, като решение за заплащане се взема
при наличие на бюджетни средства – чл.21 ал.6 от Приложение №2Б „Методика за заплащане на дейностите в
болнична медицинска помощ“ . Заявява се, че НЗОК е поела задължение за
заплащане на договорената и извършена от ищеца медицинска дейност по КП,
включително вложените медицински изделия, но само в рамките на стойностите по
Приложение №2, и на ищеца е заплатена цялата договорена дейност, която е
отчетена по реда на чл.22 и чл.23 от Приложение
№2Б „Методика за заплащане на дейностите
в болнична медицинска помощ“ и не е
отхвърлена по реда на чл.17 от постановлението.
Твърди се, че описаните от ищеца
като връчени на ответника документи не са получени. Сочи се, че в дебитните
известия годината е коригирана ръчно – вместо 2015 – 2016 год.
Сочи се, че при подписването на
индивидуалния договор и допълнителните споразумения ищецът се е съгласил с
определените стойности по Приложение №2, вкл.да спазва определената финансова
рамка. Твърди се, че за да бъде заплатена претендираната с исковата молба
дейност лекуваните пациенти следва да са били в такова здравословно състояние,
което квалифицира лечението им за спешно. Ответникът заявява, че представените
от ищеца документи показват не само спешни хоспитализации, но и планови такива.
Счита, че ищецът е бил длъжен да следи дали оказваната помощ е достигнала до
съответната месечна стойност, да организира дейността си съобразно договорения
обем и да формира листа на чакащите.
Сочи се, че възможност за промяна
в стойностите на дейностите за януари-март е предвидена в чл.21 от ПМС
№57/16.03.2015 год. и в чл.8 от Правилата за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и 2 за използване на средствата от
резерва. Според ответника възможност за промяна има само за случаи на спешна
диагностика и лечение. Когато е отчетена дейност над размера по Приложение №2,
изпълнителят може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение стойността
на разходите за сметка на стойности за следващите месеци от тримесечието или от
следващо тримесечие. Твърди се, че ищецът не е заявил и не е поискал от НЗОК
увеличение на размера на стойностите над предварително договорените, поради
което не са налице предпоставки за заплащането им. Ответникът сочи, че
възможност за корекции е предвидена и в чл.221 ал.8 от решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016 год. Тази
корекция може да се осъществи само при писмено искане в регламентирания срок (
за представяне на отчетите за съответния месец) – чл.8 ал.2 от Правилата за
2016 год. Твърди се, че след подадени заявления до Директора на РЗОК за
увеличаване на месечна стойност е видно, че няма оставащи неусвоени стойности
от утвърдената стойност за дейност м.октомври 2016 год., които да се използват
за закупуване на реализирана дейност над договорената стойност, а за м.ноември
НС на НЗОК не е взел решение.
Твърди се, че с приемане на
решение №РД-НС-04-11/17.01.2017 год. НС на НЗОК, директорът на РЗОК Бургас е
извършил проверка на отчетена, но незаплатена дейност на лечебното заведение за
м.октомври и ноември 2016 год., след което, в изпълнение на т.2 от горното
решение е изпратено писмо, от което е видно, че на ищеца са изплатени именно
сумите от 169 393 и 109 698 лв. по КП и 1560 лв. за медицинско
изделие. Сочи се, че е прието последващо решение от 17.01.2017 год. проверените
и потвърдени стойности да бъдат изплатени след приемане от НС на НЗОК на
месечно разпределение на средствата по бюджета на НЗОК за 2017 год., в месеца,
в който са осигурени заявените средства. Твърди се, че НС на НЗОК не е приел
решение за месечно разпределение и средствата не са осигурени, за да бъдат
изплатени.
Ищецът е депозирал допълнителна искова молба, с която оспорва
възраженията на ответника. Твърди, че всички КП са отчетени от него в
ежедневните отчети, по договорения ред и срок. Заявява, че тези срокове и начин
са договорени изрично само за оказаната медицинска помощ , която е до лимита на
болницата. Твърди, че е отчел в срока и с трите необходими документа дейността
до лимита и тя му е платена и твърди, че няма възможност да отчете дейност над
лимита по вина на ответника, тъй като съгл. чл.30 ал.1 от договора за дейността
над лимита отчетни документи не се приемат. Нещо повече – регламентирана е
санкция. Твърди се, че за да не бъде наложена санкция ищецът е отчитал за
първите три месеца на 2016 год. дейността си само до лимита и този размер му е
заплатен. Сочи се, че отчетните документи са били връчени на ответника , но с
отговора на нотариалната покана той ги е върнал. Предвид това, ищецът твърди,
че е отчел на възложителя не само с електронен ежедневен отчет, но и с трите изискуеми
по договора документи дейността си над лимит за месеците І, ІІ и ІІІ 2016 год.,
предмет на иска. Сочи се, че страните не спорят по размера на незаплатената
дейност за тези месеци. Ищецът заявява, че само за м.І 2016 год. ответникът
признава един лекуван пациент по-малко, поради което желае ответната страна да
уточни изрично дали отхвърля плащане на този пациент ида посочи причините за
това.
Ищецът сочи, че липсва клауза в
договора, според която се заплаща само за лечение на спешни случаи. Твърди се, че
болницата не е спешно отделение, а освен това няма разлика в стойността на КП
според това дали пациентът е приет по спешност или планово. Заявява се, че
ответникът не е изпратил месечно известие за отхвърляне на плащането за
претендирания надлимит за м.І, ІІ и ІІІ. Заявява се, че ищецът няма задължение
да подава писмено заявление по чл.8 от Правилата, нормата е диспозитивна и
неподаването на такова заявление не може да бъде основание за отказ за
заплащане. Освен това добавя, че заявлението не е отчетен документ и не е сред
документите, които се изискват от ищеца.
Заявява се, че т.нар.“лимити“ са
въведени с решение №РД-Нс-04-9/27.01.2015 год., с което НС на НЗОК е решил да
се разпределят 95% от средствата, получени през 2014 год. на изпълнителите на
болнична помощ, при което има спешна диагностика и лечение и до 90% от
средствата, получени през 2014 год., при които няма спешна помощ. Твърди се, че
решението на НС на НЗОК е прогласено за нищожно с решение №5750/29.08.2016 год.
по адм.д.№7527/2015 год. на АС София, потвърдено с решение №493/12.01.2018 год.
на ВАС по адм.д.№11702/2016 год. VІ о.
Оспорва се възражението на
ответника, че бюджетните средстване позволяват допълнителни корекции в
увеличение на стойностите по Приложение №2 към индивидуалните договори. Ищецът
се позовава на §1 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2015 год., който предвижда
преизпълнението на приходите от здравноосигурителни вноски да се използва за
допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи и
предоставените трансфери по бюджета на НЗОК по ред, утвърден от НС. Заявява се,
че от обявения годишен финансов отчет на НЗОК за 2015 год. се установява
преизпълнение на планираните приходи от осигурителни вноски и неданъчни
приходи. Според ищеца ответникът не е изпълнил задълженията си по договора и не
е извършил правилно планиране и разпределение на наличните във фонда средства,
събрани от здравноосигурителните вноски на същите лица, които са били лекувани
от ищеца.
Въвежда се възражение за
нищожност на клаузи от договор №020623/19.02.2015 год., а именно чл.20 т.6,
чл.30 ал.2 т.1, чл.27 ал.1 от допълнително споразумение №21, поради
противоречие с духа на ЗЗО, тъй като в самия закон не е предвидена възможност
НЗОК да откаже плащане на това основание. Заявява се, че клаузите противоречат
на чл.2 ал.1 т.7, вр.чл.29 от НРД за МД за 2015 год., чл.31 т.2 от НРД за 2015
год., във вр.чл.59 ал.2 от ЗЗО.
За дейностите над лимита за
м.октомври и ноември 2016 год. се сочи, че всички пациенти за този период са
били хоспитализирани само с електронна автентикация и лечението на всеки от тях
е идентифицирано в системата на НЗОК като проведено.
Заявява се, че след извършена от
контролни органи на ответника цялостна и пълна проверка за болничната дейност
над лимита за м.октомври 2016 год. с доклад на директора на РЗОК ответникът
признава, че отчетената и незаплатена дейност е в размер на 169 393 лв. по
КП и 1560 лв. – медицинско изделие и този размери напълно съвпадат с
претендираните от ищеца. Същото се
твърди и за дейностите над лимита за м.ноември, като признатата като отчетена и
незаплатена дейност от ответника в доклада му е в размер на 109 689 лв. и
напълно съвпада с посочената от ищеца.
За м.ноември е призната амбулаторна процедура на стойност 552 лв., която
съвпада с твърдяната от ищеца.
Твърди се, че за м.октомври и
ноември 2016 год. болницата е изпълнила задълженията си по двата договора, като
е подала писмени искания, с които изрично е посочила точни и конкретни суми в
лева, които е изработила над лимита и е поискала да ѝ бъдат заплатени. Твърди
се, че след приемането на решението на НС на НЗОК от 01.04.2016 го. болницата
по същия начин е подавала заявления до ответника с конкретните суми за месеците
април, май, юни, юли, август и септември и дейностите за тези месеци са били
заплатени, за разлика от м.октомври и ноември.
Твърди се, че ищецът е изпълнил задълженията си по договора добросъвестно,
като оказаната болнична помощ на здравноосигурени лица отговаря на изискванията
по договорените за лечение клинични пътеки, които са посочени в Наредба
№40/24.11.2004 год. за определяне на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК. Щом е спазил изискванията по наредбата, трудът
на ищеца и следвало да е гарантиран за плащане от ответника.
Заявява се, че в договора няма
клауза, според която ищецът трябва да извършва прием само на пациенти по
спешност и да лекува само тях.
Твърди се, че извършените
дейности от ищеца над лимита са извършени само по повод възложените му с
процесния договор задължения, поради което лечебното заведение е изправна
страна и претенцията следва да бъде уважена в пълен размер. Сочи се, че ищецът
не може да откаже извършване на възложената му дейност, тъй като е задължен по
закон и тя му е възложена по договора, като е установено, че е извършена без
прекъсване – независимо дали е във финансовия лимит или над лимита, а от друга
страна здравноосигуреното лице срещу заплатените вноски е правоимащо лице и по
закон има право да получи болнична помощ там, където прецени , в случая – от
ищеца. Намира, че договорното правоотношение се доближава до договора в полза
на трето лице (чл.22 от ЗЗД) и престацията е изцяло в полза на
здравноосигурения пациент. Поради това по закон болницата няма право да иска
заплащане от третото лице, а само от НЗОК. Сочи се, че НЗОК не може да определи
предварително колко ще са пациентите, нуждаещи се от помощ, нито колко от тях
ще се обърнат за лечение точно към тази болница може само да прогнозира, но е
поставила твърди финансови рамки. Позовава се на разпоредбата на чл.55 ал.1 т.5
от ЗЗО, според която националните рамкови договори не могат да установяват
изисквания за максимален брой извършвани дейности, както и на чл.4 ал.2 от ЗОО,
според която правото но избор е валидно за цялата страна и не може да бъде
ограничавано по географски и/или административни изисквания. Счита, че ако
болниците престанат да приемат пациенти, щом достигнат лимит, с това ще бъде
ограничено конституционното право на свободен достъп до медицинска помощ, както
и свободен избор на изпълнител, който има договор с НЗОК.
Ответникът е депозирал допълнителен отговор на допълнителната искова молба.
Признава, че отчетните документи
са били предадени чрез връчената нотариална покана, но са били върнати на ищеца
от директора на РЗОК, като е изразено становище за недължимост на
претендираните от лечебното заведение
суми. Според ответника, документите са представени след срока по чл.29 от
договора, съответно чл.42 ал.1 след изменението му с допълнително споразумение
№21/19.05.2016 год. Оспорва се твърдението, че болницата се е отчела на
възложителя не само с електронен ежедневен отчет, но и с всички изискуеми
документи по договора, тъй като те са връчени почти четири месеца след срока, а
именно на 28.09.2016 год.
Посочва се, че стойността на
оказаната медицинска помощ за м.01 – 03.2016 год. по данни на подадените
електронни отчети в системата на НЗОК е тази, която ищецът е посочил. Ищецът
счита, че ежедневните отчети представляват заявка за закупуване на средства от
касата, но това не означава, че всичко ще бъде заплатено, тъй като подлежи на
предварителен и последващ контрол от служители на НЗОК/РЗОК. Според ответника
претендираната дейност не е била проверена от контролните органи, поради което
желае назначаване на експертиза.
Ответникът твърди, че възможността
за заплащане само на спешна диагностика и лечение е предвидена в чл.21 ал.4 от
Приложение №2Б Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска
помощ към чл.2 от МПС №57/16.03.2015 год. за приемане на методики за
остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2 т.2 от ЗЗО. При
достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на
изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна
диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите. За случаите на спешна
диагностика и лечение изпълнителят може да подаде в РЗОК писмено заявление за
увеличаване размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП
приложение №2 към индивидуалния договор, при определени предпоставки и за сметка
на стойности за следващ период. Сочи се, че в методиката липсват текстове, в
които да е предвиден срок за заплащане на надлимитната дейност, извън спешната,
тъй като до такава не бива да се стига при съставяне на листа на чакащите.
Посочва се, че в чл.5-8 от
Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4
ал.1 т.1 и т.2 и за използване на средства от резерва по чл.1 ал.2 ред1.4 от
ЗБНЗОК за 2015 год. е регламентиран реда за определяне на тези стойности и
тяхното коригиране. С подписването на анекс №13/11.12.2015 год. ищецът се е
съгласил, че стойностите за м.ануари –
март 2016 год. са в размера по приложението. Още към 11.12.2015 год. ищецът е бил наясно, че следва да отчете
стойност в рамките на посочената, знаел е още в рамките на самия месец, че
надхвърля стойностите, както и че има възможност до осмия работен ден от месеца
да подаде заявление за закупуване на стойността, която надвишава определената.
С подписването на анексите за съответните месеци ищецът е узнал определените му
месечни стойности.
Твърди се, че е прогласена
нищожността на решение на НС на НЗОК №РД-НС-04-9/27.01.2015 год. само в частта
по т.2 и т.3, касаеща разпределяне на средствата чрез тяхното намаляване, но не
и определянето на лимити. Твърди се, че жалбата против т.1 от решението е била
отхвърлена, като е прието, че НЗОК има
правомощие да приеме правила за условията
и реда за определяне на изменение на стойностите по ал.1 и ал.2 годишни
общи стойности на разходите на всяка РЗОК и на разходите на изпълнителите на
БМП. Именно в рамките на това си правомощие с решение №РД-НС-04-108/08.12.2015 год. НЗОК е
утвърдил месечни стойности за дейностите по чл.3 ал.1 т.1 от Правилата към
индивидуалните договори на изпълнителите за месеците на дейност, заплащани през
първо тримесечие на 2016 год. (м.декември 2015 – февруари 2016) в размер на
324 660 лв. за всеки от трите месеца.
Поддържа се твърдението, че НЗОК
няма задължение да заплаща оказаната медицинска помощ над лимита за обема на
медицинските дейности, въведен в нормативни актове, определящи методиките за
закупуване на видовете медицинска помощ. Посочва се, че този обем се определя
от нормативните актове и договорите, сключвани между НЗОК и БЛС. Посочва се, че
извършването/изработването на нещо, което не е уговорено противоречи на
императивните норми, уреждащи процесния договор, и е противно на добрите нрави.
Твърди се, че определения нормативно и договорен лимит на закупуваната
медицинска помощ не ограничава правото на гражданите на медицинска помощ, нито
ограничава приема на пациенти в лечебното заведение, а само определя
задължението на НЗОК да заплати извършената и отчетена дейност в нормативно и
индивидуално договорения размер. Ответникът поддържа, че при добро планиране на
плановите хоспитализации болничното заведение може да приключва месеца при
спазване на договорения обем на медицинските дейности и е възможно , както зачитане на правата на
здравноосигурените лица, така и отчитане на дейност в рамките на договорената.
Оспорва се довода на ищеца за
нищожност на отделни клаузи от договора.
За извършената от лечебното
заведение дейност за м.октомври и ноември 2016 год. се признава, че няма спор
за размера на отчетената в системата на РЗОК дейност, както и че за тези два
месеца ищецът е подал искане за увеличаване на стойностите.
Заявява се, че НЗОК е изпълнила
задълженията си по договора, като е закупила медицинска помощ в рамките на
определените в договора стойности. Ищецът от своя страна не е инициирал
процедура за увеличаване на размера на стойността на разходите над
предварително договорените за м.януари – март 2016 год., а по подадените
искания за м.октовмри и ноември 2016 год.- НС на НЗОК като правоимащ за вземане
на решение орган не се е произнесъл. По отношение на първите три месеца за 2016
год. се заявява, че ищецът не е доказал дейност без нарушения по всички
правила, в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната пътека, поради това, че
надвишаващата дейност не е била подложена на проверка от контролните органи.
Моли се претенцията да бъде
отхвърлена изцяло, при евентуалност – да бъде уважена само до размера на
дейностите по изпълнени в съответствие със закона КП по спешни
хоспитализации.
Предявената претенция има своето правно
основание в чл. 79 ЗЗД и чл. 86 от ЗЗД, за реално изпълнение на задължение по
договор за заплащане цена на медицинска дейност, ведно с обезщетение за забава.
На доказване подлежат спорните по
делото факти и връзките между тях, като всяка от страните следва да докаже
фактите и обстоятелствата, на които основава своите искания и възражения.
Съобразно въведените твърдения и оспорвания, ищецът носи тежестта да докаже при
условията на пълно и главно доказване, че е изпълнил задълженията си по
договора,
дължимостта и размера на претендираната
сума.
Ответникът носи тежестта да докаже всички
свои правоизключващи, правопогасяващи и правоотлагащи възражения, включително
възражението си за нищожност на отделни клаузи от договора.
Страните не спорят за размера на
незаплатената медицинска дейност.
Представените при предварителната
размяна на книжа доказателства следва да се приемат като относими и допустими.
Поисканата от ответника
експертиза е относима и допустима и следва да бъде назначена, предвид
частичното му признание, че дължи заплащане на медицинската дейност по спешни
хоспитализации. На експертизата трябва да бъде поставен и следния въпрос на
съда: Да бъде остойностена медицинската дейност по спешни хоспитализации,
отговаряща на критериите за добра клинична практика, надлежно документирана от
лечебното заведение и в съответствие с приложимите стандарти.
По изложените съображения, на
основание чл. 374 от ГПК и по доказателствата съдът
О
П Р Е
Д Е Л
И :
ПРИЕМА за
разглеждане предявената от МБАЛ ,,Лайф хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление:гр.Бургас, ж.к.,,Изгрев“, бул.,,Димитър
Димов“/Панорамен път/, представлявано от д-р Спасимир Стефанов Иванов -
прокурист, против Национална здравноосигурителна
каса, Булстат *********, със седалище и адрес на управление: гр.София 1407,
ул.,,Кричим“№1, представлявана от управителя д-р Дечо Дечев, претенция, с която
се иска да бъде осъден ответника да
заплати на лечебното заведение сумата от 630 217 лева, представляваща
стойността на договорена, извършена, отчетена в ежедневните отчети и проверена
медицинска дейност по оказана медицинска медицинска помощ на правоимащи,
здравноосигурени пациенти по клинични пътеки през месеците януари 2016,
февруари 2016, март 2016, октомври 2016 год. и вложено медицинско изделие през
м.октомври, по клинични пътеки през м.ноември 2016 год. и амбулаторна процедура
през м.ноември 2016 год., ведно със законната лихва от датата на предявяване на
исковата молба- 29.07.2019 г.до окончателното й изплащане.
ДОКЛАДВА т.д.№394/2019 год. съобразно проекта за доклад в
мотивната част на настоящото
определение.
ПРИЕМА всички представени от страните
при предварителната размяна на книжа писмени доказателства.
НАЗНАЧАВА съдебно-медицинска
експертиза, която да отговори на въпросите на ответника, поставени на стр.11 от
допълнителния отговор, както и на въпроса на съда: Да бъде остойностена
медицинската дейност по спешни хоспитализации, отговаряща на критериите за
добра клинична практика, надлежно документирана от лечебното заведение и в
съответствие с приложимите стандарти.
ОПРЕДЕЛЯ депозит
в размер на 500 лв., платим от ответника в седмичен срок от съобщението.
НАЗНАЧАВА за
вещо лице д-р С.А..
НАСРОЧВА
делото за разглеждане в открито съдебно заседание за 10.03.2020
год. от 14.30 часа, за която дата и час да се призоват
страните, като им се връчи препис от настоящото определение, съдържащо и проект
за доклад, а на ищеца да се връчи и препис от допълнителния отговор.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: