Решение по адм. дело №1684/2023 на Административен съд - Пловдив

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.112, ал.1, т.4 от Закона за здравето (ЗЗ).

Образувано е по подадена жалба на Д-р Д. Й. И. – Председател на Медицинска комисия по чл.98, ал.4 от КСО към ТП на НОИ- Пловдив срещу Експертно решение № 0237/074 от 22.05.2023г. Националната експертна лекарска комисия, в частта относно определените 50 % ТНР на В. Г. Т..

В жалбата са изложени съображения за неправилно определен % ТНР за очното увреждане на освидетелстваното лице, които могат да бъдат отнесени към основанията за оспорване по чл. 146, т.1, т.3 и 4 от АПК. Конкретно се твърди, че при определяне % ТНР следва да се вземат предвид стойностите на зрителната острота на лявото око не при хоспитализацията, а при дехоспитализацията след оперативната интервенция – VOS 0,06 на лявото око, при което положение, и при стойности на зрителната острота на дясното око VOD 0.9, се следват 38% ТНР съгласно Част V,Раздел I от Приложение № 1 към чл.63, ал.1 от Наредбата за медицинската експертиза/НМЕ/.

Ответникът – Национална експертна лекарска комисия със свое волеизявление по смисъла на чл.156, ал.1 от АПК с изх № I- 8664/01.09.2023г. по описа на НЕЛК е признал основателността на жалбата. С Определение № 908 от 24.04.20234г. на Върховен административен съд, постановено по адм.дело № 221/2024г., Шесто отделение е прието, че в случая за В. Г. Т. са възникнали права от оттегления акт. Посочено е, че когато от административния акт са възникнали права за трети лица (В. Г. Т.) оттеглянето може да стане само с тяхно съгласие. Направеният извод се обосновава с обстоятелството, че за лицата, за които актът създава предпоставки за възникване на законни права, не е налице правен интерес от оспорването на акта и те участват в съдебния процес в качеството на заинтересована страна. В хипотезата, в която административният орган оттегли издадения административен акт, без съгласието на другите страни и производството по делото бъде прекратено, възникналите права от първоначално издадения акт се прекратяват, а интересите на третите лица биха останали без правна защита. За да се охранят правните интереси на лицата, за които актът е благоприятен, законодателят е предвидил, че в хипотезата на чл. 156, ал. 1 от АПК, каквато е настоящата, е необходимо съгласието и на заинтересованите лица. В случая заинтересуваната страна – В. Г. Т. не е дала съгласие за оттеглянето на административния акт, поради което оттеглянето на административния акт и последвалото от него прекратяването на производството по делото на основание чл. 156, ал. 1 от АПК е незаконосъобразно.

Заинтересована страна В. Г. Т., редовно уведомена, се представлява от адвокат Т. Б., изразява становище за неоснователност на жалбата.Претендира присъждане на разноски по пронизводството.

Заинтересована страна ТЕЛК - ПЪРВИ СЪСТАВ КЪМ МБАЛ ПЛОВДИВ АД, редовно уведомена, не е изразила становище по жалбата.

Заинтересована страна АГЕНЦИЯ ЗА ХОРА С УВРЕЖДАНИЯ, редовно уведомена, не е изразила становище по жалбата.

Заинтересована страна РЕГИОНАЛНА ДИРЕКЦИЯ СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ, редовно уведомена, не е изразила становище по жалбата.

Заинтересована страна УМБАЛ „Каспела“ ЕООД, редовно уведомена, не е изразила становище по жалбата.

Административен съд Пловдив след като обсъди доводите на страните и прецени представените по делото доказателства и служебно, на основание чл. 168, ал. 1 АПК провери изцяло законосъобразността на обжалвания акт, за да се произнесе съобрази следното от фактическа и правна страна:

Обжалва се подлежащ на обжалване индивидуален административен акт.

Съгласно изричната разпоредба на чл. 112, ал. 1, т. 4 от ЗЗ решенията на НЕЛК подлежат на обжалване пред съответния административен съд.

Съобразно чл. 98, ал. 6 КСО в случай че медицинската комисия реши, че експертните решения на ТЕЛК и НЕЛК са неправилно издадени, председателят й подава жалба срещу решенията на органите на медицинската експертиза в 14-дневен срок от деня на заседанието, на което е прието решението на комисията. В процесния случай жалбата е подадена в законоустановения в срок.

Предвид гореизложеното съдът приема, че жалбата е подадена от надлежна страна – Председателя на медицинска комисия по чл.98,ал.4 КСО към ТП на НОИ Пловдив, за което е налице интерес от обжалването и в законоустановения срок.

При подадена от надлежна страна и в срок жалба, съдът намира същата за допустима. Разгледана по същество жалбата е НЕОСНОВАТЕЛНА.

Административното производство пред НЕЛК е образувано по жалба на В. Г. Т. срещу ЕР № 2558 зас. № 192 от 08.12.2022г. на ТЕЛК, І състав при МБАЛ „Пловдив” АД, [населено място], с което е извършено преосвидетелстване на В. Г. Т. и е определен краен процент ТНР 40 % за срок от две години. По отношение на очното увреждане е прието, че за намалено зрение с корекция по Част V,Раздел I от Приложение № 1 към чл.63, ал.1 от Наредбата за медицинската експертиза/НМЕ/ се следват 30%ТНР; За ИОЛ -10 % по Част V, Раздел VII, т.2 от Приложение № 1 към чл.63, ал.2 от Наредбата за медицинската експертиза/НМЕ/;За рисков фактор – 20 % по Част V,Раздел VIII, т.4,2.ВОД с ИОЛ И -1.5 Д цил 50 градуса =0.8. ВОС с ИОЛ И - 2.5 Д Цил 165 градуса = 015, видно от амб.лист № 202/13.04.2022г. на д-р И..

На основание чл.50,ал.1 от ПУОРОМЕ и РКМЕ/2018г., заинтересованите страни са уведомени, че производството в НЕЛК ще бъде приключено по документи, с оглед на което В. Г. Т. не е било необходимо да се явява лично.

След преглед на приложените в медицинското досие медицински и други документи, НЕЛК е извършила пълно преосвидетелстване на лицето и с оспорвания акт е отменила ЕР на ТЕЛК и е издала ново такова по оценката работоспособността и е определила 50 % ТНР предопределена от процента ТНР на очното увреждане „Отлепване на ретината и ретинално разкъсване“ и е потвърдила ЕР по останалите поводи. По отношение на очното заболяване е прието, че в последния по давност медицински очен документ – Епикриза от 02.10.2022г. от УМБАЛ „Свети Г.“ ЕАД, е вписана зрителна острота, както следва : VOD = 0.9 с - 0.5 sph/-1.0 cуl 50 градуса;VOS = PPLC - съответства на 50% ТНР, съгласно Част V,Раздел I от Приложение № 1 към чл.63, ал.1 от Наредбата за медицинската експертиза/НМЕ/.

По делото е прието експертно заключение на съдебно-медицинска експертиза, изготвена от вещото лице д-р В. Т. С. – специалист – Очни болести, което е оспорено от представителя на НЕЛК. От приетата медицинска експертиза, извършена след преценка на медицинските документи и личен преглед на освидетелстваното лице се установява, че при зрителна острота VOD = 0.9 на дясно око и VOS = PPLC, след повторно отлепване на ретината би следвало да се определят 50 % ТНР по ч. V, р. I от НМЕ. Според вещото лице, в случая се касае за пациентка с високостепенна дегенеративна миопия, с периферни ретинални дегенерации и на двете очи, обработвани с лазер, за които също се полагат по 10 % на око ТНР според раздел VIII, част пета (очни заболявания) от Наредбата за медицинската експертиза и повторно отлепване на ретината. Експертът е посочил, че не би следвало да се имат предвид стойностите на зрителната острота при дехоспитализацията на пациентката след оперативната интервенция, където вече ретината не е отлепена.

По повод оспорване заключението на вещото лице от Национална експертна лекарска комисия е допусната допълнителна съдебно-медицинска експертиза към назначеното по делото вещо лице.Според заключението на вещото лице при зрителна острота VOD = 0.9 на дясно око и VOS = PPLC, след повторно отлепване на ретината, би следвало да се определят 50 % ТНР по ч.V, р. I от НМЕ. В конкретния случай VOS = PPLC, т.е зрението на ляво око което е перцепция и проекция на светлината и съответства на диагнозата на епикризата Ablatio retinae totalis ос sin (тотално отлепване на ретината). Вещото лице е посочило, че в конкретния случай, не би трябвало да бъде използван снетият визус VOS = 0.06 при дехоспитализация на пациентката, който не е дефинитивен. В тази насока вещото лице е посочило, че възстановителният период при такъв тип операции е поне месец, като този период е рисков за редица усложнения, които могат да възникнат (като например реаблация на ретината, кръвоизливи в окото). Според вещото лице за относително стабилно зрение може да се говори месец след операцията, като то вече не е съответно към диагнозата отлепена ретина. При преосвидетелстване на лицето достигнатото заключение може да е различно. Диагнозата „аблационна болест“ се поставя на всяко лице,което е отлепило ретина повече от един път, това е двустранна диагноза (на двете очи) и на практика означава повишен риск за отлепване на ретината, като според НМЕ се полагат съответно по 10 % на око за тази диагноза, която е хронично състояние.

В съдебно заседание вещото лице С. е пояснило, по повод възражението на Председател на Медицинска комисия по чл.98, ал.4 от КСО към ТП на НОИ – Пловдив, че зрителната острота би следвало да се преценява към момента на дехоспитализацията, а не към момента на хоспитализацията, че възстановителният период след подобни очни операции е около един месец след операцията, и поради тази причина се назначават два контролни прегледа – първият обикновено е след седмица след дехоспитализацията, а вторият контролен преглед е месец след дехоспитализацията, като тогава вече се счита, че рискът от някакви усложнения след интервенцията е минимален. Вещото лице е формирало извод, че не би следвало снетия визус, т.е зрителната острота на пациентката да се преценя към момента на дехоспитализацията.

На вещото лице е дадено указание да допълни заключението си, с оглед оспорването от Председател на Медицинска комисия по чл.98, ал.4 от КСО към ТП на НОИ – Пловдив, като посочи медицинската методология, въз основа на която е стигнало до извода, че зрителната острота следва да се преценява към момента на хоспитализацията.

По повод дадените указания е постъпило допълнение към заключението на вещото лице по приетата допълнителна съдебно- медицинска експертиза, също оспорено от Председател на Медицинска комисия по чл.98, ал.4 от КСО към ТП на НОИ – Пловдив, съгласно което вещото лице е посочило, че възстановяването от парс плана витректомия (PPV) обикновено отнема от 2 до 3 седмици, поянкога 4. Този период е рисков за възникването на редица усложнения (като кръвоизливи в ретината, в стъкловидното тяло, повторно отлепване на ретината и други). В някои случаи обаче може да отнеме до 3 месеца да заздравее напълно ретината и да се постигне най-добро(максимално) окончателно зрение. Обикновено в повечето случай се измерва визус (зрение) и се прави оптична корекция след около месец след операцията. В някои случаи и по късно.

В съдебно заседание вещото лице е пояснило, че В. Г. страда от аблационна болест, което е двустранна диагноза /засяга и двете очи/ и е с повишен риск от отлепване на ретината при пациентка с високостепенна дегенеративна миопия, с периферни ретинални дегенерации на двете очи,многократно обработвани с лазер, за които също се полагат по 10 % на око ТНР,според раздел VIII, част пета от Наредбата за медицинската експертиза.

При така установената фактическа обстановка, съдът достига до следните правни изводи:

С оглед разрешаването на административноправния спор следва в случая на първо място да се констатира, че обжалваният административен акт е постановен от компетентен орган – НЕЛК, предвид разпоредбите на чл. 103, ал. 4 от ЗЗдр. във връзка с чл. 3, ал. 1 от Наредбата за медицинската експертиза (НМЕ). Решението е взето от специализиран състав по Нервни, Очни и ССЗ, определен съобразно водещата диагноза : „Отлепване на ретината“ по Част V,Раздел I от Приложение № 1 към чл.63, ал.1 от Наредбата за медицинската експертиза/НМЕ/, по аргумент от разпоредбата на чл. 49, ал.1 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ), съгласно която НЕЛК се произнася с мотивирано експертно решение, постановено от специализиран състав, определен съобразно водещата диагноза. Консултациите на останалите специализирани състави се вписват в експертното решение и са неразделна част от мотивите му - чл. 49, ал.2 ПУОРОМЕРКМЕ. В настоящето ЕР водещата диагноза е „Отлепване на ретината“ и ЕР е постановено от специализиран състав по Нервни, Очни и ССЗ. Съгласно чл. 43, т. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ, специализираните състави на НЕЛК, се произнасят по обжалваните решения на ТЕЛК. В конкретната хипотеза специализираният състав на НЕЛК по Нервни, Очни и ССЗ се е произнесъл въз основа на приложената медицинска документация. Решението е подписано от председателя и членовете на състава. Спазено е и изискването на чл. 18, ал. 3 от посочения правилник в специализирания състав да бъдат включени не по-малко от трима лекари заедно с неговия председател. От изложеното е видно, че оспореното решение на НЕЛК се явява постановено при наличието на материална, териториална и предметна компетентност.

Спорен между страните по делото е въпросът относно определения процент на ТНР на В. Г. Т. за заболяването „Отлепване на ретината с ретинално разкъсване“, който предопределя и заключението дали административният орган е приложил правилно материалния закон – чл. 63, ал. 1 от НМЕ, по отношение на преценката на установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит според Приложение № 1 към разпоредбата, съобразяването на процента ТНР със степента на установения дефицит. В този контекст, спорът между страните се свежда до това кои стойности на зрителната острота, трябва да се вземат предвид при определяне на оценката на работоспособността на освидетелстваното лице. Дали тези при постъпването в лечебното заведение /хоспитализацията/, видно от горецитираната Епикриза от УМБАЛ „Св. Георги“ [населено място] от 01.10.2022г., каквото е становището на административния орган в оспореното ЕР и на заинтересованата страна В. Г. Т., или стойностите при изписването/дехоспитализацията/ след оперативната интервенция, каквото е становището на Председател на Медицинска комисия по чл.98, ал.4 от КСО към ТП на НОИ – Пловдив.

С оглед разрешаване на административноправния спор, в случая следва да се посочи, че съгласно разпоредбата на чл.63, ал.1 от НМЕ установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка съгласно приложение № 1. Съгласно ал.2 когато установеното увреждане не е посочено като отправна точка в приложение № 1, но обуславя значителен функционален дефицит, за критерий се взема най-близката по съдържание точка, като в експертното решение се вписва "във връзка с точка ..." и се прави подробна обосновка. Съгласно чл.63, ал.3 от НМЕ при наличие на множествени увреждания, посочени като отправни точки в приложение № 1, крайният процент на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) се определя по Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти съгласно приложение № 2. В разпоредбите на Част V от приложение № 1 (отправни точки за оценка на трайно намалената работоспособност и на вида и степента на увреждане в проценти) към чл.63, ал.1 от НМЕ, са определени отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност и на вида и степента на увреждане в проценти за Очни заболявания. Така, съгласно дадената правна регламентация в Част V, раздел I от приложение № 1 към чл.63, ал.1 от НМЕ ЧАСТ ПЕТА ОЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ, „Зрителна острота“, процентът на намалената работоспособност при намаление на зрителната острота се определя по таблица. При VOD = 0.9 на дясно око и VOS=0,06 на ляво око се следва 38 % ТНР, съответно при VOD = 0.9 на дясно око и VOS= PPLC при аблационна болест се следва 50 % ТНР.

В обсъжданата насока следва да се посочи, че решенията на органите на експертизата имат двойствен характер – от една страна те са индивидуални административни актове, а от друга страна, са експертни медицински заключения. Поради тази причина при извършването на контрол за спазването на материалния закон при определяне на процента ТНР, са необходими специални знания, с каквито съдът не разполага. В тази насока по делото е прието заключение на вещото лице по допуснатата СМЕ, което съдът изцяло кредитира като обективно и безпристрастно изготвено от вещо лице - специалист по очни болести, разполагащо с необходимите специални знания, въвеждаща в процеса в необходимата пълнота релевантните за спора факти и обстоятелства, за които са необходими специални знания, с които съдът и страните не разполагат, кореспондираща и с останалите доказателства по делото. От заключението на вещото лице се установява, че при зрителна острота VOD = 0.9 на дясно око и VOS = PPLC на ляво око, след повторно отлепване на ретината, би следвало да се определят 50 % ТНР Част V,Раздел I от Приложение № 1 към чл.63, ал.1 от Наредбата за медицинската експертиза/НМЕ/. В конкретния случай VOS = PPLC на лявото око, т.е зрението на ляво око съответства на диагнозата на епикризата Ablatio retinae totalis ос sin (тотално отлепване на ретината). Вещото лице е посочило, че в конкретния случай не би трябвало да бъде използван снетият визус/зрителна острота/ VOS = 0.06 на лявото око при дехоспитализация на пациентката след оперативна интервенция, който не е дефинитивен. В тази насока вещото лице е посочило, че възстановителният период при такъв тип операции е поне месец, като този период е рисков за редица усложнения, които могат да възникнат (като например реаблаация на ретината, кръвоизливи в окото). Според вещото лице за относително стабилно зрение може да се говори едва месец след операцията, а в някои случаи дори и по- късно.

Казано с други думи, в случая не се констатират различия между приетото в съдебното производство експертно заключение на СМЕ и оценката на работоспособността в административното производство,дадена в обжалваното ЕР на НЕЛК, което изключва и квалификацията за засягането му от порока по чл. 146, т. 4 от АПК.

При това положение настоящият състав намира за законосъобрзен извода в оспореното ЕР на НЕЛК, че зрителната острота следва да бъде преценявана към датата на хоспитализацията, а те са : VOD=09 на дясно око и VOS =PPLC на ляво око при аблационна болест, което предопределя 50% ТНР по Част V,Раздел I от Приложение № 1 към чл.63, ал.1 от Наредбата за медицинската експертиза/НМЕ/, и съответно определен краен процент ТНР по ЕР на НЕЛК 50%, съгласно т.III от Приложение № 2 към чл.63, ал.3 от НМЕ.

Но дори в случая да бъде възприето становището на оспорващия, че зрителната острота на двете очи, следва да бъде преценявана към датата на дехоспитализацията, а те са : VOD=09 на дясно око и VOS =0,06 на ляво око, което предопределя 38% ТНР по Част V,Раздел I от Приложение № 1 към чл.63, ал.1 от Наредбата за медицинската експертиза/НМЕ/, и съответно определен краен процент ТНР по ЕР на НЕЛК 40%, съгласно т.III от Приложение № 2 към чл.63, ал.3 от НМЕ, то в този случай следва да бъде съобразен експертния извод на вещото лице, че в случая при освидетелстваното лице В. Г. се касае за аблационна болест/отлепване на ретината повече от един път/, което е двустранна диагноза/засяга и двете очи/, като е налице повишен риск от отлепване на ретината при пациентка с високостепенна дегенеративна миопия, с периферни ретинални дегенерации на двете очи, многократно обработвани с лазер, за които също се полагат по 10 % на око ТНР,според раздел VIII, част пета (очни заболявания) от Наредбата за медицинската експертиза. Тоест, експертът е установил наличие на аблационна болест(отлепване на ретината повече от един път), която е двустранна диагноза, и засяга функционалния дефицит и на двете очи, на фона на многократно провеждани лазерни интервенции, което предопределя и наличие на хипотезата на Част пета (очни заболявания), раздел VIII, т.4.2 от Приложение № 1 към чл.63, ал.1 от Наредбата за медицинската експертиза от Наредбата за медицинската експертиза.

Твърдението на оспорващия за здравословно състояние на освидетелстваното лице, различно от описаното в оспореното от него ЕР на НЕЛК, същия е длъжен да докаже с допустимите доказателствени средства, и доколкото преценката за здравословно състояние изисква специални знания в областта на медицината, каквито съдът не притежава, своите изводи за основателност, респ. за неоснователност на оспорването, той прави с помощта на вещи лица, които имат съответната специалност. От приетата по делото съдебно – медицинска експертиза, каза се установява, че определените 50 % ТНР от НЕЛК съответстват на обективното здравно състояние на освидетелстваното лице към момента на постановяване на ЕР на НЕЛК, поради което и оспореното ЕР на НЕЛК е законосъобразно.

Изложеното мотивира съда да отхвърли оспорването.

При този изход на делото на основание чл.143, ал.4 от АПК основателно се явява искането на заинтересованата страна В. Г. Т. за присъждане на сторените по делото разноски, които се консатираха в размер на 527,78 лв. възнаграждение за вещо лице.

При посочения изход на спора, на основание на 38, ал. 2 във връзка с ал. 1, т. 2 от Закона за адвокатурата и чл. 8, ал. 3 от Наредба № 1 от 2004 г. за възнаграждения за адвокатска работа, ответникът следва да бъде осъден да заплати на пълномощника на заинтересованата страна В. Г. Т. адвокатско възнаграждение за процесуалното представителство по настоящото дело в размер [рег. номер].

Долкото ответникът НЕЛК с поведението се е дал повод за завеждане на делото, по арг. от чл.143, ал.3 от АПК не следва да му бъдат присъждани разноски.

Воден от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК във връзка с чл. 112, ал. 1, т. 4 от ЗЗ, Административен съд – Пловдив, ІІ отделение, XII състав

Р Е Ш И :

ОТХВЪРЛЯ жалбата на д-р Д. Й. И. – Председател на Медицинска комисия по чл.98, ал.4 от КСО към ТП на НОИ- Пловдив срещу Експертно решение № 0237/074 от 22.05.2023г. Националната експертна лекарска комисия, в частта относно определените 50 % ТНР на В. Г. Т..

ОСЪЖДА Национална експертна лекарска комисия [населено място] да заплати на В. Г. Т. [ЕГН] от [населено място], област Пловдив, [улица], сумата от 527,78 лв., съставляваща сторените разноски по делото.

ОСЪЖДА Национална експертна лекарска комисия [населено място], да заплати в полза на Т. А. Б., адвокат при Адвокатска колегия – Пловдив, Персонален номер **********, с адрес [населено място], бул. „Цар Борис III Обединител“ № 33, сумата [рег. номер]., представляваща адвокатско възнаграждение за процесуалното представителство по адм. дело № 1684 по описа за 2023 г. на Административен съд Пловдив на заинтересованата страна В. Г. Т..

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Върховния административен съд с касационна жалба в 14-дневен срок от съобщението до страните, че е постановено.