РЕШЕНИЕ
№ 1826
гр. Варна, 09.06.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД – ВАРНА, 17 СЪСТАВ, в публично заседание на
десети май през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:
Председател:Иван Стойнов
при участието на секретаря Валентина М. Милчева
като разгледа докладваното от Иван Стойнов Гражданско дело №
20213110111223 по описа за 2021 година
Производството е образувано по подадена искова молба от Е.Х. *- В.а, ЕГН
**********, с адрес: гр. *, срещу „*, ЕИК *, със седалище и адрес на управление: гр. *, с
която е предявен осъдителен иск за ОСЪЖДАНЕ на ответника да заплати на ищцата сумата
от 1 710 лв. /хиляда седемстотин и десет лева/, представляваща дължимо застрахователно
обезщетение за претърпени имуществени вреди от ищцата, изразяващи се в болнични
разходи за избор на екип и настаняване в стая за периода 12.07.2018 г. – 15.09.2020 г., в
качеството й на застраховано лице по Групова застраховка „Злополука и Заболяване“ по
Договор № 0121170126000822, Договор за обществена поръчка № ВСС-14770 от 06.11.2017
г., ведно със законната лихва от датата на исковата молба /30.07.2021 г./ до окончателното
изплащане на задължението.
В исковата молба ищцата Е.Х. *- В.а твърди, че като служител на Окръжен следствен
отдел при Окръжна прокуратура – Варна, е застрахована по Групова застраховка „Злополука
и Заболяване“ по Договор № 0121170126000822, Договор за обществена поръчка № ВСС-
14770 от 06.11.2017 г. при ответното застрахователно дружество. Сочи, че за периодите от
12.07.2018 г. до 14.07.2018 г., от 21.05.2019 г. до 23.05.2019 г., от 14.07.2020 г. до 16.07.2020
г. и от 10.09.2020 г. до 15.09.2020 г. неколкократно е била хоспитализирана в МБАЛ „*“
ЕООД за провеждане на оперативни интервенции, включени в обхвата на застраховката,
поради наличие на полипи по тялото на матката и субмукозен леймиом на матката. Твърди,
че е заведена претенция № 310В035044/12.11.2020 г., по която ответникът е заплатил сумата
от 311,60 лв. на 31.03.2021 г., представляваща обезщетение за болничен престой и временна
нетрудоспособност, съгласно сключената застраховка. Излага, че сумите за избор на екип -
по 200 лв., заплатени три пъти, и сумата от 750 лв., както и сумата от 360 лв. за настаняване
в стая не са били възстановени от застрахователя, поради непредставяне на фактури в
оригинал. Моли за уважаване на иска и присъждане на разноски.
Ответникът „*“ АД, подава отговор на исковата молба, с който оспорва иска. Не
оспорва, че ищцата е застраховано при дружеството лице по Групова застраховка
„Злополука и Заболяване“ по Договор за обществена поръчка № ВСС-14770 от 06.11.2017 г.
Не оспорва, че във връзка със заведена от ищцата претенция, е заплатена сумата от 311,60
1
лв., като допълва, че на същата е изплатено също и обезщетение в размер на 18 лв. за дните
от 10.09.2020 г до 15.09.2020 г., прекарани в МБАЛ „*“ ЕООД. Посочва, че доколкото
болничните престои на ищцата са за периоди от по три дни, съгласно т. 6.3 от
застрахователния договор на обезщетяване подлежи настъпила временна
неработоспособност от осмия до сто и осемдесетия ден, то същите се явяват под минимума
и застрахователя не следва да заплаща застрахователни суми. Излага, че отказът на
дружеството да възстанови твърдените от ищцата за заплатени суми за избор на екип и
настаняване в стая се дължи на непредставени в оригинал на изискуемите разходо-
оправдателни документи, доколкото задължението е вменено в т. 59, във вр. с Приложение
№ 1 към ОУ. В допълнение посочва, че претенцията за извършен разход за стая с подобрени
условия не попада в рамките на обичайния медицински пакет услуги, доколкото същият не
е свързан с лечение на ищцата, а с нейно лично предпочитание, поради което и не подлежи
на обезщетяване. Моли за отхвърляне на иска и присъждане на разноски. В съдебно
заседание ищцата, чрез процесуалния си представител, поддържа иска.
В съдебно заседание процесуалният представител на ищцата поддържа исковата
молба.
В съдебно заседание ответникът не се явява, но подава молба, с която поддържа
отговора.
Настоящият състав на съда, въз основа на твърденията и възраженията на
страните, с оглед събраните по делото доказателства и по вътрешно убеждение,
формира следните фактически изводи:
Не се спори и от представените от ищцата писмени доказателства се установява, че
същата работи в Окръжен следствен отдел при Окръжна прокуратура-Варна на длъжност
„следовател“ от 1998 г., като през периода 10.09.2020 г. – 15.10.2020 г. е била в отпуск по
болест. Ищцата е застрахована по Групова застраховка „Злополука и Заболяване“ по
Договор № 0121170126000822, Договор за обществена поръчка № ВСС-14770 от 06.11.2017
г. при ответното дружество.
Представени са медицински документи /епикризи, болнични листи и др./, от които е
видна диагнозата, назначените изследвания, предписаната терапия и др. във връзка със
заболяването на ищцата, което заболяване не се оспорва.
Представени са три заявления за избор на лекар/екип от медицински специалисти и
три служебни бележки от МБАЛ „*“ ЕООД в уверение за това, че ищцата е била
хоспитализирана там на 12.07.2018 г., 21.05.2019 г. и 14.07.2020 г. и е заплатила на три пъти
сумата от 200 лв. за избор на лекар. Представени са извлечения от банковата сметка на
ищцата, че е заплатила сумите от общо 600 лв. в полза на лечебното заведение. Представена
е и служебна бележка в уверение за това, че е хоспитализирана в лечебното заведение за
периода 10.09.2020 г. – 15.09.2020 г. и е заплатила сумата от 1 110 лв. за избор на екип (750
лв.) и настаняване в стая с подобрени битови условия (360 лв.). Представено е извлечение от
банковата сметка за заплащане на тази сума.
От представените от ответника застраховател писмени доказателства се установява,
че страните са водили кореспонденция, в която ответникът е поискал представяне от страна
на ищцата на разходо-оправдателни документи (фактури и фискални бонове) в оригинал, за
да се ангажира със заплащането на застрахователно обезщетение по риска „медицински
разходи“. С ликвидационен акт от 29.03.2021 г. и ликвидационен акт от 20.11.2020 г.
застрахователят е разпоредил плащането на сумата от 311,60 лв. и сумата от 18 лв.
застрахователни обезщетения, за които са представени и платежни нареждания. Между
страните няма спор за изплащането на тези обезщетения и те не са предмет на настоящото
производство. Отказано е изплащането на застрахователно обезщетение над тези размери.
Представени са Договор за обществена поръчка № ВСС-14770 от 06.11.2017 г. и
Общи условия за застраховки „Злополука и заболяване“, като обвързващото им действие
между страните не се оспорва.
2
От заключението на вещото лице по назначената съдебно-счетоводна експертиза след
проверка в счетоводството на „МБАЛ Майчин дом-Варна“ се установява, че ищцата е
заплатила на лечебното заведение претендираните в исковата молба суми в общ размер от
1 710 лв., за които няма издадени фактури, защото пациентът не е поискал издаване на
такива в момента на заплащане на услугата.
Въз основа на горната фактическа установеност, настоящият състав на съда
формира следните правни изводи:
Предявен е осъдителен иск за заплащане на застрахователно обезщетение за
претърпени имуществени вреди във връзка с Групова застраховка „Злополука и
Заболяване“.
Съобразно разпределената в процеса доказателствена тежест ищцата е следвало да
докаже наличието на валидно застрахователно правоотношение между работодателя й и
ответното дружество по Групова застраховка „Злополука и Заболяване“ по Договор за
обществена поръчка № ВСС-14770 от 06.11.2017 г., с включено покритие на осъществения
риск, със срок на действие, покриващ датата на застрахователното събитие и че на сочените
дати е настъпило застрахователно събитие; че вследствие на събитието е претърпяла
твърдените имуществени вреди по вид и размер; наличието на причинно-следствена връзка
между събитието и вредоносния резултат; както и че е изпълнил задължението си да
уведоми своевременно застрахователя за увреждането и да му представи необходимите
документи. Ответникът е следвало да докаже, че е изпълнил надлежно задължението си за
репариране на претърпените от ищцата имуществени вреди.
Между страните няма спор, че ищцата е застраховано лице по валидно сключена
Групова застраховка „Злополука и Заболяване“ по Договор за обществена поръчка № ВСС-
14770 от 06.11.2017 г. Не се спори относно извършено на 31.03.2021 г. от ответника
плащане в размер на 311,80 лв. и 18 лв., представляващи обезщетение за болничен престой и
временна неработоспособност. Тези суми не са предмет на делото.
На първо място следва да се посочи, че по делото се установи също, че ищцата е
сторила посочените от нея разходи в общ размер от 1 710 лв., като е заплатила сумите на
лечебното заведение. Този факт се установява от представените писмени доказателства,
както и от заключението на вещото лице по назначената ССЕ.
Спорен остава въпросът дали е било налице основание застрахователят да откаже да
заплати застрахователно обезщетение по сключената застраховка, с което да покрие тези
разходи.
В чл. 2.2.4 от Договора за обществена поръчка е предвидено, че застрахователят
възстановява сумата за реално извършени медицински разходи съгласно уговореното в
Раздел IV от Договора (лимит от 10% на година от застрахователната сума 12 000 лв.) за:
медицински прегледи, изследвания, лечение и хирургическа намеса, хирургично и болнично
обслужване, лекарства, медикаменти, медицински средства и употреба на медицински
уреди, манипулации проведени в амбулаторни или стационарни условия, стационарно
лечение, консултации със специалист, избор на екип, потребителски такси и др., превозване
по спешност на застрахования с линейка от мястото на злополуката или мястото, където е
настъпило заболяването до лечебно заведение за оказване на спешна и/или неотложна
медицинска помощ.
Когато се касае за временна или трайна загуба на работоспособност, причинена от
заболяване и/или злополука се изплащат на застрахования за всяко претърпяно от него
заболяване и/или злополука в срока на застраховката /чл. 7.5./
Видно от Общите условия за застраховки Злополука и Заболяване застраховката
покрива застрахователните рискове-временна неработоспособност, настъпила вследствие на
злополука или заболяване, дневни пари за болничен престой (хоспитализация) вследствие на
злополука или заболяване, възстановяване на медицински разходи, извършени по повод
настъпила злополука или заболяване. В чл. 59 от ОУ е предвидено, че при установяване на
3
основанието и на размера на претенцията третото ползващо лице представя на
застрахователя описаните в Приложение № 1 към общите условия доказателства, свързани с
установяване на съответното събитие и размера на вредите. В чл. 60 е предвидено, че
застрахователят може да изиска да му бъдат представени и други доказателства, извън тези
по приложението. В чл. 125 от ОУ е предвидено, че застрахователят възстановява
извършените в периода на застрахователното покритие необходими, обичайни и разумни
медицински разходи за лечение на последиците от злополука или заболяване.
На л. 77 от делото е представен Списък с необходимите документи за изплащане на
обезщетения и предявяване на претенция по застраховки „Злополука и заболяване“, като в
хипотезата на ищцата (възстановяване на медицински разноски вследствие от заболяване) се
изискват следните документи: искане за плащане на сума; медицинско направление,
амбулаторен лист, епикриза и други медицински документи; документи от диагностични
изследвания и прегледи; служебна бележка; разходо-оправдателни документи /оригинали/ -
фактури с фискални бонове; оригинална рецепта с дозировка и начин на прилагане, подпис
и печат на лекаря; лекарско предписание за транспортиране от едно болнично заведение в
друго; акт за злополука/служебна бележка за обстоятелства, дата и увреждания; банкова
сметка.
В случая, доколкото се касае за заболяване, ищцата е следвало да представи искане,
медицинските документи установяващи заболяването, разходо-оправдателни документи и
банкова сметка. Не се оспорва от ответника, а и се установява от застрахователната
преписка, че застрахователят е приел доказателствата установяващи заболяването на
ищцата, искането й за изплащане на обезщетение и банковата сметка, доколкото
застрахователно обезщетение е било заплатено във връзка със застраховката.
Застрахователят не е приел за надлежни представените от ищцата доказателства (служебни
бележки и извлечения от банковата й сметка) за извършените от нея разходи, доколкото
същите не са „оригинали на фактури с фискални бонове“. Допълнително е счел, че разходите
за избор на екип и настаняване в стая не са измежду предвидените за обезщетяване такива,
съобразно застрахователния договор.
На първо място настоящият състав приема, че разходът за „избор на екип“ е изрично
предвиден като такъв подлежащ на обезщетяване съобразно чл. 2.2.4 от Договора за
обществена поръчка. Също така, изброяването в тази разпоредба е примерно, доколкото е
посочено „и др“, който израз предполага, че всички медицински разходи свързани със
заболяването подлежат на възстановяване, като лимитът на тези разходи следва да се
ограничи единствено от записаното в Общите условия, че същите следва да са „необходими,
обичайни и разумни“. В тази връзка и заплащането на сумите от общо 1 350 лв. за избор на
екип следва да се приемат за такива медицински разходи, които следва да бъдат обезщетени
от застрахователя.
Не така стои въпросът за сторения разход в размер на 360 лв. за настаняване в стая с
подобрени битови условия, доколкото същият не е необходим, обичаен и разумен, поради
което и не отговаря на условията за обезщетяване. Ищцата сама е избрала настаняването й в
лечебното заведение да бъде при по-добри условия, който разход не е бил необходим за
цялостното й лечение, а само за нейно удобство, поради които и следва да остане за нейна
сметка, доколкото не отговаря на вече посочените по-горе критерии за обезщетяване.
На второ място съдът намира, че от събраните по делото доказателства категорично
се установяват сторените разходи, независимо, че представените документи не са фактури с
фискални бонове. Целта на това изискване е да съществува сигурност у застрахователя за
сторените разходи и не означава, че не следва да се приемат никакви други доказателства в
тази връзка, още повече, че в случая реалното извършване на разходите е доказано чрез
провеждането на съдебен процес.
С оглед на горните мотиви, предявения от ищцата иск е основателен за сумата от
1 350 лв., представляваща сбор от сторени медицински разходи за избор на екип и следва да
се отхвърли за сумата от 360 лв., представляваща разход за настаняване в стая с подобрени
4
битови условия. Следва да се присъди и законната лихва от датата на подаване на исковата
молба.
С оглед изхода на спора разноските между страните следва да се присъдят съобразно
уважената и отхвърлената част от иска. Ищцата е заплатила 50 лв. държавна такса и 200 лв.
за депозит за вещо лице. Процесуалният й представител претендира адвокатско
възнаграждение по реда на чл. 38, ал. 1, т. 3 ЗА, което съдът определя на 330 лв. Ответникът
претендира юрисконсултско възнаграждение в размер на 200 лв. и 15 лв. за подаване на
частна жалба. Релевира и възражение за прекомерност на възнаграждението на
процесуалния представител на ищцата.
На първо място възнаграждението по чл. 38 ЗА се определя от съда, поради което
същото не може да бъде прекомерно и възражението в тази насока е неоснователно.
Възнаграждението на юрисконсулта също се определя от съда, като посочения от ответника
размер от 200 лв. следва да се приеме. Претендираните 15 лв. за подаване на частна жалба не
се приемат като разноски по делото, доколкото подадената такава е приета за неоснователна
от въззивния съд в частното производство, поради което и разноски не се следват на
страната в исковото производство, независимо от неговия изход. В заключение в полза на
ищцата следва да се присъди сумата от 197,37 лв. разноски по делото. В полза на ответника
следва да се присъди сумата от 42,11 лв. за юрисконсултско възнаграждение. След съдебна
компенсация ответникът остава задължен към ищцата за сумата от 155,26 лв. В полза на
процесуалния представител на ищцата следва да се присъди сумата от 260,53 лв. по реда на
чл. 38 ЗА.
Водим от горното, съдът
РЕШИ:
ОСЪЖДА „*, със седалище и адрес на управление: гр. *, ДА ЗАПЛАТИ на Е.Х. *-
В.а, ЕГН **********, с адрес: гр. *, сумата от 1 350 лв. /хиляда триста и петдесет лева/,
представляваща дължимо застрахователно обезщетение за претърпени имуществени вреди
от ищцата, изразяващи се в болнични разходи за избор на екип за периода 12.07.2018 г. –
15.09.2020 г., в качеството й на застраховано лице по Групова застраховка „Злополука и
Заболяване“ по Договор № 0121170126000822, Договор за обществена поръчка № ВСС-
14770 от 06.11.2017 г., ведно със законната лихва от датата на исковата молба /30.07.2021 г./
до окончателното изплащане на задължението, като ОТХВЪРЛЯ иска за сумата от 360 лв.
/триста и шестдесет лева/, представляваща дължимо застрахователно обезщетение за
претърпени имуществени вреди от ищцата, изразяващи се в болнични разходи за
настаняване в стая с подобрени битови условия.
ОСЪЖДА „*“ АД, ЕИК *, със седалище и адрес на управление: гр. *, ДА ЗАПЛАТИ
на Е.Х. *- В.а, ЕГН **********, с адрес: гр. *, сумата от 197,37 лв. /сто деветдесет и седем
лева и тридесет и седем стотинки/, представляваща сторени по делото разноски, на
основание чл. 78, ал. 1 ГПК.
ОСЪЖДА „*“ АД, ЕИК *, със седалище и адрес на управление: гр.*, ДА ЗАПЛАТИ
на адв. Н.В., сумата от 260,53 лв. /двеста и шестдесет лева и петдесет и три стотинки/,
представляваща възнаграждение за оказана безплатна адвокатска защита, на основание чл.
38 ЗА.
Дължимите от ответника суми към ищцата могат да се заплатят по посочената от нея
банкова сметка – *.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с въззивна жалба пред Варненски окръжен съд
в двуседмичен срок от връчването му на страните.
5
Съдия при Районен съд – Варна: _______________________
6