Р Е Ш Е Н И Е

№ 175

гр.Габрово, 4.01.2022 година

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ГАБРОВО в открито съдебно заседание на седми декември две хиляди двадесет и първа година  в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ : СВЕТЛОЗАР РАЧЕВ

 

при секретаря  Мариела Караджова и в присъствието на прокурора ................ като разгледа докладваното от съдията РАЧЕВ адм. д. № 232 по описа за 2021 година, за да се произнесе, взе предвид следното:

           

         Производството по делото е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по жалба с вх. № 1481/16.08.2021г. по описа на Административен съд – гр. Габрово на МБАЛ “*******” АД - Габрово, ул. ****№ 1, с ЕИК ****, представлявано от М. М. против Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-172, Габрово, 2.08.2021г. издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/– Габрово.

         С посочената заповед на дружеството-жалбоподател е наложена санкция “финансова неустойка” в общ размер 1.200,00 лева /6х200,00 лева/ за констатирани шест нарушения. С жалбата сложила началото на настоящото производство се атакува заповедта изцяло.

         В жалбата се твърди, че липсват твърдените нарушения. По отношение на една част от случаите /в които е установена алкохолна кома/ се твърди, че диагностично-лечебният алгоритъм бил изпълнен с пролежаването и изписването от Отделение за анестезиология и интензивно лечение /ОАИЛ/, тъй като същото отделение осъществява дейност и по специалност „Клинична токсикология“ с второ ниво на компетентност. За другата част от случаите се твърди, че тъй като диагнозата е „Кома неуточнена“ липсва възможност пациентът да бъде приведен в профилно отделение. Иска се отмяна на заповедта и присъждане на деловодни разноски.

         Директорът на РЗОК – Габрово, чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата, моли същата да бъде отхвърлена като неоснователна и недоказана. Констатациите на лекарите-контрольори, възприети впоследствие и от Директора на РЗОК, били обосновани. Нарушенията били установени по несъмнен начин. За да бъде приключена КП № 114 е необходимо превеждането на пациента от ОАИЛ в съответното отделение за довършване на лечението и проследяване. В нито един от шестте случая такова превеждане не било осъществено. Претендират се разноски.

         Административен съд – Габрово, след като прецени допустимостта на жалбата и изложените в нея доводи, както и данните по делото, приема за установено следното от фактическа и правна страна.

         Жалбата е процесуално допустима, като подадена в срок и от надлежна страна, а разгледана по същество е частично основателна по следните съображения.    

         Не е спорно между страните, че същите са сключили договор за изпълнение на клинични пътеки № 07-0250/21.02.2020г. Със заповед № 07/РД-25-126/26.04.2021г. Директорът на РЗОК – Габрово е възложил проверка по изпълнение на посочения договор.  Същата е извършена в периода 26.04.-24.06.2021г. и е съставен Протокол № 126/24.06.2021г. „по чл.72, ал.2 от ЗЗО“, както изрично е записано в същия. Констатирани са шест нарушения по клинични случаи, подробно описани в протокола, за които се предвижда налагане на имуществена санкция. На основание чл. 75, ал.1 от ЗЗО Директорът на РЗОК – Габрово е изпратил „Покана за арбитраж“ до Председателя на РК-Габрово на БЛС. В двуседмичния срок по чл.75, ал.7 от ЗЗО, комисията не е провела заседание и не се е произнесла по спора, с който е сезирана. Позовавайки се на чл.75, ал.5 от ЗЗО и приемайки, че арбитражът в случая не е задължителен, Директорът на РЗОК – Габрово се е произнесъл с оспорената в настоящото производство заповед. Наложил е шест санкции, всяка от които по 200.- лева, за шест нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.292, т.6, б. „б“ от НРДМД 20-22, във връзка с чл. 55, ал.2, т.2 от ЗЗО по клинични случаи с ИЗ № 1/2020, ИЗ № 342/2020, ИЗ № 2126/2020, ИЗ № 3087/2020, ИЗ № 2671/2020 и ИЗ № 3433/2020. Нарушението се изразява в това, че и в шестте случая пациентите са изписани директно от ОАИЛ /Отделение по анестезиология и интензивно лечение/, без да бъдат превеждани в друго профилно отделение.  

          По делото са приложени копия от епикризите и от ИЗ отнасящи се до шестте посочени случая. По искане на представителя на дружеството жалбоподател бе изслушана съдебномедицинска експертиза, заключението, на която е неоспорено от страните и е прието като доказателство по делото.

         По делото не е спорен и факта, че петимата пациенти в шестте клинични случая /ИЗ 2126 и ИЗ 3087 се отнасят за един и същ пациент/, са постъпили по спешност в ОАИЛ и са изписани директно от това отделение без да бъдат превеждани в друго отделение.

         Не е спорно също, че в болничното заведение – жалбоподател не съществува отделно отделение по токсикология, както и че функциите на такова отделение се изпълняват в ОАИЛ, на което е признато второ ниво на компетентност по специалност „клинична токсикология“.   

 

         1. По отношение на клиничните случаи с ИЗ №№ 1, 342 и 2671

         Съдът възприема заключението на изслушаната медицинска експертиза като мотивирано и обосновано. Споделя изцяло изводите на вещото лице по отношение на тези клинични случаи.

         В първия случай изрично посочената окончателна диагноза е „кома от алкохолна интоксикация“. Макар, че във втория и третия случаи окончателната диагноза е „кома неуточнена“, от анамнестичните данни може да се направи несъмнения извод, че отново е налице коматозно състояние след злоупотреба с алкохол. Вещото лице е непоколебимо в становището си, че по време на престоя си в ОАИЛ и на тримата пациенти е проведено лечение както на коматозното състояние, така и на основното /това което е причинило комата/ - алкохолното отравяне. И за двете ОАИЛ притежава необходимото ниво на компетентност, извършени са необходимите медицински дейности. Лицата след отшумяване на алкохолното отравяне са изписани директно от ОАИЛ. Би било несериозно да бъдат изписани от ОАИЛ и преведени в същото отделение.

         По отношение на тези три клинични случая санкциите са наложени незаконосъобразно и заповедта с която са наложени следва да бъде отменена в тази ѝ част.    

 

         2. По отношение на клиничен случай с ИЗ № 3433.

         Съдът не споделя изводът на вещото лице, че отново се касае за кома предизвикана от алкохолна интоксикация. Липсват данни за употреба на алкохол. От анамнезата, снета по данни на придружаващите лица, които твърдят че са открили болния в безсъзнание, също не може категорично да се стигне до този извод.

         Съдът споделя обаче позицията на дружеството жалбоподател, че тъй като в случая пациентът приет с първоначална диагноза „кома неустановена“, окончателната диагноза е същата, след проведеното лечение, пациентът е стабилизиран, контактен и адекватен, липсват каквито и да било други заболявания, не е било необходимо превеждането му в което и да е друго профилно отделение.

         Вярно е че в т. ІІ,4 на Клинична пътека № 114 изрично е записано „Клиничната пътека се счита за завършена при превеждане болния от КАИЛ/ОАИЛ“ но тази израз не следва да се възприема като задължително условие за приключване на пътеката за всички болни лекувани по КП № 114. В голяма част от случаите, коматозното състояние е предизвикано от наличието на друго заболяване. В тези случаи след овладяване на комата, е нормално и необходимо лечението на пациента да продължи в специализирано отделение, за лечение на заболяването предизвикало комата. В такива ситуации, въпреки, че лечението на пациента продължава /в друго отделение/, КП № 114 се счита завършена при превеждането в това друго специализирано отделение. В случаи като този по ИЗ № 3433, в които липсва друго заболяване, клиничната пътека завършва с изписването на пациента.

         Заповедта, в частта ѝ с която е наложена санкция относно този клиничен случай следва да бъде отменена.

 

         3. По отношение на клиничните случаи с ИЗ №№ 2126 и 3087

         Съдът не споделя изводът на вещото лице, че се касае за кома предизвикана от алкохолна интоксикация. В медицинската документация липсват данни за употреба на алкохол. Става дума за осемдесет и шест годишна жена /и двете ИЗ се отнасят за един и същ пациент/ с множество съпътстващи заболявания.

         а/ видно от данните съдържащи се в документацията отнасяща се за ИЗ № 2126 пациентката е претърпяла сърдечна операция и се е оплаквала от затруднено дишане. Постъпва в ОАИЛ на 15.02.2020г. в коматозно състояние с инспираторна диспнея. Дишането е възстановено посредством интубация, но след екстубацията отново се проявява затруднено дишане, налага се повторна интубация и се е стигнало до поставяне на трахеостомна канюла, като са установени гранулации в трахеята, предизвикващи стеноза на същата. Изписана е директно от ОАИЛ на 24.02.2020г., като е насочена към УНГ-специалист за подмяна на канюлата и проследяване.

         В случая, след трахеостомията и овладяване на комата и болната е следвало да бъде преведена УНГ отделение за проследяване, лечение и евентуална подмяна на канюлата.

         б/ същата болна 12 дни след дехоспитализацията, е постъпила отново в ОАИЛ, отново по КП № 114, като клиничния случай е отразен в ИЗ № 3087. Причина за постъпването е, че пациентката е станала неконтактна и е изпаднала в безсъзнание с гърчове. Извършени са редица параклинични изследвания, микробиологични посявки, рентгенография, компютърна томография на глава и т.н. Проведени са консултативни прегледи, които са установили мултиинфарктна енцефалопатия, изразено е „съмнение за мозъчен инсулт“. В хода на лечението проведено в ОАИЛ постепенно гърчовете са овладени. Болната е останала на спонтанно дишане. Изписана от ОАИЛ с подобрение.  

         Изпадането в безсъзнание с гърчове, изразеното съмнение за мозъчен инсулт са изисквали след връщането в съзнание и овладяване на гърчовете, болната да бъде преведена от ОАИЛ в Нервно отделение за лечение и проследяване.

         Относно тези два случая правилно е наложена санкция и оспорването в тази му част следва да бъде отхвърлено.

 

         С оглед този резултат на делото разноските следва да бъдат присъдени пропорционално 2/3 в полза на жалбоподателя и 1/3 в полза на ответника. На дружеството жалбоподател следва да бъдат присъдени 2/3 от (50.- лева д.т., + 300.- лева възнаграждение на вещото лице + 100.- лева юрисконсултско възнаграждение), което е равно на 300.- лева. На ответника следва да бъде присъдено 1/3 от 100.- лева юрисконсултско възнаграждение, равняваща се на 33,33 лева. След прихващане на жалбоподателя следва да бъдат присъдени 266,67 лева.

 

         Така мотивиран и на основание чл. 172, ал.2, предл. „трето“ от Административнопроцесуалния кодекс Административен съд – Габрово

 

         Р Е Ш И:

 

         ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-172, Габрово, 2.08.2021г. издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса – Габрово, в частта ѝ с която са наложени четири санкции „финансова неустойка“, всяка от които по 200.- /двеста/ лева, отнасящи се за клинични случаи с ИЗ № 1/2020, ИЗ № 342/2020, ИЗ № 2671/2020 и ИЗ № 3433/2020.

 

         ОТХВЪРЛЯ оспорването на МБАЛ “*******” АД – Габрово, ул. ****№ 1, ЕИК **** в частта му насочена срещу Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-172, Габрово, 2.08.2021г. издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса – Габрово, в частта ѝ с която са наложени две санкции „финансова неустойка“, всяка от които по 200.- /двеста/ лева, отнасящи се за клинични случаи с ИЗ № 2126/2020 и ИЗ № 3087/2020.

 

         ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/– Габрово да заплати на МБАЛ “*******” АД – Габрово, ул. ****№ 1, ЕИК ****, сумата 266.67  /двеста шестдесет и шест лева и шестдесет и седем стотинки/ – деловодни разходи. 

 

         Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд на Република България в 14-дневен срок от получаване на съобщението.

 

         Препис от настоящото да се изпрати на страните.    

 

 

 

                                               СЪДИЯ: